Mlijeko u prehrani djece u Hrvatskoj
Epidemiološkom studijom u kojoj je sistemom “clustera” obuhvaćeno 1937-ero djece ispod 5 godina, izvršeno je anketiranje roditelja u svezi s prehranom njihove djece rođene od 1991. do 1996. godine. Utvrđeno je da postotak djece na prirodnoj prehrani i dalje pada, a da je posebno alarmantno stanje na područjima koja su bila izravno izložena ratnim prilikama. Nađeno je vrlo nezadovoljavajuće stanje s prehranom djece koja nisu na prirodnoj prehrani. Ta grupa djece hrani se svega u 38,3% tvorničkim mliječnim pripravcima nakon 6 mjeseci dojenačkog života. Ostala djeca hrane se kravljim mlijekom i u velikom postotku obranim i razrijeđenim mlijekom. Takva situacija upravo traži intenzivni program promicanja dojenja, uz dodatne zdravstveno-socijalne mjere.Ključne riječi: PREHRANA DOJENČADI; PREHRANA DJECE; DOJENJE; MLIJEKO; HRVATSKA
Kada govorimo o prehrani djece, onda valja još jednom istaknuti da je mlijeko jedna od najvažnijih i najpotpunijih namirnica u prehrani djece. Prije svega, humano mlijeko potpuno zadovoljava potrebe dojenčeta, dok kravlje mlijeko osigurava znatan dio primarnih potreba u različitoj životnoj dobi (1, 2).
Upravo iz tih razloga prehranu mlijekom valja staviti i u kontekst sadašnje situacije u kojoj rastu djeca - u vremenu rata i poraća (3). Ta situacija i to vrijeme odvojilo nas je od ostalog civiliziranog svijeta na razinu da moramo razmišljati ne samo što preporučiti već i kako osigurati osnovne nutritivne potrebe za djecu. Zbog toga će i ovaj prilog imati u vidu te dvije zadane pretpostavke: ulogu mlijeka u prehani djeteta i stanje s mliječnom prehranom u nas.
MLIJEKO OSNOVNI IZVOR KALCIJA
Jedno od najvažnijih svojstava mlijeka je sadržaj kalcija, minerala toliko potrebnog za rast kostiju. Dojenče hranjeno majčinim mlijekom unosi oko 6 mmol (240 mg) kalcija u 750 ml od dnevno uzetog mlijeka, a od te količine apsorbira samo oko 2/3. Dnevni RDA (Recommended dietary allowances) kalcija za dojenčad je 10 mmol (400 mg) do 6 mjeseci, 15 mmol (600 mg) od 6 do 12 mjeseci i 20 mmol (800 mg) za 1 do 10 godina života (4). Posebnu pažnju treba obratiti na unos kalcija za vrijeme mineralizacije kostiju. Vrh procesa mineralizacije postiže se s 25 godina života, stoga je potrebno osigurati dnevni unos do 30 mmol (1200 mg) kalcija od 11. do 24. godine života, i to podjednako za djevojke i mladiće.
Taj unos kalcija treba i povećati za vrijeme trudnoće i laktacije. Novorođenče ima oko 30 g kalcija, koji se pretežno deponirao u posljednjem tromjesečju trudnoće, kad se prenosi oko 6,25 mmol (250 mg) svakog dana. Povećani unos kalcija potreban je i za vrijeme laktacije, jer je sekrecija kalcija u humanom mlijeku oko 7,5 mmol (300 mg) na dan. Zbog toga su preporuke RDA (Recommended dietary allowances) 30 mmol (1200 mg) za vrijeme trudnoće i laktacije.
U načelu je nedovoljan unos kalcija u populaciji ugrožen i dodatno velikim unosima fosfora. Tako se u SAD-u fosfor unese 50% s mlijekom, a drugi dio s ostalim namirnicama, pa se omjer Ca i P u hrani od 0,7 do 0,75 mijenja na 0,50 ili niže, što se odražava na nedovoljnu apsorpciju i ugradnju Ca. Kad taj omjer i dalje pada, uključuju se hormonalni mehanizmi s posljedičnom demineralizacijom (5, 6, 7).
MLIJEKO U PREHRANI DOJENČADI
Polazeći od toga da je ženino mlijeko najvrednija i najracionalnija hrana dojenčadi, međunarodne organizacije SZO/UNICEF definirale su strategiju za promicanje prirodne prehrane dojenčadi (dojenjem).Ta se strategija sastoji u preporuci da dojenče treba biti isključivo na prsima prvih 6 mjeseci, a uz dohranu i godinu dana. Preporučuje se da u nepovoljnim socijalnim uvjetima majka doji djecu i do dvije godine (8, 9, 10).
U skladu s tim UNICEF je definirao strategiju "Baby friendly hospital" (Bolnica prijatelj djece), koja se ponajprije usmjerava na rodilišta, odnosno na zdravstvene djelatnike, jer o njihovoj praksi najviše danas ovisi hoće li djeca biti dojena. Takvim je radom u mnogim zemljama, pogotovo razvijenima, došlo do pozitivnih rezultata, dok u Republici Hrvatskoj stanje ne zadovoljava (11). Važno je to reći kako bi se upozorilo na važnost prirodne prehrane, to više što ima izravno posljedice na kasnije zdravlje. Dojenje drastično smanjuje rizik bolesti. Ženino mlijeko djeluje kao djetetova prva imunizacija i smanjuje gastrointestinalne i respiracijske infekcije, pa i učestalost alergija. Djeca koja su dugo bila na prsima također imaju manje mladenačkog dijabetesa i dječjih limfoma. Važno je naglasiti da:
dojenje pospješuje intelektualni i fizički djetetov razvoj
dojenje je dobrobit i za žene jer ubrzava oporavak poslije poroda, smanjuje rizik raka dojke i jajnika (12).
ZAMJENE ZA ŽENINO MLIJEKOU PREHRANI DOJENČADI
Unatoč mnogim prednostima koje nam osigurava prehrana djeteta ljudskim mlijekom ipak se mnoga dojenčad prerano stavlja na umjetna mlijeka, industrijski prerađena ili na neprerađena kravlja mlijeka s obzirom na danas nepovoljne ekonomske prilike. Kada govorimo o mlijeku, moramo na umu imati još jednu dimenziju, podnošljivost mlijeka za pojedinca i na populaciju u cjelini. Činjenica je da pojedinci i skupine ljudi ne mogu ili ne smiju iz različitih razloga konzumirati mlijeko drugih životinjskih vrsta (nesnošljivost na laktozu, alergija na proteine kravljeg mlijeka), ne umanjuje činjenicu da je mlijeko jedna od najpotpunijih namirnica. Kravlje mlijeko
Iako se kravlje mlijeko u prehrani dojenčadi upotrebljava stoljećima, tek se u početku ovog stoljeća, nakon što su upoznate razlike između kravljeg i ženina mlijeka, pristupilo prehrani dojenčadi razrijeđenim kravljim mlijekom kako bi se približilo sastavu ženina mlijeka (13).
Današnje spoznaje i postupci u razvijenim zemljama ne preporučuju prehranu djeteta ni razrijeđenim ni nerazrijeđenim kravljim mlijekom prije navršenih 12 mjeseci života, i to iz razloga navedenih na tablici 1.
Ako iz bilo kojih razloga dijete nije na ženinu mlijeku, preporučuje se prehrana industrijski prerađenim kravljim mlijekom, jer je njegov sastav u proteinima, mastima, ugljikohidratima i elektrolitima prilagođen humanom mlijeku.
Kad govorimo o mlijeku, ne smijemo ni ovom prilikom smetnuti s uma da na svijetu ima oko 43 000 različitih vrsta koje prehranjuju svoju mladunčad mlijekom. 176 različitih vrsta mlijeka podvrgnuto je analizi, a 48 od toga može se kompenzirati kravljim odnosno humanim mlijekom. Nijedno od životinjskih mlijeka ne može se primijeniti bez odgovarajuće prilagodbe za prehranu dojenčadi. Pa ni od današnjih industrijski prigotovljenih pripravaka ni jedan ne može potpuno zamijeniti majčino mlijeko (14, 15). Osim kravljeg mlijeka sve se više konzumiraju kozje i ovčje mlijeko. Valja odmah reći da su ta dva mlijeka sasvim nepogodna u prehrani dojenčadi i da po svojoj kvaliteti zaostaju za kravljim mlijekom (16) (tablica 2).
Kozje mlijeko
Ta vrsta mlijeka postaje u nas sve popularnija, pogotovo u prehrani dojenčadi, te dobiva epitet zdravog mlijeka. Međutim kozje mlijeko s obzirom na kravlje mlijeko nema većih nutritivnih vrijednosti. Prednost je kozjeg mlijeka veći sadržaj srednjolančanih masnih kiselina: C8 i C10, koje se bolje resorbiraju nego masne kiseline kravljeg mlijeka (17). Važan su nedostatak kozjeg mlijeka niske vrijednosti folne kiseline, stoga se u djece koja su isključivo hranjena kozjim mlijekom razvija megaloblastična anemija. Zbog toga dijete koje je na prehrani kozjim mlijekom treba dobivati supstituciju folne kiseline ili je dobivati prirodnim putem, tj. svježim voćem i povrćem. Naime, potrebe su za folnom kiselinom na kilogram težine (18) deset puta veće u djeteta nego u odrasla organizma.
Što se tiče hipoalergijskog svojstva mlijeka, to također nije potvrđeno, jer su proteini i u kravljem i u kozjem mlijeku identični. Kozje mlijeko sadržava veću količinu proteina (4,65 mg) s obzirom na kravlje mlijeko (3,75), međutim količina kazeina, -laktoglobulina i -laktalbumina niža je u kozjem mlijeku nego u kravljem, ali su manji antigeni albumini, proteaze, peptaze i neproteinski dušik viši u kozjem mlijeku. Upravo iz tih razloga pridaje se kozjem mlijeku antialergijsko svojstvo. Nasuprot tomu smatra se da postoji antigenska sličnost i međusobna reaktivnost između životinjskih proteina s iznimkom proteina u humanom mlijeku (19). Napokon treba upozoriti na uvriježeno mišljenje o hipoalergenosti kozjeg mlijeka. Hipoalergenske hrane ne znače i nealergijske (20).
I osmolalitet kozjeg mlijeka otprilike je za 10% veći od osmolaliteta kravljega. Imajući sve to na umu, kozje mlijeko ne bi trebalo preporučavati u prehrani dojenčadi.
Ovčje mlijeko
Karakteristika ovčjeg mlijeka je velik sadržaj bjelančevina (57 g/l), koji je šest puta viši nego kod humanog mlijeka, uz isto tako veliku razinu kalcija i visoke vrijednosti ostalih minerala, što dovodi do visokog osmolaliteta, a sve zajedno uzrokuje da to mlijeko nije upotrebljivo za prehranu djeteta u dojenačkoj dobi.
MLIJEKO U PREHRANI PREDŠKOLSKOG I ŠKOLSKOG DJETETA
Dok je u prehrani dojenčadi prehrana ženskim mlijekom neusporediva s ostalim mlijekom, u prehrani malog i predškolskog djeteta, kao i školskog djeteta, kravlje je mlijeko nezaobilazna namirnica. Ovdje se podrazumijevaju i ostale vrste mlijeka (kozje i ovčje). Bez mlijeka i mliječnih pripravaka praktički je vrlo teško osigurati velike potrebe za kalcijem koje potražuje organizam u rastu. Naveli smo već da u školskoj i adolescentnoj dobi te potrebe iznose 30 mmol (1200 mg) kalcija na dan, što je teško osigurati bez odgovarajućeg unosa mlijeka i njegovih proizvoda.
Pokušaji sa suplementacijom kalcija u SAD-u nisu polučili željene učinke jer između kalcija i željeza postoji interreakcija, a njezina je posljedica smanjenje apsorpcije željeza, i to vjerojatno na intercelularnom nivou enterocita (4).
CILJ RADA
Utvrditi stanje u svezi s prehranom mlijekom u dojenačkom periodu djece u Hrvatskoj, s posebnim osvrtom na učestalost i dužinu prirodne prehrane.
METODE
Da bismo ocijenili kakvo je stanje s prehranom djece, a posebno s prirodnom prehranom u Hrvatskoj, pristupili smo istraživačkom projektu uz pomoć UNICEF-a, Ured za Republiku Hrvatsku. Rezultati u ovom radu dio su tog istraživanja (21). Ispitivanje je provedeno u mjesecu travnju i svibnju 1996. godine. U ispitivanje je po sistemu "clustera" uključeno 14 800 domaćinstava u Hrvatskoj, u kojima je bilo 1937-ero djece ispod 5 godina, čiji su roditelji anketirani u svezi s prehranom njihove djece.
Da bi se uočili trendovi u promicanju dojenja u Hrvatskoj anketirani su roditelji dviju dobnih skupina djece:
a) roditelji djece do 2 godine (rođene od travnja 1994. do travnja 1996.)
b) roditelji djece od 2 do 5 godina (1991., 1992., 1993., travanj 1994.)
Time smo zahvatili i period ratnih godina, a ujedno je omogućena i usporedba između perioda prije uvođenja Programa promicanja dojenja i poslije.
REZULTATI RADA
1. Učestalost prirodne prehrane u Hrvatskoj u razdoblju od 1991. do 1996. godine
Grafikon 1. prikazuje da broj dojenčadi na prirodnoj prehrani gledajući ukupno područje Hrvatske i dalje ima trend pada. Međutim, unatoč tom negativnom trendu učestalosti prirodne prehrane podrobnija analiza rezultata pokazuje značajne regionalne razlike. Rezultati koje pokazuju pojedine regije u direktnoj su relaciji s naporima koji se čine u svezi s promicanjem dojenja na tim područjima. Zbog toga smo i pristupili analizi prehrane djece po pojedinim područjima.
2. Mlijeko u prehrani djece nakon 6 mjeseci prema promatranim područjima u Hrvatskoj
Iz prethodnih poglavlja ovog istraživanja vidljiva je vrlo nepovoljna situacija s prirodnom prehranom djece u Hrvatskoj. U ovom dijelu razmatrat će se učestalost dojenja djece nakon 6 mjeseci, odnosno analiza mliječnih obroka.
Službeni su pedijatrijski stavovi u svijetu i u nas, da je apsolutno najbolji način prehrane dojenčadi prehrana ženinim mlijekom, a da je, nakon toga, prehrana tvorničkim dojenačkim mliječnim pripravcima mnogo bolja od prehrane adaptiranim kravljim mlijekom. U smjernicama za prehranu dojenčadi Hrvatskoga pedijatrijskog društva (22) kaže se: »Komercijalno kravlje mlijeko iz trgovačke mreže ili mlijeko nabavljeno izravno iz seoskog domaćinstva najlošiji su izbor za dojenče koje nema majčina mlijeka, pa ih valja izbjegavati.
Samo u iznimnim okolnostima (teški socijalni uvjeti, op. ur.) majku treba poučiti kako se u prvih mjesec dana priprema polovinsko mlijeko, do kraja šestog mjeseca dvotrećinsko, a poslije toga nerazrijeđeno mlijeko. Uporaba polumasnog (1,5 do 2,8% masti) ili potpuno obranog mlijeka, kao i kozjeg mlijeka nema u dojenačkoj dobi opravdanja, a može biti štetna.« Zbog tih smo razloga htjeli vidjeti kakvo je stanje u svezi s prehranom djece mlijekom. S obzirom na to da je prethodno utvrđeno kako to stanje zabrinjava, u ovom se dijelu želi vidjeti kakvi su trendovi u poslijeratnom razdoblju, odnosno kakvo je stanje u pojedinim područjima u Hrvatskoj. Uspoređivano je uzimanje mlijeka nakon 6 mjeseci života za grupu djece od 2 do 5 godina, u odnosu na grupu djece od 0 do 2 godine.
REZULTATI
Podaci na tablici 3 pokazuju slijedeće trendove: lagani trend povećavanja dojenja, ali uz to i nepovoljan trend uzimanja punomasnog i obranog mlijeka nakon 6 mjeseci dojenačkog života, što bitno odstupa od preporučenih mjera. Prehrana obranim i razrijeđenim mlijekom čak je štetna za zdravlje dojenčeta. Za razumijevanje svih dolje navedenih tablica treba naglasiti da postoci pokazuju udio pojedine vrste mliječne hrane u prehrani djece bez obzira da li se koristi isključivo jedna vrsta hrane ili istovremeno više vrsta mliječne hrane. Na pitanje od koga se dobiva savjet o prehrani, 61,5% odgovara da su to zdravstveni djelatnici, zatim sredstva priopćavanja (36,5%), te na trećem mjestu majke (28,4%).
Uočava se na tablici 4. da je područje Rijeke i gravitacijskih područja pokazalo pozitivne trendove u prvih 6 mjeseci dojenačkog života, a i u ovoj analizi prehrane nakon 6 mjeseci, vidljivo je da se taj pozitivni trend dojenja nastavlja.
Interesantan je i podatak da pored trenda dojenja imamo i paralelni porast broja dojenčadi na prehrani tvorničkim dojenačkim mliječnim pripravcima i pad broja dojenčadi na punomasnom i razrijeđenom mlijeku. Bilježi se porast broja dojenčadi koja se hrane obranim mlijekom. Pedijatri su svojevremeno upozoravali, kad se prišlo proizvodnji obranog mlijeka, da će to imati loše implikacije na prehranu dojenčadi.
Na pitanje od koga su dobiveni savjeti u svezi s prehranom, roditelji odgovaraju da su to zdravstveni djelatnici na prvome mjestu (80,9%), a majke su na drugome mjestu (42,3%); na ovom području bilježimo i najveći obuhvat dojenčadi patronažnim posjetima (92,3%).
Područje Sjeverne Hrvatske (tablica 5.) bilježi lagani porast broja djece hranjene majčinim mlijekom nakon 6 mjeseci života. Karakteristika je tog područja visoki postotak djece na punomasnom kravljem mlijeku. Savjete o prehrani davali su zdravstveni djelatnici (80,9%), zatim majke (42,3%) i sredstva priopćavanja 34,6%. Obuhvat patronažnim posjetima iznosi 80,3%. Trendovi prehrane dojenčadi nakon 6 mjeseci života na području Dalmacije (koje obuhvaća 4 županije) izrazito su nepovoljni, i to u svim promatranim svojstvima (tablica 6.):
1.
trend pada dojenja s 21,7% (u grupi djece 2 – 5 godina) na 19,4% u grupi 0 – 2 godine;
2.
vrlo je nepovoljan trend porasta uzimanja obranog mlijeka (s 29,3% na 35,2%) te razrijeđenog mlijeka (s 12,3 na 15,7%);
3.
upotreba tvorničkih dojenačkih mliječnih pripravaka je visoka (39,8%).
Na upit od koga su roditelji dobili savjet o prehrani, i ovdje su zdravstveni djelatnici na prvome mjestu (57,6%). Međutim, valja reći da je od svih promatranih područja u Hrvatskoj to najniži zabilježeni postotak, što je vjerojatno razumljivo, jer je ovdje utvrđen niski obuhvat patronažnom službom (72,7%) – jedino je manji na području Slavonije. U svezi sa savjetom o prehrani bilježi se i relativno visok utjecaj majki (40,2%). Nije istraživano kakav je taj utjecaj s obzirom na to da se radi o drugoj generaciji majki koje su u dojenačkoj dobi kratkotrajno dojene. Zbog toga će na ovom području biti potrebno poticati zdravstveno odgojni rad. Područje Slavonije (tablica 7.) tradicionalno je poljoprivredno područje gdje se očekivao visok postotak djece hranjene kravljim mlijekom, što se i potvrdilo.
Međutim, ovo područje pokazuje vrlo nepovoljne trendove. Prije svega bilježi se značajni pad broja djece hranjene na prsima nakon 6 mjeseci starosti. On je u grupi djece od 0 do 2 godine najniži od svih promatranih područja, što uz visoki postotak prehrane obranim i razrijeđenim kravljim mlijekom upućuje na negativne trendove.
Povjerenje u zdravstvene djelatnike na ovom je području vrlo visoko, jer 75% daje odgovore da su savjet dobili od zdravstvenih djelatnika. Međutim, ovdje bilježimo i nizak obuhvat djece patronažnom službom (68,9%). Postavlja se, naravno, pitanje o realnoj mogućnosti utjecaja s tako niskim obuhvatom patronažnom službom, odnosno utjecaja suvremenih znanja zdravstvenih djelatnika o prehrani djece.
Područje Like i Banovine (tablica 8.) djelomično je bilo izvan kontrole zdravstvenog sustava Hrvatske. Pučanstvo je na ovom području doživjelo najveće migracije, zato je i pod najvećim utjecajem ratnih zbivanja. Prije svega bilježi se pad dojenja. Očito je da ratni uvjeti nisu doveli do povećanja prirodne prehrane. Za razliku od opće raširenog mišljenja da rat zbog instinktivnog procesa samoodržanja dovodi do povećanja dojenja, ispitivanje je pokazalo obratno, da rat vrlo negativno djeluje na dojenje. Na ovom području zabilježen je i najveći postotak djece koja se hrane kravljim mlijekom, dok je postotak djece hranjene tvorničkim dojenačkim mliječnim pripravkom smanjen (34,8 – 29,4%). To smanjenje prehrane tvorničkim dojenačkim mliječnim pripravkom vjerojatno je posljedica dvaju elemenata, smanjenja donacija, ali i kupovne moći pučanstva u Hrvatskoj.
Obuhvat posjeta patronažne službe najniži je od svih promatranih područja u Hrvatskoj (svega 64,2%).
Zaključno, može se reći da na tom području imamo najnepovoljniju situaciju s prehranom dojenčadi, što uz niski obuhvat patronažnim posjetima upućuje i na nerazvijenost preventivnih službi. Zbog toga je u navedenom razdoblju potrebno pojačati rad na području
organizacije preventivnih službi,
zdravstveno odgojnih mjera, ali je potrebno i materijalno stimulirati prikladnu nadohranu dojenčadi.
OD KOGA SU MAJKE DOBILE SAVJET U SVEZI S PREHRANOM
U prethodnim komentarima u svezi s prehranom djece po regijama spomenut je i utjecaj na prehranu dojenčadi. Ponuđeni su i odgovarajući odgovori. Ovdje dajemo zbirni pregled tih odgovora (tablica 9.).
Prethodno je uz analizu svakog područja navedeno i tko ima, prema mišljenju roditelja, dominantni utjecaj na prehranu djeteta. Ovdje dajemo rangove mišljenja roditelja.
Kada govorimo o prehrani djece, onda valja još jednom istaknuti da je mlijeko jedna od najvažnijih i najpotpunijih namirnica u prehrani djece. Prije svega, humano mlijeko potpuno zadovoljava potrebe dojenčeta, dok kravlje mlijeko osigurava znatan dio primarnih potreba u različitoj životnoj dobi (1, 2).
Upravo iz tih razloga prehranu mlijekom valja staviti i u kontekst sadašnje situacije u kojoj rastu djeca - u vremenu rata i poraća (3). Ta situacija i to vrijeme odvojilo nas je od ostalog civiliziranog svijeta na razinu da moramo razmišljati ne samo što preporučiti već i kako osigurati osnovne nutritivne potrebe za djecu. Zbog toga će i ovaj prilog imati u vidu te dvije zadane pretpostavke: ulogu mlijeka u prehani djeteta i stanje s mliječnom prehranom u nas.
MLIJEKO OSNOVNI IZVOR KALCIJA
Jedno od najvažnijih svojstava mlijeka je sadržaj kalcija, minerala toliko potrebnog za rast kostiju. Dojenče hranjeno majčinim mlijekom unosi oko 6 mmol (240 mg) kalcija u 750 ml od dnevno uzetog mlijeka, a od te količine apsorbira samo oko 2/3. Dnevni RDA (Recommended dietary allowances) kalcija za dojenčad je 10 mmol (400 mg) do 6 mjeseci, 15 mmol (600 mg) od 6 do 12 mjeseci i 20 mmol (800 mg) za 1 do 10 godina života (4). Posebnu pažnju treba obratiti na unos kalcija za vrijeme mineralizacije kostiju. Vrh procesa mineralizacije postiže se s 25 godina života, stoga je potrebno osigurati dnevni unos do 30 mmol (1200 mg) kalcija od 11. do 24. godine života, i to podjednako za djevojke i mladiće.
Taj unos kalcija treba i povećati za vrijeme trudnoće i laktacije. Novorođenče ima oko 30 g kalcija, koji se pretežno deponirao u posljednjem tromjesečju trudnoće, kad se prenosi oko 6,25 mmol (250 mg) svakog dana. Povećani unos kalcija potreban je i za vrijeme laktacije, jer je sekrecija kalcija u humanom mlijeku oko 7,5 mmol (300 mg) na dan. Zbog toga su preporuke RDA (Recommended dietary allowances) 30 mmol (1200 mg) za vrijeme trudnoće i laktacije.
U načelu je nedovoljan unos kalcija u populaciji ugrožen i dodatno velikim unosima fosfora. Tako se u SAD-u fosfor unese 50% s mlijekom, a drugi dio s ostalim namirnicama, pa se omjer Ca i P u hrani od 0,7 do 0,75 mijenja na 0,50 ili niže, što se odražava na nedovoljnu apsorpciju i ugradnju Ca. Kad taj omjer i dalje pada, uključuju se hormonalni mehanizmi s posljedičnom demineralizacijom (5, 6, 7).
MLIJEKO U PREHRANI DOJENČADI
Polazeći od toga da je ženino mlijeko najvrednija i najracionalnija hrana dojenčadi, međunarodne organizacije SZO/UNICEF definirale su strategiju za promicanje prirodne prehrane dojenčadi (dojenjem).Ta se strategija sastoji u preporuci da dojenče treba biti isključivo na prsima prvih 6 mjeseci, a uz dohranu i godinu dana. Preporučuje se da u nepovoljnim socijalnim uvjetima majka doji djecu i do dvije godine (8, 9, 10).
U skladu s tim UNICEF je definirao strategiju "Baby friendly hospital" (Bolnica prijatelj djece), koja se ponajprije usmjerava na rodilišta, odnosno na zdravstvene djelatnike, jer o njihovoj praksi najviše danas ovisi hoće li djeca biti dojena. Takvim je radom u mnogim zemljama, pogotovo razvijenima, došlo do pozitivnih rezultata, dok u Republici Hrvatskoj stanje ne zadovoljava (11). Važno je to reći kako bi se upozorilo na važnost prirodne prehrane, to više što ima izravno posljedice na kasnije zdravlje. Dojenje drastično smanjuje rizik bolesti. Ženino mlijeko djeluje kao djetetova prva imunizacija i smanjuje gastrointestinalne i respiracijske infekcije, pa i učestalost alergija. Djeca koja su dugo bila na prsima također imaju manje mladenačkog dijabetesa i dječjih limfoma. Važno je naglasiti da:
dojenje pospješuje intelektualni i fizički djetetov razvoj
dojenje je dobrobit i za žene jer ubrzava oporavak poslije poroda, smanjuje rizik raka dojke i jajnika (12).
ZAMJENE ZA ŽENINO MLIJEKOU PREHRANI DOJENČADI
Unatoč mnogim prednostima koje nam osigurava prehrana djeteta ljudskim mlijekom ipak se mnoga dojenčad prerano stavlja na umjetna mlijeka, industrijski prerađena ili na neprerađena kravlja mlijeka s obzirom na danas nepovoljne ekonomske prilike. Kada govorimo o mlijeku, moramo na umu imati još jednu dimenziju, podnošljivost mlijeka za pojedinca i na populaciju u cjelini. Činjenica je da pojedinci i skupine ljudi ne mogu ili ne smiju iz različitih razloga konzumirati mlijeko drugih životinjskih vrsta (nesnošljivost na laktozu, alergija na proteine kravljeg mlijeka), ne umanjuje činjenicu da je mlijeko jedna od najpotpunijih namirnica. Kravlje mlijeko
Iako se kravlje mlijeko u prehrani dojenčadi upotrebljava stoljećima, tek se u početku ovog stoljeća, nakon što su upoznate razlike između kravljeg i ženina mlijeka, pristupilo prehrani dojenčadi razrijeđenim kravljim mlijekom kako bi se približilo sastavu ženina mlijeka (13).
Današnje spoznaje i postupci u razvijenim zemljama ne preporučuju prehranu djeteta ni razrijeđenim ni nerazrijeđenim kravljim mlijekom prije navršenih 12 mjeseci života, i to iz razloga navedenih na tablici 1.
Ako iz bilo kojih razloga dijete nije na ženinu mlijeku, preporučuje se prehrana industrijski prerađenim kravljim mlijekom, jer je njegov sastav u proteinima, mastima, ugljikohidratima i elektrolitima prilagođen humanom mlijeku.
Kad govorimo o mlijeku, ne smijemo ni ovom prilikom smetnuti s uma da na svijetu ima oko 43 000 različitih vrsta koje prehranjuju svoju mladunčad mlijekom. 176 različitih vrsta mlijeka podvrgnuto je analizi, a 48 od toga može se kompenzirati kravljim odnosno humanim mlijekom. Nijedno od životinjskih mlijeka ne može se primijeniti bez odgovarajuće prilagodbe za prehranu dojenčadi. Pa ni od današnjih industrijski prigotovljenih pripravaka ni jedan ne može potpuno zamijeniti majčino mlijeko (14, 15). Osim kravljeg mlijeka sve se više konzumiraju kozje i ovčje mlijeko. Valja odmah reći da su ta dva mlijeka sasvim nepogodna u prehrani dojenčadi i da po svojoj kvaliteti zaostaju za kravljim mlijekom (16) (tablica 2).
Kozje mlijeko
Ta vrsta mlijeka postaje u nas sve popularnija, pogotovo u prehrani dojenčadi, te dobiva epitet zdravog mlijeka. Međutim kozje mlijeko s obzirom na kravlje mlijeko nema većih nutritivnih vrijednosti. Prednost je kozjeg mlijeka veći sadržaj srednjolančanih masnih kiselina: C8 i C10, koje se bolje resorbiraju nego masne kiseline kravljeg mlijeka (17). Važan su nedostatak kozjeg mlijeka niske vrijednosti folne kiseline, stoga se u djece koja su isključivo hranjena kozjim mlijekom razvija megaloblastična anemija. Zbog toga dijete koje je na prehrani kozjim mlijekom treba dobivati supstituciju folne kiseline ili je dobivati prirodnim putem, tj. svježim voćem i povrćem. Naime, potrebe su za folnom kiselinom na kilogram težine (18) deset puta veće u djeteta nego u odrasla organizma.
Što se tiče hipoalergijskog svojstva mlijeka, to također nije potvrđeno, jer su proteini i u kravljem i u kozjem mlijeku identični. Kozje mlijeko sadržava veću količinu proteina (4,65 mg) s obzirom na kravlje mlijeko (3,75), međutim količina kazeina, -laktoglobulina i -laktalbumina niža je u kozjem mlijeku nego u kravljem, ali su manji antigeni albumini, proteaze, peptaze i neproteinski dušik viši u kozjem mlijeku. Upravo iz tih razloga pridaje se kozjem mlijeku antialergijsko svojstvo. Nasuprot tomu smatra se da postoji antigenska sličnost i međusobna reaktivnost između životinjskih proteina s iznimkom proteina u humanom mlijeku (19). Napokon treba upozoriti na uvriježeno mišljenje o hipoalergenosti kozjeg mlijeka. Hipoalergenske hrane ne znače i nealergijske (20).
I osmolalitet kozjeg mlijeka otprilike je za 10% veći od osmolaliteta kravljega. Imajući sve to na umu, kozje mlijeko ne bi trebalo preporučavati u prehrani dojenčadi.
Ovčje mlijeko
Karakteristika ovčjeg mlijeka je velik sadržaj bjelančevina (57 g/l), koji je šest puta viši nego kod humanog mlijeka, uz isto tako veliku razinu kalcija i visoke vrijednosti ostalih minerala, što dovodi do visokog osmolaliteta, a sve zajedno uzrokuje da to mlijeko nije upotrebljivo za prehranu djeteta u dojenačkoj dobi.
MLIJEKO U PREHRANI PREDŠKOLSKOG I ŠKOLSKOG DJETETA
Dok je u prehrani dojenčadi prehrana ženskim mlijekom neusporediva s ostalim mlijekom, u prehrani malog i predškolskog djeteta, kao i školskog djeteta, kravlje je mlijeko nezaobilazna namirnica. Ovdje se podrazumijevaju i ostale vrste mlijeka (kozje i ovčje). Bez mlijeka i mliječnih pripravaka praktički je vrlo teško osigurati velike potrebe za kalcijem koje potražuje organizam u rastu. Naveli smo već da u školskoj i adolescentnoj dobi te potrebe iznose 30 mmol (1200 mg) kalcija na dan, što je teško osigurati bez odgovarajućeg unosa mlijeka i njegovih proizvoda.
Pokušaji sa suplementacijom kalcija u SAD-u nisu polučili željene učinke jer između kalcija i željeza postoji interreakcija, a njezina je posljedica smanjenje apsorpcije željeza, i to vjerojatno na intercelularnom nivou enterocita (4).
CILJ RADA
Utvrditi stanje u svezi s prehranom mlijekom u dojenačkom periodu djece u Hrvatskoj, s posebnim osvrtom na učestalost i dužinu prirodne prehrane.
METODE
Da bismo ocijenili kakvo je stanje s prehranom djece, a posebno s prirodnom prehranom u Hrvatskoj, pristupili smo istraživačkom projektu uz pomoć UNICEF-a, Ured za Republiku Hrvatsku. Rezultati u ovom radu dio su tog istraživanja (21). Ispitivanje je provedeno u mjesecu travnju i svibnju 1996. godine. U ispitivanje je po sistemu "clustera" uključeno 14 800 domaćinstava u Hrvatskoj, u kojima je bilo 1937-ero djece ispod 5 godina, čiji su roditelji anketirani u svezi s prehranom njihove djece.
Da bi se uočili trendovi u promicanju dojenja u Hrvatskoj anketirani su roditelji dviju dobnih skupina djece:
a) roditelji djece do 2 godine (rođene od travnja 1994. do travnja 1996.)
b) roditelji djece od 2 do 5 godina (1991., 1992., 1993., travanj 1994.)
Time smo zahvatili i period ratnih godina, a ujedno je omogućena i usporedba između perioda prije uvođenja Programa promicanja dojenja i poslije.
REZULTATI RADA
1. Učestalost prirodne prehrane u Hrvatskoj u razdoblju od 1991. do 1996. godine
Grafikon 1. prikazuje da broj dojenčadi na prirodnoj prehrani gledajući ukupno područje Hrvatske i dalje ima trend pada. Međutim, unatoč tom negativnom trendu učestalosti prirodne prehrane podrobnija analiza rezultata pokazuje značajne regionalne razlike. Rezultati koje pokazuju pojedine regije u direktnoj su relaciji s naporima koji se čine u svezi s promicanjem dojenja na tim područjima. Zbog toga smo i pristupili analizi prehrane djece po pojedinim područjima.
2. Mlijeko u prehrani djece nakon 6 mjeseci prema promatranim područjima u Hrvatskoj
Iz prethodnih poglavlja ovog istraživanja vidljiva je vrlo nepovoljna situacija s prirodnom prehranom djece u Hrvatskoj. U ovom dijelu razmatrat će se učestalost dojenja djece nakon 6 mjeseci, odnosno analiza mliječnih obroka.
Službeni su pedijatrijski stavovi u svijetu i u nas, da je apsolutno najbolji način prehrane dojenčadi prehrana ženinim mlijekom, a da je, nakon toga, prehrana tvorničkim dojenačkim mliječnim pripravcima mnogo bolja od prehrane adaptiranim kravljim mlijekom. U smjernicama za prehranu dojenčadi Hrvatskoga pedijatrijskog društva (22) kaže se: »Komercijalno kravlje mlijeko iz trgovačke mreže ili mlijeko nabavljeno izravno iz seoskog domaćinstva najlošiji su izbor za dojenče koje nema majčina mlijeka, pa ih valja izbjegavati.
Samo u iznimnim okolnostima (teški socijalni uvjeti, op. ur.) majku treba poučiti kako se u prvih mjesec dana priprema polovinsko mlijeko, do kraja šestog mjeseca dvotrećinsko, a poslije toga nerazrijeđeno mlijeko. Uporaba polumasnog (1,5 do 2,8% masti) ili potpuno obranog mlijeka, kao i kozjeg mlijeka nema u dojenačkoj dobi opravdanja, a može biti štetna.« Zbog tih smo razloga htjeli vidjeti kakvo je stanje u svezi s prehranom djece mlijekom. S obzirom na to da je prethodno utvrđeno kako to stanje zabrinjava, u ovom se dijelu želi vidjeti kakvi su trendovi u poslijeratnom razdoblju, odnosno kakvo je stanje u pojedinim područjima u Hrvatskoj. Uspoređivano je uzimanje mlijeka nakon 6 mjeseci života za grupu djece od 2 do 5 godina, u odnosu na grupu djece od 0 do 2 godine.
REZULTATI
Podaci na tablici 3 pokazuju slijedeće trendove: lagani trend povećavanja dojenja, ali uz to i nepovoljan trend uzimanja punomasnog i obranog mlijeka nakon 6 mjeseci dojenačkog života, što bitno odstupa od preporučenih mjera. Prehrana obranim i razrijeđenim mlijekom čak je štetna za zdravlje dojenčeta. Za razumijevanje svih dolje navedenih tablica treba naglasiti da postoci pokazuju udio pojedine vrste mliječne hrane u prehrani djece bez obzira da li se koristi isključivo jedna vrsta hrane ili istovremeno više vrsta mliječne hrane. Na pitanje od koga se dobiva savjet o prehrani, 61,5% odgovara da su to zdravstveni djelatnici, zatim sredstva priopćavanja (36,5%), te na trećem mjestu majke (28,4%).
Uočava se na tablici 4. da je područje Rijeke i gravitacijskih područja pokazalo pozitivne trendove u prvih 6 mjeseci dojenačkog života, a i u ovoj analizi prehrane nakon 6 mjeseci, vidljivo je da se taj pozitivni trend dojenja nastavlja.
Interesantan je i podatak da pored trenda dojenja imamo i paralelni porast broja dojenčadi na prehrani tvorničkim dojenačkim mliječnim pripravcima i pad broja dojenčadi na punomasnom i razrijeđenom mlijeku. Bilježi se porast broja dojenčadi koja se hrane obranim mlijekom. Pedijatri su svojevremeno upozoravali, kad se prišlo proizvodnji obranog mlijeka, da će to imati loše implikacije na prehranu dojenčadi.
Na pitanje od koga su dobiveni savjeti u svezi s prehranom, roditelji odgovaraju da su to zdravstveni djelatnici na prvome mjestu (80,9%), a majke su na drugome mjestu (42,3%); na ovom području bilježimo i najveći obuhvat dojenčadi patronažnim posjetima (92,3%).
Područje Sjeverne Hrvatske (tablica 5.) bilježi lagani porast broja djece hranjene majčinim mlijekom nakon 6 mjeseci života. Karakteristika je tog područja visoki postotak djece na punomasnom kravljem mlijeku. Savjete o prehrani davali su zdravstveni djelatnici (80,9%), zatim majke (42,3%) i sredstva priopćavanja 34,6%. Obuhvat patronažnim posjetima iznosi 80,3%. Trendovi prehrane dojenčadi nakon 6 mjeseci života na području Dalmacije (koje obuhvaća 4 županije) izrazito su nepovoljni, i to u svim promatranim svojstvima (tablica 6.):
1.
trend pada dojenja s 21,7% (u grupi djece 2 – 5 godina) na 19,4% u grupi 0 – 2 godine;
2.
vrlo je nepovoljan trend porasta uzimanja obranog mlijeka (s 29,3% na 35,2%) te razrijeđenog mlijeka (s 12,3 na 15,7%);
3.
upotreba tvorničkih dojenačkih mliječnih pripravaka je visoka (39,8%).
Na upit od koga su roditelji dobili savjet o prehrani, i ovdje su zdravstveni djelatnici na prvome mjestu (57,6%). Međutim, valja reći da je od svih promatranih područja u Hrvatskoj to najniži zabilježeni postotak, što je vjerojatno razumljivo, jer je ovdje utvrđen niski obuhvat patronažnom službom (72,7%) – jedino je manji na području Slavonije. U svezi sa savjetom o prehrani bilježi se i relativno visok utjecaj majki (40,2%). Nije istraživano kakav je taj utjecaj s obzirom na to da se radi o drugoj generaciji majki koje su u dojenačkoj dobi kratkotrajno dojene. Zbog toga će na ovom području biti potrebno poticati zdravstveno odgojni rad. Područje Slavonije (tablica 7.) tradicionalno je poljoprivredno područje gdje se očekivao visok postotak djece hranjene kravljim mlijekom, što se i potvrdilo.
Međutim, ovo područje pokazuje vrlo nepovoljne trendove. Prije svega bilježi se značajni pad broja djece hranjene na prsima nakon 6 mjeseci starosti. On je u grupi djece od 0 do 2 godine najniži od svih promatranih područja, što uz visoki postotak prehrane obranim i razrijeđenim kravljim mlijekom upućuje na negativne trendove.
Povjerenje u zdravstvene djelatnike na ovom je području vrlo visoko, jer 75% daje odgovore da su savjet dobili od zdravstvenih djelatnika. Međutim, ovdje bilježimo i nizak obuhvat djece patronažnom službom (68,9%). Postavlja se, naravno, pitanje o realnoj mogućnosti utjecaja s tako niskim obuhvatom patronažnom službom, odnosno utjecaja suvremenih znanja zdravstvenih djelatnika o prehrani djece.
Područje Like i Banovine (tablica 8.) djelomično je bilo izvan kontrole zdravstvenog sustava Hrvatske. Pučanstvo je na ovom području doživjelo najveće migracije, zato je i pod najvećim utjecajem ratnih zbivanja. Prije svega bilježi se pad dojenja. Očito je da ratni uvjeti nisu doveli do povećanja prirodne prehrane. Za razliku od opće raširenog mišljenja da rat zbog instinktivnog procesa samoodržanja dovodi do povećanja dojenja, ispitivanje je pokazalo obratno, da rat vrlo negativno djeluje na dojenje. Na ovom području zabilježen je i najveći postotak djece koja se hrane kravljim mlijekom, dok je postotak djece hranjene tvorničkim dojenačkim mliječnim pripravkom smanjen (34,8 – 29,4%). To smanjenje prehrane tvorničkim dojenačkim mliječnim pripravkom vjerojatno je posljedica dvaju elemenata, smanjenja donacija, ali i kupovne moći pučanstva u Hrvatskoj.
Obuhvat posjeta patronažne službe najniži je od svih promatranih područja u Hrvatskoj (svega 64,2%).
Zaključno, može se reći da na tom području imamo najnepovoljniju situaciju s prehranom dojenčadi, što uz niski obuhvat patronažnim posjetima upućuje i na nerazvijenost preventivnih službi. Zbog toga je u navedenom razdoblju potrebno pojačati rad na području
organizacije preventivnih službi,
zdravstveno odgojnih mjera, ali je potrebno i materijalno stimulirati prikladnu nadohranu dojenčadi.
OD KOGA SU MAJKE DOBILE SAVJET U SVEZI S PREHRANOM
U prethodnim komentarima u svezi s prehranom djece po regijama spomenut je i utjecaj na prehranu dojenčadi. Ponuđeni su i odgovarajući odgovori. Ovdje dajemo zbirni pregled tih odgovora (tablica 9.).
Prethodno je uz analizu svakog područja navedeno i tko ima, prema mišljenju roditelja, dominantni utjecaj na prehranu djeteta. Ovdje dajemo rangove mišljenja roditelja.
Kategorija: Izvorni znanstveni članak
Broj: Vol. 42, No 3,4 srpanj - prosinac 1998
Autori: I. Prpić, E. Paučić-Kirinčić, I. Vlačić-Cicvarić, D. Cvjetović, M. Križ
Referenca rada:
DOI: