Renalna ultrasonografija - prva dijagnostička pretraga u djece s dokazanom urinarnom infekcijom

Istražena je vrijednost renalne usltrasonografije (RUS) kao prve dijagnostičke pretrage u 331 djeteta (108 dječaka, 223 djevojčice) uzrasta od 0,1 do 15 godina (prosječna dob 3,05 godina) sa prvom dokazanom urinarnom infekcijom. Na osnovu kliničkih nalaza 61% ispitanika imao je akutni pijelonefritis; 20% ispitanika imalo je ranije nedijagnosticirane urinarne infekcije (UI). Program pretraga sastojao se je od RUS indicirane do tri dana, te mikcijske cistografije, intravenske urografije i dinamičke scinitigrafije 99m- Tc MAG3 indicirane nakon sedam dana do tri mjeseca od prijma. Navedenim pretragama anomalije su dokazane u 167 bolesnika. Vezikoureteralni refluks imalo je 142 (43%), obstrukcijske anomalije 14 (4%), te ostale anomalije 11 (3%) bolesnika. RUS patološki nalaz u 144 ili 47% bolesnika sastojao se je od upalnih promjena u 29% te nalaza dilatacije pijelona i/ili druge strukturalne abnormalnosti u 18% obrađenih bolesnika. Bolesnici sa RUS nalazom upale su bili značajno stariji u usporedbi s mlađim bolesnicima u kojih su većinom nađene strukturalne abnormalnosti (p < 0,01). U odnosu na kliničku dijagnozu u bolesnika s akutnim pijelonefritisom, RUS otkrivene su upalne promjene u 40% bolesnika, a strukturalne abnormalnosti (11%) značajno manje. U bolesnika bez dokaza za akutni pijelonefritis, RUS otkrivene su većinom strukturalne abnormalnosti u 28% ispitanika. Usporedbom RUS s mikcijskom cistografijom i intraveskom urografijom dobivena je dobra korelacija u nalazu obstrukcijskih i drugih strukturalnih abnormalnosti, ali manje povoljna u nalazu vezikoureteralnog refluksa i renalnih ožiljaka. RUS je odgovarajuća dijagnostička pretraga u djece sa prvom dokazanom UI. RUS mora biti nadopunjena mikcijskom cistografijom u djece mlađe od pet godina, a scintigrafijom bubrega u starije djece i bolesnika s dokazanim akutnim pijelonefritisom.
UVOD
Ultrazvučna pretraga neinvazivna je dijagnostička metoda primjenjiva u djece svih uzrasta. Omogućuje brzo i jednostavno otkrivanje anatomskih promjena bubrega i odvodnog sustava te upalnih stanja parenhima. U dijagnostičkoj obradi urinarne infekcije ultrazvuk (UZ) je zauzeo značajno mjesto prve inicirane pretrage (1). UZ je u početku prihvaćen kao nadopunjujuća pretraga radiološkim metodama (2), potom pretragom prvog izbora ali i najčešće indiciranom pretragom u djece s urinarnom infekcijom (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Brojna pozitivna iskustva u primjeni UZ potaknula su izradu mnogobrojnih novih programa pretraga (11, 12, 13, 14). Tijekom godina prikupljena negativna iskustva rezultirala su izvješćima o nedostatnostima UZ pretrage (15, 16). Pri tome je značajnu ulogu odigrala primjena scintigrafije bubrega dokazano najbolja metoda u detekciji upalnih stanja parenhima bubrega (17, 18, 19).
Cilj ovoga istraživanja je bio utvrditi vrijednost ali i nedostatnosti UZ pretrage u otkrivanju bolesnika : 1./ s akutnim pijelonefritisom i 2./ s anomalijama bubrega i mokraćnih organa. Izborom renalne ultrasonografije kao prve pretrage željelo se pravodobnom dijagnozom upalnih promjena parenhima bubrega i strukturalnih anomalija selekcionirati bolesnike u kojih je neophodna radiološka i radionuklidna obrada. Istovremeno, selekcijom bolesnika bez navedenih promjena ograničiti primjenu radioloških metoda i tako smanjiti nepotrebno izlaganje djece ionizirajućem zračenju.
ISPITANICI I METODE RADA
Ispitivanje je obuhvatilo 331 bolesnika s prvom dokazanom urinarnom infekcijom (UI), hospitaliziranog na Klinici za dječje bolesti, tijekom četverogodišnjeg razdoblja (1988.-1992.g.). U ispitivanoj skupini bilo je 108 dječaka i 223 djevojčice, prosječne dobi 3,03 +/-3,02 SD godina ( raspon 0,01-15,08 godina).
Studijom su bili obuhvaćeni ispitanici s dokazanom UI i koji do tada nisu bili obrađivani. Dijagnoza UI temeljila se na nalazu signifikantne bakteriurije. E.coli izolirana je u 78% ispitanika. Na osnovu kliničko-laboratorijskih testova izdvojeni su bolesnici s akutnim pijelonefritisom primjenom slijedećih parametara: vrućica > 38°C, ubrzana sedimentacija eritrocita (SE > 20 mm/h), leukocitoza (L>10.000/ mm3), pozitivan C-reaktivni protein (CRP > 20 mg/L), smanjena sposobnost koncentracije urina (osmolaritet <500 mOsm/L), pozitivan nalaz enzimurije (izoLDH frakcija IV i V > 30%) i prisutan jedan leukocitni cilindar u sedimentu urina. Klinička dijagnoza akutnog pijelonefritisa temeljila se na prisutnoj vrućici i pozitivna najmanje dva od šest primijenjenih testova prema zadanim vrijednostima (20). Ispitanici sa pozitivna manje od tri zadana uvjeta uvršteni su u skupinu nelokalizirane UI. U 66 bolesnika (20%) dobiven je anamnestički podatak o ranijim nedijagnosticiranim UI.
Dijagnostički program pretraga sastojao se od UZ pregleda bubrega i mjehura indiciranog do tri dana od započetog liječenja. Mikcijska cistografija (MCU) odabrana je za drugu pretragu indiciranu sedam dana od započetog liječenja. Intravenska urografija (IVU) i dinamička scintigrafija 99m-Tc MAG3 indicirane su ispitanicima s patološkim nalazom UZ i/ili MCU sedam dana do tri mjeseca od prijema. Prema zadanim uvjetima UZ pregledom bilo je obrađeno 310 ispitanika, a sa najmanje dvije pretrage u kombinaciji ukupno 322 bolesnika (IVU 212, dinamička scintigrafija 99m-Tc MAG3 118 bolesnika). U sedam ispitanika obrada se sastojala od isključivo UZ pregleda (dvoje), IVU (dvoje) i dinamičke scintigrafije 99m-Tc MAG3 (troje) u svih urednog nalaza. Ultrazvučne, radiološke i scintigrafske nalaze analizirala su tri liječnika neovisno po specijalnostima. Bolja objektivnost u interpretaciji nalaza postignuta je tako što su sva djeca upućivana na pretrage s kliničkom dijagnozom UI.
Ultrasonografija rađena je na aparatu Toshiba Sonolayer-V, Sal-38B sa sektorskom sondom 3.5 MHz i 5 MHz. Prije pregleda nije primjenjivana posebna priprema osim dobre hidracije tekućinom (zadnje dvije godine). UZ pregled rađen je uz pun mjehur u položaju na leđima i bočnom položaju ispitanika radi boljeg prikaza polova bubrega. Pregled se sastojao od longitudinalnih i transverzalnih presjeka kako bi se odredio položaj, veličina, oblik i anatomske karakteristike bubrega uz obavezni pregled mjehura i uretera prevezikalno. UZ pregledom kao prvom indiciranom pretragom valjalo je utvrditi njegovu pouzdanost u otkrivanju upalnih promjena bubrega i anomalija mokraćnih organa. Svi UZ nalazi su podijeljeni u dvije skupine: s upalnim promjenama i strukturalno-anatomskim promjenama, skupno označeni patološkim nalazom.
UZ utvrđene upalne promjene su definirane uvećanjem bubrega u svim presjecima s prisutnim generaliziranim ili fokalnim promjenama ehogeniciteta, promjenom kvocijenta odjeka parenhim-pijelon te nalazom brisane kortikomedularne granice. Nalaz reducirane kortikomedularne mase uz pojačanje odjeka centralnog kompleksa označen je značajnim za renalni ožiljak (21). U skupinu strukturalnih anomalija uvrštene su promjene broja (ageneza), položaja (ektopija) i oblika bubrega (potkovasti bubreg) te cistična bolest bubrega i obstrukcijske anomalije (hidronefroza, hidroureter). Nalaz dilatacije pijelona >0,5 cm ocijenjen je značajnim (22).
Intravenska urografija i mikcijska cistografija rađene su standardnom tehnikom uz prethodnu pripremu ispitanika starijih od godine dana. Za IVU korišteni su neionski kontrasti (Omnipaque) u uobičajenoj dozi uz potrebnu zaštitu ispitanika tijekom snimanja. Za MCU korišten je kontrast u 30% razrjeđenju (Urotrast 75%) ujednačenom tehnikom punjenja mjehura i primjenom kratkotrajnih ekspozicija radi floroskopskog praćenja punjenja mjehura te mikcije (23).
Vezikoureteralni refluks stupnjevan je prema klasifikaciji Internacionalne studijske grupe za refluks (24). Renalni ožiljak definiran je IVU nalazom stanjenog parenhima najčešće u polovima bubrega i sa deformacijom pripadajućih kalicesa po Hodson i sur. (25). Dinamička scintigrafija 99mTc MAG3 (merkaptoacetyltriglycin) na našoj Klinici rutinska je pretraga u obradi djece s urinarnom infekcijom (26). Primjenom radioizotopa u dozi od 20-74 MBq ispitanici su snimani gama kamerom u ležećem posteriornom položaju s niskoenergetskim paralelnim kolimatorom. Pomoću detektora smještenog ispod bolesnika praćena je pojava aktivnosti radiofarmaka u 30 sekundnim sekvencama kroz 30 minuta. Pohrana podataka u računalo omogućava analizu diferencijalne funkcije oba bubrega po zadanim područjima interesa uz prikaz renografske krivulje. Posebno je analizirana sekrecijska faza diferencijalnog renograma u trajanju od 40 do 120 sekundi koja odgovara maksimalnoj ekstrakciji izotopa u tubulskim stanicama i pruža dobar slikovni prikaz parenhima bubrega. Slikovni prikaz parenhima upotrijebljen je za analizu postojeće upale. Fokalna parenhimska lezija definirana je ispadom u nakupljanju radioizotopa (27).
REZULTATI
UZ pregledom do tri dana od postavljanja dijagnoze UI istražena je vrijednost ove pretrage u detekciji upalnih promjena parenhima bubrega i strukturalnih anomalija (prisutne dilatacije i prepoznatljive anomalije) skupno označeni UZ patološkim nalazom. UZ pregledom bilo je obuhvaćeno 310 ispitanika s prvom dokazanom UI i koji do tada nisu bili obrađivani. UZ pregledom do tri dana od započetog liječenja obuhvaćeno je 183 (59%) ispitanika s akutnim pijelonefritisom i 127 (41%) s UI. Indiciranim UZ pregledom istražene su prisutne upalne promjene bubrega i strukturalne anomalije skupno označene patološkim nalazom u 144 ili 47% obrađenih bolesnika (tablica 1). Upalne promjene imalo je 29% (89/310), a strukturalne promjene 18% (55/310) bolesnika. Ukupno 21 ispitanik je imao uz upalne promjene i dilataciju pijelona (16 bolesnika) odnosno promjene znakovite za reduplikaciju pijelona (5 bolesnika).
Raspodjelom po dobi ispitanika, broj patoloških UZ nalaza na broj pregleda, izražen u postocima nije se razlikovao između skupina. Međutim, UZ upalne promjene su dokazane najmanje u dojenčadi, a podjednako u skupini ispitanika do tri i više od tri godine. Testirana razlika u manjem broju upalnih promjena utvrđenih ultrazvučnim pregledom u dojenčadi u odnosu na ostale ispitanike je bila značajna (c2 = 18,11, p < 0,01). Strukturalne promjene za razliku od upalnih promjena su bile najbrojnije u dojenčadi. U dojenčadi je UZ otkriveno 64% (35/55) strukturalno anatomskih promjena. Testirana razlika u većem broju strukturalnih promjena u dojenčadi je bila značajna (c2= 21,60, p < 0,01).
U odnosu na kliničku dijagnozu ispitanici s akutnim pijelonefritisom imali su dvostruko više patoloških UZ nalaza, ukupno 65% (93/144). Drugim riječima svaki drugi bolesnik s akutnim pijelonefritisom imao je patološki UZ nalaz (93/183) u odnosu na ispitanike s nelokaliziranom UI (tablica 2). UZ upalne promjene parenhima dokazane su u 40% (73/183) bolesnika s akutnim pijelonefritisom. U ispitanika s nedokazanom UI većina bolesnika je imala strukturalne promjene utvrđene u 35 od 51 bolesnika (69%), a manje upalnih promjena (13%).
Ukupno patološki UZ nalaz imalo je manje ispitanika bez klinički dokazanog akutnog pijelonefritisa. Međutim, u tih značajno mlađih bolesnika dokazana je većina strukturalno anatomskih, a značajno manje upalnih promjena.
Vrijednost UZ nalaza uspoređena je s radiološkim nalazima IVU i MCU te nalazima dinamičke scintigrafije 99m-Tc MAG3, kako bi se utvrdile razlike i podudarnosti između ovih pretraga.
Usporedbom UZ dokazanih upalnih promjena sa nalazom parenhimske lezije na dinamičkoj scintigrafiji 99m-Tc MAG3 dobivena je podudarnost u 67% bolesnika. Lokaliziranu upalu parenhima – absces – dijagnosticiranu UZ pregledom imalo je šestero bolesnika s akutnim pijelonefritisom i u svih potvrđeno scintigrafskim nalazom. U jednog od tih bolesnika nalaz dinamičke scintigrafije 99m-Tc MAG3 bio je obostran s manjom fokalnom lezijom i drugog bubrega, a koju UZ nije prepoznao.
U obrađenih bolesnika anomalije su dokazane u 167 ili 51%. Od 167-ero djece s dokazanim anomalijama polovica je otkriveno u prvoj godini. Djevojčice su imale dvostruko više anomalija (ukupno 110 ili 69%) i bile su značajno starije u odnosu na prosječno mlađu dob dječaka (Mann-Witney U test, z = 4,47, p < 0,01). Vezikoureteralni refluks dokazan je u 142 ili 43% ispitanika. U 36 od 43 dječaka (84%) vezikoureteralni refluks je otkriven u dojenačkoj dobi. Za razliku od dječaka, u većine djevojčica vezikoureteralni refluks je dokazan iza godine dana (63%). Pomoću IVU renalni ožiljci dokazani su u 24 ili 17% bolesnika, a dinamičkom scintigrafijom 99m-Tc MAG3 u 33% obrađenih bolesnika (28). U troje ispitanika s renalnim ožiljcima vezikoureteralni refluks MCU nije bio dokazan. Od ostalih anomalija najbrojnije su bile obstrukcijske malformacije u 14 ili 4% ispitanika (hidronefroza 6, megaureter 3, valvula stražnje uretre 1, ureterocela 1 te stenoza uretera s reduplikacijom i refluksom 3). Najmanju skupinu od 11 ili 3% bolesnika sačinjavali su ispitanici s agenezom (dvoje), pelvičnom ektopijom (jedan) i potkovastim bubregom (dvoje) te reduplikacijom uretera (šestero).
Podudarnost UZ pregleda u odnosu na konačnu dijagnozu prikazan je na tablici 3. UZ pregledom otkrivene su sve anomalije broja, položaja i oblika bubrega (ukupno 5) i 11 od 14 obstrukcijskih anomalija (79%). U troje ispitanika sa stenozom jednog od dva refluksna uretera UZ pregledom nije nađena prevezikalna dilatacija uretera. najveća razlika u podudarnosti UZ pregleda i radioloških pretraga bila je u bolesnika s vezikoureteralnim refluksom, reduplikacijom uretera i nalazom renalnih ožiljaka. UZ nalaz dilatacije pijelona imalo je 38 ili 27% bolesnika s dokazanim vezikoureteralnim refluksom. U 16 ispitanika uz dilataciju pijelona nadjene su i upalne promjene tako da je u ukupno 38% bolesnika s vezikoureteralnim refluksom imalo patološki UZ nalaz. Istovremeno u troje bolesnika s UZ nalazom dilatacije pijelona, MCU nije bio dokazana vezikoureteralni refluks. Usporedbom patoloških UZ nalaza u odnosu na stupanj refluksa, najbolja podudarnost bila je u bolesnika s refluksom III.-V. stupnja i najviša u dojenčadi. Međutim, znatan broj bolesnika sa vezikoureteralnim refluksom stupnja III.-V. je imao uredan UZ nalaz.
Renalni ožiljci dokazani su UZ pregledom u 9 od 24 ispitanika (38%). Od 9 bolesnika s UZ nalazom renalnih ožiljaka njih 7 imali su i manji bubreg (hipoplaziju). U 8 bolesnika sa renalnim ožiljcima na IVU i dinamičkoj scintigrafiji 99m- Tc MAG3 UZ pregled je bio uredan. Navedeni nalaz potvrda je bolje podudarnosti UZ i MAG3 kod akutne upale, odnosno bolje podudarnosti IVU i MAG3 u nalazu renalnih ožiljaka.
Reduplikacija pijelona otkrivena je UZ pregledom u 5 ispitanika s upalnim promjenama parenhima i jednog bez znakova upale. Izračunata osjetljivost UZ pregleda u odnosu na konačnu dijagnozu u 310 bolesnika iznosila je 56%, specifičnost 65%, a sveukupna točnost 60%. Kada su izdvojeni ispitanici s isključivo UZ upalnim promjenama osjetljivost za strukturalne promjene sa prisutnim znakovima upale (ukupno 76) iznosila je 43%, uz bolju specifičnost 97% i sveukupnu točnost 67%.
Kada je uz UZ pregled uzeta MCU kao obvezna pretraga dobivena je osjetljivost od 98%, uz ukupnu točnost od 83%. Na ovaj način indiciranim UZ i MCU bili su obuhvaćeni svi ispitanici s klinički značajnim anomalijama i vezikoureteralnim refluksom. Preostalih petero ispitanika s reduplikacijom uretera, a koji ovim programom pretraga nisu bili obuhvaćeni nisu bili od kliničkog značaja.
DISKUSIJA Svako dijete nakon prve dokazane UI potrebno je obraditi. Odabir dijagnostičkih pretraga ovisi o kliničkoj slici, trajanju bolesti i uzrastu bolesnika (29). Glavni zadaci obrade su obstrukcijske anomalije, vezikoureteralni refluks i akutni pijelonefritis (1, 10). Zajednički cilj obrade je otkriti rizične bolesnike u kojih već postoji ili se može razviti trajno oštećenje bubrega s kasnim posljedicama (29, 30). Dijagnostičke metode obrade su intravenska urografija, mikcijska cistografija, renalna ultrasonografija i radionuklidne pretrage. Radiološke metode primjenjuju se godinama u otkrivanju anomalija i funkcionalnih poremećaja (9, 12). Radionuklidne pretrage posebno scintigrafija bubrega primjenjuju se u ispitivanju funkcionalnih poremećaja i promjena parenhima - akutnog pijelonefritisa i renalnih ožiljaka (19, 31, 32, 33). U odnosu na konvencionalne radiološke pretrage i posljednjih godina općenito prihvaćene radionuklidne metode u obradi djece s UI, renalna ultrasonografija zauzima posebno mjesto.
Pri odabiru UZ pretrage za prvu dijagnostičku metodu obrade potrebno je dobro poznavanje njezinih prednosti ali i nedostatnosti. Mnogobrojne prednosti UZ pretrage dobro su poznate. To su jednostavnost i neinvazivnost pretrage, laka dostupnost te mogućnost ponavljanja bez do sada poznatog štetnog djelovanja (34). Kako nema poznatih kontraindikacija i ne izaziva alergijske reakcije, može se primijeniti u svakog bolesnika neovisno o kliničkom stanju i funkciji bubrega. Iz navedenih razloga, UZ pregled najčešće je izvođena pretraga u djece s dokazanom UI. UZ pregledom mogu se otkriti sve anomalije broja, oblika i položaja bubrega, cistične bolesti i obstrukcijske malformacije (21). Navedene anomalije, posebno obstrukcijske malformacije, mogu se dijagnosticirati UZ pregledom intrauterino (35, 36, 37), skrinigom novorođenčadi (38) ili starije djece (39, 40) i prije prve dokazane UI (41).
UZ pregledom mogu se dijagnosticirati i upalne bolesti bubrega. To su lokalizirane upale kao intrarenalni i perinefritični absces ili pionefroza kod obstrukcijske uropatije (42). Difuzna upala parenhima kod akutnog pijelonefritisa se UZ pregledom otkriva u 50% bolesnika, većinom u onih s težom kliničkom slikom (43, 44, 45). Prepoznaje se povećanjem volumena bubrega od 120 do 175% u odnosu na izrađene nomograme normalne veličine bubrega (46, 47). Indiciranim UZ pregledom kao prvom pretragom u djece s dokazanom UI patološki nalaz utvrđen je u 144 bolesnika ili 47%. U 29% bolesnika dokazane su upalne promjene parenhima, a u 18% strukturalno anatomske promjene. Indiciranim UZ pregledom do tri dana od započetog liječenja UI upalne promjene utvrđene su u 40% bolesnika s akutnim pijelonefritisom. Upalne promjene su bile značajno češće u ispitanika starijih od godine dana (p<0,01), a podjednako raspoređene u onih do tri i vise od tri godine. Dobiveni rezultati odstupaju od nalaza Dinkel i sur. (43) i Johansson i sur. (44) koji su najviše upalnih promjena bubrega utvrdili u dojenčadi. Pregledom literature dobiveni su vrlo različiti podaci o UZ otkrivenim upalnim promjenama od 11 do 69% (48,49,50,51, 52). Navedeni rezultati UZ detekcije upalnih promjena dobiveni su usporedbom sa scintigrafijom bubrega pomoću dimercaptosukcinicne kiseline (DMSA). DMSA je dokazano najosjetljivija pretraga u detekciji upalnih stanja parenhima što je potvrđeno eksperimentalnim radovima na životinjama (53). Uz općenito poznatu manju osjetljivost UZ u otkrivanju upalnih promjena, važno je napomenuti, da se najbolji rezultati postižu indiciranim pregledom prije započetog liječenja (54). Lokalizirana upala - absces - rijetko može promaknuti UZ pregledu. U šestero ispitanika ove studije s UZ dokazanim abscesom, isti je utvrđen i prikazom parenhimske lezije tijekom dinamičke scintigrafije 99mTc MAG3, osim u jednog bolesnika s obostranim abscesima. Usporedbom UZ nalaza s nalazima dinamičke scintigrafije 99mTc MAG3 u manjeg broja selekcioniranih bolesnika s dokazanim upalnim promjenama dobivena je dobra podudarnost u 67% ispitanika. Podudarnost između UZ i MAG3 je međutim bila znatno lošija u nalazu renalnih ožiljaka sukladno zapažanju Shanon i sur. (55). Navedeni autori su izvijestili o boljoj osjetljivosti UZ u detekciji akutnog pijelonefritisa, a značajno lošijim rezultatima detekcije renalnih ožiljaka usporedbom s IVU i DMSA. Ovim ispitivanjem potvrđena vrijednost UZ u otkrivanju lokalizirane upale bubrega i akutnog pijelonefritisa (manje), valjani su razlozi da ova pretraga zadrži mjesto prve indicirane dijagnostičke metode u obradi djece s UI (56). Kongenitalne anomalije urotrakta pogoduju UI, a nalaze se do 40% ovisno o ispitivanoj populaciji (28). Veća učestalost anomalija u hospitalizirane djece s UI i veća zastupljenost anomalija u mlađe djece je poznata. Od 167 bolesnika s dokazanim anomalijama u ovoj studiji, UZ pregledom otkriveno je 76 ili 46%. UZ pregledom otkrivene su sve anomalije broja, oblika i položaja bubrega te obstrukcijske anomalije sukladno rezultatima drugih studija (2, 4, 6). Najveća razlika dobivena je u bolesnika s vezikoureteralnim refluksom. UZ nalaz dilatacije i atonije pijelona indirektan je i nepouzdani pokazatelj vezikoureteralnog refluksa koji bez iznimke treba dokazati MCU ili radionuklidnom cistografijom (57, 58). UZ nalaz dilatacije pijelona u 38% bolesnika sa vezikoureteralnim refluksom ove studije to jasno potvrđuje. Od uvođenja UZ u dijagnostički program pretraga u djece s UI , uloga IVU se je izmijenila i ona biva indicirana isključivo na osnovu patološkog nalaza UZ i/ili MCU (3, 5). U tome su značajnu ulogu odigrale i radionuklidne pretrage, danas nezaobilazne u dijagnostičkoj obradi akutnog pijelonefritisa ali i praćenju bolesnika (59, 60, 61, 62). Bez obzira na razlike u primjeni različitih radiofarmaka i iskustvu u pojedinim centrima, ostaje zajednički cilj, a to je otkrivanje rizičnih bolesnika. Poznati stav da renalni ožiljci mogu nastati i u djece starije od pet godina (63), potvrđen najnovijim rezultatima Benador i sur. (64) nameće zaključak neophodne dijagnostičke obrade u svakog djeteta s dokazanim akutnim pijelonefritisom. Bilo koji predloženi algoritam stoga, mora sadržavati uz UZ pregled, mikcijsku cistografiju i scintigrafiju bubrega. U djece sa recidivnom UI, bez dokaza za akutni pijelonefritis, protivno mišljenju Starka (65) mora sadržavati uz UZ i mikcijsku cistografiju. Drugim riječima, upoznati s prednostima i nedostacima svake od dijagnostičkih metoda, potrebno je odabirom minimalnog programa pretraga u svakog djeteta s dokazanom UI isključiti anomalije, vezikoureteralni refluks i postojeću leziju parenhima. Primjenom jedne metode, u ovom slučaju UZ pregleda, nije moguće odgovoriti na svaki od postavljenih zadataka. Važnost moguće prevencije trajnih posljedica nameće potrebu ranog prepoznavanja svih rizičnih bolesnika bez obzira na dob. ZAKLJUČAK
UZ pretraga treba zadržati mjesto prve indicirane dijagnostičke metode u djece s dokazanom UI. Uz mnogobrojne prednosti, ova pretraga omogućuje odličan skrining obstrukcijskih anomalija i drugih strukturalnih abnormalnosti mokraćnih organa. UZ pregledom neposredno po prijemu omogućuje utvrditi upalne promjene posebno lokaliziranu upalu parenhima. Nedostatnosti UZ pretrage moraju se poznavati kao sto su: vezikoureteralni refluks i renalni ožiljci. Stoga, svakom djetetu s dokazanom UI uz UZ pregled potrebna je mikcijska cistografija, a u onih sa dokazanim akutnim pijelonefritisom - scintigrafija bubrega radi potpunije detekcije rizičnih bolesnika.