Ključne riječi: NEUROMIŠIĆNE BOLESTI – komplikacije, liječenje; RESPIRACIJSKA INSUFICIJENCIJA – etiologija, liječenje; INTENZIVNA NJEGA – metode; MEHANIČKA VENTILACIJA – metode; JEDINICE ZA INTENZIVNU NJEGU DJECE Prema definiciji, primarni cilj pedijatrijske intenzivne medicine je prevencija smrtnosti u djece s reverzibilnim bolestima (1). Kao i svaka, tako je i ova definicija prejednostavna i ne uvijek u potpunosti primjenjiva. UVOD Liječenje neuromišićnih bolesti (epidemija poliomijelitisa sredinom prošlog stoljeća) bilo je jedno od najznačajnijih poticaja razvoju strojne ventilacije a time, dakako, i sveukupne intenzivne medicine. Zahvaljujući cijepljenju, poliomijelitis više praktički ne postoji, ali preostaje niz neuromišićnih bolesti koje dovode do respiracijskog zatajenja i potrebe za akutnim/ kroničnim strojnim prodisavanjem (2). Uvođenje strojne ventilacije kod kuće, mogućnosti neinvazivnog prodisavanja, ali i javno mnijenje koje od suvremene medicine očekuje sve što je moguć e, katkad i nemoguće, doveli su do porasta broja dugotrajno ventiliranih bolesnika u cijelom svijetu pa i kod nas, ali istodobno otvorili i niz etičkih dvojbi (3). Vrlo je zanimljivo pročitati pedijatrijske udžbenike koji ili uopće ne spominju mogućnost da djeca oboljela od npr. spinalne mišićne atrofije tip I. (SMA tip I.) budu strojno prodisavana (4,5) ili se čak protive takvom načinu liječenja (6). Nije jasno je li razlog tome mišljenje da je strojna ventilacija neučinkovita ili procjena da je kakvoća života takvih bolesnika nedostatna. Patofiziologija respiracijskog zatajenja u neuromišićnih bolesti Postoji niz bolesti i stanja koja se manifestiraju akutnim ili kroničnim neuromiš ićnim respiracijskim zatajenjem sa sličnim patofiziološkim svojstvima (7, 8, 9, 10). Njihovo razumijevanje čini osnovu kliničkoga pristupa. Četiri skupine mišića sudjeluju pri disanju: ošit, mišići prsnoga koša, trbušni mišići te oni gornjeg dišnog puta. Ošit je glavni dišni mišić kojemu pomaž u mišići prsnoga koša. Klinički se njegova slabost iskazuje ortopnejom, paradoksnim pomakom trbuha, smanjenim vitalnim kapacitetom, posebice ležeći, kao i smanjenjem maksimalnog inspiracijskoga tlaka. Posljedica slabosti inspiracijskoga mišićja je nemogućnost udaha potrebnog za održanje prohodnosti perifernih alveola, što za posljedicu ima razvoj mikroatelektaza. Abdominalni mišići, ravni i unutrašnji i vanjski kosi, predominantno su ekspirijski mišići. Koriste se za vrijeme forsiranog izdaha, omogućavajući deflaciju/ ispuhivanje pluća do rezidualnog volumena. Klinički se njihova slabost manifestira kao nemogućnost/slabost u prvom redu kašljanja. Mišići gornjeg dišnog puta (uključujući mišiće usta, uvulu, nepca, jezika i grkljana) prijeko su potrebni pri održavanju njegove prohodnosti. Njihova se slabost manifestira epizodama opstrukcije dišnoga puta, u početku najčešće u snu, otežanim gutanjem i posljedičnim aspiracijama, što dodatno kompromitira dišnu funkciju. Posljedično mehaničkom ventilacijskom zatajenju razvijaju se područja plućne atelektaze, što dodatno komplicira i nemogućnost uklanjanja sekreta. To pak dovodi do razvoja intrapulmonalnog šanta i smanjenja plućne rastežljivosti. Hipoksija je rezultat ventilacijsko-perfuzijskog disbalansa a rad disanja povećan. Povećani zahtjevi postavljeni pred respiracijske mišiće, udruženi s hipoksijom. rezultiraju njihovim iscrpljivanjem, daljnjim pogoršanjem dišne funkcije i konačnim hiperkapnijskim respiracijskim zatajenjem (11). U bolesnika s kroničnom neuromi- šićnom slabošću hipoventilacija se obično najprije registrira za vrijeme sna, posebno u REM (rapid eye movement) fazi. Tad je smanjena aktivnost svih mišića uključenih u disanje, te se javljaju i centralne i opstruktivne apneje i hipopneje (12). Noćna hipoksemija i hiperkapnija također smanjuju kvalitetu sna (13). Ventilacijska potpora pri neuromišićnom zatajenju Ventilacijska potpora može biti invazivna i neinvazivna (14, 15, 16). Ona invazivna, u početku putem endotrahejskoga tubusa, provodi se u jedinicama pedijatrijske intenzivne medicine, s obzirom na potrebu za sofisticiranim aparatima i educiranim osobljem (17, 18). U slučaju potrebe za dugotrajnijom ventilacijom indicira se postavljanje traheostome, o kojoj se poslije može skrbiti i kod kuće (19, 20). Traheostoma smanjuje potrebu za sedacijom bolesnika, manje je neugodna od endotrahejskoga tubusa, omogućava govor i katkad omogućava lakše odvajanje od aparata (21, 22). Razvoj neinvazivne ventilacije s pomoć u relativno jednostavnih aparata omogućio je relativno jednostavnu kućnu ventilaciju bolesnika/djece s neuromuskularnom bolešću (13, 16, 17, 20). NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation) najčešće funkcionira na 2 razine pozitivnoga tlaka; brži kontinuirani protok zraka za vrijeme inspirija (povećava inspiracijski tlak) i sporiji za vrijeme ekspirija, što održava alveole otvorenima (PEEP – positive end-expiratory pressure) (11, 13). Mogućnosti pripoja (ventilator- patient interface) su raznolike; nazalne kanile, maske, maske koje obuhvaćaju cijelu glavu itd., što ovisi o više čimbenika, a bolesnikova želja i ugoda trebale bi biti primarne (16, 17). Kućna ventilacija obično počinje noću, a s progresijom bolesti produžava se i njeno trajanje. U trenutku kad dnevno razdoblje ventilacije postane dulje od 18 sati, obično se indicira i učini traheotomija (24, 25). Klinička slika – akutno neuromišićno respiracijsko zatajenje Akutna neuromišićna paraliza prezentira se kao akutna mlohava kljenut s oslabljenim ili odsutnim dubokim tetivnim refleksima. Nije lako identificirati bolesnika s prijetećim respiracijskim zatajenjem, jer bolesnici ne moraju biti dispnoič ni, a vitalni kapacitet mora biti izrazito nizak prije no što se razvije arterijska hipoksemija, a hiperkapnija se razvija još kasnije. Bolesnici registriraju dispneju za vrijeme govora i najradije mirno leže ili sjede. Valja na vrijeme prepoznati tahipneju i tahikardiju te odgovarajuće reagirati (9). Klinička slika – kronično neuromišićno respiracijsko zatajenje Dijagnozu respiracijskog zatajenja u bolesnika s ranije dijagnosticiranom neuromiš ićnom bolešću obično nije teško postaviti. Registriraju se dispneja, ortopneja, kao i simptomi hipoventilacije – loše spavanje, iscrpljenost, pospanost, jutarnje glavobolje, psihologijske promjene poput enureze i noćnih mora (14, 18). Hipoventilacija će se dokazati pulsnom oksimetrijom, ali i analizom plinova u krvi. Nemogućnost odvajanja od strojnog prodisavanja Bolesnici s neuromišićnim respiracijskim zatajenjem mogu se manifestirati otežanim odvajanjem od aparata (weaning) ako dijagnoza neuromišićne bolesti nije bila ranije postavljena, ili je posljedica polineuropatije kritične bolesti (critical illness polyneuropathy) (9, 14, 19). Guillain-Barré sindrom Guillan-Barréov sindrom (GBS) naj- češći je uzrok neuromišićnog respiracijskog zatajenja (incidencija 1-4/100000 na godinu), a čak do 30% bolesnika bude strojno ventilirano. Zanimljiva je nedavna studija Lawna i suradnika koja opisuje 20-godišnje iskustvo u liječenju ovih bolesnika u jedinicama intenzivne medicine (26). Njih je 16% trebalo biti hitno intubirano (zbog kardiorespiracijskog aresta ili teškog respiracijskog zatajenja), a čak 48% bilo je intubirano noću. Još i danas nisu postavljeni jasni kriteriji elektivne intubacije i strojnog prodisavanja ovih bolesnika. Druga studija istih autora opisuje smrtnost od 20% u bolesnika koji su bili strojno ventilirani, bez promjene tijekom 20 godina (27). Mijastenija gravis Mogućnosti liječenja ove bolesti posljednjih su godina znatno napredovale, uz sveukupno smanjenje smrtnosti, međutim nedostaju jasni načini mjerenja težine bolesti, pa time i indikacije za elektivni, „hladan“, prijam u jedinice intenzivne medicine. Polineuropatija kritične bolesti – „critical illness polyneuropathy“ Primarna aksonalna degeneracija motornih i senzornih neurona, zajedno sa skeletnomišićnom degeneracijom kao posljedicom denervacije, manifestira se kao nemogućnost odvajanja od strojnog prodisavanja u akutno, kritično teških bolesnika (28). Njena je učestalost od 30 pa do 80% bolesnika u jedinicama intenzivne medicine, ovisno o tome kad su obavljena elektrofiziološka ispitivanja (29). Osim sveukupne težine bolesti zasad nisu identificirani specifični faktori rizika za njen razvoj, a ne postoji ni specifično liječenje. Duchenneova mišićna distrofija U ove je bolesti karakterističan način razvoja respiracijskog zatajenja, s vitalnim kapacitetom koji normalno raste do približno desete godine života, nakon čega progresivno pada, s istodobnim razvojem torakalne skolioze (30). Oko 70% bolesnika umire zbog respiracijskog zatajenja, a narednih 10% zbog kardiomiopatije uzrokovane hipoksemijom i hiperkarbijom. Hipoventilacija se najprije javlja u snu, stoga je tad potrebno i učiniti pretrage koje će odrediti potrebu za noćnim strojnim prodisavanjem. Profilaktička primjena neinvazivnog noćnog strojnog prodisavanja, prije no što se razvilo respiracijsko zatajenje, nije se pokazala korisnom u smislu produljenog preživljavanja, ali zato u bolesnika s razvijenim respiracijskim zatajenjem bitno produžava život (31). Bez obzira na čvrste dokaze o učinkovitosti strojnog prodisavanja u ovih bolesnika, rezultati jedne studije govore o 25% liječnika koji, skrbeći o njima, nisu ni raspravljali o toj mogućnosti. Izolirana paraliza dijafragme Najčešće je posljedica ozljede frenič kog živca za vrijeme kardiokirurškog zahvata, manifestira se primarno otežanim odvajanjem od strojnog prodisavanja. Literaturni podatci govore o dobrim terapijskim učincima plikacije dija- fragme (32), dok su naša iskustva manje optimistična. Etički aspekti intenzivnog liječenja djece neuromišićnih bolesnika – spinalna mišićna atrofija (SMA) Etička dimenzija svakog kliničkog problema mora biti analizirana, uzimajući u obzir ravnotežu između pružanja koristi za zdravlje (kvalitativne i kvantitativne) i štete nanešene pojedincu (33). Uključenost bolesnika tj. obitelji u proces dono- šenja odluka jest vitalna, ali katkad u nesuglasju s autonomijom bolesnika i dru- štvenom pravdom. Problemi pristupa liječenju neuromišićnih bolesnika variraju od onih relativno jednostavnih do izrazito složenih. Malo će rasprave biti oko liječenja djeteta s blagom, stabilnom neuromiš ićnom bolešću i akutnom, teškom pneumonijom. S druge strane, strojno prodisavanje i intenzivno liječenje nekih drugih otvara niz problema, rasprava, pa čak sukoba (34). Mogućnosti i dostupnost strojnog prodisavanja variraju kako širom svijeta, tako i u našoj zemlji, premda se o tome danas sve više govori (35). Posebno naglašen problem je strojna ventilacija djece sa SMA-om tip I., s obzirom na nesuglasje i varijabilnost načina njihova liječenja. Razlog navedenom još je i sad nedostatnost podataka o ishodu njihova liječenja (3, 25, 34). Usprkos prije navedenim citatima iz klasičnih pedijatrijskih udžbenika, danas dostupni literaturni podatci su ipak nešto različitiji, ovisno o tipu SMA-a. Opisuje se preživljavanje bolesnika od SMAa tip I. od 2 mjeseca do 6 godina. U nedavnom izvješću strojno je ventilirano 180-ero djece sa SMA-om (osim onih s tipom I. koji se manifestirao do 3. mjeseca života!). Čak u skupini bolesnika sa SMA-om tip I. opisuju se bolesnici u dobi do 17 godina (10, 20). Vrlo je malo studija koje opisuju kakvoć u života ovih bolesnika. Zanimljivo je izvješće koje opisuje usporedbu procjene kvalitete života od strane roditelja i osoblja koje je skrbilo o bolesnicima. Zdravstveni djelatnici nisu dijelili opće mišljenje o lošoj kakvoći njihova života. Odluka o intenzivnom liječenju djeteta s neuromuskularnom bolešću mora biti donešena zajednički, u suglasju obitelji i medicinskog tima, vodeći računa o bolesnikovu boljitku. Pri njenom donošenju valja sagledati motrišta u prvom redu bolesnika i njegove obitelji, ali i društva/zajednice u cjelini. Odluku je nemoguće donijeti bez dostupnosti cjelovite informacije, na što pak neizmjerno utječe vlastiti stav liječnika koji skrbi o bolesniku. Danas zdravstveni djelatnici, ali i roditelji, traže informacije putem interneta. Na nekim stranicama postoji tendencija prenaglašavanja pozitivnih vrijednosti, rezultata strojne ventilacije i sveukupnog intenzivnog liječenja ovih bolesnika, ali su zato neke druge, u prvom redu one posvećene pomoći obiteljima s djecom oboljelom od SMA-a (www.jtsma.org.uk; www.fsma.org) možda realnije. U trenutku odlučivanja o tome što je moguće postići intenzivnim liječenjem ovakvog bolesnika, valja povesti računa o nizu čimbenika. Odluka, jasno, mora ovisiti o koristi i šteti za svakog bolesnika pojedinačno, što ne mora biti isto za svaku obitelj i situaciju (32, 36). Kao i u većini medicinskih situacija, roditelji imaju zakonsko pravo odlučiti o liječenju u ime svog djeteta. Kod odraslije djece (ne samo adolescenata) mora se voditi računa i o onome što samo dijete misli i kako se osjeća. Kulturološke i religijske razlike između pojedinih dijelova svijeta su velike, pa tako i pristupi liječenju. Premda interesi obitelji i djeteta ovise jedno o drugome, oni ne moraju uvijek biti identični. Opisana su četiri modela koja navode koristi za obitelj, s najboljim ishodom s motrišta svake od strana; jedan od njih sagledava samo i jedino korist za obitelj, ne vodeći računa o boljitku bolesnika, drugi samo i jedino o bolesniku, bez razmišljanja o obitelji, između krajnosti su modeli koji vode računa o obitelji ako to direktno utječe na boljitak bolesnika (37). Nije nevažan niti utjecaj ovakvog bolesnika na braću i sestre. Rizik razvoja smetnji ponašanja, psihijatrijskog pobolijevanja, socijalne izolacije, za njih je dvostruko veći nego u općoj populaciji (38). Na kraju, ali ne najmanje važan, jest i utjecaj na zajednicu/društvo u cjelini. Zdravstveni resursi nisu neograničeni, čak ni u najbogatijim zemljama. Može se raspravljati o tome je li ventilacijska potpora bolesniku s teškim SMA-om tip I. smislena ili uzaludna, premda to primarno ovisi o željenom ishodu liječenja. Ako želimo samo i jedino produžiti život, tad je odgovor jasan. Ako nam je cilj poboljš ati kakvoću života, odgovor je mnogo teži, premda postoje izvješća koja opisuju ovu djecu kako komuniciraju s okolinom s pomoću tehnoloških pomagala i imaju prihvatljivu kvalitetu življenja. Kućna neinvazivna ventilacija jest tehnološ ki i obiteljski zahtjevna, ali omogu- ćava djetetu živjeti (i umrijeti) kod kuće, što svakako smanjuje pritisak i financijske troškove bolnica, posebice jedinica intenzivne medicine. ZAKLJUČAK Pristup sveukupnom liječenju djece neuromišićnih bolesnika, onih kojima neminovno prijeti respiracijsko zatajenje, nedvojbeno se posljednjih godina bitno promijenio. Oni svakako imaju pravo koristiti mogućnosti suvremene medicine, što uključuje i pravo na pedijatrijsku intenzivnu medicinu. S druge strane, moramo voditi računa i o kvaliteti njihovog života, života njihovih obitelji, moramo misliti i na ograničene resurse kojima raspolaž emo. Potreban je individualizirani pristup svakom ponaosob, s poštovanjem prema roditeljima koji imaju pravo na punu, cjelovitu i istinitu informaciju (internet!), ali i obvezu suodlučivanja zajedno s medicinskim timom koji skrbi o njihovom djetetu i etičkim povjerenstvima. LITERATURA 1. Goh YA, Mok Q. Centralization of pediatric intensive care: are critically ill children appropriately referred to a regional centre? Intensive Care Med 2001;27:730-5. 2. Hill NS. Neuromuscular disease in respiratory and critical care medicine. Resp Care 2006;51: 1065-71. 3. Hardart MKM, Burns JP, Truog RD. Respiratory support in spinal muscular atrophy type I: a survey of physician practises and attitudes. Pediatrics 2002; 110:e24. 4. Škarpa D. Bolesti živčanog sustava i mišića. U: Mardešić D i sur. Pedijatrija. 7. izd, Zagreb, Školska knjiga 2003:1032. 5. Sarnat HB. Neuromuscular disorders. U: Nelson Textbook of Pediatrics 17. izd. Ur: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Amsterdam: Elsevier Saunders, 2004:2053-83. 6. De Vivo DC. The nervous system. U: Rudolph's pediatrics. 20. izd. Appleton & Lange; 1996: 1681-703. 7. Mallory GB. Pulmonary complications of neuromuscular disease. Pediatr Pulmonol 2004;26: 138-40. 8. Bach JR, Ishikawa Y, Tatara K. Pulmonary manifestations of neuromuscular disease. Pediatr Pulmonol 2001;31:89-90. 9. Birnkrant DJ, Pope JF, Eiben RM. Management of the respiratory complications of neuromuscular diseases in the pediatric intensive care unit. J Child Neurol 1999;14:139-43. 10. Laub M, Berg S, Midgren B. Symptoms, clinical and physiological findings motivating home mechanical ventilation in patients with neuromuscular diseases. J Rehabil Med 2006;38:250-4. 11. Chadda K, Clair B, Orlikowski D, Macadoux G, Raphael JC, Lofaso F. Pressure support versus as- sisted controlled noninvasive ventilation in neuromuscular disease. Neurocrit Care 2004;1:429-34. 12. Mellies U, Dohna-Schwake C, Voit T. Respiratory function assessment and intervention in neuromuscular disorders. Curr Opin Neurol 2005;18: 543-7. 13. Mellies U, Ragette R, Dohna Schwake C, Boehm H, Voit T, Teschler H. Long-term noninvasive ventilation in children and adolescents with neuromuscular disorders. Eur Respir J 2003;22: 631-6. 14. MacDuff A, Grant IS. Critical care management of neuromuscular disease, including long-term ventilation. Curr Opin Crit Care 2003;9:106-12. 15. Muir JF, Cuvelier A. Evaluation of candidates for long-term ventilation. Respir Care Clin N Am 2002;8:405-18. 16. Bonekat HW. Noninvasive ventilation in neuromuscular disease. Crit Care Clin 1998;14: 775-97. 17. Rabatin JT, Gay PC. Noninvasive ventilation. Mayo Clin Proc 1999;74:817-20. 18. Sasaki M, Sugai K, Fukumizu M, Hanaoka S, Kaga M. Mechanical ventilation care in severe childhood neurological disorders. Brain Dev 2001; 23:796-800. 19. Road JD. Assisted ventilation for chronic neuromuscular disorders. Thorax 2000;55:1-2. 20. Simonds AK. Ethical aspects of home long term ventilation in children with neuromuscular disease. Paediatr Respir Rev 2005;6:209-14. 21. Bush A, Fraser J, Jardine E. Respiratory management of the infant with type 1 spinal muscular atrophy. Arch Dis Child 2005;90:709-11. 22. Simonds AK. Home ventilation. Eur Respir J 2003;47:38-46. 23. Lissoni A. Tracheostomy and mechanical ventilation in ventilatory failure of patients with neuromuscular disease. Monaldi Arch Chest Dis 1995; 50:232-4. 24. Neri M, Donner CF, Grandi M, Robert D. Timing of tracheostomy in neuromuscular patients with chronic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis 1995;50:220-2. 25. Parker D, Maddocks I, Stern LM. The role of palliative care in advanced muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. J Paediatr Child Health 1999;35:245-50. 26. Lawn ND, Fletcher D.D., Henderson RD. Anticipating mechanical ventilation in Guillan-Barre syndrome. Arch Neurol 2001;58:893-8. 27. Fletcher D.D., Lawn ND, Wolter TD. Long-term outcome in patients with Guillan-Barre syndrome requiring mechanical ventilation. Neurology 2000; 54:2311-5. 28. de Letter MCJ, Schmitz PIM, Visser LH. Risk factors for the development of neuropathy and myopathy in critically ill patients. Crit Care Med 2001;29:2281-6. 29. Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia- Garmendia JL. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive Care Med 2001; 27:1288-96. 30. Gozal D. Pulmonary manifestations of neuromuscular disease with special reference to Duchenne muscular dystrophy (DMD) and spinal muscular atrophy. Pediatr Pulmonol 2000;29:141-50. 31. Gibson B. Long-term ventilation for patients with Duchenne muscular atrophy. Chest 2001;119: 940-6. 32. Simansky DA, Paley M, Rafaely Y. Diaphragm plication following phrenic nerve injury: a comparison of paediatric and adult patients. Thorax 2002; 57:613-6. 33. Markstrom A, Sundell K, Lysdahl M, Andersson G, Schedin U, Klang B. Quality-of-life evaluation of patients with neuromuscular and skeletal diseases treated with noninvasive and invasive home mechanical ventilation. Chest 2002;122:1695-700. 34. Bach JR, Vega J, Friedman A. Spinal muscular atrophy type I quality of life. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:137-42. 35. Mikecin L, Meštrović J, Kondža K, Prežigalo J, Popović Lj, Pušeljić S, Čulić V, Koprčina Z, Mihelčić-Andrić I, Stoini E, Richter D, Novak M, Čubelić S. Dugotrajna mehanička ventilacija djece – sadašnje stanje u Hrvatskoj. Paediatr Croat 2006; 50(supl.2). 36. Hardart MKM, Truogg RD. Spinal muscular atrophy type I. The challenge of defining the child's best interests. Arch Dis Child 2003;88:848-50. 37. Hardart GE, Truog RD. Attitudes and preferences of intensivists regarding the role of family interests in medical decision making for incompetent patients. Crit Care Med 2003;31:1895-900. 38. Laufersweiler-Plass C, Rudnik-Schoneborn S, Zerres K, Backes M, Lehmkuhl G, von Gontard A. Behavioural problems in children and adolescents with spinal muscular atrophy and their siblings. Dev Med Child Neurol 2003;45:44-9.

Kategorija: Pregled

Broj: Vol. 51, No 4, listopad - prosinac 2007

Autori: M. Novak, M. Cvitković, S. Galić

Referenca rada:

DOI: