Peludna hunjavica u dječjoj dobi
Obrađeno je 120-ero djece obaju spolova, u dobi od 1 do 14 godina, s područja Zagrebačke županije, oboljele od peludne hunjavice. Broj oboljele muške djece bio je dvostruko veći od broja ženske djece. Značajno je veća učestalost atopije s majčine strane (53%). Peludni alergijski rinitis najčešće se očitovao do sedme godine života, uz visoki postotak (66%, 79/120) peludne astme. Najčešća je bila preosjetljivost na pelude trava, korova, stabala ili se radilo o preosjetljivosti na više vrsta navedenih peluda. Kod 87 bolesnika starije od tri godine provedena je hiposenzibilizacija tijekom pet predsezona, nakon čega nije bilo pojave peludne astme, 61 (70%) bolesnik nije imao simptome alergijskog rinitisa, dok su kod 26 (30%) bolesnika tijekom sezone bili izraženi blaži znakovi alergijskog rinitisa.Ključne riječi: PELUDNA HUNJAVICA
UVOD
Peludna hunjavica u dječjoj dobi očituje se sezonskim simptomima pretežno gornjih dišnih putova: začepljenost gornjih dišnih putova, hunjavica, kihanje, suženje uz svrbež očiju i nosa. Daljnje smetnje su kašalj i glavobolja. U djece je često izraženo trljanje vrška nosa poznato kao alergijski pozdrav (allergic salute) te suhi podražajni kašalj (1, 2). Učestalost polenoze u Hrvatskoj je 1 do 4%. Peludna se astma uz hunjavicu pojavljuje u dječjoj dobi u 40 do 60% slučajeva, a u odraslih rijetko. Bolest je u prvoj godini života rijetka, obično se dijagnosticira između 4. i 5. godine života (3, 4). Tegobe se mijenjaju iz godine u godinu što je uvjetovano raznim pratećim čimbenicima. Vrsta uzročnog peludnog antigena ovisi o biljno-zemljopisnim osobitostima određenoga područja.
BOLESNICI I METODE
Tijekom 1992. godine obrađeno je 120 bolesnika u dobi od 1 do 14 godina (82, tj. 68% muških i 38, tj 32% ženskih, slika 1.) s područja Zagrebačke županije, oboljelih od peludne hunjavice. Alergologijski test izvođen je ubodnim testom (prick) s 14 inhalacijskih alergena, te pojedinačni test na 9 vrsta peluda stabala, 7 vrsta peluda trava i 5 vrsta peluda korova (Imunološki zavod, Zagreb). Negativna kontrola bila je 50%-tna otopina glicerola u puferiranoj fiziološkoj otopini; pozitivna kontrola bila je 5,34 mmol/L otopina histamin hidroklorida. Pozitivan nalaz testa označen je promjerom od 3 mm, odnosno većim od pozitivne kontrole. Enzimimunološkom metodom određivana su ukupna i specifična IgE protutijela (Pharmacia, Uppsala). Hiposenzibilizacija je provedena kod 87-ero djece starije od tri godine tijekom 5 predsezona (od listopada do ožujka). Glede medikamentozne terapije pretežito su korišteni intranazalni kortikosteroidi, rjeđe intranazalni antihistaminici.
REZULTATI
Pozitivni podaci o atopiji unutar obitelji dobiveni su kod 41% (49/120) ispitanika. Atopija je češća s majčine (53%, 26/49) nego s očeve (39%, 19/49) strane (tablica 1.). Bolest se češće očitovala od 1. do 7. godine života u 77 (64%) bolesnika, od kojih su 52 bolesnika imala i simptome peludne astme. U dobi od 8 do 14 godina bolest se očitovala kod 43 (36%) bolesnika, a 27 bolesnika imalo je simptome peludne astme. Napominjemo da je većina bolesnika upućena na specijalističku obradu nakon 7. godine života, iako su se simptomi bolesti očitovali ranije (tablica 2.). Najveći broj bolesnika bio je preosjetljiv na pelude trava - rdobrada, livadna mačica, livadna vlasnjača, rosulja, raž i lisičji rep - 36 bolesnika (30%), pelude korova - crni pelin, limunđika - 12 bolesnika (10%), stabala - lijeska i breza - 9 bolesnika (9%), te kombinacije trava, stabala i korova 29 bolesnika (24%), trava i stabala 11 bolesnika, a trava i korova 21 bolesnik (18%) (tablica 3.). Nijedno od ispitivane djece nije očitovalo preosjetljivost na grinje. Svi su ispitanici imali povećanu razinu ukupnih IgE protutijela (slika 2.), a jednako tako i razinu specifičnih IgE protutijela na navedene pelude, razred 3 ili 4 (tablica 4.).Hiposenzibilizacija je provođena u 87 (72%) bolesnika u pet predsezona (1987/1992. godina) od listopada do ožujka (bilo vodenom otopinom alergena (Imunološki zavod, Zagreb) bilo dep preparatom Alutard SQ - Epipharm (tablica 5.) dala je sljedeće rezultate: kod svih su bolesnika nestali simptomi peludne astme, 61 (70%) bolesnik više nije imao znakove alergijskoga peludnog rinitisa, a kod 26 (30%) bolesnika u tijeku sezone pojavljivali su se blagi znakovi alergijskog rinitisa (tablica 6).
RASPRAVA
Peludni alergijski rinitis očituje se sezonskom opstrukcijom gornjih dišnih putova, vodenastim iscjetkom iz nosa, učestalim kihanjem, suženjem i crvenilom očiju, svrbežom, kašljem a nerijetko i urtikarijom. Bolest se može očitovati već u drugoj godini života, premda se najčešće dijagnosticira od četvrte godine života kada raste i njezina učestalost (3, 4, 5). Češće se pojavljuje u dječaka nego u djevojčica (3) - prema našim rezultatima ta je učestalost dvostruko veća u muške djece (slika 1.). Iz naših se podataka može vidjeti da unatoč pojavljivanju simptoma bolesnici nisu upućivani na specijalističku obradu u mlađoj dobi (do 7. godine života), nego tek kasnije (nakon 7. godine života).
Klimatske promjene koje se događaju zbog zagrijavanja Zemljine atmosfere i porasta koncentracije CO2 imaju nepobitan utjecaj na rasprostranjenost i koncentraciju peludnih zrnaca (6). Zbog učinka ultraljubičastog zračenja te onečišćenja zraka (SO2, NO2, CO), nastaju promjene površinske strukture peludnih zrnaca, što ima za posljedicu povećan broj citosolnih alergogenih proteina, a u konačnici to znači veću imunogeničnost peludi. Peludna zrnca na svojoj površini skupljaju različita onečišćenja iz zraka, primjerice teške metale (živa, olovo, kadmij), SO2 i neke organske tvari, a sami proteinski dijelovi peludnog zrnca mogu se vezati uz druge čestice u zraku i uzrokovati senzibilizaciju (7). Peludna hunjavica najraširenija je od svih kroničnih alergijskih bolesti i zahvaća oko 20 do 25% populacije (8). Zbog raznovrsnosti flore u našoj zemlji peludacija traje tijekom cijele godine, te u bolesnika s peludnom alergijom simptomi mogu trajati gotovo cijelu godinu uz određene sezonske različitosti. Na području Zagrebačke županije utvrđena su tri vrška peludnih zrnaca koja se uklapaju s cvatnjom stabala i trava - proljetni tip peludne alergije, odnosno korovnih i ruderalnih (uz naselja) biljaka - ljetni i jesenski tip peludne alergije (9, 10). Od 1973. godine u Hrvatskoj je postavljena mreža mjernih peludnih postaja na vegetacijski značajnim područjima što je od pomoći u liječenju oboljelih (10, 11). Botanički odnos između dviju vrsta određuje odnos strukture i imunološke sličnosti alergena sadržanog u peludima. Budući da peludna zrnca posjeduju tzv. minor i major sastavnicu, čija se djelomična ili potpuna istovjetnost može dokazati imunokemijskim metodama, može se pojaviti križna senzibilizacija (12). U polovice naših ispitanika (48%, 57/120) postojala je preosjetljivost na jednu vrstu peluda, a u njih polovice (52%, 63/120) postojala je preosjetljivost na dvije ili više vrsta peluda (tablica 3.), o kojoj izvješćuju i drugi autori (12).
Patogeneza alergijskog rinitisa, od uloge pojedinih stanica, medijatora, citokina i neurogenih čimbenika danas je manje ili više poznata (13).
Alergijski rinitis u djece uzrokuje smetnje ponašanja, slabi koncentraciju, uzrokuje preosjetljivost, nezainteresiranost za učenje i socijalne aktivnosti, umor, promjene raspoloženja. Kakvoća života u osoba s alergijskim rinitisom značajnije je poremećena nego u osoba s blagom astmom (14).
Peludna alergija vezana je uz druge alergijske poremećaje kao što je atopijski dermatitis ili probavne smetnje, a povezanost s astmom proučena je mnogo više glede patofiziologije, epidemiologije i liječenja. Proučavanja su pokazala češću povezanost peludne hunjavice i astme, a značajno je da liječenje peludne hunjavice smanjuje učestalost i težinu astme (15, 16), kao što se to može vidjeti i iz naših rezultata. Peludna je hunjavica neosporno povezana i s pojavom sinuitisa, sekretornog otitis media, vjerojatno nazalne polipoze i ponavljanih infekcija dišnog sustava (17). Sklonost povećanoj sintezi IgE može se nasljeđivati autosomalno dominantno, autosomalno recesivno odnosno poligenski - nije, dakle, pod nadzorom samo jednoga gena. Naime, sklonost povećanoj sintezi IgE-a može biti povezana uz kromosom 11q13 (18) i uz kromosom 5q31-33 (19, 20). Sklonost za razvoj atopije veća je, prema nekim autorima, u djece atopičkih majki nego očeva, odnosno sklonost je značajno veća ako su oba roditelja atopičari (21, 22). Anamnestički podaci naših ispitanika također otkrivaju češću atopiju s majčine strane (tablica 1.); omjer majka : otac bio je 1,36 : 1. Ima mišljenja da spol ni roditelja ni djece ne utječe na rizik atopije (23, 24). Sva su naša djeca imala visoke vrijednosti ukupnih i specifičnih IgE protutijela: najmanje vrijednosti imali su trogodišnjaci, a najveće vrijednosti djeca u dobi od 4. do 5. i od 10. do 12. godine života (slika 2.).
U liječenju alergijskog rinitisa rabe se antihistaminici bilo intranazalno bilo sistemski, intranazalni kromoni te intranazalni kortikosteroidi. Antihistaminici prve generacije (difenhidramin) uzrokuju značajnu sedaciju, suhoću očiju, usta, retenciju urina, zatvor, smetnje vida, gastrointestinalne smetnje, gubitak teka, mučninu i povraćanje. Antihistaminici druge generacije (astemizol, terfenadin, cetirizin, loratadin) ne uzrokuju sedaciju, ali nužan je oprez kod bolesnika koji uzimaju makrolidne antibiotike, antidepresive, cimetidin i sistemske protugljivične lijekove. Intranazalni kortikosteroidi (beklometazon, flutikazon, triamcinolon) značajno ublažavaju simptome alergijskog rinitisa, učinkovitiji su od intranazalnih antihistaminika, međutim, mora se misliti na moguću adrenalnu supresiju, pojavu katarakte, te porast tjelesne mase. Moguće su lokalne iritacije nosne sluznice, epistaksa i kao rijetka komplikacija spominje se perforacija nosnog septuma (16, 17, 25, 26).
Terapija izbora peludne alergije je hiposenzibilizacija, koja mora biti dobro odabrana i dobro vođena. Tijekom specifične imunoterapije postiže se preusmjerenje Th2 limfocita u Th1 limfocite, potom stvaranje blokirajućih protutijela, imunoglobulina klase IgG - potklase IgG1 i IgG4. Potklasa IgG1 pojavljuje se na početku hiposenzibilizacije, dok se potklasa IgG4 pojavljuje pri dugotrajnoj hiposenzibilizaciji (27, 28, 29).
Nakon provedene hiposenzibilizacije ispitana djeca više nisu imala simptome peludne astme, 70% bolesnika nije imalo znakove peludne hunjavice, a kod 30% bolesnika u tijeku peludacije bili su izraženi blaži znakovi alergijskog rinitisa (tablica 6.). Iz toga slijedi da je nužno bolest što prije prepoznati kako bi se što prije moglo započeti s liječenjem. Ispravno liječeno dijete bolje će se uključiti u predškolske, školske i druge društvene aktivnosti. Ujedno će se za dobro provođenu terapiju djeteta trebati izdvajati manja novčana sredstva (26).
Peludna hunjavica u dječjoj dobi očituje se sezonskim simptomima pretežno gornjih dišnih putova: začepljenost gornjih dišnih putova, hunjavica, kihanje, suženje uz svrbež očiju i nosa. Daljnje smetnje su kašalj i glavobolja. U djece je često izraženo trljanje vrška nosa poznato kao alergijski pozdrav (allergic salute) te suhi podražajni kašalj (1, 2). Učestalost polenoze u Hrvatskoj je 1 do 4%. Peludna se astma uz hunjavicu pojavljuje u dječjoj dobi u 40 do 60% slučajeva, a u odraslih rijetko. Bolest je u prvoj godini života rijetka, obično se dijagnosticira između 4. i 5. godine života (3, 4). Tegobe se mijenjaju iz godine u godinu što je uvjetovano raznim pratećim čimbenicima. Vrsta uzročnog peludnog antigena ovisi o biljno-zemljopisnim osobitostima određenoga područja.
BOLESNICI I METODE
Tijekom 1992. godine obrađeno je 120 bolesnika u dobi od 1 do 14 godina (82, tj. 68% muških i 38, tj 32% ženskih, slika 1.) s područja Zagrebačke županije, oboljelih od peludne hunjavice. Alergologijski test izvođen je ubodnim testom (prick) s 14 inhalacijskih alergena, te pojedinačni test na 9 vrsta peluda stabala, 7 vrsta peluda trava i 5 vrsta peluda korova (Imunološki zavod, Zagreb). Negativna kontrola bila je 50%-tna otopina glicerola u puferiranoj fiziološkoj otopini; pozitivna kontrola bila je 5,34 mmol/L otopina histamin hidroklorida. Pozitivan nalaz testa označen je promjerom od 3 mm, odnosno većim od pozitivne kontrole. Enzimimunološkom metodom određivana su ukupna i specifična IgE protutijela (Pharmacia, Uppsala). Hiposenzibilizacija je provedena kod 87-ero djece starije od tri godine tijekom 5 predsezona (od listopada do ožujka). Glede medikamentozne terapije pretežito su korišteni intranazalni kortikosteroidi, rjeđe intranazalni antihistaminici.
REZULTATI
Pozitivni podaci o atopiji unutar obitelji dobiveni su kod 41% (49/120) ispitanika. Atopija je češća s majčine (53%, 26/49) nego s očeve (39%, 19/49) strane (tablica 1.). Bolest se češće očitovala od 1. do 7. godine života u 77 (64%) bolesnika, od kojih su 52 bolesnika imala i simptome peludne astme. U dobi od 8 do 14 godina bolest se očitovala kod 43 (36%) bolesnika, a 27 bolesnika imalo je simptome peludne astme. Napominjemo da je većina bolesnika upućena na specijalističku obradu nakon 7. godine života, iako su se simptomi bolesti očitovali ranije (tablica 2.). Najveći broj bolesnika bio je preosjetljiv na pelude trava - rdobrada, livadna mačica, livadna vlasnjača, rosulja, raž i lisičji rep - 36 bolesnika (30%), pelude korova - crni pelin, limunđika - 12 bolesnika (10%), stabala - lijeska i breza - 9 bolesnika (9%), te kombinacije trava, stabala i korova 29 bolesnika (24%), trava i stabala 11 bolesnika, a trava i korova 21 bolesnik (18%) (tablica 3.). Nijedno od ispitivane djece nije očitovalo preosjetljivost na grinje. Svi su ispitanici imali povećanu razinu ukupnih IgE protutijela (slika 2.), a jednako tako i razinu specifičnih IgE protutijela na navedene pelude, razred 3 ili 4 (tablica 4.).Hiposenzibilizacija je provođena u 87 (72%) bolesnika u pet predsezona (1987/1992. godina) od listopada do ožujka (bilo vodenom otopinom alergena (Imunološki zavod, Zagreb) bilo dep preparatom Alutard SQ - Epipharm (tablica 5.) dala je sljedeće rezultate: kod svih su bolesnika nestali simptomi peludne astme, 61 (70%) bolesnik više nije imao znakove alergijskoga peludnog rinitisa, a kod 26 (30%) bolesnika u tijeku sezone pojavljivali su se blagi znakovi alergijskog rinitisa (tablica 6).
RASPRAVA
Peludni alergijski rinitis očituje se sezonskom opstrukcijom gornjih dišnih putova, vodenastim iscjetkom iz nosa, učestalim kihanjem, suženjem i crvenilom očiju, svrbežom, kašljem a nerijetko i urtikarijom. Bolest se može očitovati već u drugoj godini života, premda se najčešće dijagnosticira od četvrte godine života kada raste i njezina učestalost (3, 4, 5). Češće se pojavljuje u dječaka nego u djevojčica (3) - prema našim rezultatima ta je učestalost dvostruko veća u muške djece (slika 1.). Iz naših se podataka može vidjeti da unatoč pojavljivanju simptoma bolesnici nisu upućivani na specijalističku obradu u mlađoj dobi (do 7. godine života), nego tek kasnije (nakon 7. godine života).
Klimatske promjene koje se događaju zbog zagrijavanja Zemljine atmosfere i porasta koncentracije CO2 imaju nepobitan utjecaj na rasprostranjenost i koncentraciju peludnih zrnaca (6). Zbog učinka ultraljubičastog zračenja te onečišćenja zraka (SO2, NO2, CO), nastaju promjene površinske strukture peludnih zrnaca, što ima za posljedicu povećan broj citosolnih alergogenih proteina, a u konačnici to znači veću imunogeničnost peludi. Peludna zrnca na svojoj površini skupljaju različita onečišćenja iz zraka, primjerice teške metale (živa, olovo, kadmij), SO2 i neke organske tvari, a sami proteinski dijelovi peludnog zrnca mogu se vezati uz druge čestice u zraku i uzrokovati senzibilizaciju (7). Peludna hunjavica najraširenija je od svih kroničnih alergijskih bolesti i zahvaća oko 20 do 25% populacije (8). Zbog raznovrsnosti flore u našoj zemlji peludacija traje tijekom cijele godine, te u bolesnika s peludnom alergijom simptomi mogu trajati gotovo cijelu godinu uz određene sezonske različitosti. Na području Zagrebačke županije utvrđena su tri vrška peludnih zrnaca koja se uklapaju s cvatnjom stabala i trava - proljetni tip peludne alergije, odnosno korovnih i ruderalnih (uz naselja) biljaka - ljetni i jesenski tip peludne alergije (9, 10). Od 1973. godine u Hrvatskoj je postavljena mreža mjernih peludnih postaja na vegetacijski značajnim područjima što je od pomoći u liječenju oboljelih (10, 11). Botanički odnos između dviju vrsta određuje odnos strukture i imunološke sličnosti alergena sadržanog u peludima. Budući da peludna zrnca posjeduju tzv. minor i major sastavnicu, čija se djelomična ili potpuna istovjetnost može dokazati imunokemijskim metodama, može se pojaviti križna senzibilizacija (12). U polovice naših ispitanika (48%, 57/120) postojala je preosjetljivost na jednu vrstu peluda, a u njih polovice (52%, 63/120) postojala je preosjetljivost na dvije ili više vrsta peluda (tablica 3.), o kojoj izvješćuju i drugi autori (12).
Patogeneza alergijskog rinitisa, od uloge pojedinih stanica, medijatora, citokina i neurogenih čimbenika danas je manje ili više poznata (13).
Alergijski rinitis u djece uzrokuje smetnje ponašanja, slabi koncentraciju, uzrokuje preosjetljivost, nezainteresiranost za učenje i socijalne aktivnosti, umor, promjene raspoloženja. Kakvoća života u osoba s alergijskim rinitisom značajnije je poremećena nego u osoba s blagom astmom (14).
Peludna alergija vezana je uz druge alergijske poremećaje kao što je atopijski dermatitis ili probavne smetnje, a povezanost s astmom proučena je mnogo više glede patofiziologije, epidemiologije i liječenja. Proučavanja su pokazala češću povezanost peludne hunjavice i astme, a značajno je da liječenje peludne hunjavice smanjuje učestalost i težinu astme (15, 16), kao što se to može vidjeti i iz naših rezultata. Peludna je hunjavica neosporno povezana i s pojavom sinuitisa, sekretornog otitis media, vjerojatno nazalne polipoze i ponavljanih infekcija dišnog sustava (17). Sklonost povećanoj sintezi IgE može se nasljeđivati autosomalno dominantno, autosomalno recesivno odnosno poligenski - nije, dakle, pod nadzorom samo jednoga gena. Naime, sklonost povećanoj sintezi IgE-a može biti povezana uz kromosom 11q13 (18) i uz kromosom 5q31-33 (19, 20). Sklonost za razvoj atopije veća je, prema nekim autorima, u djece atopičkih majki nego očeva, odnosno sklonost je značajno veća ako su oba roditelja atopičari (21, 22). Anamnestički podaci naših ispitanika također otkrivaju češću atopiju s majčine strane (tablica 1.); omjer majka : otac bio je 1,36 : 1. Ima mišljenja da spol ni roditelja ni djece ne utječe na rizik atopije (23, 24). Sva su naša djeca imala visoke vrijednosti ukupnih i specifičnih IgE protutijela: najmanje vrijednosti imali su trogodišnjaci, a najveće vrijednosti djeca u dobi od 4. do 5. i od 10. do 12. godine života (slika 2.).
U liječenju alergijskog rinitisa rabe se antihistaminici bilo intranazalno bilo sistemski, intranazalni kromoni te intranazalni kortikosteroidi. Antihistaminici prve generacije (difenhidramin) uzrokuju značajnu sedaciju, suhoću očiju, usta, retenciju urina, zatvor, smetnje vida, gastrointestinalne smetnje, gubitak teka, mučninu i povraćanje. Antihistaminici druge generacije (astemizol, terfenadin, cetirizin, loratadin) ne uzrokuju sedaciju, ali nužan je oprez kod bolesnika koji uzimaju makrolidne antibiotike, antidepresive, cimetidin i sistemske protugljivične lijekove. Intranazalni kortikosteroidi (beklometazon, flutikazon, triamcinolon) značajno ublažavaju simptome alergijskog rinitisa, učinkovitiji su od intranazalnih antihistaminika, međutim, mora se misliti na moguću adrenalnu supresiju, pojavu katarakte, te porast tjelesne mase. Moguće su lokalne iritacije nosne sluznice, epistaksa i kao rijetka komplikacija spominje se perforacija nosnog septuma (16, 17, 25, 26).
Terapija izbora peludne alergije je hiposenzibilizacija, koja mora biti dobro odabrana i dobro vođena. Tijekom specifične imunoterapije postiže se preusmjerenje Th2 limfocita u Th1 limfocite, potom stvaranje blokirajućih protutijela, imunoglobulina klase IgG - potklase IgG1 i IgG4. Potklasa IgG1 pojavljuje se na početku hiposenzibilizacije, dok se potklasa IgG4 pojavljuje pri dugotrajnoj hiposenzibilizaciji (27, 28, 29).
Nakon provedene hiposenzibilizacije ispitana djeca više nisu imala simptome peludne astme, 70% bolesnika nije imalo znakove peludne hunjavice, a kod 30% bolesnika u tijeku peludacije bili su izraženi blaži znakovi alergijskog rinitisa (tablica 6.). Iz toga slijedi da je nužno bolest što prije prepoznati kako bi se što prije moglo započeti s liječenjem. Ispravno liječeno dijete bolje će se uključiti u predškolske, školske i druge društvene aktivnosti. Ujedno će se za dobro provođenu terapiju djeteta trebati izdvajati manja novčana sredstva (26).
Kategorija: Izvorni znanstveni članak
Broj: Vol. 43, No 1, siječanj - ožujak 1999
Autori: M. Raos, S. Dodig, S. Bela Klancir, K. Kovač
Referenca rada:
DOI: