Ključne riječi: EPILEPSIJA – etiologija, dijagnoza, patofiziologija; BOLESTI NOVOROĐENČKE DOBI -. etiologija, dijagnoza, patofiziologija; MOZAK – anomalije; ELEKTROENCEFALOGRAFIJA UVOD Encefalopatija rane dječje dobi s karakteristič nim suppression-burst zapisom (S-B) u EEG-u, poznatija pod nazivom Ohtahara sindrom (OS), javlja se u neonatalnom ili ranom dojenačkom razdoblju. Prvi put su je opisali O h t a h a r a i s u r . 1976. godine (1) kao najraniji oblik dobno ovisnih encefalopatija (2, 3). Karakteriziraju je učestali tonički spazmi koji se mogu javiti samostalno ili u serijama. Javljaju se vrlo rano i tvrdokorni su na antiepileptičku terapiju. U elektoencefalografskom (EEG) nalazu snimljenom u budnom stanju i spavanju u pravilu se nalazi S-B zapis, kojim se opisuje supresija osnovne cerebralne aktivnosti s povremenim epileptogenim izbijanjima. Ohtahara sindrom ima zajedničke karakteristike s druga dva dobno ovisna sindroma (Westov i Lennox-Gastautov sindrom), a koji obuhvaćaju sljedeće: pojavljivanje u točno određenom razdoblju novorođ enačke dobi, specifičan tip napadaja, značajne i kontinuirane abnormalnosti u EEG-u, heterogena etiologija i izrazito loša prognoza za psihomotorni razvoj (4, 5). U 75% slučajeva dolazi do karakteristič nog prijelaza OS-a u Westov sindrom, koji u 59% slučajeva prelazi dalje u Lennox- Gastautov sindrom (6). Ova tranzicija se može pratiti i u EEG nalazu, koji se u dobi od 3-6 mjeseci iz S-B obrasca mijenja u hipsaritmiju i dalje oko prve godine života u sliku difuznog sporog šiljak-vala. Ovakva analiza povezuje sva tri sindroma i potvrđuju koncept dobno-ovisnih encefalopatija. U ovom radu iznosimo naša iskustva s 9-ero djece u kojih je na temelju navedenih kriterija postavljena dijagnoza OS-a. Cilj našeg rada je opisati kliničku sliku, EEG osobitosti, etiologiju napadaja te karakteristič an prijelaz u druge oblike epileptič kih sindroma. ISPITANICI I METODE Istraživanje je obuhvaćalo 9-ero djece s OS-om, koja su liječena na Klinici za dječje bolesti Kliničke bolnice Split u Splitu, u razdoblju od 1998. do 2004. godine. Opći podatci su obuhvaćali detaljnu osobnu i obiteljsku anamnezu, demografska obilježja, tip napadaja, njegovu etilogiju te evaluaciju psihomotornog razvoja. Dijagnoza OS-a postavljena je na temelju dijagnostičkih kriterija prema Ohtahari u skladu s ILAE klasifikacijom. EEG snimanje je obavljeno tijekom budnosti i spavanja. Za dijagnozu je uzet EEG nalaz s prikazom S-B. S-B karakterizira izbijanje visokovoltažnih valova, koji se izmjenjuju s gotovo ravnim razdobljima u približno jednakom razmaku. Izbijanja se sastoje od visokovoltažnih (150-350 mV) sporih valova pomiješanih s multifokalnim šiljcima. Dužina trajanja supresijske faze je od dvije do pet sekundi, dok interval od izbijanja do izbijanja traje od dvije do pet sekundi. U suradnji s Kliničkim bolničkim centrom Zagreb u Zagrebu obavljena je cjelokupna obrada za metabolič ke bolesti, uključujući koncentraciju aminokiselina u serumu i urinu, koncentraciju organskih kiselina u urinu, razinu laktata, piruvata i amonijaka. Za određene slučajeve obrada je proširena te je određ ena i koncentracija dugolančanih masnih kiselina, kao i obrada za bolesti nakupljanja. Svim pacijentima je učinjena magnetska rezonancija (MRI) (Magneto Impact Expert 1.0 T). Dokumentirali smo dob pojave napadaja i prijelaz u druge sindrome. REZULTATI U istraživanje je bilo uključeno 9-ero djece u dobi od 7 do 60 dana života. Prosječ na dob u kojoj su se javili napadaji bila je 29,7 dana. Najčešći tip napadaja bili su tonički spazmi. Šestero djece je imalo toničke spazme, a troje parcijalne epileptič ke napadaje. U troje djece napadaji su se javljali u serijama, dok su kod njih 6-ero bili izolirani. Registrirani su za vrijeme spavanja i u budnom stanju. Svaki napadaj je trajao do 10 sekundi, a dnevna frekvencija je bila od 10 do 150 napadaja. U svih 9 slučajeva EEG je pokazao karakteristič an S-B obrazac u budnom stanju i spavanju (slika 1). U dvoje djece S-B obrazac je pokazao asimetriju. Sva su djeca imala odstupanja u neurološkom razvoju za njihovu dob. Svim ispitanicima su učinjene slikovne pretrage (MRI). U 2-je od 9-ero djece dijagnosticirana je lizencefalija (slika 2). Jedno dijete je imalo tuberoznu sklerozu, a jedno porencefaličnu cistu. Kortikalna ektopija je dijagnosticirana u jednog djeteta, a kortikalna displazija u dvoje djece. Jedno dijete je razvilo hidrocefalus s pahigirijom, kao posljedicu Dandy-Walker malformacije. Dvostruki korteks je dijagnosticiran u jednog djeteta. Pacijenti su liječeni valproatom, vigabatrinom, lamotriginom, klonazepamom, topiramatom i ACTH-om, kao monoterapijom ili u kombinaciji. Praćenjem tijekom prve godine života u pacijenata s OS-om zabilježena je promjena tipa napadaja i promjene EEG zapisa u one karakteristič ne za Westov sindrom, odnosno nakon prve godine života karakteristične za Lennox-Gastautov sindrom i epilepsiju s parcijalnim (žarišnim) napadajima (tablica 1). RASPRAVA Opisali smo 9-ero djece s dijagnosticiranim OS-om. Dijagnoza je postavljena na temelju kriterija što ih je uspostavio Ohtahara: početak napadaja vezan za specifič nu dob (dobna ovisnost), učestali generalizirani napadaji, karakterističan nalaz EEG-a (S-B obrazac), heterogena etiologija, djetetovo zaostajanje u psihomotornom razvoju, izrazito loš odgovor na terapiju i loša prognoza. U djece sa OS-om napadaji obično počinju unutar prva 3 mjeseca života, ili čak ranije (7, 8, 9). O h t a h a r a i s u r . navode pojavnost napadaja kod 75% djece unutar prvog mjeseca života (6). Drugi autori navode pojavu napadaja intrauterino (10). U našem istraživanju prvi napadaji su se manifestirali unutar prva dva mjeseca života. Najučestaliji tip napadaja bili su tonički spazmi izolirani ili u serijama, dok je troje djece imalo parcijalne napadaje. Najčešće se javljaju žarišni motorni napadaji, hemikonvulzije, dok su miklonizmi znatno rjeđi (7). U 7-ero od 9-ero djece u našem istra- živanju napadaji su prešli u Westov sindrom, od kojih je u jednog djeteta došlo do evolucije u Lennox-Gastautov sindrom, a jednog u parcijalne (žarišne) epileptič ke napadaje. Kod jednog djeteta OS je prešao u epileptičke napadaje sa sekundarnom generalizacijom. Etiologija napadaja je heterogena. Usavršavanjem neuroslikovnih pretraga, posebice magnetske rezonancije, omogu- ćeno je otkrivanje strukturnih abnormalnosti mozga kao najčešćeg uzroka OS-a (11). U našem istraživanju razvojne koritkalne anomalije mozga bile su najčešći uzrok OS-a. Druge anomalje, primjerice hidrocefalus kao posljedica Dandy-Walker malformacije i porencefalična šupljina, sekundarno su uzrokovale strukturne promjene kore mozga. Za OS se smatra kako nastaje kao posljedica strukturnih abnormalnosti mozga ili zbog malformacija nastalih tijekom razvoja korteksa (6, 12-15). Čini se da je čak i kod kriptogenih slučajeva OS-a riječ o neprepoznatoj mikrodisgenezi ili poremeć aju migracije, koja dovodi do atrofije mozga. Ohtahara navodi nekoliko slučajeva rane epileptičke encefalopatije etiološ ki povezane s metaboličkim bolestima, ali opet uzrokovanih abnormalnom migracijom ili demijelinizacijom uvjetovanim neadekvatnim stvaranjem energije za vrijeme kritičnog razdoblja razvoja mozga (16, 17). U patofizologiji nastajanja S-B obrasca važna je kortikalna diferencijacija. S-B zapis se javlja i u ranoj mioklonoj encefalopatiji, ali je izraženiji u spavanju, a etiologija je vezana uglavnom za neurometabolič ke bolesti, dok su najučestaliji miokloni napadaji. EEG promjene tipa S-B javljaju se i u djece s hipoksič no-ishemičnom encefalopatijom (11). Usprkos širokoj etiologiji, važna komponenta je oštećenje kortiko-subkortikalne veze (7). Neki autori navode da bi vrlo usporena mijelinizacija mogla biti uzrokom oštećenja programirane smrti stanica, odnosno perzistiranje neurona subplate zone (8). Tijekom dojenačke dobi kod naših pacijenata OS prelazi u Westov sindrom, koji ima zajedničke karakteristike s OS-om (dobno ovisna pojavnost napadaja, karakteristični tip napadaja, hipsaritmija u EEG-u, loša prognoza za kasniji psihomotorni razvoj). Prijelaz iz OS-a u WS opisuju i drugi autori (1, 2, 7, 8). Ovakva evolucija mogla bi potkrijepiti i gore navedene teorije (7, 8). Iako razvojne anomalije mozga mogu djelovati na prijemljivost za epileptičke napadaje, epileptič ka izbijanja također mogu utjecati na normalan razvoj mozga. Nužno je identificirati čimbenike koji utječu na prijemljivost za napadaje, kako bi se pronaš ao optimalan terapijski pristup te shvatio mehanizam kojim napadaji djeluju na sazrijevanje mozga. ZAKLJUČAK Ohtahara sindrom je encefalopatija rane dječje dobi s karakterističnom etiologijom i kliničkom slikom te specifičnim suprresion-burst zapisom (S-B) u EEG-u i kasnijim neurorazvojnim smetnjama te zahtijeva posebne i detaljne pretrage. LITERATURA 1. Ohtahara S, Ishida T, Oka E, Yamatogi Y, Inoue H. On the specific age dependent epileptic syndrome: the early-infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst. No To Hattatsu (Tokyo) 1976;8:270-80. 2. Ohtahara S, Ohtsuka Y, Yamatogi Y, Oka E, Inoue H. Early-infantile epileptic encephalopathy with suppression-bursts. In: Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndrome in infancy, childhood and adolescence, 2nd ed. London: John Libbey, 1992. pp. 25-34. 3. Donat JF. The age-dependent epileptic encephalopaties. J Child Neurol 1992;7:7-21. 4. Ohtahara S. A study on the age-dependent epileptic encephalopathy. No To Hattatsu (Tokyo) 1977; 92-21. 5. Ohtahara S. Clinico-electrical delineation of epileptic encephalopathies in childhood. Asian Med J 1978;21:499-509. 6. Yamatogi Y, Ohtahara S. Early-infantile epileptic encephalopathy with suppression-bursts, Ohtahara syndrome; its overview referring to our 16 cases. Brain Dev 2002;24:13-23. 7. Aicardi J, Ohtahara S. Severe neonatal epilepsies with supression-burst pattern. In: Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, 3rd ed. London: John Libbey, 2002;33-44. 8. Konno K, Miura Y, Suzuki H, Karahashi M, Takagi T. A study on clinical features of the early infantile epileptic encephalopathy with suppression- burst or Ohtahara syndrome. No To Hattatsu 1982;14:395-404. 9. Ohtsuka Y, Ogino T, Murakami N. Deveopmental aspects of epilepsy with special reference to age-dependent epileptic encephalopathy. Jpn J Psychiatry Neurol 1986;40:307-13. 10. Clarke M, Gill J, Noronha M, McKinlay I. Early infantile epileptic encephalopathy with suppression- burst: Ohtahara syndrome. Dev Med Child Neurol 1987;29:520-8. 11. Ohtahara S, Yamatogi Y. Ohtahara syndrome: With special reference to its developmental aspects for differentiating from early myoclonic encephalopathy. Epilepsy Res 2006;70S:58-67. 12. Otsuka Y, Sato M, Sanada S, Yoshinaga H, Oka E. Suppression-burst patterns in intractable epilepsy with focal cortical dysplasia. Brain Dev 2000;22: 135-8. 13. Fusco L, Pachatz C, Di Capua M, Vigevano F. Video/EEG aspects of early-infantile epileptic encephalopathy with suppression-bursts (Ohtahara syndrome). Brain Dev 2001;23:708-14. 14. Otsuka Y, Oka E, Terasaki T, Ohtahara S. Aicardi syndrome: a longitudinal clinical and electroencephalographic study. Epilepsia 1993;34: 627-34. 15. Otsuka Y, Ohno S, Oka E. Electroclinical characteristics of hemimegalencephaly. Pediatr Neurol 1999;20:390-3. 16. Williams AN, Gray RG, Pultonk K, Ramani P, Whitehouse WPA. A case of Ohtahara syndrome with cytochrome oxidase deficiency. Dev Med Child Neurol 1998;40:68-570. 17. Tatsuno M, Hayashi M, Iwamoto H, Sasaki Y, Hara M. Leigh's encephalopathy with wide lesions and early infantile epileptic encephalopathy with burst-suprression: an autopsy case. No To Hattatsu 1984;16:68-75.

Kategorija: Klinička zapažanja

Broj: Vol. 51, No 4, listopad - prosinac 2007

Autori: B. Rešić, M. Tomasović, R. Kuzmanić Šamija, J. Rešić, A. Ursić

Referenca rada:

DOI: