Pedijatrijska intenzivna medicina u liječenju neuromišićnih bolesti
Prirodni tijek svake neuromišićne bolesti neizostavno vodi respiracijskom zatajenju i konačnom smrtnom ishodu. Pristup sveukupnom liječenju takve djece zasigurno se posljednjih godina bitno promijenio. Oni nedvojbeno imaju pravo koristiti mogućnosti suvremene medicine, što uključuje i pravo na pedijatrijsku intenzivnu medicinu. S druge strane, potrebno je voditi računa i o kakvoći njihovog života, života njihovih obitelji, ali i o ograničenosti raspoloživih resursa. U članku prikazujemo pristup intenzivnom liječenju djece s neuromišićnim bolestima, s naglaskom na još i sad postojeće etičke dileme.Ključne riječi: NEUROMIŠIĆNE BOLESTI – komplikacije, liječenje; RESPIRACIJSKA INSUFICIJENCIJA – etiologija, liječenje; INTENZIVNA NJEGA – metode;
MEHANIČKA VENTILACIJA – metode; JEDINICE ZA INTENZIVNU NJEGU DJECE Prema definiciji, primarni cilj pedijatrijske
intenzivne medicine je prevencija
smrtnosti u djece s reverzibilnim bolestima
(1). Kao i svaka, tako je i ova definicija
prejednostavna i ne uvijek u potpunosti
primjenjiva.
UVOD
Liječenje neuromišićnih bolesti (epidemija
poliomijelitisa sredinom prošlog
stoljeća) bilo je jedno od najznačajnijih
poticaja razvoju strojne ventilacije a time,
dakako, i sveukupne intenzivne medicine.
Zahvaljujući cijepljenju, poliomijelitis
više praktički ne postoji, ali preostaje niz
neuromišićnih bolesti koje dovode do respiracijskog
zatajenja i potrebe za akutnim/
kroničnim strojnim prodisavanjem
(2). Uvođenje strojne ventilacije kod
kuće, mogućnosti neinvazivnog prodisavanja,
ali i javno mnijenje koje od suvremene
medicine očekuje sve što je moguć
e, katkad i nemoguće, doveli su do porasta
broja dugotrajno ventiliranih bolesnika
u cijelom svijetu pa i kod nas, ali
istodobno otvorili i niz etičkih dvojbi (3).
Vrlo je zanimljivo pročitati pedijatrijske
udžbenike koji ili uopće ne spominju
mogućnost da djeca oboljela od npr. spinalne
mišićne atrofije tip I. (SMA tip I.)
budu strojno prodisavana (4,5) ili se čak
protive takvom načinu liječenja (6). Nije
jasno je li razlog tome mišljenje da je
strojna ventilacija neučinkovita ili procjena
da je kakvoća života takvih bolesnika
nedostatna.
Patofiziologija respiracijskog zatajenja
u neuromišićnih bolesti
Postoji niz bolesti i stanja koja se manifestiraju
akutnim ili kroničnim neuromiš
ićnim respiracijskim zatajenjem sa
sličnim patofiziološkim svojstvima (7, 8,
9, 10). Njihovo razumijevanje čini osnovu
kliničkoga pristupa.
Četiri skupine mišića sudjeluju pri disanju:
ošit, mišići prsnoga koša, trbušni
mišići te oni gornjeg dišnog puta.
Ošit je glavni dišni mišić kojemu pomaž
u mišići prsnoga koša. Klinički se
njegova slabost iskazuje ortopnejom, paradoksnim
pomakom trbuha, smanjenim
vitalnim kapacitetom, posebice ležeći,
kao i smanjenjem maksimalnog inspiracijskoga
tlaka. Posljedica slabosti inspiracijskoga
mišićja je nemogućnost udaha
potrebnog za održanje prohodnosti perifernih
alveola, što za posljedicu ima razvoj
mikroatelektaza.
Abdominalni mišići, ravni i unutrašnji
i vanjski kosi, predominantno su ekspirijski
mišići. Koriste se za vrijeme forsiranog
izdaha, omogućavajući deflaciju/
ispuhivanje pluća do rezidualnog volumena.
Klinički se njihova slabost manifestira
kao nemogućnost/slabost u prvom
redu kašljanja. Mišići gornjeg dišnog puta
(uključujući mišiće usta, uvulu, nepca, jezika
i grkljana) prijeko su potrebni pri
održavanju njegove prohodnosti. Njihova
se slabost manifestira epizodama opstrukcije
dišnoga puta, u početku najčešće u
snu, otežanim gutanjem i posljedičnim
aspiracijama, što dodatno kompromitira
dišnu funkciju.
Posljedično mehaničkom ventilacijskom
zatajenju razvijaju se područja
plućne atelektaze, što dodatno komplicira
i nemogućnost uklanjanja sekreta. To pak
dovodi do razvoja intrapulmonalnog
šanta i smanjenja plućne rastežljivosti.
Hipoksija je rezultat ventilacijsko-perfuzijskog
disbalansa a rad disanja povećan.
Povećani zahtjevi postavljeni pred respiracijske
mišiće, udruženi s hipoksijom.
rezultiraju njihovim iscrpljivanjem,
daljnjim pogoršanjem dišne funkcije i
konačnim hiperkapnijskim respiracijskim
zatajenjem (11).
U bolesnika s kroničnom neuromi-
šićnom slabošću hipoventilacija se
obično najprije registrira za vrijeme sna,
posebno u REM (rapid eye movement)
fazi. Tad je smanjena aktivnost svih
mišića uključenih u disanje, te se javljaju
i centralne i opstruktivne apneje i hipopneje
(12). Noćna hipoksemija i hiperkapnija
također smanjuju kvalitetu sna (13).
Ventilacijska potpora
pri neuromišićnom zatajenju
Ventilacijska potpora može biti invazivna
i neinvazivna (14, 15, 16). Ona invazivna,
u početku putem endotrahejskoga
tubusa, provodi se u jedinicama pedijatrijske
intenzivne medicine, s obzirom na
potrebu za sofisticiranim aparatima i educiranim
osobljem (17, 18). U slučaju potrebe
za dugotrajnijom ventilacijom indicira
se postavljanje traheostome, o kojoj
se poslije može skrbiti i kod kuće (19,
20). Traheostoma smanjuje potrebu za sedacijom
bolesnika, manje je neugodna od
endotrahejskoga tubusa, omogućava govor
i katkad omogućava lakše odvajanje
od aparata (21, 22).
Razvoj neinvazivne ventilacije s pomoć
u relativno jednostavnih aparata
omogućio je relativno jednostavnu kućnu
ventilaciju bolesnika/djece s neuromuskularnom
bolešću (13, 16, 17, 20).
NIPPV (non-invasive positive pressure
ventilation) najčešće funkcionira na 2
razine pozitivnoga tlaka; brži kontinuirani
protok zraka za vrijeme inspirija
(povećava inspiracijski tlak) i sporiji za
vrijeme ekspirija, što održava alveole otvorenima
(PEEP – positive end-expiratory
pressure) (11, 13). Mogućnosti pripoja
(ventilator- patient interface) su raznolike;
nazalne kanile, maske, maske koje
obuhvaćaju cijelu glavu itd., što ovisi o
više čimbenika, a bolesnikova želja i ugoda
trebale bi biti primarne (16, 17). Kućna
ventilacija obično počinje noću, a s progresijom
bolesti produžava se i njeno trajanje.
U trenutku kad dnevno razdoblje
ventilacije postane dulje od 18 sati,
obično se indicira i učini traheotomija
(24, 25).
Klinička slika – akutno neuromišićno
respiracijsko zatajenje
Akutna neuromišićna paraliza prezentira
se kao akutna mlohava kljenut s oslabljenim
ili odsutnim dubokim tetivnim
refleksima. Nije lako identificirati bolesnika
s prijetećim respiracijskim zatajenjem,
jer bolesnici ne moraju biti dispnoič
ni, a vitalni kapacitet mora biti izrazito
nizak prije no što se razvije arterijska
hipoksemija, a hiperkapnija se razvija
još kasnije. Bolesnici registriraju dispneju
za vrijeme govora i najradije mirno leže
ili sjede. Valja na vrijeme prepoznati tahipneju
i tahikardiju te odgovarajuće reagirati
(9).
Klinička slika – kronično neuromišićno
respiracijsko zatajenje
Dijagnozu respiracijskog zatajenja u
bolesnika s ranije dijagnosticiranom neuromiš
ićnom bolešću obično nije teško postaviti.
Registriraju se dispneja, ortopneja,
kao i simptomi hipoventilacije – loše
spavanje, iscrpljenost, pospanost, jutarnje
glavobolje, psihologijske promjene poput
enureze i noćnih mora (14, 18). Hipoventilacija
će se dokazati pulsnom oksimetrijom,
ali i analizom plinova u krvi.
Nemogućnost odvajanja od strojnog
prodisavanja
Bolesnici s neuromišićnim respiracijskim
zatajenjem mogu se manifestirati
otežanim odvajanjem od aparata (weaning)
ako dijagnoza neuromišićne bolesti
nije bila ranije postavljena, ili je posljedica
polineuropatije kritične bolesti (critical
illness polyneuropathy) (9, 14, 19).
Guillain-Barré sindrom
Guillan-Barréov sindrom (GBS) naj-
češći je uzrok neuromišićnog respiracijskog
zatajenja (incidencija 1-4/100000 na
godinu), a čak do 30% bolesnika bude
strojno ventilirano. Zanimljiva je nedavna
studija Lawna i suradnika koja opisuje
20-godišnje iskustvo u liječenju ovih bolesnika
u jedinicama intenzivne medicine
(26). Njih je 16% trebalo biti hitno intubirano
(zbog kardiorespiracijskog aresta ili
teškog respiracijskog zatajenja), a čak
48% bilo je intubirano noću. Još i danas
nisu postavljeni jasni kriteriji elektivne
intubacije i strojnog prodisavanja ovih
bolesnika. Druga studija istih autora opisuje
smrtnost od 20% u bolesnika koji su
bili strojno ventilirani, bez promjene tijekom
20 godina (27).
Mijastenija gravis
Mogućnosti liječenja ove bolesti posljednjih
su godina znatno napredovale,
uz sveukupno smanjenje smrtnosti,
međutim nedostaju jasni načini mjerenja
težine bolesti, pa time i indikacije za elektivni,
„hladan“, prijam u jedinice intenzivne
medicine.
Polineuropatija kritične bolesti –
„critical illness polyneuropathy“
Primarna aksonalna degeneracija motornih
i senzornih neurona, zajedno sa
skeletnomišićnom degeneracijom kao posljedicom
denervacije, manifestira se kao
nemogućnost odvajanja od strojnog prodisavanja
u akutno, kritično teških bolesnika
(28). Njena je učestalost od 30 pa do
80% bolesnika u jedinicama intenzivne
medicine, ovisno o tome kad su obavljena
elektrofiziološka ispitivanja (29). Osim
sveukupne težine bolesti zasad nisu identificirani
specifični faktori rizika za njen
razvoj, a ne postoji ni specifično liječenje.
Duchenneova mišićna distrofija
U ove je bolesti karakterističan način
razvoja respiracijskog zatajenja, s vitalnim
kapacitetom koji normalno raste do
približno desete godine života, nakon
čega progresivno pada, s istodobnim razvojem
torakalne skolioze (30). Oko 70%
bolesnika umire zbog respiracijskog zatajenja,
a narednih 10% zbog kardiomiopatije
uzrokovane hipoksemijom i hiperkarbijom.
Hipoventilacija se najprije javlja u
snu, stoga je tad potrebno i učiniti pretrage
koje će odrediti potrebu za noćnim
strojnim prodisavanjem. Profilaktička
primjena neinvazivnog noćnog strojnog
prodisavanja, prije no što se razvilo respiracijsko
zatajenje, nije se pokazala korisnom
u smislu produljenog preživljavanja,
ali zato u bolesnika s razvijenim respiracijskim
zatajenjem bitno produžava
život (31).
Bez obzira na čvrste dokaze o učinkovitosti
strojnog prodisavanja u ovih bolesnika,
rezultati jedne studije govore o
25% liječnika koji, skrbeći o njima, nisu
ni raspravljali o toj mogućnosti.
Izolirana paraliza dijafragme
Najčešće je posljedica ozljede frenič
kog živca za vrijeme kardiokirurškog
zahvata, manifestira se primarno
otežanim odvajanjem od strojnog prodisavanja.
Literaturni podatci govore o dobrim
terapijskim učincima plikacije dija-
fragme (32), dok su naša iskustva manje
optimistična.
Etički aspekti intenzivnog liječenja djece
neuromišićnih bolesnika – spinalna
mišićna atrofija (SMA)
Etička dimenzija svakog kliničkog
problema mora biti analizirana, uzimajući
u obzir ravnotežu između pružanja koristi
za zdravlje (kvalitativne i kvantitativne) i
štete nanešene pojedincu (33). Uključenost
bolesnika tj. obitelji u proces dono-
šenja odluka jest vitalna, ali katkad u nesuglasju
s autonomijom bolesnika i dru-
štvenom pravdom. Problemi pristupa
liječenju neuromišićnih bolesnika variraju
od onih relativno jednostavnih do izrazito
složenih. Malo će rasprave biti oko
liječenja djeteta s blagom, stabilnom neuromiš
ićnom bolešću i akutnom, teškom
pneumonijom. S druge strane, strojno
prodisavanje i intenzivno liječenje nekih
drugih otvara niz problema, rasprava, pa
čak sukoba (34). Mogućnosti i dostupnost
strojnog prodisavanja variraju kako širom
svijeta, tako i u našoj zemlji, premda se o
tome danas sve više govori (35).
Posebno naglašen problem je strojna
ventilacija djece sa SMA-om tip I., s obzirom
na nesuglasje i varijabilnost načina
njihova liječenja. Razlog navedenom još
je i sad nedostatnost podataka o ishodu
njihova liječenja (3, 25, 34).
Usprkos prije navedenim citatima iz
klasičnih pedijatrijskih udžbenika, danas
dostupni literaturni podatci su ipak nešto
različitiji, ovisno o tipu SMA-a. Opisuje
se preživljavanje bolesnika od SMAa tip
I. od 2 mjeseca do 6 godina. U nedavnom
izvješću strojno je ventilirano 180-ero
djece sa SMA-om (osim onih s tipom I.
koji se manifestirao do 3. mjeseca života!).
Čak u skupini bolesnika sa SMA-om
tip I. opisuju se bolesnici u dobi do 17 godina
(10, 20).
Vrlo je malo studija koje opisuju kakvoć
u života ovih bolesnika. Zanimljivo je
izvješće koje opisuje usporedbu procjene
kvalitete života od strane roditelja i osoblja
koje je skrbilo o bolesnicima. Zdravstveni
djelatnici nisu dijelili opće mišljenje
o lošoj kakvoći njihova života.
Odluka o intenzivnom liječenju djeteta
s neuromuskularnom bolešću mora biti
donešena zajednički, u suglasju obitelji i
medicinskog tima, vodeći računa o bolesnikovu
boljitku. Pri njenom donošenju
valja sagledati motrišta u prvom redu bolesnika
i njegove obitelji, ali i društva/zajednice
u cjelini.
Odluku je nemoguće donijeti bez dostupnosti
cjelovite informacije, na što pak
neizmjerno utječe vlastiti stav liječnika
koji skrbi o bolesniku. Danas zdravstveni
djelatnici, ali i roditelji, traže informacije
putem interneta. Na nekim stranicama postoji
tendencija prenaglašavanja pozitivnih
vrijednosti, rezultata strojne ventilacije
i sveukupnog intenzivnog liječenja
ovih bolesnika, ali su zato neke druge, u
prvom redu one posvećene pomoći obiteljima
s djecom oboljelom od SMA-a
(www.jtsma.org.uk; www.fsma.org) možda
realnije.
U trenutku odlučivanja o tome što je
moguće postići intenzivnim liječenjem
ovakvog bolesnika, valja povesti računa o
nizu čimbenika. Odluka, jasno, mora ovisiti
o koristi i šteti za svakog bolesnika
pojedinačno, što ne mora biti isto za svaku
obitelj i situaciju (32, 36). Kao i u
većini medicinskih situacija, roditelji
imaju zakonsko pravo odlučiti o liječenju
u ime svog djeteta. Kod odraslije djece
(ne samo adolescenata) mora se voditi
računa i o onome što samo dijete misli i
kako se osjeća. Kulturološke i religijske
razlike između pojedinih dijelova svijeta
su velike, pa tako i pristupi liječenju.
Premda interesi obitelji i djeteta ovise
jedno o drugome, oni ne moraju uvijek
biti identični. Opisana su četiri modela
koja navode koristi za obitelj, s najboljim
ishodom s motrišta svake od strana; jedan
od njih sagledava samo i jedino korist za
obitelj, ne vodeći računa o boljitku bolesnika,
drugi samo i jedino o bolesniku,
bez razmišljanja o obitelji, između krajnosti
su modeli koji vode računa o obitelji
ako to direktno utječe na boljitak bolesnika
(37).
Nije nevažan niti utjecaj ovakvog bolesnika
na braću i sestre. Rizik razvoja
smetnji ponašanja, psihijatrijskog pobolijevanja,
socijalne izolacije, za njih je dvostruko
veći nego u općoj populaciji (38).
Na kraju, ali ne najmanje važan, jest i
utjecaj na zajednicu/društvo u cjelini.
Zdravstveni resursi nisu neograničeni,
čak ni u najbogatijim zemljama. Može se
raspravljati o tome je li ventilacijska potpora
bolesniku s teškim SMA-om tip I.
smislena ili uzaludna, premda to primarno
ovisi o željenom ishodu liječenja. Ako
želimo samo i jedino produžiti život, tad
je odgovor jasan. Ako nam je cilj poboljš
ati kakvoću života, odgovor je mnogo
teži, premda postoje izvješća koja opisuju
ovu djecu kako komuniciraju s okolinom
s pomoću tehnoloških pomagala i
imaju prihvatljivu kvalitetu življenja.
Kućna neinvazivna ventilacija jest tehnološ
ki i obiteljski zahtjevna, ali omogu-
ćava djetetu živjeti (i umrijeti) kod kuće,
što svakako smanjuje pritisak i financijske
troškove bolnica, posebice jedinica
intenzivne medicine.
ZAKLJUČAK
Pristup sveukupnom liječenju djece
neuromišićnih bolesnika, onih kojima neminovno
prijeti respiracijsko zatajenje,
nedvojbeno se posljednjih godina bitno
promijenio. Oni svakako imaju pravo koristiti
mogućnosti suvremene medicine,
što uključuje i pravo na pedijatrijsku intenzivnu
medicinu. S druge strane, moramo
voditi računa i o kvaliteti njihovog
života, života njihovih obitelji, moramo
misliti i na ograničene resurse kojima raspolaž
emo.
Potreban je individualizirani pristup
svakom ponaosob, s poštovanjem prema
roditeljima koji imaju pravo na punu, cjelovitu
i istinitu informaciju (internet!), ali
i obvezu suodlučivanja zajedno s medicinskim
timom koji skrbi o njihovom djetetu
i etičkim povjerenstvima.
LITERATURA
1. Goh YA, Mok Q. Centralization of pediatric intensive
care: are critically ill children appropriately
referred to a regional centre? Intensive Care Med
2001;27:730-5.
2. Hill NS. Neuromuscular disease in respiratory
and critical care medicine. Resp Care 2006;51:
1065-71.
3. Hardart MKM, Burns JP, Truog RD. Respiratory
support in spinal muscular atrophy type I: a survey
of physician practises and attitudes. Pediatrics 2002;
110:e24.
4. Škarpa D. Bolesti živčanog sustava i mišića. U:
Mardešić D i sur. Pedijatrija. 7. izd, Zagreb, Školska
knjiga 2003:1032.
5. Sarnat HB. Neuromuscular disorders. U: Nelson
Textbook of Pediatrics 17. izd. Ur: Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB. Amsterdam: Elsevier
Saunders, 2004:2053-83.
6. De Vivo DC. The nervous system. U: Rudolph's
pediatrics. 20. izd. Appleton & Lange; 1996:
1681-703.
7. Mallory GB. Pulmonary complications of neuromuscular
disease. Pediatr Pulmonol 2004;26:
138-40.
8. Bach JR, Ishikawa Y, Tatara K. Pulmonary manifestations
of neuromuscular disease. Pediatr Pulmonol
2001;31:89-90.
9. Birnkrant DJ, Pope JF, Eiben RM. Management
of the respiratory complications of neuromuscular
diseases in the pediatric intensive care unit. J Child
Neurol 1999;14:139-43.
10. Laub M, Berg S, Midgren B. Symptoms, clinical
and physiological findings motivating home mechanical
ventilation in patients with neuromuscular
diseases. J Rehabil Med 2006;38:250-4.
11. Chadda K, Clair B, Orlikowski D, Macadoux G,
Raphael JC, Lofaso F. Pressure support versus as-
sisted controlled noninvasive ventilation in neuromuscular
disease. Neurocrit Care 2004;1:429-34.
12. Mellies U, Dohna-Schwake C, Voit T. Respiratory
function assessment and intervention in neuromuscular
disorders. Curr Opin Neurol 2005;18:
543-7.
13. Mellies U, Ragette R, Dohna Schwake C,
Boehm H, Voit T, Teschler H. Long-term noninvasive
ventilation in children and adolescents with
neuromuscular disorders. Eur Respir J 2003;22:
631-6.
14. MacDuff A, Grant IS. Critical care management
of neuromuscular disease, including long-term ventilation.
Curr Opin Crit Care 2003;9:106-12.
15. Muir JF, Cuvelier A. Evaluation of candidates
for long-term ventilation. Respir Care Clin N Am
2002;8:405-18.
16. Bonekat HW. Noninvasive ventilation in
neuromuscular disease. Crit Care Clin 1998;14:
775-97.
17. Rabatin JT, Gay PC. Noninvasive ventilation.
Mayo Clin Proc 1999;74:817-20.
18. Sasaki M, Sugai K, Fukumizu M, Hanaoka S,
Kaga M. Mechanical ventilation care in severe
childhood neurological disorders. Brain Dev 2001;
23:796-800.
19. Road JD. Assisted ventilation for chronic
neuromuscular disorders. Thorax 2000;55:1-2.
20. Simonds AK. Ethical aspects of home long term
ventilation in children with neuromuscular disease.
Paediatr Respir Rev 2005;6:209-14.
21. Bush A, Fraser J, Jardine E. Respiratory management
of the infant with type 1 spinal muscular atrophy.
Arch Dis Child 2005;90:709-11.
22. Simonds AK. Home ventilation. Eur Respir J
2003;47:38-46.
23. Lissoni A. Tracheostomy and mechanical ventilation
in ventilatory failure of patients with neuromuscular
disease. Monaldi Arch Chest Dis 1995;
50:232-4.
24. Neri M, Donner CF, Grandi M, Robert D. Timing
of tracheostomy in neuromuscular patients with
chronic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis
1995;50:220-2.
25. Parker D, Maddocks I, Stern LM. The role of
palliative care in advanced muscular dystrophy and
spinal muscular atrophy. J Paediatr Child Health
1999;35:245-50.
26. Lawn ND, Fletcher D.D., Henderson RD. Anticipating
mechanical ventilation in Guillan-Barre syndrome.
Arch Neurol 2001;58:893-8.
27. Fletcher D.D., Lawn ND, Wolter TD. Long-term
outcome in patients with Guillan-Barre syndrome
requiring mechanical ventilation. Neurology 2000;
54:2311-5.
28. de Letter MCJ, Schmitz PIM, Visser LH. Risk
factors for the development of neuropathy and
myopathy in critically ill patients. Crit Care Med
2001;29:2281-6.
29. Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia-
Garmendia JL. Critical illness polyneuropathy:
risk factors and clinical consequences. A cohort
study in septic patients. Intensive Care Med 2001;
27:1288-96.
30. Gozal D. Pulmonary manifestations of neuromuscular
disease with special reference to Duchenne
muscular dystrophy (DMD) and spinal muscular
atrophy. Pediatr Pulmonol 2000;29:141-50.
31. Gibson B. Long-term ventilation for patients
with Duchenne muscular atrophy. Chest 2001;119:
940-6.
32. Simansky DA, Paley M, Rafaely Y. Diaphragm
plication following phrenic nerve injury: a comparison
of paediatric and adult patients. Thorax 2002;
57:613-6.
33. Markstrom A, Sundell K, Lysdahl M, Andersson
G, Schedin U, Klang B. Quality-of-life evaluation of
patients with neuromuscular and skeletal diseases
treated with noninvasive and invasive home mechanical
ventilation. Chest 2002;122:1695-700.
34. Bach JR, Vega J, Friedman A. Spinal muscular
atrophy type I quality of life. Am J Phys Med
Rehabil 2003;82:137-42.
35. Mikecin L, Meštrović J, Kondža K, Prežigalo J,
Popović Lj, Pušeljić S, Čulić V, Koprčina Z,
Mihelčić-Andrić I, Stoini E, Richter D, Novak M,
Čubelić S. Dugotrajna mehanička ventilacija djece –
sadašnje stanje u Hrvatskoj. Paediatr Croat 2006;
50(supl.2).
36. Hardart MKM, Truogg RD. Spinal muscular atrophy
type I. The challenge of defining the child's
best interests. Arch Dis Child 2003;88:848-50.
37. Hardart GE, Truog RD. Attitudes and preferences
of intensivists regarding the role of family interests
in medical decision making for incompetent
patients. Crit Care Med 2003;31:1895-900.
38. Laufersweiler-Plass C, Rudnik-Schoneborn S,
Zerres K, Backes M, Lehmkuhl G, von Gontard A.
Behavioural problems in children and adolescents
with spinal muscular atrophy and their siblings. Dev
Med Child Neurol 2003;45:44-9.
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 51, No 4, listopad - prosinac 2007
Autori: M. Novak, M. Cvitković, S. Galić
Referenca rada:
DOI: