Helicobacter pylori i gastroduodenalne bolesti u naših bolesnika: 9-godišnje iskustvo
Helicobacter pylori dokazano sudjeluje s drugim činiteljima u nastanku bolesti gornjeg dijela probavnog sustava poput želučanog i duodenalnog ulkusa, gastritisa, duodenitisa, ali i u nastanku malignih bolesti kao što su karcinom želuca i MALT-limfom. Inficiranost djece je česta, posebno u zemljama u razvoju. U ovom radu prikazujemo rezultate 9-godišnjeg bavljenja dijagnostikom i terapijom Helicobacter pylori u naših bolesnika. U 461 bolesnika učinjena je ciljana biopsija sluznice želuca. U 126 bioptata dokazan je Helicobacter pylori. Najčešće je bio asociran s gastritisom u 70,63%, a svega u 4,76% s duodenalnim ulkusom. U 9,52% dokazan je gastroduodenitis, u 0,79% ventrikularni ulkus, te u 1,58% ezofagitis. U 12,69% slučajeva histološki nalaz sluznice bio je uredan.Ključne riječi: HELICOBACTER PYLORI; HELICOBACTER INFEKCIJE - komplikacije; GASTRITIS - mikrobiologija
UVOD
Helicobacter pylori (HP) je otkriven 1982. i opisan 1983. godine (1), a danas se već zna da je najmanje polovina čovječanstva zaražena ovom spiraliformnom, gram-negativnom, mikroaerofilnom bakterijom. Još se kraćim čini vrijeme koje je trebalo da se postavi danas važeća teza kako je upravo infekcija s HP u djetinjstvu presudna ne samo za bolest želuca i duodenuma u dječjoj dobi nego i za nastanak bolesti u odrasloj dobi poput karcinoma i limfoma želuca (2-7). Neosporno je dokazano da je inficiranost ovom bakterijom veća u nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju i ponegdje doseže čak 80-100%. U razvijenim zemljama zaraženo je 30-50% stanovništva, od čega do 20. godine svega 20%. No, i u bogatim društvima pretežito su to doseljenici ili stanovništvo nižeg socioekonomskog stanja. Tako je prevalencija HP infekcije u djece u razvijenim zemljama 10%, dok je u nerazvijenim zemljama 80-100% (4-6, 8-12). Radi ilustracije, u SAD-u je inficirano 6-16% stanovništva tijekom prva dva desetljeća života, dok je u Nigeriji inficirano i 50% djece do dobi 5 godina (13, 14). Vjerojatno je prijenos među ljudima feko-oralni, oralno-oralni i preko kontaminirane vode. Tomu pogoduju velike obitelji lošeg socioekonomskog statusa i higijenskih uvjeta života, dječji kolektivi i kontaminacija pitke vode. Smatra se da svega 20% inficiranih ima kliničke simptome bolesti. Na to utječe virulencija bakterije, genetske predispozicije inficiranog čovjeka te vjerojatno dob u kojoj je osoba inficirana (11). Međutim, asimptomatski nosioci HP nisu u presimptomatskoj fazi, nego entitet u evoluciji.
U dječjoj su dobi ulkusi vrlo rijetki. Uz prisutnost HP u želucu javljaju se gastritis i duodenitis. Poseban entitet je tzv. primarni nodularni gastritis-antritis. Takav se tip gastritisa nalazi u gotovo sve djece koja imaju duodenalni ulkus (15-18). Dijagnostika HP proživljavala je svoj razvoj. Pedijatri-gastroenterolozi striktno slijede svaki njezin napredak, pogotovo ako su dijagnostičke metode jednostavnije i manje traumatske za dijete. HP se po "zlatnom pravilu" dokazuje u sluznici želuca mikroskopski, mikrobiološki i u histološkom preparatu. Ezofagogastroduodenoskopija i biopsija želučane sluznice izrazito su traumatski dijagnostički zahvati za dijete. Krajnji bi cilj bio siguran, jednostavan, visoko specifičan i visoko osjetljiv dijagnostički test. Ureja-izdisajni test predstavlja metodu koja bi više zadovoljavala pedijatrijske gastroenterologe jer vrlo dobro korelira s prisutnošću HP u želucu (19, 20). Nedostatak mu je potreba za skupim aparatom za analizu izdahnutog zraka.
Možda će budućnost pokazati da je upravo najbolja i najjednostavnija dijagnostička metoda dokaz antigena HP u stolici. No, ta su istraživanja tek započeta.
Brzi test dokaza enzima ureaze u želučanom bioptatu specifičan je i jednostavan, ali također povezan s biopsijom sluznice (21). Serološki testovi kojima se najčešće dokazuju IgG protutijela na HP imaju vrlo ograničenu praktičnu primjenu zbog spore konverzije titrova koja se mjeri u višemjesečnim periodima. Stoga mogu poslužiti za dijagnostiku reinfekcije s HP te za šira epidemiološka istraživanja (22-25).
Terapija za eradikaciju HP proživljavala je tijekom ovih 15 godina brojne promjene kao i stavovi u kojim kliničkim slučajevima valja provoditi eradikacijsku terapiju HP (4, 6, 26-31). Trenutno vrijede stavovi i preporuke Europske grupe za proučavanje HP (28) da se eradicira HP u svakoj ulkusnoj bolesti, MALT-limfomu te gastritisu s ozbiljnim komplikacijama. Još su u većem nesuglasju pedijatri glede potrebe eradikacije HP kod djece. Svi se ipak potpuno slažu da je potrebno liječiti antimikrobnom terapijom svaki duodenalni ulkus u djece, a želučani samo ako se dokaže HP (30-32). Predmet je diskusije i neusklađenosti terapija gastritisa udruženog s HP zbog podataka da su jednaki klinički rezultati antimikrobnom i placebnom terapijom (6, 12, 30).
Terapijske sheme eradikacije HP u djece proživljavale su izrazite promjene kao i terapija odraslih. Primjenjivao se prvo jedan antimikrobni lijek, potom dva, zatim tri, i to s antisekretornim lijekovima ili bez njih a različita su iskustva i stupnjevi eradikacije bakterije (31-33).
S obzirom na ozbiljne implikacije koje infekcija s HP u dječjoj dobi može imati kasnije u životu, a koje mogu biti za život opasne poput krvarećeg ulkusa ili malignoma želuca, vjerojatno je ključ rješenja u vakcinaciji protiv ove bakterije. No, ta su istraživanja tek u eksperimentalnoj fazi.
BOLESNICI I METODE
U Klinici za dječje bolesti Zagreb dijagnostička ezofagogastroduodenoskopija radi se od 1981. godine. Od tada smo učinili 1252 endoskopije gornjeg dijela probavnog sustava. U svjetlu saznanja o važnosti HP u patologiji gornjeg dijela probavnog sustava u djece već 1989. godine započeli smo s dokazivanjem ove bakterije u bioptatima želučane sluznice. U 9-godišnjem periodu od 1. 7. 1989. do 30. 6. 1998. godine napravili smo 902 ezofagogastroduodenoskopije od čega su 733 bile prve endoskopije. Pri tome je učinjena 461 biopsija sluznice, od kojih je 126 bilo pozitivno na HP.
Endoskopiju smo izvodili kronološki prikazano fiberoptičkim aparatima: ACMI AG-R, do novijih tipova Fujinon UGI-FP7, te Fujinon FG 100 PE. Bolesnike smo prvih nekoliko godina endoskopirali uz prethodnu pripremu apaurinom, a sada se izvode najčešće bez pripreme te povremeno uz pripremu midazolamom ili pod općom anestezijom. Indikacija za ezofagogastroduodenoskopiju postavlja se na temelju prethodne bolničke ili ambulantne obrade djece, a kod koje postoji sumnja na bolest ezofagusa, želuca ili duodenuma. To su najčešće recidivni abdominalni bolovi, pretežito epigastrične lokalizacije, posebno ako se javljaju noću, potom povraćanje, žgaravica, podrigivanje, mučnina i krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava.
Tijekom ezofagogastroduodenoskopije rade se ciljane biopsije sluznice i to na mjestima gdje postoje endoskopski vidljive promjene i u antrumu želuca, zbog poznate činjenice da se na tome mjestu može naći HP. Obično se radi jedna biopsija antruma želuca, a na ostalim mjestima prema endoskopskim promjenama. Neposredno nakon biopsije preparati se pripremaju za mikrobiološku, mikroskopsku i histološku analizu i povremeno za brzi test ureaze. Mikrobiološka analiza preparata započinje uranjanjem bioptičkog tkiva u tioglikolatni bujon. Potom se nasađuje na krvni agar na 37 oC tijekom 72 sata u Mikrobiološkom laboratoriju naše klinike. HP se identificira na temelju nalaza tipičnog spiralnog štapića nakon kultivacije, zatim pozitivnog testa oksidaze i ureaze i direktnim nalazom HP u preparatu bojenom metodom karbol fuksinom. Ove analize rade liječnici mikrobiolozi: od 1989. godine dr. Jerka Jukić koja je ovu mikrobiološku metodu uvela u našu ustanovu, a od 1992. godine obradu bioptata radi dr. Ivan Dasović. Histološka obrada preparata započinje također neposredno nakon biopsije uranjanjem bioptičkog materijala u 10%-tni formalin. Tako pripravljen bioptički preparat boji se hemalaun - eozinom, PAS-Alcianom i Giemsinom metodom. Ovom analizom dokazuju se histološke promjene i prisustvo HP u bioptatu. Ove analize radi dr. uro Vranešić iz Kliničke bolnice Dubrava, Zagreb, od 1991. godine.
Vrlo rijetko rabimo i brzi ureaza test (CLO-test), jer nam je dostupna mikrobiološka obrada bioptata u okviru naše ustanove. Immuno Card Helicobacter pylori brz je enzimatski test za detekciju IgG protiv HP. Serološkom dijagnostikom koristimo se u slučajevima recidivnih tegoba u bolesnika kod kojih je HP već dokazivan i eradiciran, a zbog prosudbe potrebe ponavljanja terapije.
REZULTATI
U 9-godišnjem periodu od 1989. do 1998. godine učinjene su ukupno 902 dijagnostičke ezofagogastroduodenoskopije: 733 su bile prve ezofagogastroduodenoskopije, a ostalo reendoskopije. Od 733 prve endoskopije u 461 učinjena je ciljana biopsija sluznice želuca za analizu na HP, što znači da je ova bila indicirana u 62,89% slučajeva prvih endoskopija, a zbog sumnje na prisutnost HP. Od 461 učinjene biopsije 126 je bilo pozitivno na HP, što iznosi 27,33%. To znači da je u svakog četvrtog bioptiranog bolesnika dokazana prisutnost HP u sluznici želuca.
Od 126-ero djece 84 (67,6%) bile su djevojčice i 22 (33,3%) dječaci, dobi 6-18 godina.
U 89-ero (70,63%) djece dokazan je gastritis (slika 1.). Endoskopski se radilo o hiperemiji sluznice želuca različitog stupnja i proširenosti, edemu sluzničnih nabora, vulnerabilnosti sluznice, erozijama te nodularno granuliranoj sluznici pretežito antralnog dijela želuca. Histološki je najčešće nađen kronični superficijalni gastritis (66% svih gastritisa), zatim atrofični gastritis (20%) te difuzni aktivni gastritis u 14% (slika 2.). Upala gastroduodenalne sluznice, različitog stupnja i karaktera nađena je u 12 od 126 bolesnika (9,52%) (slika 1.). Duodenalni ulkus dokazan je u 6 od 126 bolesnika (4,76%) i samo 1 ventrikularni ulkus (0,79%) (slika 1.). Ezofagitis bez drugih vidljivih promjena na želucu i duodenumu nađen je u 2 od 126 bolesnika (1,58%). Normalan nalaz bioptirane sluznice, s prisutnošću HP nađen je u 16 od 126 bioptiranih (12,69%) (slika 1.).
Stupanj radikacije HP nismo mogli evaluirati, jer sve bolesnike nismo ponovno endoskopirali. Pratili smo kliničko poboljšanje, nestanak simptoma nakon provedene terapije. U jednoj manjoj grupi bolesnika, njih 16, dokazali smo eradikaciju HP u 14-ero (88%), i to mjesec dana nakon završene terapije bizmut supcitratom ili supsalicilatom, uz amoksicilin i blokator H2 receptora (slika 3.).
RASPRAVA I ZAKLJUČAK
[iroka rasprostranjenost infekcija bakterijom HP u svijetu zadnjih je petnaestak godina u žarištu interesa gastroenterologa za odrasle i djecu. Diskusije i dileme kretale su se od dijagnostike ove bakterije, potrebe da se ona liječi, optimalne eradikacijske terapije i njezina značenja u razvoju malignih bolesti želuca. Ni na jednom polju još nisu postignuta konačna saznanja niti riješene nejasnoće. U zemljama u razvoju do 50% djece dobi do 10 godina inficirano je s HP (34, 35). Takve podatke za našu zemlju nemamo. Jedno istraživanje na manjem uzorku pokazalo je seropozitivnost na HP u 29% šestogodišnjaka i u više od 80% ispitanika iznad 50 godina života (36). Ovi bi rezultati mogli upućivati na visoki postotak inficiranosti naše populacije. Stoga u obradi djece s recidivnim abdominalnim bolovima valja misliti i na infekciju ovom bakterijom, premda se ne zna u kolikoj su mjeri recidivni abdominalni bolovi uzrokovani s HP. Kako je ezofagogastroduodenoskopija za dijete teško podnošljiva pretraga, potrebno ju je primjenjivati samo u točno definiranim indikacijama.
Rezultati obrade naših bolesnika pokazuju visoku učestalost gastritisa udruženog s prisustvom HP (70,63%), što je sukladno s nalazima drugih pedijatara-gastroenterologa (6, 12, 15, 30-32), dok je ulkusna bolest i kod naših bolesnika bila dokazana rijetko, a takva su i iskustva drugih (15). Iznenađuje visoka učestalost atrofičnog gastritisa u naših pedijatrijskih bolesnika (20%). To posebno zabrinjava s obzirom na povezanost atrofičnog gastritisa i malignoma želuca. Imajući u vidu činjenicu da su maligne bolesti želuca na drugome mjestu po učestalosti malignoma u svijetu (37), pojava atrofičnoga gastritisa već u dječjoj dobi traži kontrole ovih bolesnika, a možda i promjenu stava glede eradikacije HP u asimptomatskih bolesnika.
U 16/126 ili 12,69% bioptiranih sluznica bio je nalaz uredan. To je u suprotnosti s tvrdnjom da nema kolonizacije sluznice s HP, već da je uvijek prisutna upala, ali je sukladno s nekim autorima koji su imali slične rezultate (38, 39).
Terapija infekcije s HP predmet je trajnih rasprava, kako u odnosu na to koje bolesnike treba liječiti tako i u odnosu na to čime i koliko dugo (6, 12, 15, 21, 27-33). Brojne terapijske sheme i njihove česte promjene govore da smo još daleko od optimalnoga terapijskog protokola. Dijelom je to uzrokovano osjetljivošću HP, a dijelom zbog nastale rezistencije bakterije na antimikrobne lijekove, kako je to poznato za metronidazol. Osim toga, davanje velikog broja lijekova neprikladno je u djece, jer se većina ne pridržava terapijske sheme. Nesuradljivost ("non compliance") najveći je problem u liječenju infekcije s HP u djece.
U svojih bolesnika primjenjivali smo više terapijskih shema za eradikaciju HP. S obzirom na to da ezofagogastroduodenoskopiju često nismo mogli ponavljati, objektivne dokaze eradikacije HP i poboljšanja lokalnog endoskopskog i histološkog nalaza nismo mogli dokazati. Vodili smo se znakovima kliničkog poboljšanja u smislu nestanka simptoma, ali to nam ne dopušta zaključke. Svjesni smo da kliničko poboljšanje u naših bolesnika može biti i rezultat placebnog efekta, koji su dokazali i neki drugi pedijatri (6, 12, 30, 40-42). U jednoj manjoj grupi bolesnika, njih 16, dokazali smo eradikaciju HP terapijskom shemom: bizmut supcitrat ili supsalicilat, amoksicilin i ranitidin tijekom tri tjedna, u 14 bolesnika. Ovakav rezultat veoma ohrabruje, ali ne dopušta čvršće zaključke zbog malog broja bolesnika. Osim toga, kod ove terapijske sheme valja postaviti i pitanje cijene lijekova i suradljivosti s bolesnicima s obzirom na dužinu provođenja terapije. Trostruku antimikrobnu terapiju primjenjivali smo sporadično. Od supresora sekrecije kiseline primjenjivali smo većinom blokatore H2 receptora, a u posljednje vrijeme i blokatore vodikove pumpe. U stavu prema potrebi izlječenja HP infekcije priklonili smo se onoj grupi pedijatara koji smatraju da djecu sa simptomima i verificiranom HP - pozitivnom upalom sluznice valja liječiti (15, 21). Upravo takve dugotrajne infekcije rizični su čimbenik u nastanku malignih bolesti u odraslih osoba, pa će možda budućnost pokazati da je naš pristup ispravan.
Terapijska shema, koju trenutno provodimo i ispitujemo, sastoji se od azitromicina, amoksicilina i ranitidina, ali je broj bolesnika još premalen za izvođenje zaključaka o njezinoj uspješnosti.
Helicobacter pylori (HP) je otkriven 1982. i opisan 1983. godine (1), a danas se već zna da je najmanje polovina čovječanstva zaražena ovom spiraliformnom, gram-negativnom, mikroaerofilnom bakterijom. Još se kraćim čini vrijeme koje je trebalo da se postavi danas važeća teza kako je upravo infekcija s HP u djetinjstvu presudna ne samo za bolest želuca i duodenuma u dječjoj dobi nego i za nastanak bolesti u odrasloj dobi poput karcinoma i limfoma želuca (2-7). Neosporno je dokazano da je inficiranost ovom bakterijom veća u nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju i ponegdje doseže čak 80-100%. U razvijenim zemljama zaraženo je 30-50% stanovništva, od čega do 20. godine svega 20%. No, i u bogatim društvima pretežito su to doseljenici ili stanovništvo nižeg socioekonomskog stanja. Tako je prevalencija HP infekcije u djece u razvijenim zemljama 10%, dok je u nerazvijenim zemljama 80-100% (4-6, 8-12). Radi ilustracije, u SAD-u je inficirano 6-16% stanovništva tijekom prva dva desetljeća života, dok je u Nigeriji inficirano i 50% djece do dobi 5 godina (13, 14). Vjerojatno je prijenos među ljudima feko-oralni, oralno-oralni i preko kontaminirane vode. Tomu pogoduju velike obitelji lošeg socioekonomskog statusa i higijenskih uvjeta života, dječji kolektivi i kontaminacija pitke vode. Smatra se da svega 20% inficiranih ima kliničke simptome bolesti. Na to utječe virulencija bakterije, genetske predispozicije inficiranog čovjeka te vjerojatno dob u kojoj je osoba inficirana (11). Međutim, asimptomatski nosioci HP nisu u presimptomatskoj fazi, nego entitet u evoluciji.
U dječjoj su dobi ulkusi vrlo rijetki. Uz prisutnost HP u želucu javljaju se gastritis i duodenitis. Poseban entitet je tzv. primarni nodularni gastritis-antritis. Takav se tip gastritisa nalazi u gotovo sve djece koja imaju duodenalni ulkus (15-18). Dijagnostika HP proživljavala je svoj razvoj. Pedijatri-gastroenterolozi striktno slijede svaki njezin napredak, pogotovo ako su dijagnostičke metode jednostavnije i manje traumatske za dijete. HP se po "zlatnom pravilu" dokazuje u sluznici želuca mikroskopski, mikrobiološki i u histološkom preparatu. Ezofagogastroduodenoskopija i biopsija želučane sluznice izrazito su traumatski dijagnostički zahvati za dijete. Krajnji bi cilj bio siguran, jednostavan, visoko specifičan i visoko osjetljiv dijagnostički test. Ureja-izdisajni test predstavlja metodu koja bi više zadovoljavala pedijatrijske gastroenterologe jer vrlo dobro korelira s prisutnošću HP u želucu (19, 20). Nedostatak mu je potreba za skupim aparatom za analizu izdahnutog zraka.
Možda će budućnost pokazati da je upravo najbolja i najjednostavnija dijagnostička metoda dokaz antigena HP u stolici. No, ta su istraživanja tek započeta.
Brzi test dokaza enzima ureaze u želučanom bioptatu specifičan je i jednostavan, ali također povezan s biopsijom sluznice (21). Serološki testovi kojima se najčešće dokazuju IgG protutijela na HP imaju vrlo ograničenu praktičnu primjenu zbog spore konverzije titrova koja se mjeri u višemjesečnim periodima. Stoga mogu poslužiti za dijagnostiku reinfekcije s HP te za šira epidemiološka istraživanja (22-25).
Terapija za eradikaciju HP proživljavala je tijekom ovih 15 godina brojne promjene kao i stavovi u kojim kliničkim slučajevima valja provoditi eradikacijsku terapiju HP (4, 6, 26-31). Trenutno vrijede stavovi i preporuke Europske grupe za proučavanje HP (28) da se eradicira HP u svakoj ulkusnoj bolesti, MALT-limfomu te gastritisu s ozbiljnim komplikacijama. Još su u većem nesuglasju pedijatri glede potrebe eradikacije HP kod djece. Svi se ipak potpuno slažu da je potrebno liječiti antimikrobnom terapijom svaki duodenalni ulkus u djece, a želučani samo ako se dokaže HP (30-32). Predmet je diskusije i neusklađenosti terapija gastritisa udruženog s HP zbog podataka da su jednaki klinički rezultati antimikrobnom i placebnom terapijom (6, 12, 30).
Terapijske sheme eradikacije HP u djece proživljavale su izrazite promjene kao i terapija odraslih. Primjenjivao se prvo jedan antimikrobni lijek, potom dva, zatim tri, i to s antisekretornim lijekovima ili bez njih a različita su iskustva i stupnjevi eradikacije bakterije (31-33).
S obzirom na ozbiljne implikacije koje infekcija s HP u dječjoj dobi može imati kasnije u životu, a koje mogu biti za život opasne poput krvarećeg ulkusa ili malignoma želuca, vjerojatno je ključ rješenja u vakcinaciji protiv ove bakterije. No, ta su istraživanja tek u eksperimentalnoj fazi.
BOLESNICI I METODE
U Klinici za dječje bolesti Zagreb dijagnostička ezofagogastroduodenoskopija radi se od 1981. godine. Od tada smo učinili 1252 endoskopije gornjeg dijela probavnog sustava. U svjetlu saznanja o važnosti HP u patologiji gornjeg dijela probavnog sustava u djece već 1989. godine započeli smo s dokazivanjem ove bakterije u bioptatima želučane sluznice. U 9-godišnjem periodu od 1. 7. 1989. do 30. 6. 1998. godine napravili smo 902 ezofagogastroduodenoskopije od čega su 733 bile prve endoskopije. Pri tome je učinjena 461 biopsija sluznice, od kojih je 126 bilo pozitivno na HP.
Endoskopiju smo izvodili kronološki prikazano fiberoptičkim aparatima: ACMI AG-R, do novijih tipova Fujinon UGI-FP7, te Fujinon FG 100 PE. Bolesnike smo prvih nekoliko godina endoskopirali uz prethodnu pripremu apaurinom, a sada se izvode najčešće bez pripreme te povremeno uz pripremu midazolamom ili pod općom anestezijom. Indikacija za ezofagogastroduodenoskopiju postavlja se na temelju prethodne bolničke ili ambulantne obrade djece, a kod koje postoji sumnja na bolest ezofagusa, želuca ili duodenuma. To su najčešće recidivni abdominalni bolovi, pretežito epigastrične lokalizacije, posebno ako se javljaju noću, potom povraćanje, žgaravica, podrigivanje, mučnina i krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava.
Tijekom ezofagogastroduodenoskopije rade se ciljane biopsije sluznice i to na mjestima gdje postoje endoskopski vidljive promjene i u antrumu želuca, zbog poznate činjenice da se na tome mjestu može naći HP. Obično se radi jedna biopsija antruma želuca, a na ostalim mjestima prema endoskopskim promjenama. Neposredno nakon biopsije preparati se pripremaju za mikrobiološku, mikroskopsku i histološku analizu i povremeno za brzi test ureaze. Mikrobiološka analiza preparata započinje uranjanjem bioptičkog tkiva u tioglikolatni bujon. Potom se nasađuje na krvni agar na 37 oC tijekom 72 sata u Mikrobiološkom laboratoriju naše klinike. HP se identificira na temelju nalaza tipičnog spiralnog štapića nakon kultivacije, zatim pozitivnog testa oksidaze i ureaze i direktnim nalazom HP u preparatu bojenom metodom karbol fuksinom. Ove analize rade liječnici mikrobiolozi: od 1989. godine dr. Jerka Jukić koja je ovu mikrobiološku metodu uvela u našu ustanovu, a od 1992. godine obradu bioptata radi dr. Ivan Dasović. Histološka obrada preparata započinje također neposredno nakon biopsije uranjanjem bioptičkog materijala u 10%-tni formalin. Tako pripravljen bioptički preparat boji se hemalaun - eozinom, PAS-Alcianom i Giemsinom metodom. Ovom analizom dokazuju se histološke promjene i prisustvo HP u bioptatu. Ove analize radi dr. uro Vranešić iz Kliničke bolnice Dubrava, Zagreb, od 1991. godine.
Vrlo rijetko rabimo i brzi ureaza test (CLO-test), jer nam je dostupna mikrobiološka obrada bioptata u okviru naše ustanove. Immuno Card Helicobacter pylori brz je enzimatski test za detekciju IgG protiv HP. Serološkom dijagnostikom koristimo se u slučajevima recidivnih tegoba u bolesnika kod kojih je HP već dokazivan i eradiciran, a zbog prosudbe potrebe ponavljanja terapije.
REZULTATI
U 9-godišnjem periodu od 1989. do 1998. godine učinjene su ukupno 902 dijagnostičke ezofagogastroduodenoskopije: 733 su bile prve ezofagogastroduodenoskopije, a ostalo reendoskopije. Od 733 prve endoskopije u 461 učinjena je ciljana biopsija sluznice želuca za analizu na HP, što znači da je ova bila indicirana u 62,89% slučajeva prvih endoskopija, a zbog sumnje na prisutnost HP. Od 461 učinjene biopsije 126 je bilo pozitivno na HP, što iznosi 27,33%. To znači da je u svakog četvrtog bioptiranog bolesnika dokazana prisutnost HP u sluznici želuca.
Od 126-ero djece 84 (67,6%) bile su djevojčice i 22 (33,3%) dječaci, dobi 6-18 godina.
U 89-ero (70,63%) djece dokazan je gastritis (slika 1.). Endoskopski se radilo o hiperemiji sluznice želuca različitog stupnja i proširenosti, edemu sluzničnih nabora, vulnerabilnosti sluznice, erozijama te nodularno granuliranoj sluznici pretežito antralnog dijela želuca. Histološki je najčešće nađen kronični superficijalni gastritis (66% svih gastritisa), zatim atrofični gastritis (20%) te difuzni aktivni gastritis u 14% (slika 2.). Upala gastroduodenalne sluznice, različitog stupnja i karaktera nađena je u 12 od 126 bolesnika (9,52%) (slika 1.). Duodenalni ulkus dokazan je u 6 od 126 bolesnika (4,76%) i samo 1 ventrikularni ulkus (0,79%) (slika 1.). Ezofagitis bez drugih vidljivih promjena na želucu i duodenumu nađen je u 2 od 126 bolesnika (1,58%). Normalan nalaz bioptirane sluznice, s prisutnošću HP nađen je u 16 od 126 bioptiranih (12,69%) (slika 1.).
Stupanj radikacije HP nismo mogli evaluirati, jer sve bolesnike nismo ponovno endoskopirali. Pratili smo kliničko poboljšanje, nestanak simptoma nakon provedene terapije. U jednoj manjoj grupi bolesnika, njih 16, dokazali smo eradikaciju HP u 14-ero (88%), i to mjesec dana nakon završene terapije bizmut supcitratom ili supsalicilatom, uz amoksicilin i blokator H2 receptora (slika 3.).
RASPRAVA I ZAKLJUČAK
[iroka rasprostranjenost infekcija bakterijom HP u svijetu zadnjih je petnaestak godina u žarištu interesa gastroenterologa za odrasle i djecu. Diskusije i dileme kretale su se od dijagnostike ove bakterije, potrebe da se ona liječi, optimalne eradikacijske terapije i njezina značenja u razvoju malignih bolesti želuca. Ni na jednom polju još nisu postignuta konačna saznanja niti riješene nejasnoće. U zemljama u razvoju do 50% djece dobi do 10 godina inficirano je s HP (34, 35). Takve podatke za našu zemlju nemamo. Jedno istraživanje na manjem uzorku pokazalo je seropozitivnost na HP u 29% šestogodišnjaka i u više od 80% ispitanika iznad 50 godina života (36). Ovi bi rezultati mogli upućivati na visoki postotak inficiranosti naše populacije. Stoga u obradi djece s recidivnim abdominalnim bolovima valja misliti i na infekciju ovom bakterijom, premda se ne zna u kolikoj su mjeri recidivni abdominalni bolovi uzrokovani s HP. Kako je ezofagogastroduodenoskopija za dijete teško podnošljiva pretraga, potrebno ju je primjenjivati samo u točno definiranim indikacijama.
Rezultati obrade naših bolesnika pokazuju visoku učestalost gastritisa udruženog s prisustvom HP (70,63%), što je sukladno s nalazima drugih pedijatara-gastroenterologa (6, 12, 15, 30-32), dok je ulkusna bolest i kod naših bolesnika bila dokazana rijetko, a takva su i iskustva drugih (15). Iznenađuje visoka učestalost atrofičnog gastritisa u naših pedijatrijskih bolesnika (20%). To posebno zabrinjava s obzirom na povezanost atrofičnog gastritisa i malignoma želuca. Imajući u vidu činjenicu da su maligne bolesti želuca na drugome mjestu po učestalosti malignoma u svijetu (37), pojava atrofičnoga gastritisa već u dječjoj dobi traži kontrole ovih bolesnika, a možda i promjenu stava glede eradikacije HP u asimptomatskih bolesnika.
U 16/126 ili 12,69% bioptiranih sluznica bio je nalaz uredan. To je u suprotnosti s tvrdnjom da nema kolonizacije sluznice s HP, već da je uvijek prisutna upala, ali je sukladno s nekim autorima koji su imali slične rezultate (38, 39).
Terapija infekcije s HP predmet je trajnih rasprava, kako u odnosu na to koje bolesnike treba liječiti tako i u odnosu na to čime i koliko dugo (6, 12, 15, 21, 27-33). Brojne terapijske sheme i njihove česte promjene govore da smo još daleko od optimalnoga terapijskog protokola. Dijelom je to uzrokovano osjetljivošću HP, a dijelom zbog nastale rezistencije bakterije na antimikrobne lijekove, kako je to poznato za metronidazol. Osim toga, davanje velikog broja lijekova neprikladno je u djece, jer se većina ne pridržava terapijske sheme. Nesuradljivost ("non compliance") najveći je problem u liječenju infekcije s HP u djece.
U svojih bolesnika primjenjivali smo više terapijskih shema za eradikaciju HP. S obzirom na to da ezofagogastroduodenoskopiju često nismo mogli ponavljati, objektivne dokaze eradikacije HP i poboljšanja lokalnog endoskopskog i histološkog nalaza nismo mogli dokazati. Vodili smo se znakovima kliničkog poboljšanja u smislu nestanka simptoma, ali to nam ne dopušta zaključke. Svjesni smo da kliničko poboljšanje u naših bolesnika može biti i rezultat placebnog efekta, koji su dokazali i neki drugi pedijatri (6, 12, 30, 40-42). U jednoj manjoj grupi bolesnika, njih 16, dokazali smo eradikaciju HP terapijskom shemom: bizmut supcitrat ili supsalicilat, amoksicilin i ranitidin tijekom tri tjedna, u 14 bolesnika. Ovakav rezultat veoma ohrabruje, ali ne dopušta čvršće zaključke zbog malog broja bolesnika. Osim toga, kod ove terapijske sheme valja postaviti i pitanje cijene lijekova i suradljivosti s bolesnicima s obzirom na dužinu provođenja terapije. Trostruku antimikrobnu terapiju primjenjivali smo sporadično. Od supresora sekrecije kiseline primjenjivali smo većinom blokatore H2 receptora, a u posljednje vrijeme i blokatore vodikove pumpe. U stavu prema potrebi izlječenja HP infekcije priklonili smo se onoj grupi pedijatara koji smatraju da djecu sa simptomima i verificiranom HP - pozitivnom upalom sluznice valja liječiti (15, 21). Upravo takve dugotrajne infekcije rizični su čimbenik u nastanku malignih bolesti u odraslih osoba, pa će možda budućnost pokazati da je naš pristup ispravan.
Terapijska shema, koju trenutno provodimo i ispitujemo, sastoji se od azitromicina, amoksicilina i ranitidina, ali je broj bolesnika još premalen za izvođenje zaključaka o njezinoj uspješnosti.
Kategorija: Izvorni znanstveni članak
Broj: Vol. 42, No 3,4 srpanj - prosinac 1998
Autori: M. Percl, S. Kolaček, O. Jadrešin, A. Boričević, H. Kapitanović, J. Grgurić
Referenca rada:
DOI: