Etičko promišljanje liječnika - nekad i danas
Već prvi pisani dokumenti staroga vijeka, a i kasnije, u propisima o djelovanju i odgovornosti liječnika, upozoravaju i na liječničku obvezu etičkog odnosa prema bolesnicima.U 20. stoljeću nacionalne liječničke udruge donose kodekse, koji temeljeni na Hipokratovu učenju, sadržavaju etičke norme liječničkog zvanja. Dotadašnji studij medicine pružao je budućem liječniku: cjelovit stručni i humanistički odgoj koji mu je omogućavao rješavanje gotovo svih pitanja u odnosu prema bolesniku. Zadnja desetljeća 20. stoljeća donose golem tehnološki razvoj medicine koji otvara niz etičkih upita koje zakonodavstvo ne prati. Zdravstvo postaje vrlo skupo, pa se - najprije u Americi, a zatim ponegdje i u Europi - uvodi doktrina "troškovi i dobrobit" ("cost and benefit"); prema ovoj doktrini liječenje bi se pružalo ili uskraćivalo na temelju prethodno postavljene povoljne ili nepovoljne prognoze. Ovakav pristup znači potpuno odstupanje od humanih principa tradicionalne medicine, pri čemu zbog mogućih pogrešnih prognoza mnogi bolesnici mogu biti oštećeni. Stoga i danas liječnik mora djelovati prema etičkim načelima Hipokratova učenja. Liječnik mora u svom djelovanju provoditi maksimalno moguću racionalnu štednju vodeći računa o raspoloživim financijskim sredstvima. No u isto vrijeme liječnika ne smije voditi misao "isplativosti", nego misao pomoći i brige za svakog bolesnika primjereno stadiju njegove bolesti, a temeljeno na visokom stručnom znanju i pravilno formiranoj savjesti.
Ključne riječi: MEDICINSKA ETIKA
U povijesnim pisanim izvorima mediteranskih civilizacija nalaze se već u egipatskim papirusima te u babilonskom Hamurabijevu zakoniku, zakonske odredbe o dužnostima i odgovornostima liječnika.
U antičkoj Grčkoj nastaje i ispisuje se (5. stoljeće prije Krista) prvi kodeks liječničke etike - "Hipokratova zakletva" (prilog 1) na čijim se plemenitim idejama temelje svi kasniji medicinski etički kodeksi i deklaracije zapadne civilizacije (prilog 1).
U antičkom Rimu bitna važnost djelovanja liječnika nije dana etičkim, nego pravnim aspektima te su rimski zakoni pružali liječnicima jasne odrednice njihove eventualne kaznene i imovinskopravne odgovornosti.
U srednjem vijeku i od 16. stoljeća u novom vijeku u pojedinim europskim centrima objavljuju se zakonske odredbe o propisanom školovanju liječnika, kao i o nadzoru nad njihovim radom, koje su vrijedile za pojedine gradove i regije.
U nas se u to vrijeme propisi o liječničkom radu najprije pojavljuju u statutima dalmatinskih i istarskih gradova.
Početkom 19. stoljeća Percival tiska svoje djelo "Medicinska etika" ("Medical ethics") na temelju kojeg su, uz Hipokratove postavke, poslije rađeni etički kodeksi liječničkih društava.
U 20. stoljeću nacionalne liječničke udruge donose svoje liječničke etičke kodekse obvezatne za njihovo članstvo.
Posljednja desetljeća ovog stoljeća donose golem napredak u dijagnostičkim i terapijskim metodama, praćen dotada nezamislivim tehničkim dostignućima.
Shvativši veliki raskorak koji je nastao između tog napretka i postojeće pravne regulative, Svjetska liječnička udruga donijela je tijekom zadnjih tridesetak godina niz deklaracija, kodeksa, rezolucija, stavova i preporuka, koje su na etičkoj razini obvezatne za sve nacionalne liječničke udruge i za svakog liječnika posebno (tablica 1).
No i uz to ovakav razvoj medicinskih znanosti danas svakodnevno postavlja pred liječnike mnogobrojne etičke dileme. Prije je tradicionalni studij medicine pružao budućem liječniku cjelovit profesionalni i humanističko-etički odgoj, koji mu je poslije omogućavao jasno rješavanje uglavnom svih etičkih pitanja vezanih za njegova bolesnika; neizlječive bolesti bile su definirane i za mnoge od njih nije bilo nikakvih mogućnosti liječenja, trudnoća se razvijala prirodnim tokom, zatajivanja vitalnih organa bila su konačan usud bolesnika, a granice života i smrti bile su jasne; klinička smrt značila je ujedno i biološku smrt.
A što se događa danas?
Svakodnevni napredak medicine, nove metode rane dijagnostike, novi načini liječenja, presađivanje organa, umjetna oplodnja, nove metode u liječenju kongenitalnih malformacija, novi aparati u nadzoru i održavanju vitalnih funkcija, novi lijekovi - ozdravljuju ili značajno produžuju život mnogih bolesnika.Zdravstvo je postalo vrlo skupo, zdravstveni fondovi ne mogu financijski osigurati primjenu najmodernijih metoda liječenja svim bolesnicima, bogati si mogu osigurati najviše standarde liječenja u najboljim zdravstvenim ustanovama svijeta, siromašni često jedva hitnu medicinu i ne uvijek pravodobno, i tu etička načela u smislu zdravstvenih prava jednakih za sve - gube bitku. Najplemenitije ideje Povelje Ujedinjenih naroda o jednakim pravina svih ljudi, posebice djece, često se ne ostvaruju u životu.
I kako da danas djeluje liječnik suočen sa svim tim realnostima?
S jedne strane, svaki liječnik obvezatan je poznavati, poštovati i u svom radu primjenjivati sve relevantne etičke kodekse i deklaracije svog nacionalnog i svjetskog liječničkog društva, imajući uvijek iste kriterije za sve bolesnike bez obzira na to iz kakve nacionalne, vjerske ili socijalne sredine dolaze i bez obzira na njihovu životnu dob.
S druge strane svaki je liječnik obvezatan s velikom odgovornošću racionalno primjenjivati u svakog bolesnika samo indicirane dijagnostičke i terapijske metode, štedeći maksimalno u svemu što ne ide na štetu njegovih bolesnika.
I kako da liječnik danas nađe prave odgovore između stvarne potrebe maksimalne štednje i obveze pružanja najboljeg raspoloživog liječenja svojim bolesnicima?
Odgovor na ovaj problem pokušao se tijekom posljednjih godina, najprije u Americi, a zatim i u Europi, naći stvaranjem nove doktrine određivanja kriterija za odabir načina djelovanja liječnika, prema kojoj se na temelju procjene odnosa troškova liječenja i pretpostavljene proizašle dobiti za bolesnika ("cost and benefit relation") ovisno o njegovu stanju i prognozi - određuje ili primjena liječenja ili prekid odnosno uskraćivanje liječenja.
Princip "troškovi - dobrobit" trebao bi prema toj doktrini riješiti sve suprotstavljene probleme proistekle iz sukoba između primjene terapije u svakog bolesnika prema njegovim potrebama, perspektivnosti pretpostavljene prognoze i proizašlih troškova.
Terapija bi se po tome primjenjivala u bolesnika u kojih se postavi povoljna prognoza, a time i isplativost utrošenih sredstava.
Terapija bi se prekidala ili se ne bi niti uvodila u bolesnika za koje se ocijeni da imaju lošu prognozu, pogotovo ako uz osnovnu bolest imaju neke psihičke ili fizičke manjkavosti. U ovakvih bi se bolesnika umjesto djelovanja liječnika u smislu produženja života uvodilo djelovanje ili bolje rečeno "nečinjenje" liječenja - koje omogućuje nastup smrti, pa time, kako se navodi, i skraćenje patnja; primjena ovakvih principa zapravo znači provođenje pasivne eutanazije.
Za etičko pokriće ovakvog djelovanja odluke bi se trebale donositi u suglasnosti članova liječničkoga konzilijarnog tima i u dogovoru s bolesnikom ili njegovom rodbinom, odnosno u djece s njihovim roditeljima.
Logično je da se ova doktrina pojavila u Sjedinjenim Američkim Državama gdje dosada nije riješen sustav financiranja zdravstva na način kako je to učinjeno u mnogim europskim zemljama - općim zdravstvenim osiguranjem za odredene razine zdravstvene zaštite.
Zagovornici doktrine "troškovi - dobrobit" smatraju da ovakav pristup daje prihvatljivo i jedino moguće rješenje.
No je li to doista tako u stvarnoj primjeni?
Ovo potpuno skretanje od humanih postavki tradicionalne medicine k isplativosti, kao zapravo jedinoj bitnoj normi liberalnoga poduzetničkog društva koje ne poštuje socijalnu solidarnost - u realnosti najčešće ne ostvaruje dio svojih proklamiranih ciljeva koji se odnosi na dobrobit bolesnika:
odrasli bolesnici često se ili ne uključuju u odlučivanje ili su u određenom stadiju svoje bolesti nekritični za suodlučivanje
rodbina može katkad imati interese protivne dobrobiti bolesnika, a i kad ima najbolje namjere ne poznaje medicinsku problematiku i tako ne može prosuditi najbolja rješenja
roditeljske želje o postupcima za njihovo dijete, ali i mišljenja pojedinih članova liječničkog tima često se ne mogu usuglasiti
granice između pasivne i aktivne eutanazije nisu uvijek jasne i oštre, čime se ovakvim načinom djelovanja često prelazi na aktivno sudjelovanje liječnika u izazivanju smrti, što je u većini zemalja zapadne civilizacije ne samo etički nedopustivo nego i zakonski kažnjivo
i zadnje, ali najvažnije, ovakve prognoze o ishodu liječenja nerijetko mogu biti pogrešne, a da se o svjesnoj ili nesvjesnoj zloporabi ovakve doktrine na štetu bolesnika zbog financijskih, eugeničkih ili nekih drugih razloga i ne govori.
Zbog svega ovoga valja ustrajati na primjeni humanih načela u medicini kao bitnom kriteriju djelovanja liječnika.
Svaki liječnik mora uvijek djelovati na dobrobit svojih bolesnika i svoje odluke mora temeljiti na visokom stručnom znanju i ispravno formiranoj savjesti; pri tome liječnika nikada ne smije voditi misao "isplativosti", nego misao primjene potrebne indicirane dijagnostike i terapije koja mu u određenoj sredini stoji na raspolaganju uz istodobno odgovorno provođenje racionalne štednje.
Velike etičke dileme u svezi s utvrđivanjem moždane smrti i eventualnom transplantacijom organa danas su riješene normativnim propisima, kojih se valja najstriktnije pridržavati. Poštovanje zakonskog propisa o potpunoj personalnoj odijeljenosti liječničkog tima koji liječi bolesnika od eksplantacijsko-transplantacijskog tima osigurava etičnost u brizi za bolesnika do ispunjenja i zadnjih mogućnosti za njegovo liječenje, a pravilno konzilijarno protokolarno utvrđivanje moždane smrti opravdava prekid rada respiratora i drugih terapijskih metoda daljnjeg održavanja biološkog vegetiranja i pruža tako smiraj i bolesniku i njegovoj obitelji.
Izvan ovoga liječnik mora svakomu bolesniku, dok postoji i najmanja mogućnost za poboljšanje njegova stanja, dati svu potrebnu terapiju i primijeniti svako liječenje koje mu stoji na raspolaganju - primjereno stadiju bolesti, a temeljeno na suvremenim medicinskim saznanjima o prirodi određene bolesti.
U pravosuđu postoji izreka: "Bolje je osloboditi devetoricu krivih ako ne postoje nedvojbeni dokazi krivnje, nego osuditi jednog nevinog.
Ista postavka vrijedi i u medicini. Ako liječnik nije potpuno siguran u definitivnu neizlječivost bolesnikove bolesti i u nemogućnost poboljšanja njegova stanja, bolje je pružiti terapiju devetorici koji će se poslije pokazati kao neizlječivi nego je uskratiti jednom jedinom bolesniku koji je imao neprepoznate izglede za poboljšanje.
Osobito liječnik ne smije nikada uskratiti liječenje zbog financijskog aspekta s tobožnjim opravdanjem "da sve to puno košta a bolesnik vjerojatno ima lošu prognozu", a da sud o neizlječivosti nije precizno konzilijarno-protokolarno formuliran samo na temelju visokog stručnog znanja.
Jedino opravdanje za prekid terapije jest stanje u kojem ona sasvim sigurno više nema nikakva učinka!
Valja posebno naglasiti da se odluke o prekidu terapije moraju donositi pismeno uz potpise članova konzilija, jer se na taj način one kritičnije razmatraju pa su makar i nehotične pogrešne prosudbe rijetke.
Kada bolest zaista dođe u stadij neizlječivosti, i tada liječnik mora bdjeti nad svojim bolesnikom, olakšati mu fizičke i psihičke patnje primjenom analgetika i sedativa, odrediti mu primjerenu njegu, pružati mu psihičku utjehu i održavati u odraslog bolesnika osjećaj da je on ili ona i sada ljudsko biće vrijedno svake pažnje i pomoći, a u djeteta osjećaj da je ono zaštićeno i voljeno biće.
Na kraju liječnik mora organizirati medicinski rad tako da, ako je obitelj odsutna, liječnik i medicinska sestra budu uz bolesnika u posljednjim trenucima njegova života. Ako se usvoji doktrina "isplativosti liječenja", započet će se sve lakše donositi odluke o prekidanju ili nepružanju liječenja i tako će se krenuti kako to slikovito kaže Ralph Miech - s vrha "skliske nizbrdice" pa će se najprije početi prekidati liječenje i time primjenjivati pasivna eutanazija u komatoznih bolesnika u trajnom stanju vegetiranja katkad i s prerano postavljenom dijagnozom takvog stanja, zatim u odraslih neizlječivih bolesnika, pogotovo ako nemaju brižne rodbine, zatim u sve više slučajeva gdje je prognoza neizvjesna, a liječenje nije ekonomski isplativo; završit će se na dnu "skliske nizbrdice" čineći to isto u novorođenčadi s prirođenim manama (od kojih se mnoge mogu uspješno liječiti) te na kraju u djece s teškim bolestima koje često, ali ne i uvijek, imaju lošu prognozu.
Opravdanje za ovakve postupke bit će rjeđe zaista-a češće tek deklarativno - u svrhu milosrđa, ali u biti razlog će najčešće biti u pretpostavljenoj isplativosti ili neisplativosti liječenja.
Liječnici koji prihvate ovakav način prosudbe u svom djelovanju doći će time do potpune negacije osnovne zadaće svog zvanja, a ta je - prema Hipokratu - "da svim svojim silama i znanjem djeluju na korist svakog svog bolesnika i štite ga od svega što bi mu moglo škoditi ili nanijeti nepravdu".
Stoga su se liječnici danas dužni zalagati da se ovakve norme isplativosti, pri kojima bi sigurno mnogi bolesnici bili oštećeni, ne primjenjuju u medicini.
ZAKLJUČAK
U današnjim tranzicijskim zemljama, među koje pripada i Hrvatska, a u kojima je osiromašena većina građana, posebice je nužno da se liječnici - kao što su to činili uvijek dosada nastave zalagati za dobrobit i prava svojih bolesnika kod svih koji bi ta prava htjeli umanjiti ili uskratiti - od uprava bolnica, preko zdravstvenih fondova do političke vlasti. I to ne samo stoga što liječnike na ovakvo djelovanje obvezuje niz deklaracija Svjetskoga liječničkog društva (prilog 2. i 3.), nego primarno zato što liječnik mora uvijek - u svakoj sredini i u svakom povijesnom razdoblju - djelovati na temelju ispravno formirane savjesti na dobrobit svojih bolesnika.
Društvo koje želi imati budućnost treba težiti socijalnoj osjetljivosti prema svim svojim ugroženim građanima, od novorođenačke dobi do najdublje starosti - posebice u bolesti, i nitko nas ne smije uspjeti uvjeriti da to nije moguće, uz uvjet odgovornog trošenja raspoloživih sredstava.
Vlast mora tako organizirati zdravstvo da ostvari efikasnu preventivu odnosno zdravstveno prosvjećivanje kao najekonomičniji oblik zdravstvene zaštite, a sredstvima koja stoje na raspolaganju za kurativu valja osigurati potrebne točno određene standarde liječenja dostupne svima.
Na temelju svega iznesenog proizlazi da u medicini - uz primjenu racionalne štednje - valja ostati dosljedan Hipokratovu učenju o etici, što ponovno i postaje glavna smjernica obnovljene europske medicinske etičke misli, po kojoj liječnik u odnosu prema svojim bolesnicima mora uvijek biti vjeran već stoljećima poznatim plemenitim načelima svoga zvanja.
U povijesnim pisanim izvorima mediteranskih civilizacija nalaze se već u egipatskim papirusima te u babilonskom Hamurabijevu zakoniku, zakonske odredbe o dužnostima i odgovornostima liječnika.
U antičkoj Grčkoj nastaje i ispisuje se (5. stoljeće prije Krista) prvi kodeks liječničke etike - "Hipokratova zakletva" (prilog 1) na čijim se plemenitim idejama temelje svi kasniji medicinski etički kodeksi i deklaracije zapadne civilizacije (prilog 1).
U antičkom Rimu bitna važnost djelovanja liječnika nije dana etičkim, nego pravnim aspektima te su rimski zakoni pružali liječnicima jasne odrednice njihove eventualne kaznene i imovinskopravne odgovornosti.
U srednjem vijeku i od 16. stoljeća u novom vijeku u pojedinim europskim centrima objavljuju se zakonske odredbe o propisanom školovanju liječnika, kao i o nadzoru nad njihovim radom, koje su vrijedile za pojedine gradove i regije.
U nas se u to vrijeme propisi o liječničkom radu najprije pojavljuju u statutima dalmatinskih i istarskih gradova.
Početkom 19. stoljeća Percival tiska svoje djelo "Medicinska etika" ("Medical ethics") na temelju kojeg su, uz Hipokratove postavke, poslije rađeni etički kodeksi liječničkih društava.
U 20. stoljeću nacionalne liječničke udruge donose svoje liječničke etičke kodekse obvezatne za njihovo članstvo.
Posljednja desetljeća ovog stoljeća donose golem napredak u dijagnostičkim i terapijskim metodama, praćen dotada nezamislivim tehničkim dostignućima.
Shvativši veliki raskorak koji je nastao između tog napretka i postojeće pravne regulative, Svjetska liječnička udruga donijela je tijekom zadnjih tridesetak godina niz deklaracija, kodeksa, rezolucija, stavova i preporuka, koje su na etičkoj razini obvezatne za sve nacionalne liječničke udruge i za svakog liječnika posebno (tablica 1).
No i uz to ovakav razvoj medicinskih znanosti danas svakodnevno postavlja pred liječnike mnogobrojne etičke dileme. Prije je tradicionalni studij medicine pružao budućem liječniku cjelovit profesionalni i humanističko-etički odgoj, koji mu je poslije omogućavao jasno rješavanje uglavnom svih etičkih pitanja vezanih za njegova bolesnika; neizlječive bolesti bile su definirane i za mnoge od njih nije bilo nikakvih mogućnosti liječenja, trudnoća se razvijala prirodnim tokom, zatajivanja vitalnih organa bila su konačan usud bolesnika, a granice života i smrti bile su jasne; klinička smrt značila je ujedno i biološku smrt.
A što se događa danas?
Svakodnevni napredak medicine, nove metode rane dijagnostike, novi načini liječenja, presađivanje organa, umjetna oplodnja, nove metode u liječenju kongenitalnih malformacija, novi aparati u nadzoru i održavanju vitalnih funkcija, novi lijekovi - ozdravljuju ili značajno produžuju život mnogih bolesnika.Zdravstvo je postalo vrlo skupo, zdravstveni fondovi ne mogu financijski osigurati primjenu najmodernijih metoda liječenja svim bolesnicima, bogati si mogu osigurati najviše standarde liječenja u najboljim zdravstvenim ustanovama svijeta, siromašni često jedva hitnu medicinu i ne uvijek pravodobno, i tu etička načela u smislu zdravstvenih prava jednakih za sve - gube bitku. Najplemenitije ideje Povelje Ujedinjenih naroda o jednakim pravina svih ljudi, posebice djece, često se ne ostvaruju u životu.
I kako da danas djeluje liječnik suočen sa svim tim realnostima?
S jedne strane, svaki liječnik obvezatan je poznavati, poštovati i u svom radu primjenjivati sve relevantne etičke kodekse i deklaracije svog nacionalnog i svjetskog liječničkog društva, imajući uvijek iste kriterije za sve bolesnike bez obzira na to iz kakve nacionalne, vjerske ili socijalne sredine dolaze i bez obzira na njihovu životnu dob.
S druge strane svaki je liječnik obvezatan s velikom odgovornošću racionalno primjenjivati u svakog bolesnika samo indicirane dijagnostičke i terapijske metode, štedeći maksimalno u svemu što ne ide na štetu njegovih bolesnika.
I kako da liječnik danas nađe prave odgovore između stvarne potrebe maksimalne štednje i obveze pružanja najboljeg raspoloživog liječenja svojim bolesnicima?
Odgovor na ovaj problem pokušao se tijekom posljednjih godina, najprije u Americi, a zatim i u Europi, naći stvaranjem nove doktrine određivanja kriterija za odabir načina djelovanja liječnika, prema kojoj se na temelju procjene odnosa troškova liječenja i pretpostavljene proizašle dobiti za bolesnika ("cost and benefit relation") ovisno o njegovu stanju i prognozi - određuje ili primjena liječenja ili prekid odnosno uskraćivanje liječenja.
Princip "troškovi - dobrobit" trebao bi prema toj doktrini riješiti sve suprotstavljene probleme proistekle iz sukoba između primjene terapije u svakog bolesnika prema njegovim potrebama, perspektivnosti pretpostavljene prognoze i proizašlih troškova.
Terapija bi se po tome primjenjivala u bolesnika u kojih se postavi povoljna prognoza, a time i isplativost utrošenih sredstava.
Terapija bi se prekidala ili se ne bi niti uvodila u bolesnika za koje se ocijeni da imaju lošu prognozu, pogotovo ako uz osnovnu bolest imaju neke psihičke ili fizičke manjkavosti. U ovakvih bi se bolesnika umjesto djelovanja liječnika u smislu produženja života uvodilo djelovanje ili bolje rečeno "nečinjenje" liječenja - koje omogućuje nastup smrti, pa time, kako se navodi, i skraćenje patnja; primjena ovakvih principa zapravo znači provođenje pasivne eutanazije.
Za etičko pokriće ovakvog djelovanja odluke bi se trebale donositi u suglasnosti članova liječničkoga konzilijarnog tima i u dogovoru s bolesnikom ili njegovom rodbinom, odnosno u djece s njihovim roditeljima.
Logično je da se ova doktrina pojavila u Sjedinjenim Američkim Državama gdje dosada nije riješen sustav financiranja zdravstva na način kako je to učinjeno u mnogim europskim zemljama - općim zdravstvenim osiguranjem za odredene razine zdravstvene zaštite.
Zagovornici doktrine "troškovi - dobrobit" smatraju da ovakav pristup daje prihvatljivo i jedino moguće rješenje.
No je li to doista tako u stvarnoj primjeni?
Ovo potpuno skretanje od humanih postavki tradicionalne medicine k isplativosti, kao zapravo jedinoj bitnoj normi liberalnoga poduzetničkog društva koje ne poštuje socijalnu solidarnost - u realnosti najčešće ne ostvaruje dio svojih proklamiranih ciljeva koji se odnosi na dobrobit bolesnika:
odrasli bolesnici često se ili ne uključuju u odlučivanje ili su u određenom stadiju svoje bolesti nekritični za suodlučivanje
rodbina može katkad imati interese protivne dobrobiti bolesnika, a i kad ima najbolje namjere ne poznaje medicinsku problematiku i tako ne može prosuditi najbolja rješenja
roditeljske želje o postupcima za njihovo dijete, ali i mišljenja pojedinih članova liječničkog tima često se ne mogu usuglasiti
granice između pasivne i aktivne eutanazije nisu uvijek jasne i oštre, čime se ovakvim načinom djelovanja često prelazi na aktivno sudjelovanje liječnika u izazivanju smrti, što je u većini zemalja zapadne civilizacije ne samo etički nedopustivo nego i zakonski kažnjivo
i zadnje, ali najvažnije, ovakve prognoze o ishodu liječenja nerijetko mogu biti pogrešne, a da se o svjesnoj ili nesvjesnoj zloporabi ovakve doktrine na štetu bolesnika zbog financijskih, eugeničkih ili nekih drugih razloga i ne govori.
Zbog svega ovoga valja ustrajati na primjeni humanih načela u medicini kao bitnom kriteriju djelovanja liječnika.
Svaki liječnik mora uvijek djelovati na dobrobit svojih bolesnika i svoje odluke mora temeljiti na visokom stručnom znanju i ispravno formiranoj savjesti; pri tome liječnika nikada ne smije voditi misao "isplativosti", nego misao primjene potrebne indicirane dijagnostike i terapije koja mu u određenoj sredini stoji na raspolaganju uz istodobno odgovorno provođenje racionalne štednje.
Velike etičke dileme u svezi s utvrđivanjem moždane smrti i eventualnom transplantacijom organa danas su riješene normativnim propisima, kojih se valja najstriktnije pridržavati. Poštovanje zakonskog propisa o potpunoj personalnoj odijeljenosti liječničkog tima koji liječi bolesnika od eksplantacijsko-transplantacijskog tima osigurava etičnost u brizi za bolesnika do ispunjenja i zadnjih mogućnosti za njegovo liječenje, a pravilno konzilijarno protokolarno utvrđivanje moždane smrti opravdava prekid rada respiratora i drugih terapijskih metoda daljnjeg održavanja biološkog vegetiranja i pruža tako smiraj i bolesniku i njegovoj obitelji.
Izvan ovoga liječnik mora svakomu bolesniku, dok postoji i najmanja mogućnost za poboljšanje njegova stanja, dati svu potrebnu terapiju i primijeniti svako liječenje koje mu stoji na raspolaganju - primjereno stadiju bolesti, a temeljeno na suvremenim medicinskim saznanjima o prirodi određene bolesti.
U pravosuđu postoji izreka: "Bolje je osloboditi devetoricu krivih ako ne postoje nedvojbeni dokazi krivnje, nego osuditi jednog nevinog.
Ista postavka vrijedi i u medicini. Ako liječnik nije potpuno siguran u definitivnu neizlječivost bolesnikove bolesti i u nemogućnost poboljšanja njegova stanja, bolje je pružiti terapiju devetorici koji će se poslije pokazati kao neizlječivi nego je uskratiti jednom jedinom bolesniku koji je imao neprepoznate izglede za poboljšanje.
Osobito liječnik ne smije nikada uskratiti liječenje zbog financijskog aspekta s tobožnjim opravdanjem "da sve to puno košta a bolesnik vjerojatno ima lošu prognozu", a da sud o neizlječivosti nije precizno konzilijarno-protokolarno formuliran samo na temelju visokog stručnog znanja.
Jedino opravdanje za prekid terapije jest stanje u kojem ona sasvim sigurno više nema nikakva učinka!
Valja posebno naglasiti da se odluke o prekidu terapije moraju donositi pismeno uz potpise članova konzilija, jer se na taj način one kritičnije razmatraju pa su makar i nehotične pogrešne prosudbe rijetke.
Kada bolest zaista dođe u stadij neizlječivosti, i tada liječnik mora bdjeti nad svojim bolesnikom, olakšati mu fizičke i psihičke patnje primjenom analgetika i sedativa, odrediti mu primjerenu njegu, pružati mu psihičku utjehu i održavati u odraslog bolesnika osjećaj da je on ili ona i sada ljudsko biće vrijedno svake pažnje i pomoći, a u djeteta osjećaj da je ono zaštićeno i voljeno biće.
Na kraju liječnik mora organizirati medicinski rad tako da, ako je obitelj odsutna, liječnik i medicinska sestra budu uz bolesnika u posljednjim trenucima njegova života. Ako se usvoji doktrina "isplativosti liječenja", započet će se sve lakše donositi odluke o prekidanju ili nepružanju liječenja i tako će se krenuti kako to slikovito kaže Ralph Miech - s vrha "skliske nizbrdice" pa će se najprije početi prekidati liječenje i time primjenjivati pasivna eutanazija u komatoznih bolesnika u trajnom stanju vegetiranja katkad i s prerano postavljenom dijagnozom takvog stanja, zatim u odraslih neizlječivih bolesnika, pogotovo ako nemaju brižne rodbine, zatim u sve više slučajeva gdje je prognoza neizvjesna, a liječenje nije ekonomski isplativo; završit će se na dnu "skliske nizbrdice" čineći to isto u novorođenčadi s prirođenim manama (od kojih se mnoge mogu uspješno liječiti) te na kraju u djece s teškim bolestima koje često, ali ne i uvijek, imaju lošu prognozu.
Opravdanje za ovakve postupke bit će rjeđe zaista-a češće tek deklarativno - u svrhu milosrđa, ali u biti razlog će najčešće biti u pretpostavljenoj isplativosti ili neisplativosti liječenja.
Liječnici koji prihvate ovakav način prosudbe u svom djelovanju doći će time do potpune negacije osnovne zadaće svog zvanja, a ta je - prema Hipokratu - "da svim svojim silama i znanjem djeluju na korist svakog svog bolesnika i štite ga od svega što bi mu moglo škoditi ili nanijeti nepravdu".
Stoga su se liječnici danas dužni zalagati da se ovakve norme isplativosti, pri kojima bi sigurno mnogi bolesnici bili oštećeni, ne primjenjuju u medicini.
ZAKLJUČAK
U današnjim tranzicijskim zemljama, među koje pripada i Hrvatska, a u kojima je osiromašena većina građana, posebice je nužno da se liječnici - kao što su to činili uvijek dosada nastave zalagati za dobrobit i prava svojih bolesnika kod svih koji bi ta prava htjeli umanjiti ili uskratiti - od uprava bolnica, preko zdravstvenih fondova do političke vlasti. I to ne samo stoga što liječnike na ovakvo djelovanje obvezuje niz deklaracija Svjetskoga liječničkog društva (prilog 2. i 3.), nego primarno zato što liječnik mora uvijek - u svakoj sredini i u svakom povijesnom razdoblju - djelovati na temelju ispravno formirane savjesti na dobrobit svojih bolesnika.
Društvo koje želi imati budućnost treba težiti socijalnoj osjetljivosti prema svim svojim ugroženim građanima, od novorođenačke dobi do najdublje starosti - posebice u bolesti, i nitko nas ne smije uspjeti uvjeriti da to nije moguće, uz uvjet odgovornog trošenja raspoloživih sredstava.
Vlast mora tako organizirati zdravstvo da ostvari efikasnu preventivu odnosno zdravstveno prosvjećivanje kao najekonomičniji oblik zdravstvene zaštite, a sredstvima koja stoje na raspolaganju za kurativu valja osigurati potrebne točno određene standarde liječenja dostupne svima.
Na temelju svega iznesenog proizlazi da u medicini - uz primjenu racionalne štednje - valja ostati dosljedan Hipokratovu učenju o etici, što ponovno i postaje glavna smjernica obnovljene europske medicinske etičke misli, po kojoj liječnik u odnosu prema svojim bolesnicima mora uvijek biti vjeran već stoljećima poznatim plemenitim načelima svoga zvanja.
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 43, No 1, siječanj - ožujak 1999
Autori: I. Barišić, B. Marušić - Dellamarina, S. Hećimović, L. Lujić, R. Gjergja-Matejić
Referenca rada:
DOI: