Helicobacter Pylori u djece
Kao i u odraslih osoba, Helicobacter pylori nastanjuje sluznicu želuca i uzrokuje njezinu kroničnu upalu i u djece. [toviše, infekcija se zbiva najčešće u dječjoj dobi i u većine zaraženih traje cijeli život. Peptički vrijed i još manje karcinom želuca nisu obilježja dječje dobi, no, danas se čini kako upravo dugotrajna infekcija, stečena u ranoj dječjoj dobi pogoduje razvoju malignih bolesti želuca. S druge strane, prema sadašnjim saznanjima čini se kako kronični, helikobakterom uzrokovani gastritis u djece ne izaziva nikakve simptome bolesti. Stoga se postavlja pitanje nužnosti dijagnosticiranja i liječenja infekcije helikobakterom već u toj životnoj dobi. Cilj je ovog pregleda upozoriti na važnost infekcije helikobakterom u djece, posebice u odnosu na patogenezu kroničnih upalnih i malignih bolesti u odraslih osoba, te prikazati specifičnosti dječje dobi u njezinoj epidemiologiji, dijagnostici i terapiji.Ključne riječi: HELICOBACTER PYLORI; HELICOBACTER INFEKCIJE - komplikacije; GASTRITIS - mikrobiologija
UVOD
Prije 15 godina - 1983. godine - Warren i Marshall opisali su Helicobacter pylori (HP) i time otvorili novu stranicu u razumijevanju patogeneze gastrointestinalnih poremećaja (1). Primarni gastritis, duodenitis, peptički vrijed želuca i duodenuma više se ne pripisuju poremećaju ravnoteže lučenja kiseline i obrambenih mehanizama sluznice, već infekciji navedenom gram - negativnom štapićastom mikroaerofilnom bakterijom. Ubrzo nakon njezina otkrića u odraslih, pokazalo se kako HP nastanjuje i sluznicu želuca u djece (2, 3). [toviše, već i u toj ranoj dječjoj dobi dovodi do kroničnoga gastritisa. Pri tome se ne radi o oportunističkom naseljavanju prethodno upaljene sluznice, jer djeca sa sekundarnim gastritisom, primjerice kod Crohnove bolesti, eozinofilnoga gastritisa ili alergijskoga gastroenterokolitisa najčešće nisu HP - pozitivna (4).
No istodobno, peptički vrijed nije obilježje dječje dobi i javlja se vrlo rijetko. U velikim centrima na 2500 prijmova djece dolazi samo jedno s ulkusnom bolesti (5), a karcinoma želuca uopće nema. Imajući u vidu te podatke, postavlja se pitanje je li infekcija HP od ikakve važnosti u dječjoj dobi.
Stoga je cilj ovog pregleda prikazati važnost infekcije HP u djece, i to u odnosu na samo dijete i glede važnosti rane infekcije u patogenezi kroničnih upalnih i malignih bolesti u odraslih osoba.
EPIDEMIOLOGIJA
U epidemiologiji infekcije helikobakterom dvije su ključne, znanstveno utemeljene činjenice: prva je životna dob u kojoj se infekcija najčešće zbiva, a druga je važnost pojedinih socioekonomskih činitelja.
Glede prvoga, kao i u većini ostalih infekcija probavnog sustava, čovjek se zarazi s HP u djetinjstvu. Zaraza je u odrasloj dobi vrlo rijetka i do sero-konverzije dolazi u 0,33-0,5% oboljelih osoba godišnje. U nerazvijenim zemljama gotovo 100% djece inficira se u prvih deset godina života (6, 7). [toviše, najveći se broj zarazi u ranom djetinjstvu, primjerice u Etiopiji između druge i četvrte (8), a u Peruu između prve i treće godine života (9). U razvijenim zemljama, međutim, zaraza je puno rjeđa, pa se tako u Francuskoj u prvih deset godina inficira samo oko 3,5% djece (5), a u [panjolskoj 10% (10). U tim razvijenim zemljama, u dobi od 60 godina, prevalencija zaraženih kreće se oko 60% (6, 7). Stoga se postavlja pitanje da li visoki standard samo odgađa ili sprječava infekciju. Prema sadašnjim saznanjima sprječava je u jednih, a odgađa u drugih. Naime, i u najrazvijenijim zemljama svijeta infekcija se zbiva pretežito tijekom djetinjstva - doduše u prosjeku nekoliko godina kasnije negoli u nerazvijenima, a velik broj zaraženih odraslih posljedica je akviriranja infekcije u dječjoj dobi dok su socijalne prilike bile bitno slabije u usporedbi sa sadašnjim trenutkom. Radi se, prema tome, o tzv. učinku kohorte i učestalost će se infekcije HP u starijim dobnim skupinama počet smanjivati odrastanjem sadašnjih mladih generacija, tj. djece koja su rođena i sazrijevala u okružju boljega životnog standarda (11,12). Banatvala je, analizirajući serume pohranjene tijekom više desetaka godina, jasno pokazao kako se s poboljšanjem uvjeta života prevalencija infekcije smanjuje progresivno, prvo u nižim, a zatim i u starijim dobnim skupinama (13).
Kao što je već istaknuto, pojedini okolišni čimbenici bitno utječu na pojavu infekcije. To su u prvom redu loš socioekonomski status i neimaština, pa je i u “bogatoj” Zapadnoj Europi učestalost infekcije visoka u djece podrijetlom iz siromašnih obitelji (6, 7). Pri tome nisu toliko važni sanitarni faktori (14, 15), tj. dostupnost pravilne dispozicije otpadnih tvari i zdrave vodoopskrbe, koliko napučenost prostora u kojemu dijete odrasta. Infekcija je češća u mališana koji krevet dijele s roditeljima ili drugim srodnicima, u sredinama u kojima majka prožvače hranu koju daje djetetu, ili dudu varalicu stavi prethodno sebi u usta (5, 11, 16, 17). Također, zaraza je češća u djece koja pohađaju predškolske ustanove ili su smještena u ustanove za zbrinjavanje mentalno retardirane djece (18). Sve to potvrđuje da se HP širi “od osobe do osobe”, ali podrazumijeva li to fekalno-oralni ili oralno-oralni način prijenosa, još nije jasno. Ako je u pitanju gastro-oralni prijenos, na što upućuju pojedine studije, učestalo pljucanje i povraćanje svojstveno ranoj dječjoj dobi bilo bi jedno od objašnjenja zašto se infekcija najčešće širi upravo u tim dobnim skupinama (19). Također, nejasno je širi li se infekcija primarno s odrasloga na dijete ili s jednog djeteta na drugo. Donedavno se smatralo kako majčino mlijeko sadržava protutijela usmjerena na HP, pa bi dojena djeca bila djelomično zaštićena. No, ispitivanje na Tajvanu pokazalo je suprotno i upravo su djeca na prirodnoj prehrani bila češće inficirana (20).
Druga epidemiološka karakteristika infekcije HP u djece je njezina potencijalna reverzibilnost. Ispitivanja su, naime, pokazala kako se prevalencija seropozitivnih smanjuje između prve i pete godine, a zatim ponovno raste (9). Čini se da se dijete inficira, rješava infekcije, a zatim dio njih ponovno postaje zaražen. Koji dio, i zašto, još nije jasno. I nakon uspješne eradikacije, reinfekcija helikobakterom češća je u djece negoli u odraslih osoba (21).
Konačno, sve bolesti koje izaziva HP odraz su kronične infekcije, a incidencija karcinoma želuca pokazuje visoku korelaciju s prevalencijom HP upravo u djetinjstvu (22, 23). Čini se stoga da je najozbiljniji rizični čimbenik za razvoj malignih bolesti želuca poput karcinoma i ne-Hodgkinova MALT limfoma upravo rana infekcija HP, koja traje doživotno (24, 25). Iz toga slijedi da je djetinjstvo dob kad je valja sprječiti ili dijagnosticirati i liječiti (26).
KLINIČKE POSLJEDICE INFEKCIJE HP
Kao što je već prije napomenuto, ni u odraslih ni u djece HP nije oportunistička bakterija koja naseljava prethodno upaljenu želučanu sluznicu, već se radi o kolonizaciji s posljedičnom pojavom histološki verificiranog gastritisa (2-6). Pri tome je upala makroskopski-endoskopski vidljiva u samo 20% djece s primarnim antralnim gastritisom (27). Iako se rijetko endoskopski verificira, upala antralne sluznice u djece ima specifičan izgled koji se opisuje kao nodularni ili zrnat (28). Mikroskopski češće se nađu limfociti, a ne neutrofili kako je to uobičajeno za odrasle bolesnike (5). Provođenjem terapije nalaz sluznice se normalizira endoskopski i histološki, što ponovno upućuje na HP kao primarni uzrok (29). Iako se smatra kako prisutnost HP uvijek dovodi do histoloških promjena, nekoliko je autora opisalo i normalan histološki nalaz u 12.5% i 6.6% kolonizirane djece (30, 10). [to se tiče kliničkih manifestacija, nema pouzdanih podataka koji bi potvrdili da kronični HP-pozitivni gastritis uzrokuje u djece bilo kakve simptome bolesti. Najviše se dosad govorilo o mogućoj uzročno-posljedičnoj povezanosti s kroničnim ili rekurirajućim abdominalnim kolikama. No, ispitivanja su pokazala ovo (31-36):
djeca s rekurirajućim abdominalnim bolovima nemaju veću učestalost infekcije u usporedbi sa zdravim vršnjacima; prema načinu izražavanja bolova i tipu povraćanja nemoguće je razlikovati inficiranu od neinficirane djece; randomizirane prospektivne studije nisu potvrdile da eradikacija HP češće dovodi do normalizacije kliničke slike od placeba - štoviše simptomi bolova i povraćanja nestajali su u pravilu samo u one djece koja su bolovala od ulkusne bolesti. Infekcija HP u ranoj dječjoj dobi povezuje se i sa zaostajanjem u rastu (37), pothranjenošću te konačno s većom učestalošću kroničnog proljeva i malapsorpcije (38). Pri tome se ne misli kako je helikobakter uzrok kroničnog proljeva, već da “širom otvara vrata“ drugim patogenim uzročnicima zbog želučane hipoklorhidrije koju izaziva i koja može potrajati mjesecima (39). Peptički vrijed javlja se u djece gotovo isključivo u dvanaesniku, a i na tom mjestu s vrlo niskom incidencijom. U 90 do 100% slučajeva istodobno se nađe HP u želučanoj sluznici (40) te, kao i u odraslih, bolest ne recidivira ako se bakterija iskorijeni (41). Godine 1994. SZO svrstala je HP u prvu skupinu karcinogena (42). U ovom pregledu već je naglašena opasnost od rane infekcije, tj. zaraze koja se zbila u djetinjstvu i traje u većine pojedinaca cijeli život. Na temelju danas dostupnih podataka čini se da je upravo infekcija u djece jedan od važnih rizičnih čimbenika za razvoj karcinoma i nekih limfoproliferativnih bolesti u odraslih osoba (23, 24). [toviše, sve je više pristalica hipoteze kako infekciju valja spriječiti i suzbijati u djetinjstvu, a da eradikacija HP u starosti neće biti posebno djelotvorna jer je upala već prisutna desetljećima i po svoj je prilici prošla najveći dio puta od kroničnoga primarnog gastritisa, preko atrofije sluznice do intestinalne metaplazije i displazije (11, 36).
DIJAGNOSTIČKE METODE U DJECE
U dijagnostici infekcije HP u djece primjenjuju se iste metode kao i u odraslih, no uz neke razlike i ograničenja. Dokazivanje bakterije mikroskopom u histološkom preparatu i u kulturi antralnog bioptata opće je prihvaćeni “zlatni standard”, no endoskopija je za djecu izrazito traumatska i u mnogim se zemljama izvodi u općoj anesteziji, što umnaža mogućnost pojave komplikacija. Također, HP u djece ne mora biti prisutan u velikom broju, niti ravnomjerno raspoređen u antralnoj sluznici, pa je moguć manji broj lažno negativnih kultura i nereaktivnih brzih testova ureaze (12). Stoga su pedijatrijski gastroenterolozi posebno zainteresirani za pronalaženje pouzdane i istodobno neinvazivne dijagnostičke metode.
Za sada vodeću ulogu u indirektnoj metodologiji dokazivanja prisutnosti bakterije u želučanoj sluznici ima ureja - izdisajni test. Temelji se na svojstvu HP da stvara ureazu i cijepa ureju na amonijak i ugljični dioksid. Ako se C-atom ureje označi (C14 ili C13), a markirana ureja dade djetetu, nazočnost označenog CO2 u izdahnutom zraku upućuje sa 100% -tnom osjetljivošću i 97.6% -tnom specifičnošću na prisutnost HP u sluznici želuca (31). U proteklih nekoliko godina test je postao jeftiniji jer za analizu izdahnutog zraka više nije nužna skupa aparatura. Također, uporabom C13 umjesto C14 izbjegava se za djecu nepoželjna radioaktivnost, a standardiziran je i način pripreme ureje, te vrijeme optimalnog uzimanja uzorka izdahnutog zraka (11).
Od drugih metoda valja istaknuti određivanje specifičnih serumskih IgG protutijela. Ako je metoda standardizirana s pomoću dječjih seruma, specifičnost u određivanju kolonizacije doseže 99%, a osjetljivost 96% (4). No, ako se rabe standardi odraslih osoba, koji su za djecu previsoki, veći broj kolonizirane djece bit će neprepoznat (11). Čak i druga generacija ELISA-e, standardizirana na serumima odraslih, propušta dijagnozu u čak 20% HP -pozitivne djece (44). Pri uporabi seroloških testova nužno je znati da djeci treba do 60 dana za stvaranje punoga serološkog odgovora, a nakon tretmana titar protutijela bitnije se smanjuje tek nakon 6 mjeseci (45).
LIJEČENJE INFEKCIJE HP U DJECE
U zajedničkoj izjavi National Institutes of Health preporuča se eradikacija HP u odraslih osoba koje boluju od peptičkog vrijeda želuca i dvanaesnika (46). Iako takav zajednički stav ne postoji i za djecu, općenito je prihvaćena potreba liječenja infekcije u sve djece s duodenalnim ulkusom. Veliko je, međutim, pitanje kakav stav zauzeti prema ostaloj inficiranoj djeci. S jedne je strane nedostatak znanstvenih dokaza da HP - pozitivni gastritis uzrokuje bilo kakve simptome u djece, a s druge strane mogućnost da upravo dugotrajna infekcija dovodi do malignih komplikacija u odraslih osoba te da izlječenje HP već u djetinjstvu može biti najdjelotvornija metoda kontrole kasnijeg mortaliteta i morbiditeta. Stoga, dok pojedini autori zagovaraju terapiju HP-pozitivnog gastritisa i u odsutnosti ulkusne bolesti (11, 12, 47), drugi promiču bitno konzervativniji pristup (5, 48, 49, 50). Djelotvorno cjepivo s malo komplikacija zadovoljilo bi obje strane, ali su istraživanja na tu temu još daleko od konačnog proizvoda (47, 51). [to se tiče terapijskih shema, one s malim zaostatkom prate liječenje HP u odraslih osoba. Mnogi autori preferiraju višetjednu dvostruku terapiju bizmutom i jednim od antibiotika (4, 52), čiji postotak izlječenja doseže u djece visokih 80%. Dodavanje metronidazola kao trećeg lijeka povisuje uspješnost na 96%, čak ako se trajanje terapije skrati na samo tjedan dana (11). Razvoj rezistencije na metronidazol u dječjoj dobi nije tako velik problem kao u odraslih (11). U posljednje vrijeme u tijeku su ispitivanja istih shema koje se trenutno daju odraslim osobama, tj. jednotjedno i dvotjedno liječenje omeprazolom, klaritromicinom i amoksicilinom, ili metronidazolom u zamjenu za amoksicilin (47, 53, 54). Pridržavanje uputa i redovito uzimanje brojnih, djeci neugodnih, lijekova problem je svih navedenih istraživanja, a broj bolesnika premalen za donošenje konačnih preporuka. Zaključno, infekcija HP zbiva se u djetinjstvu, u siromašnom okružju i u većine zaraženih traje cijeli život, a u nekih pogoduje razvoju malignih bolesti želuca. Kako zaražena djeca s gastritisom nemaju kliničke znakove bolesti, pitanja poput “kada, koga i kojom kombinacijom lijekova liječiti” još nemaju prikladnog odgovora i tek se očekuju rezultati većih prospektivnih ispitivanja.
UVOD
Prije 15 godina - 1983. godine - Warren i Marshall opisali su Helicobacter pylori (HP) i time otvorili novu stranicu u razumijevanju patogeneze gastrointestinalnih poremećaja (1). Primarni gastritis, duodenitis, peptički vrijed želuca i duodenuma više se ne pripisuju poremećaju ravnoteže lučenja kiseline i obrambenih mehanizama sluznice, već infekciji navedenom gram - negativnom štapićastom mikroaerofilnom bakterijom. Ubrzo nakon njezina otkrića u odraslih, pokazalo se kako HP nastanjuje i sluznicu želuca u djece (2, 3). [toviše, već i u toj ranoj dječjoj dobi dovodi do kroničnoga gastritisa. Pri tome se ne radi o oportunističkom naseljavanju prethodno upaljene sluznice, jer djeca sa sekundarnim gastritisom, primjerice kod Crohnove bolesti, eozinofilnoga gastritisa ili alergijskoga gastroenterokolitisa najčešće nisu HP - pozitivna (4).
No istodobno, peptički vrijed nije obilježje dječje dobi i javlja se vrlo rijetko. U velikim centrima na 2500 prijmova djece dolazi samo jedno s ulkusnom bolesti (5), a karcinoma želuca uopće nema. Imajući u vidu te podatke, postavlja se pitanje je li infekcija HP od ikakve važnosti u dječjoj dobi.
Stoga je cilj ovog pregleda prikazati važnost infekcije HP u djece, i to u odnosu na samo dijete i glede važnosti rane infekcije u patogenezi kroničnih upalnih i malignih bolesti u odraslih osoba.
EPIDEMIOLOGIJA
U epidemiologiji infekcije helikobakterom dvije su ključne, znanstveno utemeljene činjenice: prva je životna dob u kojoj se infekcija najčešće zbiva, a druga je važnost pojedinih socioekonomskih činitelja.
Glede prvoga, kao i u većini ostalih infekcija probavnog sustava, čovjek se zarazi s HP u djetinjstvu. Zaraza je u odrasloj dobi vrlo rijetka i do sero-konverzije dolazi u 0,33-0,5% oboljelih osoba godišnje. U nerazvijenim zemljama gotovo 100% djece inficira se u prvih deset godina života (6, 7). [toviše, najveći se broj zarazi u ranom djetinjstvu, primjerice u Etiopiji između druge i četvrte (8), a u Peruu između prve i treće godine života (9). U razvijenim zemljama, međutim, zaraza je puno rjeđa, pa se tako u Francuskoj u prvih deset godina inficira samo oko 3,5% djece (5), a u [panjolskoj 10% (10). U tim razvijenim zemljama, u dobi od 60 godina, prevalencija zaraženih kreće se oko 60% (6, 7). Stoga se postavlja pitanje da li visoki standard samo odgađa ili sprječava infekciju. Prema sadašnjim saznanjima sprječava je u jednih, a odgađa u drugih. Naime, i u najrazvijenijim zemljama svijeta infekcija se zbiva pretežito tijekom djetinjstva - doduše u prosjeku nekoliko godina kasnije negoli u nerazvijenima, a velik broj zaraženih odraslih posljedica je akviriranja infekcije u dječjoj dobi dok su socijalne prilike bile bitno slabije u usporedbi sa sadašnjim trenutkom. Radi se, prema tome, o tzv. učinku kohorte i učestalost će se infekcije HP u starijim dobnim skupinama počet smanjivati odrastanjem sadašnjih mladih generacija, tj. djece koja su rođena i sazrijevala u okružju boljega životnog standarda (11,12). Banatvala je, analizirajući serume pohranjene tijekom više desetaka godina, jasno pokazao kako se s poboljšanjem uvjeta života prevalencija infekcije smanjuje progresivno, prvo u nižim, a zatim i u starijim dobnim skupinama (13).
Kao što je već istaknuto, pojedini okolišni čimbenici bitno utječu na pojavu infekcije. To su u prvom redu loš socioekonomski status i neimaština, pa je i u “bogatoj” Zapadnoj Europi učestalost infekcije visoka u djece podrijetlom iz siromašnih obitelji (6, 7). Pri tome nisu toliko važni sanitarni faktori (14, 15), tj. dostupnost pravilne dispozicije otpadnih tvari i zdrave vodoopskrbe, koliko napučenost prostora u kojemu dijete odrasta. Infekcija je češća u mališana koji krevet dijele s roditeljima ili drugim srodnicima, u sredinama u kojima majka prožvače hranu koju daje djetetu, ili dudu varalicu stavi prethodno sebi u usta (5, 11, 16, 17). Također, zaraza je češća u djece koja pohađaju predškolske ustanove ili su smještena u ustanove za zbrinjavanje mentalno retardirane djece (18). Sve to potvrđuje da se HP širi “od osobe do osobe”, ali podrazumijeva li to fekalno-oralni ili oralno-oralni način prijenosa, još nije jasno. Ako je u pitanju gastro-oralni prijenos, na što upućuju pojedine studije, učestalo pljucanje i povraćanje svojstveno ranoj dječjoj dobi bilo bi jedno od objašnjenja zašto se infekcija najčešće širi upravo u tim dobnim skupinama (19). Također, nejasno je širi li se infekcija primarno s odrasloga na dijete ili s jednog djeteta na drugo. Donedavno se smatralo kako majčino mlijeko sadržava protutijela usmjerena na HP, pa bi dojena djeca bila djelomično zaštićena. No, ispitivanje na Tajvanu pokazalo je suprotno i upravo su djeca na prirodnoj prehrani bila češće inficirana (20).
Druga epidemiološka karakteristika infekcije HP u djece je njezina potencijalna reverzibilnost. Ispitivanja su, naime, pokazala kako se prevalencija seropozitivnih smanjuje između prve i pete godine, a zatim ponovno raste (9). Čini se da se dijete inficira, rješava infekcije, a zatim dio njih ponovno postaje zaražen. Koji dio, i zašto, još nije jasno. I nakon uspješne eradikacije, reinfekcija helikobakterom češća je u djece negoli u odraslih osoba (21).
Konačno, sve bolesti koje izaziva HP odraz su kronične infekcije, a incidencija karcinoma želuca pokazuje visoku korelaciju s prevalencijom HP upravo u djetinjstvu (22, 23). Čini se stoga da je najozbiljniji rizični čimbenik za razvoj malignih bolesti želuca poput karcinoma i ne-Hodgkinova MALT limfoma upravo rana infekcija HP, koja traje doživotno (24, 25). Iz toga slijedi da je djetinjstvo dob kad je valja sprječiti ili dijagnosticirati i liječiti (26).
KLINIČKE POSLJEDICE INFEKCIJE HP
Kao što je već prije napomenuto, ni u odraslih ni u djece HP nije oportunistička bakterija koja naseljava prethodno upaljenu želučanu sluznicu, već se radi o kolonizaciji s posljedičnom pojavom histološki verificiranog gastritisa (2-6). Pri tome je upala makroskopski-endoskopski vidljiva u samo 20% djece s primarnim antralnim gastritisom (27). Iako se rijetko endoskopski verificira, upala antralne sluznice u djece ima specifičan izgled koji se opisuje kao nodularni ili zrnat (28). Mikroskopski češće se nađu limfociti, a ne neutrofili kako je to uobičajeno za odrasle bolesnike (5). Provođenjem terapije nalaz sluznice se normalizira endoskopski i histološki, što ponovno upućuje na HP kao primarni uzrok (29). Iako se smatra kako prisutnost HP uvijek dovodi do histoloških promjena, nekoliko je autora opisalo i normalan histološki nalaz u 12.5% i 6.6% kolonizirane djece (30, 10). [to se tiče kliničkih manifestacija, nema pouzdanih podataka koji bi potvrdili da kronični HP-pozitivni gastritis uzrokuje u djece bilo kakve simptome bolesti. Najviše se dosad govorilo o mogućoj uzročno-posljedičnoj povezanosti s kroničnim ili rekurirajućim abdominalnim kolikama. No, ispitivanja su pokazala ovo (31-36):
djeca s rekurirajućim abdominalnim bolovima nemaju veću učestalost infekcije u usporedbi sa zdravim vršnjacima; prema načinu izražavanja bolova i tipu povraćanja nemoguće je razlikovati inficiranu od neinficirane djece; randomizirane prospektivne studije nisu potvrdile da eradikacija HP češće dovodi do normalizacije kliničke slike od placeba - štoviše simptomi bolova i povraćanja nestajali su u pravilu samo u one djece koja su bolovala od ulkusne bolesti. Infekcija HP u ranoj dječjoj dobi povezuje se i sa zaostajanjem u rastu (37), pothranjenošću te konačno s većom učestalošću kroničnog proljeva i malapsorpcije (38). Pri tome se ne misli kako je helikobakter uzrok kroničnog proljeva, već da “širom otvara vrata“ drugim patogenim uzročnicima zbog želučane hipoklorhidrije koju izaziva i koja može potrajati mjesecima (39). Peptički vrijed javlja se u djece gotovo isključivo u dvanaesniku, a i na tom mjestu s vrlo niskom incidencijom. U 90 do 100% slučajeva istodobno se nađe HP u želučanoj sluznici (40) te, kao i u odraslih, bolest ne recidivira ako se bakterija iskorijeni (41). Godine 1994. SZO svrstala je HP u prvu skupinu karcinogena (42). U ovom pregledu već je naglašena opasnost od rane infekcije, tj. zaraze koja se zbila u djetinjstvu i traje u većine pojedinaca cijeli život. Na temelju danas dostupnih podataka čini se da je upravo infekcija u djece jedan od važnih rizičnih čimbenika za razvoj karcinoma i nekih limfoproliferativnih bolesti u odraslih osoba (23, 24). [toviše, sve je više pristalica hipoteze kako infekciju valja spriječiti i suzbijati u djetinjstvu, a da eradikacija HP u starosti neće biti posebno djelotvorna jer je upala već prisutna desetljećima i po svoj je prilici prošla najveći dio puta od kroničnoga primarnog gastritisa, preko atrofije sluznice do intestinalne metaplazije i displazije (11, 36).
DIJAGNOSTIČKE METODE U DJECE
U dijagnostici infekcije HP u djece primjenjuju se iste metode kao i u odraslih, no uz neke razlike i ograničenja. Dokazivanje bakterije mikroskopom u histološkom preparatu i u kulturi antralnog bioptata opće je prihvaćeni “zlatni standard”, no endoskopija je za djecu izrazito traumatska i u mnogim se zemljama izvodi u općoj anesteziji, što umnaža mogućnost pojave komplikacija. Također, HP u djece ne mora biti prisutan u velikom broju, niti ravnomjerno raspoređen u antralnoj sluznici, pa je moguć manji broj lažno negativnih kultura i nereaktivnih brzih testova ureaze (12). Stoga su pedijatrijski gastroenterolozi posebno zainteresirani za pronalaženje pouzdane i istodobno neinvazivne dijagnostičke metode.
Za sada vodeću ulogu u indirektnoj metodologiji dokazivanja prisutnosti bakterije u želučanoj sluznici ima ureja - izdisajni test. Temelji se na svojstvu HP da stvara ureazu i cijepa ureju na amonijak i ugljični dioksid. Ako se C-atom ureje označi (C14 ili C13), a markirana ureja dade djetetu, nazočnost označenog CO2 u izdahnutom zraku upućuje sa 100% -tnom osjetljivošću i 97.6% -tnom specifičnošću na prisutnost HP u sluznici želuca (31). U proteklih nekoliko godina test je postao jeftiniji jer za analizu izdahnutog zraka više nije nužna skupa aparatura. Također, uporabom C13 umjesto C14 izbjegava se za djecu nepoželjna radioaktivnost, a standardiziran je i način pripreme ureje, te vrijeme optimalnog uzimanja uzorka izdahnutog zraka (11).
Od drugih metoda valja istaknuti određivanje specifičnih serumskih IgG protutijela. Ako je metoda standardizirana s pomoću dječjih seruma, specifičnost u određivanju kolonizacije doseže 99%, a osjetljivost 96% (4). No, ako se rabe standardi odraslih osoba, koji su za djecu previsoki, veći broj kolonizirane djece bit će neprepoznat (11). Čak i druga generacija ELISA-e, standardizirana na serumima odraslih, propušta dijagnozu u čak 20% HP -pozitivne djece (44). Pri uporabi seroloških testova nužno je znati da djeci treba do 60 dana za stvaranje punoga serološkog odgovora, a nakon tretmana titar protutijela bitnije se smanjuje tek nakon 6 mjeseci (45).
LIJEČENJE INFEKCIJE HP U DJECE
U zajedničkoj izjavi National Institutes of Health preporuča se eradikacija HP u odraslih osoba koje boluju od peptičkog vrijeda želuca i dvanaesnika (46). Iako takav zajednički stav ne postoji i za djecu, općenito je prihvaćena potreba liječenja infekcije u sve djece s duodenalnim ulkusom. Veliko je, međutim, pitanje kakav stav zauzeti prema ostaloj inficiranoj djeci. S jedne je strane nedostatak znanstvenih dokaza da HP - pozitivni gastritis uzrokuje bilo kakve simptome u djece, a s druge strane mogućnost da upravo dugotrajna infekcija dovodi do malignih komplikacija u odraslih osoba te da izlječenje HP već u djetinjstvu može biti najdjelotvornija metoda kontrole kasnijeg mortaliteta i morbiditeta. Stoga, dok pojedini autori zagovaraju terapiju HP-pozitivnog gastritisa i u odsutnosti ulkusne bolesti (11, 12, 47), drugi promiču bitno konzervativniji pristup (5, 48, 49, 50). Djelotvorno cjepivo s malo komplikacija zadovoljilo bi obje strane, ali su istraživanja na tu temu još daleko od konačnog proizvoda (47, 51). [to se tiče terapijskih shema, one s malim zaostatkom prate liječenje HP u odraslih osoba. Mnogi autori preferiraju višetjednu dvostruku terapiju bizmutom i jednim od antibiotika (4, 52), čiji postotak izlječenja doseže u djece visokih 80%. Dodavanje metronidazola kao trećeg lijeka povisuje uspješnost na 96%, čak ako se trajanje terapije skrati na samo tjedan dana (11). Razvoj rezistencije na metronidazol u dječjoj dobi nije tako velik problem kao u odraslih (11). U posljednje vrijeme u tijeku su ispitivanja istih shema koje se trenutno daju odraslim osobama, tj. jednotjedno i dvotjedno liječenje omeprazolom, klaritromicinom i amoksicilinom, ili metronidazolom u zamjenu za amoksicilin (47, 53, 54). Pridržavanje uputa i redovito uzimanje brojnih, djeci neugodnih, lijekova problem je svih navedenih istraživanja, a broj bolesnika premalen za donošenje konačnih preporuka. Zaključno, infekcija HP zbiva se u djetinjstvu, u siromašnom okružju i u većine zaraženih traje cijeli život, a u nekih pogoduje razvoju malignih bolesti želuca. Kako zaražena djeca s gastritisom nemaju kliničke znakove bolesti, pitanja poput “kada, koga i kojom kombinacijom lijekova liječiti” još nemaju prikladnog odgovora i tek se očekuju rezultati većih prospektivnih ispitivanja.
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 42, No 3,4 srpanj - prosinac 1998
Autori: S. Kolaček, M. Percl
Referenca rada:
DOI: