Ključne riječi: INHALACIJSKA ANESTEZIJA - instrumentarij; LARINGALNE MASKE; UGLJIČNI DIOKSID
UVOD
Otkako je ušla u anesteziološku praksu laringalna maska (LMA) nalazi sve širu primjenu u svakodnevnom radu.
Tako u literaturi nalazimo da se LMA rabi danas u Velikoj Britaniji u više od 50% kirurških postupaka, gdje se nekad upotrebljavao endotrahealni tubus (1). Od niza pozitivnih karakteristika laringalne maske, u <>dječjoj je anesteziji osobito važno da znači manje agresivan način osiguravanja dišnog puta (a koji je u djece vrlo iritabilan) od endotrahealne intubacije. Baš zbog težnje da se djeca pri elektivnim kirurškim zahvatima trajanja kraćeg od 60 minuta ne intubiraju, dosada su ti zahvati bili izvođeni anestezijom na masku uz uporabu orofaringalnih airwaya. Prednosti LMA za takve zahvate pred <>običnom maskom su jasno definirane: smanjen je umor ruku anesteziologa, jer ne treba <>pridržavati mandibulu, čime je anestezija ujednačenija, dišni je put adekvatnije uspostavljen i <>održan, što se vidi iz studija koje su pokazale bolju saturaciju hemoglobina kisikom pri korištenju LMA u odnosu prema običnoj masci uz airway, a uz to praktički nema gubitaka anestezioloških plinova (2, 3) LMA je <>također praktičnija od maske za bolesnike bez zuba, kakve nalazimo i u dječjoj dobi (zbog gubitka "mliječnih" zuba) (3) za kirurške zahvate u <>području glave i vrata, gdje si, uvjetno rečeno, anesteziolog i operater "smetaju" pri anesteziji maskom pa je nekad alternativa bila intubirati dijete. LMA intubaciju čini nepotrebnom za iste zahvate kraćeg trajanja (2).
Prednosti LMA pred endotrahealnom intubacijom su:
<>lakoća umetanja bez laringoskopa i mišićnih relaksansa (3) te manje intenzivan kardiovaskularni odgovor na inserciju (4) (slika 1.). U literaturi nalazimo brojne studije, koje <>prateći razne hemodinamske i respiratorne parametre anesteziološkog monitoringa, nastoje procijeniti i statistički obraditi karakteristike anestezije maskom u odnosu prema LMA (6, 7, 8).
Na primjer:
Dokazano je da bolesnici imaju bolju saturaciju hemoglobina kisikom kod LMA nego kod <>obične maske s orofaringalnim airwayom, što je objašnjivo jer je isključen umor ruku anesteziologa. Razina anestezije je ujednačenija kod LMA, a slobodne ruke omogućuju anesteziologu da aktivno intervenira lijekovima i drugim sredstvima svog rada, poboljšavajući tako kvalitetu anestezije i opći boljitak djeteta (6, 7, 8).
U sklopu anesteziološkog monitoringa koristimo se i mjerenjem tlaka ugljičnog dioksida na kraju izdisaja (end-tidal CO2, ET-CO2) između ostalog i za procjenu adekvatnosti ventilacije tijekom anestezije.
Postoje mnoge studije koje <>uspoređuju ET-CO2 s opće prihvaćenim "standardom" za ugljični dioksid, a to je parcijalni tlak u arterijskoj krvi (Pa CO2) (6, 7, 8, 9, 10).
Inače u kliničkoj praksi različitih medicinskih specijalnosti u pedijatriji (pulmologija, intenzivno liječenje i dr.) postoji još jedna procjena tlaka ugljičnog dioksida, a koja je popularna za svakodnevni rad osobito s djecom jer je manje invazivna, manje bolna i jednostavnija od vađenja iz arterije, a to je KAPILARNI TLAK CO2 (pk CO2) iz jagodice prsta ili uške.
Ta je metoda u tako širokoj uporabi da se po njoj procjenjuje stupanj respiracijske insuficijencije, <>učinci terapije (pulmološke), indikacije za agresivniji tretman dišnog puta (intubacija, primjena raznih načina asistirane ili kontrolirane ventilacije), pa i prestanak uporabe respiratora kod poboljšanog stanja djeteta. Tako se izbjegava punktiranje arterije gdje god i dokle god je to moguće.
I u našoj je bolnici <>određivanje kapilarnog acidobaznog statusa (pa i ugljičnog dioksida iz kapilarne krvi) svakodnevna praksa po kojoj se provodi i liječenje.
Kako <>već duže vrijeme za anesteziju kod kraćih kirurških zahvata u djece rabimo uspješno laringalne maske, željeli smo usporediti vrijednosti ET-CO2 kod LMA i obične maske s orofaringalnim airwayom te vidjeti mogu li se dobiveni podaci analizirati i istodobnim određivanjem kapilarnog tlaka ugljičnog dioksida, u sklopu acidobaznog statusa iz kapilarne krvi.
BOLESNICI I METODE
U dvije skupine po tridesetero djece ASA statusa 1 (American Society of Anesthesiologists) proveli smo, kod elektivnih kirurških zahvata (preponskih kila, skrivenih i nespuštenih testisa) trajanja do 1 sat, mjerenja <>sljedećih parametara anesteziološkog monitoringa: ET-CO2, kapilarni acidobazni status, neinvazivni krvni tlak (noninvasive blood pressure, NIBP), elektrokardiogram (EKG), zasićenje (saturaciju) hemoglobina kisikom (SaO2), frekvenciju pulsa. Od respiracijskih parametara mjerili smo frekvenciju disanja, respiratorni volumen, ukupnu minutnu ventilaciju. U obje skupine primijenili smo anesteziju halotanom u mješavini kisika i dušičnog oksidula u omjeru 1:2, uz održano spontano disanje. LMA je umetnuta na zadovoljavajućoj dubini anestezije.
REZULTATI
Kod svakog smo bolesnika <>bilježili četiri izmjerene vrijednosti tlaka ugljičnog dioksida na kraju izdisaja, i to:
1. pet minuta od stavljanja <>obične maske na lice, odnosno pet minuta od umetanja laringalne maske,
2. u trenutku kirurške incizije,
3. petnaest minuta nakon incizije,
4. na kraju operacije, poslije prekida anestezije, nakon što su bolesnici pet minuta udisali stopostotni kisik.
Prosječne vrijednosti ovih četiriju mjerenja
za svaku grupu djece posebno prikazuje tablica 2. Tijekom rada nismo imali nuspojava niti komplikacija povezanih s anestezijom ili uporabom laringalne maske.
RASPRAVA
Uz pravilno postavljene indikacije za stavljanje laringalne maske, autori dolaze do zaključka da LMA daje manje nuspojava nego endotrahealni tubus: uz LMA ne razvija se promuklost, laringalni spazam, stridor, kašljanje s ev. desaturacijom i zvižduci ("wheezing") rjeđi su u djece s LMA, nema opasnosti od postintubacijskog edema i uporabe laringoskopa. Uz LMA brže je buđenje iz anestezije i otpust kući nakon dnevne kirurgije (ambulantnih zahvata), što je istovjetno s drugim autorima (3,5).
Općenito se ET-CO2 uzima kao dobar pokazatelj arterijskog Pa CO2 (10) uz poznate ograde: ET-CO2 općenito pokazuje nešto niže apsolutne vrijednosti za CO2 (8), ali je ta razlika paralelna po smjeru, tj. prati promjene u arterijskom Pa CO2 (10), pa dolazimo do "greške sa zajedničkim nazivnikom". Ovo vrijedi do apsolutnih vrijednosti za CO2 od 50 mmHg. Kod vrijednosti iznad ove, razlika arterijskog tlaka CO2 (pa CO2) i ET-CO2 postaje veća. Iz tablice 2. vidljivo je da su sve izmjerene vrijednosti za ET-CO2 u fiziološkim granicama, što pokazuje da, dišući spontano, djeca anestezirana halotanom mogu održati adekvatnu minutnu ventilaciju tijekom kraćih kirurških zahvata. Pri drugom mjerenju ("incizija"), dakle bolnom podražaju, sva su djeca povećala ukupnu minutnu ventilaciju, što se u obje skupine pokazalo kao smanjenje vrijednosti za ET- CO2 u odnosu na prvo mjerenje: 5 minuta od početka anestezije i treće mjerenje: 15 minuta od incizije. četvrto mjerenje ("5 min 100% O2 ") prikazuje disanje djece pri buđenju iz anestezije, nakon isključenja halotana i oksidula. Statistička je analiza pokazala da prilikom kirurške incizije razlika u vrijednostima KAPILARNOG tlaka CO2 između dvije skupine nije statistički signifikantna (p > 0,01) (tablica 3.). Razlika među vrijednostima ET-CO2 u istom trenutku, po Studentovu je t-testu statistički signifikantna (p < 0,01) (tablica 3.). U grupi LMA Pearsonov koeficijent korelacije između KAPILARNOG i ET-CO2 bio je veći (LMA r = 0,31241, OBIčNA MASKA r = 0,11373) (tablica 3.), što znači nešto bolju povezanost ovih parametara. Regresijska analiza pokazala je da je ET-CO2 bolji pokazatelj kriterijske varijable (KAPILARNI tlak CO2) u skupini LMA nego u skupini MASKA (LMA: r2 = 0,098; MASKA: r2 = 0,0129, što pokazuje gotovo deset puta veću povezanost u skupini LMA), premda se niti jedna regresijska analiza nije pokazala statistički izrazito značajnom (LMA: p=0,1799; MASKA: p=0,6532) (tablica 3.). Studentov je t-test dalje pokazao da razlika u srednjem arterijskom tlaku između skupina obična maska i LMA nije statistički značajna (p > 0,01) (tablica 4.). Studentov t-test je pokazao da je razlika u frekvenciji pulsa između ispitivanih skupina statistički značajna (p < 0,001) (tablica 5.) Ta je razlika rezultat više čimbenika, između ostalog i mlađe dobi djece anestezirane običnom maskom. U ovom radu praćeni su parametri ET-CO2 tijekom anestezije LMA i običnom maskom i dobiveni rezultati odgovaraju rezultatima spomenutih autora (6, 7), dok dobivene vrijednosti drugog praćenog parametra - kapilarnog CO2 što nismo našli u literaturi, ne možemo uspoređivati s drugim autorima (6, 7, 8, 9, 10), jer su se koristili drugim parametrom - arterijskim CO2. što se tiče hemodinamskih vrijednosti, pokazali smo da naši rezultati odgovaraju rezultatima navedenih autora (4, 5). Značajne razlike u hemodinamskim vrijednostima dobili su neki autori (9, 10) koji su uspoređivali LMA i endotrahealni tubus, u korist LMA. ZAKLJUČCI Vrijednosti za ET-CO2 više su kod laringalne maske nego kod obične maske s airwayom. Razlika između kapilarnog tlaka CO2 (p kap CO2) i ET-CO2 manja je u skupini LMA, a veća u skupini obična maska, što je rezultat veće frekvencije disanja, ukupne minutne ventilacije i ventilacije fiziološkog mrtvog prostora u skupini obična maska.
Procjena kapilarnog tlaka ugljičnog diokisda na temelju ET-CO2 bolja je kod laringalne maske jer vrijednosti bolje koreliraju. LMA je most između obične maske i endotrahealnog tubusa, s prednošću sigurnijeg dišnog puta od maske, a manje agresivnog od tubusa. LMA omogućava uporabu savitljivog bronhoskopa bez relaksacije, uz praćenje dinamike glasnica i gornjega dišnog puta. U svakom se trenutku, ako to zahtijeva kirurški zahvat ili stanje bolesnika, može prijeći na kontrolirano disanje, bez dodatnih manipulacija. Naša iskustva s LMA nakon trogodišnje primjene vrlo su dobra, tako da je u našoj ustanovi primjena LMA svakodnevna. Uz malu modifikaciju umetanja neznatna rotacija LMA premostili smo i problem otežanog postavljanja LMA kod djece zbog povećanih mandula. Ovom modifikacijom spriječili smo zapinjanje ili krvarenje, koje se može javiti pri nasilnom umetanju ako su mandule povećane, što nije rijetkost u toj dobnoj skupini.
Primjenjujući često laringalnu masku, osiguravamo malim bolesnicima siguran i netraumatičan anesteziološki postupak.

Kategorija: Izvorni znanstveni članak

Broj: Vol. 43, No 2, travanj - lipanj 1999

Autori: Lj. Radešić J. Jakobović

Referenca rada:

DOI: