Suvremeni pristup ranom otkrivanju razvojne displazije kuka

Razvojna displazija zgloba kuka najčešća je prirođena deformacija lokomotornog sustava. Moderna koncepcija zdravstvene zaštite djece u domeni primarne zdravstvene zaštite usmjerena je na rano otkrivanje i primjenu najučinkovitijih terapeutskih i preventivnih postupaka.
Istraživanje je provedeno na 300 dojenčadi koja su upućena na ultrazvučni pregled kukova u ortopedsku ambulantu Klinike za dječje bolesti Zagreb sa kliničkom dijagnozom contractura adductoria coxae. Rezultati istraživanja su pokazali da su kliničkim ortopedskim pregledom kukova otkrivene dvije luksacije, koje su potvrđene i ultrazvukom. Jedna luksacija otkrivena je ultrazvukom jer se klinički nije mogao dobiti Ortolanijev znak. Svih šest subluksacija (tip III i D po Grafu) i 82 displastična kuka (tip IIA+, IIA-, IIB, IIC po Grafu) otkriveni su ultrazvukom. Istraživanje je pokazalo da je klinički pregled niske senzitivnosti, specifičnosti i pouzdanosti, stoga ne zadovoljava kriterije za provođenje skrininga za razvojni poremećaj zgloba kuka.
Preventivne postupke na području primarne prevencije za sada nije moguće provesti za ovu manu, a sekundarna prevencija usmjerena je na temelju objektivnog dijagnostičkog postupka ultrazvukom
U radu se predlaže prihvaćanje neselektivnog skrininga, za razvojni poremećaj zgloba kuka.
UVOD
Razvojna displazija zgloba kuka najčešća je prirođena deformacija lokomotornog sustava. Svi su suglasni da etiopatogeneza nije razjašnjena, da je to složena bolest multifaktorskog naslijeđa i da su rezultati bolji ako se deformacija prepozna odmah nakon rođenja djeteta i odrede takvi preventivni ili terapeutski postupci od kojih valja očekivati izlječenje i omogućavanje normalnog razvoja zgloba kuka (1-23). Dijagnostički postupci koji se danas primjenjuju temelje se na kliničkom pregledu, radiološkim pretragama i ultrazvuku. Klinički pregled i radiološko snimanje kukova iskušani su kao dijagnostički postupci u skriningu za razvojni poremećaj kuka i nisu dali očekivane rezultate u provođenju skrininga (1).
Kako se ultrazvuk pokazao metodom izbora u dijagnostici razvojnog poremećaja zgloba kuka i jedini dijagnostički postupak koji zadovoljava kriterije za skrining, svrha ovoga je rada utvrditi vrijednost kliničkog pregleda kukova u odnosu prema ultrazvučnom pregledu kukova.
ISPITANICI I METODE
Tijekom travnja, svibnja i lipnja 1998. godine u ortopedskoj ambulanti Klinike za dječje bolesti Zagreb, izdvojeno je 300 dojenčadi upućene iz savjetovališta za dojenčad na ultrazvučni pregled kukova pod dijagnozom contractura adductoria coxae. Prosječna dob dojenčadi u trenutku pregleda iznosila je 4,3 mjeseca (najmlađe 14 dana i najstarije 4 mjeseca). Izvršen je ultrazvučni, a zatim klinički pregled i uzeti su anamnestički podaci u svezi s razvojnom displazijom kuka. Evidentirani su rizični čimbenici za razvojni poremećaj kuka prema prijašnjim istraživanjima (21-22). Ultrazvučni pregled kukova izvršen je tehnikom po Grafu (8) na ultrazvučnom aparatu Aloca 200 LS s ultrazvučnom sondom od 5 MHz. Svi su kukovi klasificirani u jedan od 10 tipova.
REZULTATI ISPITIVANJA
U svezi s rizičnim čimbenicima za razvojnu displaziju kuka kod svih ispitanika nađen je jedan ili više rizičnih čimbenika. Kliničkim ortopedskim pregledom otkrivena su dva djeteta s pozitivnim znakom za luksaciju kuka (pozitivan Ortolanijev znak), a potvrđena su ultrazvukom. Jedna luksacija otkrivena je samo ultrazvučnim pregledom (tip IV po Grafu) (slika 1), a klinički se nije mogao izazvati repozicijsko-luksacijski fenomen (Ortolanijev znak). Ni u jednog djeteta ortoped nije klinički mogao otkriti subluksaciju, ali je zato ultrazvukom otkrio šest subluksacija (slika 2) i to tri tipa D i tri tipa IIIA. Ultrazvučno je displazija nađena u 82 kuka u 40-ero dojenčadi (obuhvaćeni su tipovi IIA+, IIA-,IIC, IIB ) (slika 3). Ultrazvučni nalazi kukova ispitanika prikazani su na tablici 1.
RASPRAVA
Ako se koncepcija sekundarne prevencije prenese na dijagnostiku razvojnog poremećaja zgloba kuka tada bi trebao biti prihvaćen nacionalni program za ultrazvučni skrining. Unatoč svim istraživačkim nastojanjima danas smo još uvijek na razini poznavanja rizičnih čimbenika (12, 20-22) koji mogu utjecati na razvojnu displaziju kuka, što je nedovoljno da bi se ušlo u bit etiopatogeneze razvojnog poremećaja zgloba kuka, što bi onda omogućilo primarnu prevenciju. Tada bismo se, naravno, riješili dilema izbora dijagnostičkih postupaka za sekundarnu prevenciju.
Ovo istraživanje pokazalo je da je klinički pregled kukova niske senzitivnosti, specifičnosti i pouzdanosti te da se ne mogu otkriti svi oblici razvojne displazije kuka. Prijašnja nastojanja pobornika za detekciju razvojne displazije kuka razradili su cijelu strategiju ranog otkrivanja razvojne displazije kuka na temelju kliničkog nalaza (2). Ta koncepcija temeljena je na potrebi kvalitetnog poznavanja problema svih onih koji se skrbe o djetetu, ali u prvom redu neonatologa i, naravno, uz koordinaciju i stručnu pomoć ortopeda. Svakako, i takva je koncepcija dala značajne rezultate, ali ipak je veći broj djece s razvojnom displazijom kuka otkriven tek nakon četvrtog mjeseca života i kasnije, kada je dijagnoza potvrđena radiološkim snimanjem kukova.
Smatralo se, a mnogi liječnici koji se skrbe o djetetu još i danas smatraju da je klinički pregled sasvim dostatan za otkrivanje razvojne displazije kuka. Klinički pregled mora i dalje ostati sastavni dio pregleda svakog dojenčeta, ali kao komplementarni dijagnostički postupak ultrazvučnom pregledu. Napredak medicine, pogotovo u tehnološkom smislu, otvorio je nove mogućnosti i popunio prazninu koja je bila prisutna u manjkavosti kliničkih testova, a ujedno smanjio broj rendgenskih pregleda kukova. Taj je napredak učinjen zahvaljujući primjeni ultrazvuka. Dosadašnja iskustva s primjenom ultrazvuka u razvojnoj displaziji kuka pokazala su da se ultrazvuk može primijeniti i u skriningu (4-15). Ultrazvukom se mogu otkriti svi oblici razvojne displazije kuka već u rodilištu, a ponavljanjem ultrazvučnih pregleda u određenim vremenskim razmacima mogu se izdvojiti oni kukovi koji se normalno razvijaju od onih kukova koji se razvijaju u pravcu subluksacije i luksacije.
Danas su još podijeljena mišljenja u svezi sa skrinigom: jedni smatraju da je selektivni skrening sasvim dostatan (3, 5, 11), dok su drugi za neselektivni skrining (4, 10, 12, 14). Oni koji su za selektivni skrining smatraju da je neselektivni skrining nepraktičan, skup i rezultira iatrogenim oštećenjima u liječenju. Mi se slažemo s onima koji zagovaraju neselektivni skrining jer je on opravdan u onim zemljama u kojima je incidencija visoka. Preliminarna istraživanja analize koristi i troška za našu zemlju pokazala su da su za uvođenje neselektivnog skrininga potrebna materijalna ulaganja i rad stručnjaka. Razvojna displazija kuka, kao bolest, ispunjava kriterije za skrining, a ultrazvuk je najpotpunija dijagnostička metoda koja ispunjava kriterije za provođenje skrininga.
Neselekcionirani skrining očito bi tražio postojanje i stručno kompetentnih centara koji bi vodili dječji ortopedi s iskustvom u ultrazvučnoj dijagnostici i liječenju, a kasnije pedijatri. Radi se o istom modelu koji se primjenjuje u ranoj dijagnostici razvojnog poremećaja zgloba kuka na temelju kliničkog pregleda kukova. Taj model nije dao i ne daje željene rezultate, jer je klinički pregled kukova subjektivni dijagnostički postupak koji ovisi o znanju, spretnosti, vještini i iskustvu ispitivača, s jedne strane, a s druge strane ne može otkriti displaziju kuka.
ZAKLJUČAK
Ovo istraživanje je potvrdilo da klinički pregled kukova ne zadovoljava kriterije za skrining. On i dalje mora ostati sastavni dio pregleda dojenčeta, jer između ostalog pruža informaciju koja ortopedu omogućuje najpovoljniji izbor terapeutskih postupaka u liječenju razvojnog poremećaja kuka. Ultrazvučna dijagnostika je metoda izbora za neselektivni skrining razvojne displazije kuka.