Ključne riječi: PRIJELOMI ZAMORA– dijagnoza, liječenje; OZLJEDE NOGE – dijagnoza, liječenje UVOD Stres prijelom je prijelom zamora kosti koji se javlja nakon ponovljenog jačeg opterećenja ekstremiteta uz podnošljiv prag boli. Najviše je takvih prijeloma zamora opisanih kod vojnih i športskih aktivnosti u odraslih. Prijelom zamora javlja se i u dječjoj dobi i djeca se moraju obra- đivati kao zasebna dobna skupina zbog specifičnosti u rastu i razvoju. Kod djece s prijelomom zamora na donjim ekstremitetima zajednički su simptomi šepanje i bol, a edem može izostati. Sva djeca s tim simptomima moraju se obraditi. Uz standardne snimke kod neke djece potrebna je i dodatna radiologijska obrada (scintigrafija, CT, MR), jer inicijalna standardna snimka može pokazati uredan nalaz. Dodatnom se obradom ujedno isključuju bolesti koje imaju iste simptome (upala, tumori). Tako obrađenom ispitaniku nije potrebno provesti agresivne dijagnostičke metode (biopsija).



ISPITANICI I METODE
U ovom radu smo retrospektivnom analizom obradili 23-je ispitanika u dobi od 2 do l4 godina liječenih od prijeloma zamora na donjim ekstremitetima u Zavodu za ortopediju u razdoblju od 2000. do 2005. godine. Svi ispitanici su šepali i osjećali bol na mjestu prijeloma zamora, a edem je bio prisutan kod jednog ispitanika. Dvoje je bolovalo od diparesis sp. a dvoje od tetraparesis sp. Ostala djeca bila su zdrava i nisu imala odstupanja u osovinama na donjim ekstremitetima. U ambulantu su se javila od 2 do 4 tjedna nakon pojave simptoma. Svima su učinjene standardne snimke. Šesnaestero djece se javilo unutar dva tjedna od pojave simptoma. Kod te djece na standardnim snimkama nije bilo promjene te im je učinjena scintigrafija kojom je postavljena dijagnoza prijeloma zamora. Jednom ispitaniku je učinjen CT jer je postojala sumnja na tumor. Nakon obrade kod ispitanika je pronađeno 26 prijeloma zamora na donjim ekstremitetima. Nije bilo potrebe za dodatnom obradom.



REZULTATI
Od 23-je ispitanika bilo je 12 (52,1%) djevojčica i 11 (47,8%) dječaka u dobi od 2 do 14 godina (X 8.6 ). Nađeno je 26 prijeloma zamora. Dvanaestero (52,1%) ispitanika imalo je prijelom zamora proksimalnog dijela tibije (slika 1), od toga je jedan ispitanik imao dvostruki prijelom tibije (proksimalno i distalno), 9-ero (39,1%) ispitanika imalo je prijelom zamora metatarzalnih kostiju (5 na II. metatarzalnoj kosti, 3-je na III. metatarzalnoj kosti i 1 na V. metatarzalnoj kosti) (slika 2). Kod 2-je ispitanika bila su po dva prijeloma zamora, kod jednog na II. i III. metatarzalnoj kosti istog stopala i kod jednog na II. metatarzalnoj kosti oba stopala. Troje (13%) ispitanika imalo je prijelom zamora na srednjoj trećini fibule (slika 3) a 2-je (8,6%) u srednjoj trećini femura. Mjesto prijeloma zamora bilo je vezano za dob (tablica l). Na standardnim snimkama promjene su bile vidljive nakon 2 tjedna od pojave simptoma. Na proksimalnom dijelu tibije kod 7-ero ispitanika bilo je vidljivo zadebljanje medijalnog kortikalisa, kod njih 5-ero bila su zadebljana oba kortikalisa bez prekida kontinuiteta a kod jednog jaka periostalna reakcija duž cijele tibije. Kod ispitanika s prijelomom zamora fibule, femura i metatarzalnih kostiju bila je vidljiva jaka periostalna reakcija i obilan kalus i kod jednog ispitanika prekid kontinuiteta kosti.

Ispitanici su liječeni djelomičnim rastereć enjem u smislu smanjene aktivnosti i imobilizacijom, i to ovisno o dobi i mjestu prijeloma zamora (tablica 2 i tablica 3). Trajanje djelomičnog rasterećenja bila je od 4 do 8 tjedana (X 6.6), a imobilizacija u trajanju od 2 do 4 tjedna te nakon toga djelomična pošteda do ukupno 8 tjedana (tablica 4). Puna aktivnost je dopuštena nakon učinjene standardne snimke, na kojoj je potvrđena konsolidacija kosti bez vidljivih komplikacija.

RASPRAVA
Prijelomi zamora u dječjoj dobi nisu tako uobičajeni kao kod odraslih. Prema dostupnom pretraživanju od prije 5 godina, prema ključnim riječima prijelom zamora, donji ekstrtemitet i djeca, objavljeni su radovi s malim brojem ispitanika ili kao prikaz slučajeva. N i e m e y e r i s u r . (1) objavili su rad u kojem su obra- dili 25-ero ispitanika dječje dobi sa 27 prijeloma zamora. Najučestalije mjesto je bio proksimalni dio tibije (48%). I K a - s t e n je (2) u svom radu obradio 35-ero ispitanika adolescenata sa 40 prijeloma zamora. Oba autora navode dobar rezultat u liječenju nakon brzog otkrivanja prijeloma zamora. U slučaju ako standardne snimke ne pokažu promjene koje bi govorile u prilog prijeloma zamora, G a e t a i s u r . (3) navode da je MR metoda izbora kod otkrivanja prijeloma zamora, a ako to nije moguće, G r o v e s i s u r . (4) kao metodu izbora stavljaju scintigrafiju ispred pretrage CT-om. I za C o n n ol l y j a je (5) scintigrafija metoda izbora u otkrivanju prijeloma zamora. D e l a C u a d r a (6) obradio je 6-ero djece sa 8 prijeloma zamora u dobi od 2 do 14 godina. Mjesto prijeloma zamora bile su tibija i fibula. R i b b a n s i s u r . (7) detaljno su prikazali prijelome zamora na stopalu u dječjoj dobi, koji imaju dobru prognozu i brzi oporavak. Neki autori prikazali su po jedan slučaj prijeloma zamora vrata femura (8), sakruma (9), tibije (10) te Salter- Harris III. na proksimalnom dijelu I. metatarzalne kosti (11.). Prema spomenutim autorima, a i prema rezultatima u ovom radu, najčešće mjesto prijeloma zamora na donjim ekstremitetima u dječjoj dobi je tibija, i to njen proksimalni dio, zatim fibula i metatarzalne kosti. Algoritam dijagnostičkih postupaka je poznat (standardne snimke, scintigrafija, ev. MR i CT). Rezultat liječenja ovisi o brzini otkrivanja prijeloma zamora. Valja napomenuti da djeca obrađena u gore navedenim radovima, kao i u ovom radu, nisu se bavila športom i u anamnezi nisu imala traumu.

ZAKLJUČAK
Prema obrađenim podatcima i prema raspravi zaključuje se da kod šepanja i pojave boli na donjim ekstremitetima kod djece treba uvijek pomisliti i na prijelom zamora. Najčešće mjesto prijeloma zamora je proksimalni dio tibije i metatarzalne kosti kod djece prosječne dobi od 8 odnosno 9 godina te srednja trećina fibule u djece prosječne dobi od 2,5 godine. Stoga se najkasnije 3 tjedna nakon početka simptoma treba obratiti liječniku, koji će prema poznatom algoritmu dijagnostičkih postupaka (RTG, scintigrafija, CT, MR) postaviti ispravnu dijagnozu i uspješno izliječiti bolesnika.

LITERATURA
1. Niemeyer P, Weinberg A, Schmitt H. Stress fractures in the juvenile skeletal system. Int J Sports Med 2006; 27:242-9.
2. Kasten P, Niemeyer P. Diagnosis of stress fractures in adolescentes. Sportverletz Sportschaden 2005;19:205-10.
3. Gaeta M, Minutoli F, Scribano E. CT and MR imaging findings in athletes with early tibial stress injuris: comparison with bone scintigraphy findings and emphasis on cortical abnormalities. Radiology 2005;235:553-61.
4. Groves, Cheow AM, Balan HK. 16- Detector multislice CT in the detection of stress fractures: a comparison with sceletal scintigraphy. Clin Radiol 2005;60:1100-5.
5. Connolly LP, Connolly SA, Treves ST. Differentiation of anterior tibial stress fracture from osteoid osteoma. Clin Nucl Med 2001;26:54-6.
6. De la Cuadra P, Abinana J. Pediatric stress fractures. Int Orthop 2000;24:47-9.
7. Ribbans WJ, Natarajan R, Alavala S. Pediatric foot fractures. Clin Orthop Relat Res 2005;432: 107-15.
8. Maezawa K, Nozawa M, Sugimoto M. Stress fractures of the femoral neck in child with open capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop B 2004; 13:407-11.
9. Patterson SP, Daffner RH, Sciulli RL. Fatigue fracture of the sacrum in an adolescent. Pediatr Radiol 2004;34:633-5.
10. Miličić G, Vrdoljak J, Irha E. Stress fractures of the tibia in children. Paediatr Croat 2001;45:27-9. 11. Kadel NJ, Goldstein J, Newberg AH. Salter- Harris III stress fracture in the proximal first metatarsal: a case report. Foot Ankle Int 2001;22: 252-5.

Kategorija: Klinička zapažanja

Broj: Vol. 51, No 1, siječanj - ožujak 2007

Autori: G. Miličić, J. Vrdoljak

Referenca rada:

DOI: