Doplerska metoda dijagnostike bolesnika s ishemijskim moždanim udarom
Transkranijski obojeni dopler je neinvazivna metoda za ispitivanje moždane hemodinamike u novorođenčadi i dojenčadi s perinatalnim moždanim udarom. U akutnoj fazi ishemijskog moždanog udara, najprije se primjemjuje ultrazvučna pretraga mozga, kojom se obično registrira pojačana ehogenost na strani ishemije, a moždani protok registriran doplerskom metodom, najčešće je odsutan ili ekstremno nizak u zahvaćenoj moždanoj arteriji. Nakon faze rekanalizacije protok se opet registrira, ali je hipoperfuzija na strani oštećenja najčešće prisutna i na ponavljanim snimanjima. Kad je zahvaćena cijela glavna grana srednje moždane arterije, reduciran protok na strani ishemije najčešće je trajan nalaz. Kad infarkt nastane u području lentikulostrijatalnih ili kortikalnih ogranaka srednje moždane arterije, doplerski nalaz često je uredan ili se nakon početne granične perfuzije moždana cirkulacija normalizira. Dakle, ultrazvuk i transkranijski dopler na prvom su mjestu u dijagnostičkom algoritmu ishemijskog moždanog udara u perinatalnom razdoblju. Transkranijskim doplerom mogu se dijagnosticirati i pratiti promjene moždane perfuzije i oporavak nakon ishemije, a definitivna dijagnoza postavlja se drugim slikovnim pretragama mozga, prvenstveno tehnikama magnetske rezonancije.Ključne riječi: MOŽDANI UDAR – etiologija, dijagnoza, ultrasonografija; ISHEMIJA MOZGA – etiologija, ultrasonografija; INFARKT MOZGA – etiologija, ultrasonografija;
ULTRASONOGRAFIJA OBOJENIM DOPLEROM; ULTRASONOGRAFIJA TRANSKRANIJSKIM DOPLEROM UVOD
Ishemijski moždani udar jedan je od
glavnih uzroka mortaliteta u populaciji
odraslih, ali se sve više susreće i kod djece
pa i u novorođenačkom razdoblju (1,
2). Incidencija raste od 1,3 do 13/100.000
djece na godinu, vjerojatno zbog sve ve-
ćeg preživljavanja od onih bolesti koje su
uzroci moždanog udara kao što su: srčane
grješke, leukemije, anemija srpastih stanica
i sl., a i zbog sve boljih dijagnostič
kih mogućnosti – slikovnih pretraga
mozga: računalne tomografije (CT), magnetske
rezonancije (MRI), poglavito tzv.
perfusion-weighted imaging (PWI) i diffusion-
weighted imaging (DWI) tehnika
magnetske rezonancije te magnetske angiografije
i sofisticiranih SPECT i PET
tehnika (1,3,45). Kako su te pretrage,
osim CT-a koji nije preporučljiv zbog ionizirajuć
eg zračenja, skupe i većinom
teško dostupne, poglavito u prvim satima
kad je nužna brza dijagnoza, transkranijski
obojeni dopler često nam ostaje prva
pretraga u dijagnostičkom algoritmu ishemijskog
moždanog udara u djece (1, 6-9).
Ishemijski moždani udar je žarišni neurološ
ki deficit vaskularne prirode, koji
traje duže od 24 h. Slična epizoda koja
traje kraće od 24 h i koja rezultira potpunim
oporavkom, zove se tranzitorna ishemijska
ataka. Kao treći termin u literaturi,
češće u odraslih negoli u djece, opisuje se
tzv. reverzibilni ishemijski neurološki deficit
koji znači stanje slične epizode što
traje duže od 24 h, ali se bolesnik možda
oporavi u cijelosti. Tranzitorne ishemijske
atake u djece opisivane su u literaturi,
a reverzibilni ishemijski neurološki deficit
vrlo rijetko (10-12).
Etiologija i prognoza ishemijskog
moždanog udara razlikuju se u odraslih i
u djece. Glavni uzroci moždane ishemije
u odraslih su ateroskleroza i hipertenzija,
dok je u dječjoj dobi opisano više od stotinu
uzroka. Najčešće su to srčane grješke,
hematološke i sistemske bolesti (12-19).
Prognoza je kod velikih i multiplih ošte-
ćenja loša, a kod manjih i izoliranih bolja.
Djeca s oštećenjima iste težine i lokalizacije
imaju bolju prognozu nego odrasli.
To je posljedica "plasticiteta središnjeg
živčanog sustava" u djece, tj. mogućnosti
mozga u razvoju da preostali, zdravi dio
mozga preuzme funkciju oštećenoga.
Kako se etiopatogeneza i neurorazvojni
ishod ishemijskog moždanog udara donekle
razlikuju u novorođenčadi i u starije
djece, obično se odvojeno i prezentiraju.
U ovom članku osvrnut ćemo se samo na
etiologiju perinatalnog moždanog udara i
neinvazivnu dijagnostiku moždane ishemije
- doplerovom metodom.
P e r i n a t a l n i m o ž d a n i u d a r
1.2.1. Etiologija
Perinatalni moždani udar nastaje u perinatalnom
razdoblju i važan je uzrok cerebralne
paralize, epilepsije i mentalne retardacije.
Češći je kod terminske djece i
odgovoran je za 50%-70% slučajeva kongenitalne
hemiplegične cerebralne paralize
(20-23). Donedavno se smatralo da je
rijedak u novorođenačkoj dobi i dijagnoza
se postavljala uglavnom obdukcijom.
Godine 1979. B a r m a d a je među neuropatološ
kim nalazima 592-je dojenčadi
našao 5,4% moždanih infarkta kod dojenč
adi s arterijskom okluzijom (24). In
vivo se fokalna ishemijska oštećenja nađu
kod oko 20% asfiktične novorođenčadi s
patološkim promjenama na MRI mozga
(10, 25). Prema spoznajama M e r c u r -
y j a (26) i D e V r i e s a (27), moždani
udari mnogo su češći no što se prije mislilo
i javljaju se u 10-ero od 16-ero novorođ
enčadi s konvulzijama koja na UZV i
MRI mozga nemaju znakove encefalopatije.
Nađu se u 12% - 17% djece s novorođ
enačkim konvulzijama (28). Prema
novijim spoznajama ishemijski moždani
udar je drugi najčešći uzrok novorođenač
kih konvulzija i jedan je od uzroka
spastične hemiplegične cerebralne paralize
(1,18,19,29-33.). Prema E s t a n u i
H o p e u (34) prevalencija mu je oko
1:4000 živorođene terminske novorođen-
čadi, a incidencija 0,02-0,03% (1, 2). Prema
V a n M i l l e r u , može biti fokalan
ili generaliziran, klinički miran ili neurološ
ki "katastrofičan", embolijski ili trombotič
ki, prenatalni ili postnatalni, hemoragijski
ili ishemijski (35).
Moždani udari najčešće su unilateralni
(u 88% slučajeva). Najčešće mjesto je
srednja moždana arterija - češće lijeva (u
63%-75% slučajeva), desna je zahvaćena
u oko 20% a obje u 12 % slučajeva, dok
su rjeđe zahvaćene stražnja ili prednja
moždana arterija (10, 11, 13, 18, 29). Najrjeđ
a lokalizacija je u arterijama vertebrobazilarnog
sliva (1, 12, 36). Udarom
mogu biti zahvaćene različite grane srednje
moždane arterije: cijela glavna grana
MCA -a, kortikalne grane, jedna ili više
lentikulostrijatalnih grana ili rubna područ
ja opskrbe između srednje i prednje,
te srednje i stražnje moždane arterije.
Ishemijski moždani udar uzrokovan je
okluzijom glavnih moždanih arterija, koja
je najčešće posljedica tromboze, embolije
ili intrauterinog poremećaja u razvoju
krvne žile (hipoplazija) (6, 13, 27, 28, 31,
32). Intrauterini poremećaj u razvoju
krvne žile najčešće zahvaća lentikulostrijatalne
grane srednje moždane arterije i
prednje korioidalne arterije (10). Čimbenici
koji povećavaju predispoziciju za okluziju
u perinatalnom razdoblju su: prirođ
ene srčane grješke, policitemija, trauma,
perinatalna infekcija i asfiksija. Smatralo
se da je težak i prolongiran porođaj
najčešći uzrok moždanog udara. Međutim,
opisani su i perinatalni moždani udari
kao posljedica majčine hipotenzije, hipertenzije,
eklampsije, infekcije, chorioamnionitisa
te kod djece s intrauterinim zastojem
u rastu (IUGR) i nakon in vitro
fertilizacije (IVF-a) (37). Prema podatcima
iz literature, 60% djece s kongenitalnom
hemiplegijom nisu imala nikakve
perinatalne rizične faktore, što je značilo
da je udar kod njih nastupio vjerojatno
prenatalno. Takva i slična istraživanja sugeriraju
da mnogi moždani udari u perinatalnom
razdoblju nisu obvezno udru-
ženi s asfiksijom, ali i da izostanak tih
znakova ne znači definitivno da je udar
nastupio u prenatalnom razdoblju (38).
Prema ranim studijama najčešći uzrok
bila je asfiksija, no njena je patogenetska
uloga kontroverzna. Ona zacijelo uzrokuje
moždani udar u rubnim zonama između
glavnih moždanih arterija, primarno bilateralno
frontalno ili u parijeto - okcipitalnim
regijama, kao i u području bazalnih
ganglija, ali je rijedak uzrok unilateralnih
fokalnih oštećenja srednje moždane arterije
(35).
Arterijska okluzija može biti izazvana
embolusom ili trombom. Izvori embolusa
su: dijelovi placente, trombi iz involuiranih
fetalnih krvnih žila, umbilikalne vene
ili ductus arteriosusa te trombi ili kapljice
zraka nakon kateterizacije krvnih žila (20,
39, 40). Embolusi iz venske cirkulacije
dolaze preko otvorenog foramena ovale.
U novorođenačkoj dobi moždani embolusi
češće zahvaćaju lijevu hemisferu. vjerojatno
zbog izravnog puta iz arterije subklavije
u lijevu zajedničku karotidnu pa u
lijevu srednju moždanu arteriju. Dodatno
tome pogoduje i desno-lijevi shunt kroz
otvoreni ductus arteriosus Botalli (20, 41,
42). Toj spoznaji pridonijela su doplerska
ispitivanja moždane cirkulacije s nižim
brzinama na strani zahvaćene arterije
(10). Trombi mogu zahvatiti i arterije i
vene, iako je udar uzrokovan venskim
trombom rijedak (13, 43-45). Najčešće
tromboza nastaje tijekom bakterijskog
meningitisa, pri čemu dolazi do sinteze i
sekrecije citokina, posebno TNF-a i interleukina
IL1 iz astrocita. Citokini adheriraju
leukocite uz endotelne stanice s posljedič
nim vaskulitisom, ventrikulitisom i
arahnoiditisom. Uz to se aktiviraju fosfolipaze
A2 i arahidonska kiselina, koja stimulira
stvaranje slobodnih kisikovih radikala,
trombocitni aktivirajući faktor, prostaglandine,
tromboksan i leukotrijene.
Interakcija svih čimbenika uz edem stijenke
dovodi do ishemije. U literaturi se
navodi učestalost infarkta nakon bakterijskog
meningitisa u oko 30-50% novorođ
enčadi. Hipernatremijska dehidracija
dovodi do tromboze kombinacijom vaskularnih
i hipovolemijskih čimbenika.
Diseminirana intravaskularna koagulacija
udružena je sa sepsom ili smrću in utero
jednog od blizanaca. DIK uza sepsu registriran
je kod 2/3 novorođenčadi s
moždanim ishemijskim udarom (10). Policitemija
je udružena s moždanom ishemijom
i često komplicirana hemoragijom.
Točan mehanizam nastanka ishemije nije
poznat, no nađeni su kognitivni poreme-
ćaji kod djece s moždanom ishemijom i
hiperviskozitetom krvi (13, 19, 44). Doplerska
istraživanja su pokazala usporen
protok s nižim brzinama i visokim indeksom
otpora kod novorođenčadi s hiperviskoznim
sindromom (10). Hiperkoagulabilna
stanja uzrokuju i arterijsku i vensku
trombozu. Najviše se spominju deficit
proteina C i S. Te bolesti karakterizirane
su sistemskom trombozom, iako su opisani
i slučajevi s arterijskom ishemijom
mozga. Mehanizam nastanka vezan je za
nedostatak proteina C, koji uz protein S,
vitamin K i aktivirani protein C regulira
koagulaciju i potencira fibrinolizu. Pri njihovu
nedostatku dolazi do pojačanja koagulacije
i stvaranja tromba koji uzrokuju
ishemiju. Protein C je ekstremno nizak u
oko 30% nedonošenih blizanaca i u oko
35% nedonoščadi s respiratornim distres
sindromom. Opisani su i slučajevi moždane
ishemije kod djece s deficitom antitrombina
III. Oko 25% umrlih fetusa majki
s antofosfolipidnim sindromom imalo
je ishemijski udar. Antifosfolipidni sindrom
četvrti je po učestalosti uzroka ishemijskog
udara kao posljedice hiperkoagulabilnih
stanja. Peti uzrok je mutacija faktora
V. Leiden, koji se još zove rezistencija
na aktivirani protein C. Kod te bolesti
defektan je FV, prokoagulantna molekula,
koja se ne može inaktivirati aktiviranim
proteinom C. Rezultat toga je ekscesna
koagulacija, koja zahvaća i placentne
krvne žile te i na taj način može dovesti
do moždane ishemije (10, 20, 21, 46).
Posebnu pozornost treba posvetiti blizanač
kim trudnoćama. Incidencija ishemijskog
udara u monokorionskih blizanaca
je oko 30%, prema 3% kod dikorionskih.
Najčešća oštećenja su hidranencefalija
i porencefalija. Ishemija nastaje zbog
prisutnosti vaskularnih anastomoza, naj-
češće arterio-venskih, vensko-venskih ili
obiju. Tromboza uzrokuje primarno prijenos
tromboplastina iz mrtvog blizanca s
pojavom DIK-a. Embolus iz placente
mrtvog blizanca prijeđe kroz fetalne vaskularne
anastomoze, a dodatno eksangvinotransfuzija
iz živoga u mrtvog blizanca
dovodi do hipotenzije i moždane
ishemije (10, 20, 46).
Vaskulopatija kao uzrok moždanoj
ishemiji opisana je u dvjema entitetima:
neonatalnoj izoimunoj trombocitopeniji i
genetskoj bolesti - obiteljskoj proliferativnoj
vaskulopatiji. Neonatalna izoimuna
trombocitopenija najčešće je uzrok
moždanoj hemoragiji, no opisan je primjer
fetusa s UZV nalazom cistične lezije u
irigacijskom području srednje moždane
arterije, registrirane 5 dana nakon urednog
UZV nalaza, što upućuje na vjerojatno
intrauterino oštećenje endotela i trombozu
(10).
Vazospazam je najčešće posljedica
majčina uzimanja kokaina tijekom trudnoć
e koji se prenosi transplacentarno.
Prema novijim podatcima u SAD-u oko
10-45% trudnica uzima kokain. Kokain
oštećuje homeostazu serotonina blokirajuć
i lučenje triptofana, remeti ponovni
ulazak epinefrina, norepinefrina i dopamina
iz presinaptičkih živčanih završetaka,
zbog čega se oni nakupljaju u sinapsama
uzrokujući hipertenziju, tahikardiju i
vazokonstrikciju. Vazokonstrikcija uzrokuje
smanjenje promjera žile i porast vaskularne
rezistencije s posljedičnom ishemijom
(10).
Vaskularna distorzija je potencijalni
uzrok intrauterine ishemije mozga. Ekstremna
rotacija vrata pri porođaju može
uzrokovati poremećaj moždanog protoka
u vertebrobazilarnom ili karotidnom slivu.
Vertebrobazilarni sliv je osobito osjetljiv
kod novorođenčadi zbog nedovoljno
razvijenih ligamenata u gornjem dijelu
kralježnice, poglavito u području atlanto-
aksijalnih i atlanto-okcipitalnih zglobova.
Hiperekstenzija glave uzrokuje inverziju
atlasa kroz foramen magnum i
oštećenje vertebranih arterija. Prema
pomnim postmortalnim studijama, kompresija
moždanih arterija registrirana je
kod 3 od 5 slučajeva ekstenzije vrata i kod
3 od 9 slučajeva rotacije vrata (10).
Ekstrakorporalna membranska oksigenacija
(ECMO) također može oštetiti
moždanu cirkulaciju. U jednoj studiji od
180-ero novorođenčadi na ECMU, 9% je
imalo teško moždano oštećenje: polovica
intrakranijsku hemoragiju, a ostali ishemijski
infarkt (10).
U novije vrijeme se u etiologiji perinatalnog
moždanog udara sve više spominju
i nasljedne metaboličke bolesti, najčešće
homocistinurija (13-17). Homocistinurija
je autosomno recesivna bolest metabolizma
metionina koja nastaje kao posljedica
deficita enzima cistationin sintetaze ili
5-10 metilentetrahidrofolat-reduktaze
(MTHFR). Zahvaćeni bolesnici urinom
luče homocitein/ disulfid uz povišene vrijednosti
homocisteina u krvi. Homocistein
uzrokuje deskvamaciju endotela krvnih
žila koja aktivira trombocite, dolazi do
njihove pojačane agregacije i okluzije
krvne žile. Od vaskularnih komplikacija
javljaju se tromboembolije, plućne embolije,
srčani infarkti i intrakranijske arterijske
i venske okluzije te tromboza sagitalnog
sinusa. Heterozigoti s deficitom cistationin
sintetaze u odrasloj dobi imaju
aterosklerozu, dok oni s deficitom
MTHFR-a imaju veći rizik za srčani i
moždani infarkt (17, 20, 46).
Prema V o l p e u kod oko 35%novorođ
enčadi s fokalnim ishemijskim ošte-
ćenjem mozga uzrok je bila intrapartalna
asfiksija. Razlozi zašto asfiksija uzrokuje
fokalnu ishemiju još i sad su nepoznati.
Krvne žile prednje moždane cirkulacije
inervirane su simpatikusom. Smatra se da
asfiksija, koja stimulira simpatikus, uzrokuje
vazokonstrikciju u prednjoj moždanoj
cirkulaciji i fokalno ishemijsko moždano
oštećenje u irigacijskom području
srednje moždane arterije. Ta inervacija
može biti asimetrična tijekom razvoja, što
objašnjava unilateralna oštećenja nakon
generaliziranog moždanog udara (10).
Kod 15% fokalno - multifokalnih ishemijskih
oštećenja mozga uzrok je trauma,
meningitis, policitemija, hipernatremijska
dehidracija, postnatalna hipotenzija, kongenitalne
srčane grješke, deficit proteina
C/S, antitrombina III, prisutnost antifosfolipidnih
antitijela, mutacije FV. Leiden,
mitohondrijskih i metaboličkih bolesti
(homocistinurije).
Ostalih 50% perinatalnih moždanih
udara nepoznate je etiologije, zbog čega se
oni nazivaju "idiopatskim" (10, 13, 28).
1.2.2. Dijagnostika perinatalnog
moždanog udara
Ultrasonografija je pridonijela češćem
otkrivanju hiposkično-ishemijskih ošte-
ćenja mozga (3, 47, 48). Usavršavanjem
uređaja, ultrazvukom (UZV) se najprije
dijagnosticiralo intrakranijsko krvarenje,
potom hipoksično - ishemijska oštećenja
mozga, a sredinom 80.-ih i fokalna ishemijska
oštećenja mozga (1, 3, 4, 13, 47,
48). Ultrazvukom se može pratiti evolucija
ishemijskog oštećenja mozga. U prvom
tjednu nakon inzulta, u akutnoj fazi
moždanog udara, registrira se pojačana
ehogenost u vaskularnoj distribuciji odgovarajuć
e okludirane moždane arterije,
najčešće srednje moždane arterije ili njenih
ogranaka – lentikulostrijatalnih i kotrikalnih
arterija, a rjeđe prednje ili
stražnje moždane arterije. Ta ehogenost
odgovara edemu mozga (slika 1) i tijekom
idućih 6-12 tjedana postupno se
"razrjeđuje". Infarcirani parenhim mozga
postaje "rahliji" i dolazi do formiranja cistič
nih šupljina, koje najčešće ne komuniciraju
s lateralnom komorom a ispunjene
su septama (slika 2). Infarkte glavne grane
srednje moždane arterije, s obzirom na
širinu područja koje opskrbljuju krvlju i
izgledom na slikovnim pretragama mozga,
najčešće svrstavamo u skupinu „velikih“,
a infarkte lentikulostrijatalnih i kortikalnih
arterija u skupinu „malih“ ošte-
ćenja mozga. Takve ultrasonografske
promjene i njihova evolucija upućuju na
infarkt odgovarajuće moždane arterije,
što se dalje može evaluirati komparativnim
slikovnim pretragama mozga kao što
su računalna tomografija (CT) i magnetska
rezonancija (MR) (slika 3) (1, 3, 13).
Računalna tomografija u dijagnostici
ishemijskih oštećenja mozga ima ograni-
čenu vrijednost. U novorođenačkom razdoblju
važan je timing upotrebe CT-a.
Moždane udare koji su nastali na dan
porođaja, teško je u toj ranoj fazi otkriti
CT-om. Tek nakon tjedan dana smanjuje
se denzitet parenhima mozga na mjestu
ishemije, pa oštećenja postaju vidljiva.
Stoga je u prvoj fazi fokalne ishemije korisniji
ultrazvuk.
Međutim, dijagnostička metoda izbora
u perinatalnom moždanom udaru je magnetska
rezonancija mozga (MRI) (49,
50). U prvih tjedan dana nakon oštećenja
MRI registrira gubitak diferencijacije
između sive i bijele tvari mozga u T1 i T2
vremenu, hiperdenzitet moždanog korteksa
posebno u parasagitalnim regijama i
subkortikalnoj bijeloj tvari mozga u T1
vremenu, visoki signal u T2 vremenu kod
atrofije bazalnih ganglija i talamusa te
niži signal u T1 vremenu kod oštećenja
stražnjeg dijela capsule interne i periventrikulske
bijele tvari mozga. Vaskularna
ishemijska oštećenja bolje se registriraju
funkcionalnim MRI tehnikama. "Difussion-
weighted MRI" ili DWI, koji se temelji
na molekulskoj difuziji vode, mnogo
je senzitivniji od konvencionalnog
MRI-a, posebno u prvom danu nakon ishemije,
kad pokazuje smanjenje difuzije
u ishemijskoj regiji visokim signalom i
mnogo ranije otkriva oštećenje (49, 50).
To je vrlo značajno u ranom odabiru
rizične novorođenčadi koja zahtijevaju
neuroprotektivnu terapiju (51, 52). Magnetskom
angiografijom, kao dopunskom
pretragom u dijagnostici moždane ishemije,
dobije se anatomski prikaz moždanih
arterija, koji je najčešće reduciran u
okludiranoj arteriji tijekom ishemijskog
udara.
Međutim, kako je magnetska rezonancija
često nedostupna ili teško dostupna, a
novorođenče ili dojenče u akutnoj fazi
moždane ishemije često nije transportabilno
s obzirom na težinu kliničke slike,
ultrazvučna pretraga mozga još i sad je na
prvome mjestu dijagnostičkog redoslijeda
postupaka kod djece s perinatalnim
moždanim udarom.
Kako je riječ o vaskularnom ishemijskom
oštećenju mozga, promjene
moždane cirkulacije mogu se pratiti jednostavnom
i lako dostupnom neinvazivnom
ultrazvučnom metodom – transkranijskim
i transfontanelskim obojenim doplerom.
Promjene u regionalnoj moždanoj
cirkulaciji igraju glavnu ulogu u razvoju
i progresiji ishemijskih oštećenja
mozga. U akutnoj fazi ishemijskog udara
moždani protok registriran doplerskom
metodom najčešće je odsutan ili ekstremno
nizak u zahvaćenoj moždanoj arteriji,
poglavito u onoj srednjoj. Nakon faze rekanalizacije
protok se opet registrira (6,
53-56). Opisana su novorođenčad s urednim
ultrazvučnim nalazom mozga, ali
izostalim protokom na dopleru u unilateralnoj
moždanoj arteriji, kod kojih je magnetska
rezonancija mozga registrirala
veliki infarkt srednje moždane arterije
(51). S druge strane, N i s h i m u k i je
2001. godine registrirao porast sistoličkih
i dijastoličkih brzina u zahvaćenoj
moždanoj arteriji uz nizak indeks otpora
RI-a kod djeteta s perinatalnim moždanim
udarom koje je kasnije razvilo hemiparezu,
dok je kod drugog djeteta s perinatalnim
moždanim udarom i urednim neurorazvojnim
ishodom našao uredan protok
bez asimetrije u brzinama i indeksima otpora.
Time je pretpostavio da porast brzina
i smanjenje indeksa otpora u moždanim
arterijama kod djece s ishemijskim
moždanim udarom upućuju na teže oštećenje
mozga i time lošiji neurorazvojni ishod.
To je objasnio reperfuzijom, kao posljedicom
moždane hiperemije koja se javlja
nekoliko dana nakon akutne faze
moždanog udara u tijeku ili nakon rekanalizacije
okludirane moždane arterije (57).
T a y l o r je u akutnoj fazi moždanog
udara kod neke novorođenčadi transkranijskim
doplerom registrirao niske brzine
u zahvaćenoj arteriji, uz porast broja malih
krvnih žila na periferiji ishemičnog
područja, kao i porast brzina u krvnim
žilama koje ga dreniraju, dok kod druge
nije registrirao asimetriju brzina u glavnim
arterijama, ali su svi imali vazodilataciju
žila okolo samog mjesta ishemije. To
bi stanje odgovaralo tzv. luxury perfusion
koja je posljedica hipoksičnog oštećenja
mozga. U akutnoj fazi moždanog udara
dolazi do sloma krvno moždane barijere i
moždane autoregulacije, do disrupcije neurona
i oslobađanja vazoaktivnih tvari
kao što su prostaglandini, ekscitacijske
aminokiseline i dušićni oksid te posljedič
ne vazodilatacije. Doplerski nalaz pojač
ane vaskularizacije odgovara regionalnoj
hiperemiji na periferiji ishemičnog
moždanog tkiva (57).
Transkranijski obojeni dopler može
pomoći ne samo u otkrivanju oštećenja
već i u određivanju vremena njegova nastanka
i pravodobnom liječenju, ukoliko
je pretraga napravljena u pravom trenutku.
Kod perinatalno nastalog moždanog
udara protok se pri rođenju ne bilježi na
strani oštećenja, što znači da je udar nastupio
akutno i da proces rekanalizacije
još nije započeo. Ako je moždana ishemija
nastala prenatalno, doplerska će mjerenja
pokazati niske brzine protoka na
strani oštećenja, što znači da je proces rekanalizacije
završio već in utero (1, 6).
Obojenim doplerom može se pratiti
vaskularni oporavak nakon moždanog
udara koji je vrlo spor, što je dokazano i
tehnikom positron emission tomography
(10, 41). Naime, mnoga istraživanja su
dokazala da redukcija moždanog protoka
nakon ishemijskog moždanog udara, perzistira
u cijeloj ispilateralnoj hemisferi
mjesecima i godinama.
I naša iskustva su slična. Kod svih bolesnika
s ishemijskim moždanim udarom
u irigacijskom području srednje moždane
arterije, kojima je doplerskom metodom
ispitana cirkulacija u akutnom stadiju
ishemije, registrirana je hipoperfuzija na
strani oštećenja, tj, reduciran protok s niskim
brzinama i u sistoli i u dijastoli (slika
4). Što je pretraga učinjena ranije, to je
protok bio slabiji, tj. sistoličke i dijastolič
ke brzine bile su niže u odnosu na kontralateralnu
stranu na kojoj je protok bio
uredan. U tom stadiju registrirala se i
pojačana vaskularizacija u području oko
ishemične arterije, što je odgovaralo tzv.
"luksuznoj perfuziji" ili hiperemiji perifernog
tkiva. Praćenjem promjena
moždane cirkulacije, brzine su se s vremenom
povećavale, no kod većine djece
nikad nisu dosegle normalne vrijednosti.
Dakle, reducirani protok na strani ishemije
kod većine djece je perzistirao godinama
nakon moždanog udara.
Međutim, kod neke djece s perinatalnim
moždanim udarom cirkulacija se nakon
početne manje asimetrije vrlo brzo
normalizirala i na ponavljanim snimanjima
bila je uredna. To su uglavnom bila
djeca s tzv. "malim" ishemijskim oštećenjem
mozga, tj. oštećenjem jedne ili više
lentikulostrijatalnih ili kortikalnih grana
srednje moždane arterije. Dakle, ukoliko
je došlo do okluzije i posljedične ishemije
cijelog opskrbnog područja glavne grane
srednje moždane arterije, jasna asimetrija
u moždanoj perfuziji bila je prisutna kontinuirano,
tj. i na kasnijim ponavljanim
snimanjima. Međutim, u slučaju "malih"
infarkta koji su zahvatili njene lentikulostrijatalne
ili kortikalne grane, moždana
perfuzija kroz srednju moždanu arteriju
najčešće se nakon početne redukcije normalizirala
pa se transkranijskim doplerom
na kasnijim snimanjima registrirao
uredan protok.
Prema tome, doplerskom metodom se
reduciranim protokom dobro registriraju
promjene u moždanoj perfuziji kod "velikih"
oštećenja mozga, kad je zahvaćena
cijela glavna grana srednje moždane arterije.
Kod "malih" oštećenja mozga, kad su
zahvaćeni lentikulostrijatalni ili kortikalni
ogranci srednje moždne arterije, ta pretraga
nije dostatna u otkrivanju oštećenja.
Stoga transkranijski dopler ne može biti
jedina metoda u dijagnostici perinatalnog
moždanog udara. U dijagnostici tih
oštećenja potrebno je primijeniti i druge
slikovne pretrage mozga, prvenstveno
magnetsku rezonanciju. Upotrebom magnetske
rezonancije fokalna ishemijska
oštećenja mozga, poglavito u području
srednje moždane arterije, prikazuju se
kao područja smanjenog signala u T1 vremenu
već tijekom prva dva sata nakon inzulta
(10, 20).
Dakle, ultrazvuk i transkranijski dopler
na prvom su mjestu u dijagnostičkom
algoritmu pretraga ishemijskog moždanog
udara u perinatalnom razdoblju.
Transkranijskim doplerom se mogu dijagnosticirati
i pratiti promjene moždane
perfuzije i oporavak nakon ishemije, a definitivna
dijagnoza postavlja se ostalim
slikovnim pretragama mozga, prvenstveno
tehnikama magnetske rezonancije.
ZAKLJUČAK
Transkranijski obojeni dopler je neinvazivna
metoda za ispitivanje moždane
hemodinamike kod novorođenčadi i dojenč
adi s perinatalnim moždanim udarom.
U pedijatrijskoj neurologiji, najče-
šće se rabi obojeni pulzirajući dopler koji
istodobno daje podatke o anatomskim
strukturama mozga i strujanju krvi u njima.
Sondom od 5 MHz se u koronarnim i
sagitalnim presjecima kroz veliku fontanelu
prikazuju velike moždane arterije:
prednja moždana arterija, unutarnja karotidna
arterija i bazilarna arterija, dok se
srednja moždana arterija prikazuje najbolje
u aksijalnom presjeku kroz tanku
temporalnu kost. U akutnoj fazi ishemijskog
moždanog udara, najprije se primjenjuje
ultrazvučna pretraga mozga, kojom
se obično registrira pojačana ehogenost
na strani ishemije. Računalna tomografija
mozga nije senzitivna u prvoj fazi
moždanog udara. U toj fazi mnogo je
senzitivnija magnetska rezonancija, poglavito
diffusion-weighted imaging
(DW-MRI). Kombinacija ultrazvuka i
magnetske rezonancije mozga te magnetske
angiografije idealna je u ranom otkrivanju
ishemijskog oštećenja mozga, terapiji
i prognozi, kao i boljem razumijevanju
patofiziologije i etiologije moždanog
udara. Međutim, kako te pretrage nisu
uvijek lako dostupne, a dijete je u akutnoj
fazi moždanog udara teško transportabilno,
transkranijski dopler kao jednostavna,
neinvazivna i lako dostupna metoda, kojom
se mogu dobro pratiti promjene regionalnog
moždanog protoka nakon perinatalnog
moždanog udara, najčešće se uz
ultrazvuk primjenjuje kao metoda izbora
u dijagnostici perinatalnog moždanog
udara. Osim neinvazivnosti i jednostavnosti,
dopler sonografija ima i druga pozitivna
svojstva: nije štetna za zdravlje,
može se primjenjivati i u inkubatorima,
ne remeteći pritom uvjete nužne intenzivne
njege i može se ponavljati onoliko puta
koliko je to potrebno. Transkranijski obojeni
dopler u ispitivanju moždane cirkulacije
u djece u Hrvatskoj je već pronašao
svoje mjesto u svakodnevnoj kliničkoj
praksi, a u svijetu se danas sve više primjenjuju
nove doplerske tehnike s kontrastom,
poglavito u ispitivanju perfuzije tijekom
ishemijskog moždanog udara.
LITERATURA
1. Đuranović V, Mejaški Bošnjak V, Duplančić R,
Polak Babić J, Marušić Della Marina B, Lujić L.
Pulsating color doppler in the diagnosis of perinatal
cerebral infarction in infants. Neurol Croat 1998;47:
105-18.
2. Kuhle S, Ipsiroglu O, Pulg S, Weninger M, Prayer
D. Bidgebende Diagnostik des neonatal Stroke.
Radiologe 2000;40:28-34.
3. Mejaški-Bošnjak V. Neurorazvojno praćenje
perinatalno ugrožene djece s ventrikulomegalijom.
Disertacija. Sveučilište u Zagrebu, 1989.
4. Levene MI, Williams JL, Fawer CL. Ultrasound
of the infant brain. U: Clinics in developmental
medicine, No 92 SIMP, London, Oxford, Philadelphia:
Blackwell, 1985.
5. Grant EG, Schellinger D, Barts FT. Real time
ultrasonography of the neonatal and infant head. Am
J Radiol 1981;136:265-70.
6. Perlman JM, Rollins NK, Evans D. Neonatal
stroke: clinical characteristics and cerebral blood
flow velocity measurements. Pediatric Neurology
1994;11:281-4.
7. Temesvari P. Perinatal cortical infarction with no
obvious cause. Arch Dis Child Fet Neonat Ed 2000;
83:F77.
8. Scherjon SA, Smolders-DeHaas H, Oosting H,
Kok JH, Zondervan A. Neonatal cerebral circulation
in relation to neurosonography and neurological
outcome: a pulsed doppler study. Neuropediatrics
1994;25:208-13.
9. Đuranović V, Mejaški-Bošnjak V, Marušić-Della
Marina B, Duplančić R, Lujić L, Huzjan R. Perinatal
cerebral infarction in infants - evaluation by Transcranial
pulsed color doppler and neurodevelopmental
outcome. Eur J Ped Neurol 2000;4:A10.
10. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4. izd. Philadelphia.
W. B. Sounders Company, 2000.
11. Kirham FI. Stroke in childhood. Arch Dis Child
1999;81:85-9.
12. Roach ES, Riela AS. Pediatric cerebrovascular
disorders. 2. izd. Armonk NY: Futura Publishing
Company, Inc, 1995.
13. Hadžagić – Ćatibušić F. Moždani udar u djece.
Paediatr Croat 2007;51:180-8.
14. Brenner B. Inherrited thrombophilia and pregnancy
loss. Thrombosis and haemostasis, FK
Schattauer Verlagsgesellschaft mbH (Stuttgart)
1990;82:634-40.
15. Brenner B, Hoffman R, Blumenfeld Z, Weiner
Z, Younis JS. Gestational outcome in thrombophilic
women with recurrent pregnancy loss treated by
Enoxaparin. Thromb Haemost 2000;83:693-7.
16. Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy
in the placenta: cerebral thrombi and infarcts,
coagulopathies and cerebral palsy. Human
Pathology 1999;30:759-69.
17. Zuasnabar A, Bejar R, Sherman F, Mannino F.
An interesting case presentation: ultrasound diagnosis
of primary atrial thrombosis associated with
brain infarctions. Journal of Perinatology 1991;11:
73-6.
18. Fenishel G. CV disease: Fenichel G. Clinical
Pediatr Neurol: A signs and symptoms approach. 5.
izd. Philadelphia: W. B. Sounders Company 2005;
256-63.
19. Johnston M. Acute stroke syndromes. U:
Behrman RE, Kligman RM, Jenson HB. Nelson
Textbook of pediatrics. 17. izd. Philadelphia: W. B.
Saunders Company 2004:2035-8.
20. Guzetta A, Mercuri E, Rapsardi G, Ferrari F,
Roversi MF, Cowan F. Cerebral movements detect
early signs of hemiplegia in term infants with neonatal
cerebral infarction. Neuropediatrics 2003;34:
61-6.
21. Nelson KB, Linch JK. Stroke in newborn infants.
Lancet Neurol 2004;3:150-8.
22. Wu JW, March VM, Croen LA, Gredher JK,
Escobar GJ, Newman TB. Perinatal stroke in children
with motor impairment: a population based
study. Pediatrics 2004;114:612-9.
23. Schneider AT, Kissela B, Wu D. Ischaemic
stroke subtypes: a population-based study of incidence,
rates amnog blacks and whites. Stroke 2004;
35:1552-6.
24. Barmada MA, Moossy J, Shuman RM. Cerebral
infarcts with arterial occlusion in neonates. Ann
Neurol 1979;6:495-502.
25. Taylor GA. Alteration in regional cerebral blood
flow in neonatal stroke: preliminary findings with
color Doppler sonography. Pediatr Radiol 1994;24:
111-5.
26. Mercury E, Cowan F, Rutherford M, Acolet D,
Pennock J, Dubowitz L. Ischaemic and haemorrhagic
brain lesions in newborns with sezures and
normal APGAR scores. Arch Dis Childhood 1995;
73:F67-74.
27. de Vries LS, Groenendaal F, Eken P, van Haastert
IC, Rademaker KJ, Meiners LC. Infarcts in the
vascular distribution of the middle cerebral artery in
preterm and fullterm infants. Neuropediatrics 1997;
28:88-96.
28. Perlman JM, Rollins NK, Evans D. Neonatal
stroke: clinical characteristics and cerebral blood
flow velocity measurements. Pediatric Neurology
1994;11:281-4.
29. Mata AP, Galvao KR, Olveira RS. CV disorders
in childhood etiology, clinical presentation and
neuroimaging findings in case serious study. Arq
Neuropsychiatric 2006;62:181-5.
30. Braun KP, Kapelle J, Kirkham FJ, De Veber G.
Diagnostic pitfails in pediatrics ischaemic stroke.
Dev Med Child Neurol 2006;48:985-90.
31. Allan WC, Riviello JJ. Perinatal cerebrovascular
disease in the neonate. Parenchimal ischaemic lesion
in term and preterm infants. Ped Clin North Am
1992;39:621-50.
32. Vachon LA. Incomplete cerebral infarctions are
not silent. J Paediatr Haematol Oncol 2001;23:
79-83.
33. Siddiqui TS, Rehman A, Ahmed B. Etiology of
stroke and hemiplaegia in children presenting at
Ayoub Teaavhing Hospital Abbottabad.
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 51, No 4, listopad - prosinac 2007
Autori: V. Đuranović, V. Mejaški-Bošnjak, L. Lujić, J. Leniček Krleža, D. Cohen Herak, G. Krakar, D. Lončarević, T. Gojmerac
Referenca rada:
DOI: