Ohtahara sindrom – rana epileptička encefalopatija s karakterističnim elektroencefalografskim zapisom - "suppression burst"
Rana epileptička encefalopatija ili Ohtahara sindrom (OS) jedan je od najranijih oblika dobno ovisne encefalopatije, koja se javlja u prva tri mjeseca života, a obilježena je učestalim toničkim spazmima, suppression burst (S-B) zapisom u EEG-u i tvrdokornošć u na terapiju antiepilepticima. Cilj našeg rada je opisati kliničku sliku, EEG osobitosti, etiologiju napadaja te karakterističan prijelaz u druge oblike epileptičkih sindroma. Opisali smo devetero djece s Ohtahara sindromom. Najučestaliji uzrok bile su kortikalne razvojne anomalije mozga, a tip napadaja tonički spazmi. Gotovo u sve djece bio je prisutan S-B zapis u EEG-u. Pratili smo i evaluaciju u druge sindrome: Westov sindrom (WS) i Lenox-Gastautov sindrom (L-GS). Ohtahara sindrom je encefalopatija rane dječje dobi s karakterističnom etiologijom i kliničkom slikom te specifičnim suppression-burst zapisom (S-B) u EEG-u, različitim odstupanjima u neurorazvojnom ishodu te zahtijeva posebne i detaljne pretrage.Ključne riječi: EPILEPSIJA – etiologija, dijagnoza, patofiziologija; BOLESTI NOVOROĐENČKE DOBI -. etiologija, dijagnoza, patofiziologija; MOZAK – anomalije;
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA UVOD
Encefalopatija rane dječje dobi s karakteristič
nim suppression-burst zapisom
(S-B) u EEG-u, poznatija pod nazivom
Ohtahara sindrom (OS), javlja se u neonatalnom
ili ranom dojenačkom razdoblju.
Prvi put su je opisali O h t a h a r a i
s u r . 1976. godine (1) kao najraniji oblik
dobno ovisnih encefalopatija (2, 3). Karakteriziraju
je učestali tonički spazmi
koji se mogu javiti samostalno ili u serijama.
Javljaju se vrlo rano i tvrdokorni su
na antiepileptičku terapiju. U elektoencefalografskom
(EEG) nalazu snimljenom u
budnom stanju i spavanju u pravilu se nalazi
S-B zapis, kojim se opisuje supresija
osnovne cerebralne aktivnosti s povremenim
epileptogenim izbijanjima.
Ohtahara sindrom ima zajedničke karakteristike
s druga dva dobno ovisna sindroma
(Westov i Lennox-Gastautov sindrom),
a koji obuhvaćaju sljedeće: pojavljivanje
u točno određenom razdoblju novorođ
enačke dobi, specifičan tip napadaja,
značajne i kontinuirane abnormalnosti
u EEG-u, heterogena etiologija i izrazito
loša prognoza za psihomotorni razvoj (4,
5). U 75% slučajeva dolazi do karakteristič
nog prijelaza OS-a u Westov sindrom,
koji u 59% slučajeva prelazi dalje u Lennox-
Gastautov sindrom (6). Ova tranzicija
se može pratiti i u EEG nalazu, koji se u
dobi od 3-6 mjeseci iz S-B obrasca mijenja
u hipsaritmiju i dalje oko prve godine
života u sliku difuznog sporog šiljak-vala.
Ovakva analiza povezuje sva tri sindroma
i potvrđuju koncept dobno-ovisnih encefalopatija.
U ovom radu iznosimo naša iskustva s
9-ero djece u kojih je na temelju navedenih
kriterija postavljena dijagnoza OS-a.
Cilj našeg rada je opisati kliničku sliku,
EEG osobitosti, etiologiju napadaja te karakteristič
an prijelaz u druge oblike epileptič
kih sindroma.
ISPITANICI I METODE
Istraživanje je obuhvaćalo 9-ero djece
s OS-om, koja su liječena na Klinici za
dječje bolesti Kliničke bolnice Split u
Splitu, u razdoblju od 1998. do 2004. godine.
Opći podatci su obuhvaćali detaljnu
osobnu i obiteljsku anamnezu, demografska
obilježja, tip napadaja, njegovu etilogiju
te evaluaciju psihomotornog razvoja.
Dijagnoza OS-a postavljena je na temelju
dijagnostičkih kriterija prema Ohtahari u
skladu s ILAE klasifikacijom. EEG snimanje
je obavljeno tijekom budnosti i
spavanja. Za dijagnozu je uzet EEG nalaz
s prikazom S-B. S-B karakterizira izbijanje
visokovoltažnih valova, koji se izmjenjuju
s gotovo ravnim razdobljima u
približno jednakom razmaku. Izbijanja se
sastoje od visokovoltažnih (150-350 mV)
sporih valova pomiješanih s multifokalnim
šiljcima. Dužina trajanja supresijske
faze je od dvije do pet sekundi, dok interval
od izbijanja do izbijanja traje od dvije
do pet sekundi. U suradnji s Kliničkim
bolničkim centrom Zagreb u Zagrebu
obavljena je cjelokupna obrada za metabolič
ke bolesti, uključujući koncentraciju
aminokiselina u serumu i urinu, koncentraciju
organskih kiselina u urinu, razinu
laktata, piruvata i amonijaka. Za određene
slučajeve obrada je proširena te je određ
ena i koncentracija dugolančanih masnih
kiselina, kao i obrada za bolesti nakupljanja.
Svim pacijentima je učinjena
magnetska rezonancija (MRI) (Magneto
Impact Expert 1.0 T). Dokumentirali smo
dob pojave napadaja i prijelaz u druge
sindrome.
REZULTATI
U istraživanje je bilo uključeno 9-ero
djece u dobi od 7 do 60 dana života. Prosječ
na dob u kojoj su se javili napadaji bila
je 29,7 dana. Najčešći tip napadaja bili su
tonički spazmi. Šestero djece je imalo
toničke spazme, a troje parcijalne epileptič
ke napadaje. U troje djece napadaji su
se javljali u serijama, dok su kod njih 6-ero
bili izolirani. Registrirani su za vrijeme
spavanja i u budnom stanju. Svaki napadaj
je trajao do 10 sekundi, a dnevna frekvencija
je bila od 10 do 150 napadaja.
U svih 9 slučajeva EEG je pokazao karakteristič
an S-B obrazac u budnom stanju
i spavanju (slika 1). U dvoje djece S-B
obrazac je pokazao asimetriju. Sva su djeca
imala odstupanja u neurološkom razvoju
za njihovu dob. Svim ispitanicima su
učinjene slikovne pretrage (MRI). U 2-je
od 9-ero djece dijagnosticirana je lizencefalija
(slika 2). Jedno dijete je imalo tuberoznu
sklerozu, a jedno porencefaličnu cistu.
Kortikalna ektopija je dijagnosticirana
u jednog djeteta, a kortikalna displazija u
dvoje djece. Jedno dijete je razvilo hidrocefalus
s pahigirijom, kao posljedicu
Dandy-Walker malformacije. Dvostruki
korteks je dijagnosticiran u jednog djeteta.
Pacijenti su liječeni valproatom, vigabatrinom,
lamotriginom, klonazepamom,
topiramatom i ACTH-om, kao monoterapijom
ili u kombinaciji. Praćenjem tijekom
prve godine života u pacijenata s
OS-om zabilježena je promjena tipa napadaja
i promjene EEG zapisa u one karakteristič
ne za Westov sindrom, odnosno
nakon prve godine života karakteristične
za Lennox-Gastautov sindrom i epilepsiju
s parcijalnim (žarišnim) napadajima (tablica
1).
RASPRAVA
Opisali smo 9-ero djece s dijagnosticiranim
OS-om. Dijagnoza je postavljena
na temelju kriterija što ih je uspostavio
Ohtahara: početak napadaja vezan za specifič
nu dob (dobna ovisnost), učestali generalizirani
napadaji, karakterističan nalaz
EEG-a (S-B obrazac), heterogena
etiologija, djetetovo zaostajanje u psihomotornom
razvoju, izrazito loš odgovor
na terapiju i loša prognoza.
U djece sa OS-om napadaji obično
počinju unutar prva 3 mjeseca života, ili
čak ranije (7, 8, 9). O h t a h a r a i s u r .
navode pojavnost napadaja kod 75% djece
unutar prvog mjeseca života (6). Drugi
autori navode pojavu napadaja intrauterino
(10). U našem istraživanju prvi napadaji
su se manifestirali unutar prva dva
mjeseca života. Najučestaliji tip napadaja
bili su tonički spazmi izolirani ili u serijama,
dok je troje djece imalo parcijalne napadaje.
Najčešće se javljaju žarišni motorni
napadaji, hemikonvulzije, dok su
miklonizmi znatno rjeđi (7).
U 7-ero od 9-ero djece u našem istra-
živanju napadaji su prešli u Westov sindrom,
od kojih je u jednog djeteta došlo
do evolucije u Lennox-Gastautov sindrom,
a jednog u parcijalne (žarišne) epileptič
ke napadaje. Kod jednog djeteta OS
je prešao u epileptičke napadaje sa sekundarnom
generalizacijom.
Etiologija napadaja je heterogena.
Usavršavanjem neuroslikovnih pretraga,
posebice magnetske rezonancije, omogu-
ćeno je otkrivanje strukturnih abnormalnosti
mozga kao najčešćeg uzroka OS-a
(11). U našem istraživanju razvojne koritkalne
anomalije mozga bile su najčešći
uzrok OS-a. Druge anomalje, primjerice
hidrocefalus kao posljedica Dandy-Walker
malformacije i porencefalična šupljina,
sekundarno su uzrokovale strukturne
promjene kore mozga.
Za OS se smatra kako nastaje kao posljedica
strukturnih abnormalnosti mozga
ili zbog malformacija nastalih tijekom
razvoja korteksa (6, 12-15). Čini se da je
čak i kod kriptogenih slučajeva OS-a riječ
o neprepoznatoj mikrodisgenezi ili poremeć
aju migracije, koja dovodi do atrofije
mozga. Ohtahara navodi nekoliko slučajeva
rane epileptičke encefalopatije etiološ
ki povezane s metaboličkim bolestima,
ali opet uzrokovanih abnormalnom migracijom
ili demijelinizacijom uvjetovanim
neadekvatnim stvaranjem energije za
vrijeme kritičnog razdoblja razvoja mozga
(16, 17).
U patofizologiji nastajanja S-B obrasca
važna je kortikalna diferencijacija.
S-B zapis se javlja i u ranoj mioklonoj encefalopatiji,
ali je izraženiji u spavanju, a
etiologija je vezana uglavnom za neurometabolič
ke bolesti, dok su najučestaliji
miokloni napadaji. EEG promjene tipa
S-B javljaju se i u djece s hipoksič
no-ishemičnom encefalopatijom (11).
Usprkos širokoj etiologiji, važna komponenta
je oštećenje kortiko-subkortikalne
veze (7). Neki autori navode da bi vrlo
usporena mijelinizacija mogla biti uzrokom
oštećenja programirane smrti stanica,
odnosno perzistiranje neurona subplate
zone (8). Tijekom dojenačke dobi kod
naših pacijenata OS prelazi u Westov sindrom,
koji ima zajedničke karakteristike s
OS-om (dobno ovisna pojavnost napadaja,
karakteristični tip napadaja, hipsaritmija
u EEG-u, loša prognoza za kasniji
psihomotorni razvoj). Prijelaz iz OS-a u
WS opisuju i drugi autori (1, 2, 7, 8).
Ovakva evolucija mogla bi potkrijepiti i
gore navedene teorije (7, 8). Iako razvojne
anomalije mozga mogu djelovati na
prijemljivost za epileptičke napadaje, epileptič
ka izbijanja također mogu utjecati
na normalan razvoj mozga. Nužno je
identificirati čimbenike koji utječu na prijemljivost
za napadaje, kako bi se pronaš
ao optimalan terapijski pristup te
shvatio mehanizam kojim napadaji djeluju
na sazrijevanje mozga.
ZAKLJUČAK
Ohtahara sindrom je encefalopatija
rane dječje dobi s karakterističnom etiologijom
i kliničkom slikom te specifičnim
suprresion-burst zapisom (S-B) u EEG-u
i kasnijim neurorazvojnim smetnjama te
zahtijeva posebne i detaljne pretrage.
LITERATURA
1. Ohtahara S, Ishida T, Oka E, Yamatogi Y, Inoue
H. On the specific age dependent epileptic syndrome:
the early-infantile epileptic encephalopathy
with suppression-burst. No To Hattatsu (Tokyo)
1976;8:270-80.
2. Ohtahara S, Ohtsuka Y, Yamatogi Y, Oka E,
Inoue H. Early-infantile epileptic encephalopathy
with suppression-bursts. In: Roger J, Bureau M,
Dravet Ch, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors.
Epileptic syndrome in infancy, childhood and adolescence,
2nd ed. London: John Libbey, 1992. pp.
25-34.
3. Donat JF. The age-dependent epileptic encephalopaties.
J Child Neurol 1992;7:7-21.
4. Ohtahara S. A study on the age-dependent epileptic
encephalopathy. No To Hattatsu (Tokyo) 1977;
92-21.
5. Ohtahara S. Clinico-electrical delineation of epileptic
encephalopathies in childhood. Asian Med J
1978;21:499-509.
6. Yamatogi Y, Ohtahara S. Early-infantile epileptic
encephalopathy with suppression-bursts, Ohtahara
syndrome; its overview referring to our 16 cases.
Brain Dev 2002;24:13-23.
7. Aicardi J, Ohtahara S. Severe neonatal epilepsies
with supression-burst pattern. In: Roger J, Bureau
M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, eds.
Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence,
3rd ed. London: John Libbey, 2002;33-44.
8. Konno K, Miura Y, Suzuki H, Karahashi M,
Takagi T. A study on clinical features of the early
infantile epileptic encephalopathy with suppression-
burst or Ohtahara syndrome. No To Hattatsu
1982;14:395-404.
9. Ohtsuka Y, Ogino T, Murakami N. Deveopmental
aspects of epilepsy with special reference to
age-dependent epileptic encephalopathy. Jpn J Psychiatry
Neurol 1986;40:307-13.
10. Clarke M, Gill J, Noronha M, McKinlay I. Early
infantile epileptic encephalopathy with suppression-
burst: Ohtahara syndrome. Dev Med Child
Neurol 1987;29:520-8.
11. Ohtahara S, Yamatogi Y. Ohtahara syndrome:
With special reference to its developmental aspects
for differentiating from early myoclonic encephalopathy.
Epilepsy Res 2006;70S:58-67.
12. Otsuka Y, Sato M, Sanada S, Yoshinaga H, Oka
E. Suppression-burst patterns in intractable epilepsy
with focal cortical dysplasia. Brain Dev 2000;22:
135-8.
13. Fusco L, Pachatz C, Di Capua M, Vigevano F.
Video/EEG aspects of early-infantile epileptic encephalopathy
with suppression-bursts (Ohtahara syndrome).
Brain Dev 2001;23:708-14.
14. Otsuka Y, Oka E, Terasaki T, Ohtahara S.
Aicardi syndrome: a longitudinal clinical and
electroencephalographic study. Epilepsia 1993;34:
627-34.
15. Otsuka Y, Ohno S, Oka E. Electroclinical characteristics
of hemimegalencephaly. Pediatr Neurol
1999;20:390-3.
16. Williams AN, Gray RG, Pultonk K, Ramani P,
Whitehouse WPA. A case of Ohtahara syndrome
with cytochrome oxidase deficiency. Dev Med
Child Neurol 1998;40:68-570.
17. Tatsuno M, Hayashi M, Iwamoto H, Sasaki Y,
Hara M. Leigh's encephalopathy with wide lesions
and early infantile epileptic encephalopathy with
burst-suprression: an autopsy case. No To Hattatsu
1984;16:68-75.
Kategorija: Klinička zapažanja
Broj: Vol. 51, No 4, listopad - prosinac 2007
Autori: B. Rešić, M. Tomasović, R. Kuzmanić Šamija, J. Rešić, A. Ursić
Referenca rada:
DOI: