Kongenitalni mijastenički sindromi – dijagnostika i terapija

Kongenitalni mijastenički sindromi (KMS) predstavljaju poremećaje granice sigurnosti neuralne transmisije na presinaptičkoj, sinaptičkoj i postinaptičkoj razini. Dijagnoza kongenitalnog mijasteničkog sindroma postavlja se na temelju kliničke slike koja uključ uje mišićnu slabost uzrokovanu zamorom što se pojavljuje od ranog djetinjstva, oftalmoparezu, respiratornu insuficijenciju, poremeć aj funkcije mišića inerviranih kranijalnim živcima te pad amplitude mišićnog potencijala pri repetitivnoj stimulaciji (dekrementalni odgovor) i odsutnost protutijela na acetilkolinske receptore (AchR) i mišićno specifičnu tirozinsku kinazu (MuSK). Neki kongenitalni mijastenički sindromi manifestiraju se kasnije, a mišićna slabost i dekrementalni odgovor pojavljuju se intermintentno sa selektivnom raspodjelom u određenim mišićnim skupinama. Molekularno genetska analiza je vrlo značajna u dijagnostici kongenitalnog mijasteničkog sindroma. Presinaptički kongenitalni mijastenički sindrom vezan je za recesivne mutacije gena CHAT (kolin acetiltransferaza). Sinaptički oblik uzrokovan je mutacijom gena COLQ podjedinice kolagenskog repa acetilkolinesteraze (AchE). Većina kongenitalnih mijasteničkih sindroma su postsinaptički, uzrokovani mutacijama gena AchR podjedinica. Najčešće su mutacije gena CHRNE za _-podjedinicu. Općenito, besmislene ili mutacije s pomakom okvira čitanja uzrokuju kongenitalni mijastenički sindrom zbog smanjene ili odsutne ekpresije proteina i nasljeđuju se autosomno recesivno. Mutacije gena rapsina (RAPSN) uzrokuju primarni nedostatak AchR-a na završnoj ploči. U terapiji kongenitalnog mijasteničkog sindroma ponajprije se primjenjuju inhibitori AchE. Prikazujemo djecu s kongenitalnim presinaptičkim i postinaptičkim poremećajima koji su udruženi sa značajnom varijabilnošć u kliničke ekspresije u okviru kongenitalnog mijasteničkog sindroma. Kongenitalni mijastenički sindrom je vrlo heterogena skupina nasljednih bolesti neuromuskularne spojnice čija incidencija varira od 1:1.000.000 do 1:500 000. Kongenitalni mijastenički sindromi vezani za presinaptički, sinaptički i postsinaptič ki dio neuromuskularne spojnice uzrokovani su nasljednim poremećajima granica sigurnosti neuralne transmisije kao posljedice genetski uvjetovanih oštećenja strukture i funkcije neuromuskularne spojnice. Najčešće mjesto ošte- ćenja je postsinaptički dio neuromuskularne spojnice (1, 2, 3). Različiti tipovi mutacija, besmislene, nulte, rezne te kromosomske mikrodelecije, uzrok su kongenitalnog mijasteničkog sindroma.
Nedostatak kolin acetiltransferaze (ChAT) presinaptički je defekt uzrokovan mutacijom gena CHAT na kromosomu 10q11 (2, 4). Manifestira se pojavom periodič kih apneja te kliničkom slikom koja odgovara sindromu iznenadne dojenačke smrti. Posljedica mutacije je smanjena resinteza i vezikularno punjenje ACh-a, zatim smanjeni broj vezikula i smanjeno otpuš tanje kvanta acetilkolina (5, 1). U skupinu presinaptičkih defekata ubraja se i sindrom sličan Lambert-Eatonovu sindromu. Nedostatak acetilkolinesteraze (AChE) je sinaptički defekt uzrokovan mutacijom gena za kolageni rep molekule AChE na kromosomu 3p25 (6) (tablica 1). U nedostatku AChE-a izražen je progresivni razvoj mišićne slabosti i skolioze te spore reakcije zjenica na svjetlost (7). Postsinaptič ki defekti obuhvaćaju primarne kinetičke abnormalnosti AChR-a te njihov nedostatak (8). Geni za podjedinice AChR-a čije mutacije uzrokuju primarnu funkcionalnu (kinetičku) abnormalnost AChR-a nalaze se na različitim kromosomima. Primarna kinetička abnormalnost je rijetko povezana s nedostatkom AChR (1, 2, 9). Gen _-podjedinice CHRNA1 nalazi se na kromosomu 2q24, gen _-podjedinice CHRNB1 na 17p1, _-podjedinice CHRND na 2q33 te _-podjedinice CHRNE na 17p13 (10) (tablica 1). Kliničke abnormalnosti AChR-a dijele se na poremećaje funkcije brzih i poremeć aje funkcije sporih kanala. Smanjeni odgovor na ACh povezan je s poreme- ćajem funkcije brzih kanala, pri čemu je izražen smanjeni afinitet za ACh. Kinetič ke abnormalnosti AChR-a mogu biti udružene sa smanjenim ili normalnim brojem AChR-a. Bolest sporih kanala povezana je s pojačanim odgovorom na ACh i nasljeđuje se autosomno dominantno. Najčešći uzrok bolesti je mutacija gena _-podjedinice AChR-a i nasljeđuje se autosomno recesivno (3). Uzrokuje smanjenje broja AChR-a. Mutacija _-podjedinice (_1267delG) uzrokom je kongenitalnog mijasteničkog sindroma, jedne od najčešćih mendelskih nasljednih bolesti u romskoj populaciji (11). Fetalni oblik _-podjedinice je _-podjedinica. Mutacija gena _-podjedinice AChR-a CHRNG na kromosomu 2q37 uzrokuje Escobarov sindrom. _-podjedinica se zamjenjuje _-podjedinicom u kasno fetalno doba (12, 13, 14).
Primarni nedostatak AChR-a uzrokovan je mutacijom gena RAPSN na kromosomu 11p11. Rapsin je protein koji sudjeluje u formiranju i održavanju neuromi- šićne spojnice, odgovoran je za agregaciju AChR-a na postsinaptičkoj membrani i njihovo povezivanje, putem distroglikana, sa subsinaptičkim citoskeletom. Mutacije gena RAPSN čine 10% svih kongenitalnih mijasteničkih sindroma (3). Od 30 različitih mutacija najčešća je ona N88K u genu RAPSN (3, 15, 16). Gen DOK7 (kromosom 4p16.2) kodira fosfotirozin kinazu odgovornu za aktivaciju mišićno specifične kinaze (muscle specific receptor tyrosine kinase - MuSK). MuSK je značajna za sazrijevanje i odr- žavanje neuromuskularne spojnice, djelujuć i na rapsin i agrin, tako da povećava gustoću AChR-a. Učestalost mutacije je značajna, od 12-46% od ukupnog broja bolesnika s kongenitalnim mijasteničkim sindromom (17). DOK7 se eksprimira i u srčanom mišiću te je stoga u bolesnika povećan rizik od srčanih bolesti. Opisan je i kongenitalni mijastenički sindrom kao posljedica mutacije gena za MUSK na kromosmu 9q31.2-q32. Nedostatak plektina čiji je gen lokaliziran na kromosomu 8p24 vezan je za postsinaptič ki dio neuromuskularne spojnice i može uzrokovati razvoj kongenitalnog mijasteničkog sindroma. Mutacija gena za natrijeve kanale SCN4A na kromosomu 17q23-q25 uzrokuje poremećaj neuromuskularne transmisije vezan za postsinaptički dio neuromuskularne spojnice.

K l i n i č k a s l i k a i d i j a g n o s t i k a
Simptomi su vrlo brojni i sukladni su simptomima drugih nasljednih i stečenih neuromuskularnih te metaboličkih bolesti. Kliničku sliku čine poremećaji bulbomotorike (ptoza i oftalmopareza), tih plač, teškoće pri sisanju i gutanju, bulbarni simptomi te generalizirana slabost muskulature, razvoj skolioze, kontraktura, artrogripoze i srčane aritmije (12). Kongenitalni mijastenički sindrom se može prezentirati intermitentnim pogoršanjima, zamaranjem uz pojačan napor, apnejama te razvojem respiratorne insuficijencije. Artrogripoza može biti prisutna već kod rođenja. Kongenitalni mijastenički sindromi se nasljeđuju autosomno dominantno ili autosomno recesivno. Klinički se manifestiraju od rane dojenačke dobi do sedmog desetljeća. Zbog kationskog preoptereć enja dolazi do razvoja miopatije završne ploče, pri čemu u nalazu biopsije mišića dominira atrofija vlakana tipa 2, osobito u bolesti sporih kanala te u nedostatku AChE-a. Broj AChR-a može biti smanjen ili povećan. Tijek bolesti može biti vrlo raznolik, od progresivanog i teškog do potpuno neprogresivnog. Poboljš anje tijekom vremena nastaje kod deficijencije rapsina. Apneje se manifestiraju u primarnom nedostatku AChR-a uzrokovanom nedostatkom rapsina i kod bolesti brzih kanala (postsinaptički defekti) te u deficijenciji kolinacetil transferaze ChAT (presinaptički defekt) (18). Nedostatak AChE-a očituje se razvojem progresivne skolioze, usporenim reakcijama zjenica na svjetlost i nedjelotvornošću inhibitora kolinesteraze (19). Bolest sporih kanala karakterizira slabost izazvana naporom i selektivno zahvaćanje skapularnih i kranijalnih mišića te dorzifleksora šake. U bolesti sporih kanala karakteristič na je pojava repetitivnog akcijskog potencijala na pojedinačni podražaj, kao i u nedostatku AChE. Bolest brzih kanala klinički se manifestira artrogripozom i recidivnim apnejama. Bolesnici s nedostatkom rapsina već intrauterino razvijaju kontrakture uz izraženu dismorfiju lica. Kasnije se javlja izrazita mišićna slabost te respiratorna insuficijencija uzrokovana interkurentnim infekcijama. Opisan je bolesnik bez epizode pogorš anja u tijeku interkurentnih infekcija (20). Dekrementni odgovor na repetitivnu stimulaciju može biti odsutan (2). Kasni oblik očituje se u adolescenciji, klinički tijek je blaži, a nerijetko se bolesnicima s nedostatkom rapsina postavlja dijagnoza mijastenije gravis (3). Kliničku sliku bolesti uzrokovane mutacijom gena DOK7 obilježava progredirajuć a slabost proksimalnih i aksijalnih mišićnih skupina koja se pojavljuje tijekom druge godine života, uz blagu ptozu i blago izraženu slabost lične muskulature, razvoj skolioze te respiratorne insuficijencije (21). Hod je gegav, pri čemu bolesnici izvrću i uvrću noge, što je tipično za taj oblik kongenitalnog mijasteničkog sindroma.
Nedostatak plektina, posljedica mutacije gena PLEKTIN na kromosomu 8q24, uzrokuje različite kliničke manifestacije koje obuhvaćaju buloznu epidermolizu, mišićnu distrofiju i kongenitalni mijastenič ki sindrom.
Izraziti statički i dinamički zamor mi- šića te česte apneje obilježavaju kongenitalni mijastenički sindrom uzrokovan mutacijom gena natrijevih kanala SCN4A (22). Escobarov sindrom je prirođeni fetalni oblik kongenitalnog mijasteničkog sindroma, koji se nasljeđuje autosomno recesivno i očituje se artrogripozom, skoliozom s multiplim pterigijima te katkad intrauterinom smrću, respiratornim distresom, dismorfijom i kriptorhizmom. Kasnije dolazi do normalnog motoričkog razvoja bez kliničkih znakova kongenitalnog mijasteničkog sindroma (12, 23, 24). Mutacije gena MUSK opisane su u jedne bolesnice s novorođenačkim respiratornim distresom i ptozom čiji je brat umro u tijeku respiratorne krize (25). Test pomoću edrofonij klorida (i.v.) ili prostigmina (0.01-0.02 mg/kg i.m.) pozitivan je u svih bolesnika s kongenitalnim mijasteničkim sindromom, osim u deficijenciji AChE-a. Anti-AChR i anti-MuSK protutijela su negativna. Neurofiziološki test repetitivnom stimulacijom uzrokuje smanjivanje amplitude evociranih mišićnih potencijala. Stimulacija se vrši frekvencijom 3-10 Hz. Stimulacija pomoću single fiber EMG (SFEMG) primjenjuje se radi određivanja gustoće mišićnih vlakana. Repetitivni M-potencijal nastaje na pojedinačni stimulus u nedostatku AChE-a te bolesti sporih kanala. Dijagnoza se postavlja pomoću vrlo složenih metoda. Određuje se i mjeri broj acetilkolinskih receptora na završnoj plo- či. Analizom završne ploče pomoću elektronskog mikroskopa utvrđuje se izgled presinaptičkog i postsinaptičkog dijela neuromuskularne spojnice. Imunocitokemijskim metodama analizira se sadržaj rapsina, agrina, urotrofina i laminina. Elektrofioziološkim tehnikama, ispitivanjem funkcije završne ploče in vitro, pomoć u mikroelektroda, analiziraju se potencijali završne ploče, zatim broj oslobođ enih kvanta te kvaliteta i tip ionskih kanala. Konačna se dijagnoza postavlja pomoću molekularno genetskih analiza (26, 3). Analiza funkcije, odnosno genske ekspresije, obavlja se u humanim embrionalnim stanicama bubrega.

PRIKAZ BOLESNIKA
Najčešći uzrok kongenitalnog mijastenič kog sindroma su mutacije gena _-podjedinice AChR-a koje uzrokuju postsinaptič ki poremećaj neuralne transmisije. Prikazujemo brata i sestru iz Hrvatske koji boluju od autosomno recesivnog oblika kongenitalnog mijasteničkog sindroma. Roditelji bolesnika su u daljnjem srodstvu, normalnog kliničkog i neurološkog statusa.
Bolesnici su se od rane dojenačke dobi očitovali varijabilnim stupnjem oftalmopareze, generaliziranom slabošću i zamorom. Elektrofiziološkim ispitivanjem registrira se dekrement amplitude složenog mišićnog akcijskog potencijala (CMAP) pri repetitivnoj stimulaciji, što upućuje na poremećaj neuralne transmisije. Terapija piridostigminom pokazala je povoljan učinak na slabost proksimalnih mišića, dok je oftalmopareza ostala nepromijenjena u svih bolesnika. Analiza _-podjedinice AChR-a pokazuje homozigotnost za reznu mutaciju introna 7 (IVS7-2A/G) CHRNE gena u brata i sestre, pri čemu je metodom reverzne transkriptaze lančanom reakcijom polimerazom (RT-PCR) dokazano da rezna mutacija eksona 7 uzrokuje preskakanje eksona 8 i direktno se nadovezuje na ekson 9. Bolesnici su imali izraženu selektivnu slabost mišića vrata, ekstenzora prstiju i zapešća, koja je češća u bolesti sporih kanala te nedostatku AChE. No za razliku od prikazanih bolesnika, u bolesnika s bolešću sporih kanala javlja se repetitivni odgovor na pojedinač ni stimulus i odgovor na terapiju piridostigminom je mnogo slabiji. Mutacije gena _-podjedinice AChR-a uzrokom su smanjenja broja receptora. Kako su u prikazanih bolesnika bili izraženi znakovi zaostajanja u razvoju motorike, vjerojatno na ekspresiju gena utječu i neki modificirajuć i geni (3).
Mutacije gena CHAT mnogo su rjeđe u odnosu na mutacije gena _-podjedinice AChR-a, a uzrokuju kongenitalni mijastenič ki sindrom s apnejama. Prikazujemo dječaka koji je već od rane dojenačke dobi imao česte apneje. U dva je navrata razvio tešku respiratornu insuficijenciju unatoč terapiji piridostigminom uz izrazito zaostajanje u razvoju motorike, posebno u razvoju govora, sa znacima usporene mijelinizacije i hipoksično-ishemičnog oštećenja mozga. Sekvenciranje gena upućuje na heterozigotne mutacije S694C i T354M. Vjerojatni uzrok zaostajanja u psihomotoričkom razvoju dječaka je posljedica sekundarnih učinaka teške hipoksije zbog recidivirajućih apneja. Mutacije gena CHAT povezane su klinič ki s pojavom apneja. Epizode pogor- šanja povezane su s interkurentnim infekcijama, povišenom temperaturom ili stresom. Apneja može uzrokovati respiratornu insuficijenciju ili iznenadnu smrt. Pri repetitivnoj stimulaciji može izostati dekrementni odgovor, ali se isti može izazvati stimulacijom frekvencijom 10Hz kroz 5 minuta, što dovodi do oporavka amplitude. Istraživanjima kristalne strukture gena CHAT u eksperimentalnih životinja pokazano je da mutacija S694C može promijeniti sposobnost vezivanja acetilkolina na vezna mjesta na receptoru. Dječakova majka, koja je heterozigotna za mutaciju, očituje se ptozom i subjektivnim zamorom. Smanjena vrijednost aktivnosti kolin acetiltransferaze nalazi se u nizu degenerativnih bolesti kao u Alzheimerovoj bolesti, amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi, shizofreniji i Huntigtonovoj bolesti te sindromu iznenadne dojenačke smrti. Nedostatak kolin acetiltransferaze vjerojatno utječe na maturaciju mozga i neuroprotekciju.
Članovi bolesnikove obitelji s mutacijom gena CHAT moraju naučiti primjenu ambu maske za prodisavanje balonom. Osim toga, ti bolesnici ne smiju primati aminoglikozide, tetracikline i makrolide, a diazepam može pogoršati kliničku sliku u bolesnika koji imaju mutaciju gena CHAT i konvulzije.

D i f e r e n c i j a l n a d i j a g n o z a
Diferencijalna dijagnoza vrlo je opsež na s obzirom na to da su simptomi kongenitalnog mijasteničkog sindroma sukladni simptomima većine nasljednih bolesti mišića i perifernih živaca. Kongenitalna mišićna distrofija, kongenitalne miopatije, proksimalna spinalna mišićna atrofija, kongenitalna hipomijelinizacijska neuropatija te neuropatija sa sklonošć u kljenuti na pritisak očituju se vrlo sličnim simptomima. Klinički simptomi kongenitalnog mijasteničkog sindroma sukladni su i simptomima u stečenih neuromuskularnih bolesti te tako diferencijalna dijagnoza obuhvaća mijasteniju gravis, akutni neuritis, botulizam u dojenčadi i miozitis. U kongenitalnom mijastenič kom sindromu manifestiraju se faze intermitentnih pogoršanja simptoma uz oftalmoparezu. Klinička slika odgovara i mitohondrijskim bolestima. Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir i anomalije razvoja moždanog debla te Moebiusov sindrom. Svakako je potrebno isključiti navedene bolesti prije postavljanja dijagnoze kongenitalnog mijasteničkog sindroma. Dijagnostički postupak obuhvaća određivanje vrijednosti kreatin kinaze (CK), anti-AChR, anti-MuSK, laktata, EMG, test neuromuskularne spojnice, MR mozga, biopsiju mišića i živca, analizu cerebrospinalnog likvora te molekularno genetsku analizu.

T e r a p i j a
Specifična dijagnoza nakon detaljne obrade bolesnika vrlo je važna, jer lijekovi koji pomažu u jednom obliku kongenitalnog mijasteničkog sindroma mogu pogorš ati kliničku sliku u drugom. U terapiji se primjenjuje inhibitor acetilkolinestera- ze piridostigmin, osim u slučaju nedostatka AChE-a. U nekih bolesnika s mutacijama gena DOK7 te AChE-a dolazi do pogorš anja uz terapiju piridostigminom. U bolesnika u kojih inhibitori acetilkolinesteraze nisu djelotvorni primjenjuje se 3,4 diaminopiridin (DAP) u dozi 1 mg/kg na dan: u bolesnika s nedostatkom AChR-a s kinetičkim abnormalnostima i bez njih, u bolesti brzih kanala, zatim u kongenitalnom mijasteničkom sindromu sličnom Lambert-Eatonovu, u kongenitalnom mijastenič kom sindromu uzrokovanom poremeć ajima MuSK, nedostatkom plektina i rapsina. 3,4 DAP je djelotovoran smanjujuć i ptozu te povećavajući izdržljivost bolesnika s kongenitalnim mijasteničkim sindromom. 3,4 DAP povećava osloba- đanje kvanta acetilkolina, produljujući trajanje akcijskog potencijala (17). Nuspojave 3,4 DAP uključuju parestezije, adrenergične nuspojave (palpitacije, nesanicu i ventrikularne ekstrasistole) te kolinergič ne nuspojave (bronhalnu hipersekreciju, proljev i kašalj). U većim dozama može uzrokovati epileptičke napadaje. Lijek nije registriran od Food and Drug Administration (FDA) u Sjedinjenim Američkim Državama te se primjenjuje uz odobrenje bolničkih povjerenstava, dok se slobodno propisuje u nekim europskim zemljama (Njemačka). U kongenitalnom mijasteničkom sindromu uzrokovanom poremećajem na razini natrijevih kanala piridostigmin uz acetazolamid su bili djelotvorni u prevenciji recidivnih slabosti respiratorne i bulbarno inervirane muskulature. U bolesti sporih kanala primjenjuje se kinidin (15-60 mg/kg/d, terapijska koncentracija 5 μM/L) u 4-6 doza. Kinidin je blokator otvaranja kanala vezanih za AChR (27, 28). Kontraindiciran je u svim drugim oblicima kongenitalnog mijasteničkog sindroma. Nuspojave uključuju produljenje QT-intervala, ventrikularne aritmije, hemolitičku anemiju, agranulocitozu, trombocitopeniju. Fluoksetin (terapijska koncentracija 10 μM/L) primjenjuje se u odraslih bolesnika koji ne podnose kinidin. U djece i adolescenata treba ga izbjegavati, jer povećava sklonost suicidu. Fluoksetin, kao i kinidin, blokira ionske kanale AChR-a (2, 24). Efedrin (3 mg/kg/dan) se pokazao učinkovitim u nekoliko bolesnika s nedostatkom AChE-a (19), nedostatkom rapsina te u kongenitalnom mijasteničkom sindromu uzrokovanom mutacijama gena DOK7 (27). Efedrin vjerojatno povećava oslobađanje acetilkolina, ali i blokira AChR. Nuspojave uključuju nesanicu, hipertenziju, palpitacije i anksioznost. U bolesnika s nedostatkom acetilkolinesteraze terapija je u načelu neuspješna, ali je opisana uspješna primjena efedrina (17). U nekoliko bolesnika prednizon je bio djelotvoran, a u jednog bolesnika je uzrokovao pogoršanje, dok je atrakurij omoguć io privremeno, odnosno povremeno odvajanje od strojnog disanja. Značajno je spomenuti da je piridostigmin kontraindiciran u bolesnika s nedostatkom AChE-a jer povećava stvaranje sekreta u dišnim putovima i blokira butirilkolinesterazu, koja djelomično kompenzira nedostatak AChE-a u završnoj ploči. Molekularna terapija bolesti sporih kanala pomoću malih interferirajućih RNA molekula (siRNA) u fazi je istraživanja (29, 30). U nekih bolesnika s kongenitalnim mijastenič kim sindromom potrebno je primjeniti strojno disanje već od rođenja, a odvajanje se provodi nakon nekoliko mjeseci. Operacije skolioze treba obaviti kad završi rast kostiju u drugom desetljeću. Prehrana preko gastrostome je potrebna u nekih bolesnika s disfagijom. Djelotvornost terapije procjenjuje se temeljem moguć nosti ustajanja iz čučnja ili sjedećeg položaja, održavanjem udova u antigravitacijskom položaju, smanjenjem stupnja ptoze, mogućnošću uspinjanja stubama, trajanja hoda bez potrebe odmora te spirometrijskim mjerenjima (27).

P r a v c i i s t r a ž i v a n j a i e k s p e r i m e n t a l n i m o d e l i Istraživanja kongenitalnih mijastenič kih sindroma su značajna ne samo za područje neuromuskularne, već i sinaptič ke transmisije (3). Rezultati istraživanja na eksperimentalnim modelima, iako se u cijelosti ne mogu primijeniti na humane modele, upućuju na sličnosti, posebno na činjenicu da je potpuni gubitak proteina rapsina, MuSK i Dok-7 nespojiv sa životom zbog nemogućnosti razvoja neuromuskularne transmisije, ali i na razlike, posebno glede ekspresije _-podjedinica u _-podjedinice u odraslih eksperimentalnih životinja (31, 32).

LITERATURA
1. Engel AG. Congenital myasthenic syndromes: progress over the past decade. Muscle Nerve 2003; 27:4-25. 2. Engel AG, Sine SM. Current understanding of congenital myasthenic syndromes. Curr Opin Pharmacol 2005;5:308-21. 3. Müller JS, Mihaylova V, Abicht A, Lochmüller H. Congenital myasthenic syndromes: spotlight on genetic defects of neuromuscular transmission. Expert Rev Mol Med 2007;9:1-20. 4. Barisic N, Muller JS, Paucic-Kirincic E, Gazdik M i sur. Clinical variability of CMS-EA (congenital myasthenic syndrome with episodic apnea) due to identical CHAT mutations in two infants. Eur J Pediatr Neurol 2005;9:7-12. 5. Ohno K, Tsujino A, Brengman JM i sur. Choline acetyltransferase mutations cause myasthenic syndrome associated with episodic apnea in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:2017-22. 6. Müller JS, Petrova S, Kiefer R, Stucka R, König C, Baumeister SK, Huebner A, Lochmüller H, Abicht A. Synaptic congenital myasthenic syndrome in three patients due to a novel missense mutation (T441A) of the COLQ gene. Neuropediatrics 2004;35:183-9. 7. Middleton LT. Report on the 34 th ENMC International Workshop - congenital myasthenia syndrome. Neuromusc Disord 1996;6:133-6. 8. Hantai D, Richard P, Koeing J, Eymard B. Congenital myasthenic syndromes. Curr Opin Neurol 2004;17:539-51. 9. Barišić N, Schmidt C, Sidorova OP, Herczegfalvi A, Gekht BM, Song IH, Stucka R, Karcagi V, Abicht A, Lochmuller H. Congenital myasthenic syndrome (CMS) in three European kinships due to a novel splice mutation (IVS7-2A/G) in the epsilon Acetylcholine receptor (AchR) subunit gene. Neuropediatrics 2002;33:249-54. 10. Beeson D, Palace J, Vincent A. Congenital myasthenic syndromes. Curr Opin Neurol 1997;10: 402-7. 11. Abicht A, Stucka R, Karcagi V, Herczegfalvi A, Horvath R, Mortier W, Schara U, Ramaekers V, Jost W, Brunner J, Janssen G, Seidel U, Schlotter B, Muller-Felber W, Pongratz D, Rudel R, Lochmuller H. A common mutation (epsilon1267delG) in congenital myasthenic patients of Gypsy ethnic origin. Neurology 1999;53:1564-9. 12. Hoffmann K, Muller JS, Stricker S, Megarbane A, Rajab A, Lindner TH, Cohen M, Chouery E, Adaimy L, Ghanem I, Delague V, Boltshauser E, Talim B, Horvath R, Robinson PN, Lochmuller H, Hubner C, Mundlos S. Escobar syndrome is a prenatal myasthenia caused by disruption of the acetylcholine receptor fetal gamma subunit. Am J Hum Genet 2006;79:303-12. 13. Abicht A, Muller-Felber W, Fischer P, Jakob I, Kurz L, Rudel R, Mortier W, Pongratz D, Lochmuller H. Congenital myasthenic syndromes: clinical and genetic analysis of 18 patients. Eur J Med Res 1997;2:515-22. 14. Müller JS. Novel mutations in the CHRNB1 gene in three patients affected by a congenital myasthenic syndrome. Neuromuscul Disord 2006;16:661. 15. Muller JS, Mildner G, Muller-Felber W, Schara U, Krampfl K, Petersen B, Petrova S, Stucka R, Mortier W, Bufler J, Kurlemann G, Huebner A, Merlini L, Lochmuller H, Abicht A. Rapsyn N88K is a frequent cause of congenital myasthenic syndromes in European patients. Neurology 2003; 60:1805-10. 16. Muller JS, Baumeister SK, Rasic VM, Krause S, Todorovic S, Kugler K, Muller-Felber W, Abicht A, Lochmuller H. Impaired receptor clustering in congenital myasthenic syndrome with novel RAPSN mutations. Neurology 2006;67:1159-64. 17. Palace J, Lashley D, Newsom-Davis J, Cossins J i sur. Clinical features of the DOK 7 neuromuscular junction synapthopathy. Brain 2007;130:1507-15. 18. Cai Y, Cronin CN, Engel AG, Ohno K, Hersh LB, Rodgers DW. Choline acetyltransferase struc- ture reveals distribution of mutations that cause motor disorders. EMBO J 2004;23:2047-58. 19. Bestue-Cardiel M, Saenz de Cabezon-Alvarez A, Capablo-Liesa JL. Congenital endplate acetylcholinesterase deficiency responsive to ephedrine. Neurology 2005;65:144-6. 20. Skeie GO, Aurlien H, Muller JS, Lochmuller H, Norgard G, Bindoff LA. Unusual features in a boy with the rapsyn N88K mutation. Neurology 2006; 67:2262-3. 21. Müller JS, Herczegfalvi A, Vilchez JJ, Colomer J, BAchinski LL, Mihaylova V, Santos M, Schara U, Deschauer M, Shevell M, Poulin C, Dias A, Soudo A, Hietala M, Aärimaa T, Krahe R, Karcagi V, Huebner A, Beeson D, Abicht A, Lochmüller H. Phenotypical spectrum of DOK7 mutations in congenital myasthenic syndromes. Brain 2007;130: 1497-506. 22. Tsujino A, Maertens C, Ohno K. Myasthenic syndromes caused by mutation of the SCN4A sodium channel. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100: 7377-82. 23. Morgan NV, Brueton LA, Cox P, Greally MT, Tolmie J, Pasha S, Aligianis IA, van Bokhoven H, Marton T, Al-Gazali L, Morton JE, Oley C, Johnson CA, Trembath RC, Brunner HG, Maher ER. Mutations in the embryonal subunit of the acetylcholine receptor (CHRNG) cause lethal and Escobar variants of multiple pterygium syndrome. Am J Hum Genet 2006;79:390-5. 24. Rajab A, Hoffmann K, Ganesh A, Sethu AU, Mundlos S. Escobar variant with pursed mouth, creased tongue, ophthalmologic features, and scoliosis in 6 children from Oman. Am J Med Genet A 2005;134:151-7. 25. Chevessier F, Faraut B, Ravel-Chapuis A, Richard P, Gaudon K, Bauche S, Prioleau C, Herbst R, Goillot E, Ioos C, Azulay JP, Attarian S, Leroy JP, Fournier E, Legay C, Schaeffer L, Koenig J, Fardeau M, Eymard B, Pouget J, Hantai D. MUSK, a new target for mutations causing congenital myasthenic syndrome. Hum Mol Genet 2004;13: 3229-40. 26. von der Hagen M, Schallner J, Kaindl AM. Facing the genetic heterogeneity in neuromuscular disorders: linkage analysis as an economic diagnostic approAch towards the molecular diagnosis. Neuromuscul Disord 2006;16:4-13. 27. Engel AG. The therapy of congenital myasthenic syndromes. Neurotherapeutics 2007;4:252-7. 28. Harper CM, Fukodome T, Engel AG. Treatment of slow-channel congenital myasthenic syndrome with fluoxetine. Neurology 2003;60:1710-3. 29. Shen XM, Deymeer F, Sine SM, Engel AG. Slow-channel mutation in acetylcholine receptor alphaM4 domain and its efficient knockdown. Ann Neurol 2006;60:128-36. 30. Abdelgany A, Wood M, Beeson D. Allele-specific silencing of a pathogenic mutant acetylcholine receptor subunit by RNA interference. Hum Mol Genet 2003;12:2637-44. 31. Missias AC, Mudd J, Cunningham JM, SteinbAch JH, Merlie JP, Sanes JR. Deficient development and maintenance of postsynaptic specializations in mutant mice lacking an 'adult' acetylcholine receptor subunit. Development 1997;124:5075-86. 32. MacLennan C, Beeson D, Buijs AM, Vincent A, Newsom-Davis J. Acetylcholine receptor expression in human extraocular muscles and their susceptibility to myasthenia gravis. Ann Neurol 1997;41: