Oralna rehidracija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti djece

Rad donosi pregled temeljnih spoznaja o oralnoj rehidracijskoj terapiji djece i praktične naputke za rad u pedijatrijskoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti – kako za liječnike praktičare, tako i za roditelje. UVOD
Specifičnost postupaka u liječenju dehidracije djece uzrokovane proljevom temelji se na djetetovoj dobi, težini i duljini trajanja proljeva, prisutnosti ili odsutnosti povraćanja i febriliteta, stupnju i vrsti dehidracije, općem stanju djeteta te lokalnim specifičnostima organizacije pedijatrijske primarne zdravstvene zaštite. Primjena oralne rehidracije donijela je poboljšanje u tretman dehidracije, posebno u sredinama gdje su uvjeti organizacije pedijatrijske za- štite nepovoljni. Podrobna anamneza i klinič ki status određuju daljnje dijagnostičke postupke, tijek liječenja i savjetovanje roditelja. U nerijetko ograničenim laboratorijsko – dijagnostičkim i terapijskim uvjetima rada ordinacija primarne zdravstvene zaštite potrebno je izraditi primjereni postupnik za liječnike i roditelje, sa zadaćom pravodobnog prepoznavanja stanja opasnih za život te odrediti kako djelovati i na kojoj razini zdravstvene skrbi (kućno, ambulantno ili bolničko liječenje). Roditelji koji su svojoj djeci uspješno davali oralnu rehidracijsku terapiju (ORT) i gledali kako se njihovo stanje naočigled poboljšava, stavljaju terapiju oralnim rehidracijskim solima (ORS-om) ispred intravenozne rehidracije (1, 2). U ovom obliku liječenja roditelj postaje aktivni partner te ga stoga treba podrobno educirati o načelima kućnog liječenja (3). Psihološki učinak je nedvojben iz dva razloga: 1. dijete ostaje kod kuće i ne odvaja se od roditelja (izbjegava se duševna ozljeda djeteta i roditelja) i 2. roditelj nema ulogu pasivnog promatrač a i osjećaj nemoći kako pomoći vlastitom djetetu. Svakako treba napomenuti da postoji i ekonomska korist zbog manjeg opterećivanja bolničkog sustava (4). Temelj planiranja daljnjih postupanja treba počivati na djetetovom općem stanju i mogućim pridruženim bolestima u sklopu kojih se javlja proljev i dehidracija (npr. upalne bolesti središnjeg živčanog sustava, uha ili pluća te akutni abdomen), koji zbog svoje težine zahtijevaju prioritetno drukčiji pristup.

Klinička procjena stupnja i vrste dehidracije temelji se na podrobnoj anamnezi i fizikalnom statusu. Proljev je jedan od najčešćih uzroka dehidracije djeteta, koji roditelj uobičajeno opisuje kao stolice smanjene gustoće ili povećanog volumena i učestalosti. Gledano patofiziološki, proljev je pojava prekomjernog gubitka vode i elektrolita stolicom. Oznaka za patološ ku veličinu stolice stoji ako dojenče ili malo dijete ima stolicu težu od 15 g/kg na dan, a starija djeca od 3 godine težu od 200 g (5).
U Hrvatskoj je 2000. godine pod pokroviteljstvom UNICEF-ovog ureda za Republiku Hrvatsku i Hrvatskog društva za preventivnu socijalnu pedijatriju objavljen "Postupak s djetetom oboljelim od proljeva - savjeti roditeljima". U toj se publikaciji govori o važnosti peroralne rehidracije i daju se upute roditeljima i jednostavni recepti za ORS (6).

ORALNA REHIDRACIJSKA TERAPIJA IZ PERSPEKTIVE PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Oralna rehidracija u djece jedan je od najvećih iskoraka u medicini 20. stoljeća. Temelji se na spoznaji da se i u tijeku akutnog proljeva dobro resorbiraju šećeri tipa glukoze i galaktoze te kalij i natrijev hidrogenkarbonat.
Tri su temeljna aspekta pristupu liječenja djeteta s dehidracijom uzrokovanom proljevom:
1. prema stupnju dehidracije
2. prema djetetovoj dobi
3. prema mjestu liječenja (ambulantno/ kućno ili bolničko).
O r a l n a   r e h i d r a c i j s k a   t e r a p i j a   p r e m a   s t u p n j u   d e h i d r a c i j e
Uzroci i klinička procjena stupnja dehidracije
Uzroci dehidracije u djece su različiti i brojni. O uzrocima dehidracije i o putovima kojima se gubi tekućina ovisi hoće li deficiti vode i elektrolita biti proporcionalni ili neće.

Prema koncentraciji natrija u serumu dehidracija može biti (7):
a) izoosmolarna (izonatremijska): koncentracija natrija je od 130-150 mmol/L (najčešća),
b) hiperosmolarna (hipernatremijska): koncentracija natrija u serumu je iznad 150 mmol/L, njoj su sklona dojenčad u prvim mjesecima života, česti su uzrok visoke vrućice uz hiperventilaciju, a bubreg još nije u potpunosti sposoban koncentrirati mokraću, javljaju se klinički simptomi dehidracije stanica središnjeg živčanog sustava (pomućenje svijesti, sopor, koma te mogući trajni neurološki poreme- ćaji), c) hipoosmolarna (hiponatremijska): koncentracija natrija u serumu je manja od 130 mmola /L, najrjeđi je oblik, uzroci: adrenogenitalni sindrom, adrenalna insuficijencija, davanje tekućine bez soli djetetu s povećanim gubitcima iz bilo kojeg razloga, neishranjena djeca.

U procjeni vrste i stupnja dehidracije potrebno je imati uvid u odnose gubitaka vode i elektrolita zbog raznih uzroka (7):
1. Gubitak vode bez popratnog gubitka elektrolita nevidljivim gubitkom zbog vrućice ili hiperventilacije bilo kojeg uzroka.
2. Gubitak vode veći od gubitka elektrolita znojenjem ili poliurijom hipotonič nog urina zbog vrućice, visoke temperature okoline ili dijabetes insipidusa.
3. Gubitci vode proporcionalni gubitcima elektrolita povraćanjem, proljevima ili poliurijom (renalna insuficijencija).
4. Gubitci elektrolita veći od gubitaka vode poliurijom i znojenjem s visokom koncentracijom natrija zbog adrenalne insuficijencije, adrenogenitalnog sindroma s gubitkom soli ili kod jakog znojenja djeteta s cističnom fibrozom.
Klinički simptomi dehidracije ovise o stupnju dehidracije koja može biti blaga, umjerena i teška:
1. Blaga dehidracija: gubitak tjelesne mase je manji od 5%, ili do 50 g/kg, do 4 stolice na dan, povrać anje nije izraženo, žeđ može i ne mora biti izražena, mokrenje normalno, dobro opće stanje, plače sa suzama, oči nisu suhe i upale, jezik i usna šupljina vlažni, eupnoič no disanje, turgor kože održan, puls palpabilan i normalne frekvencije, fontanela u razini kostiju.
2. Umjerena dehidracija: gubitak tjelesne mase manji od 10% ili 50-100 g/kg, 4-10 stolica na dan, povraća, pije uobičajeno, mokrenje oslabljeno, dijete je pospano i/ili razdražljivo, plače bez suza, halonirane i upale oči, jezik i usna šupljina suhi, tahipneja, oslabljen turgor kože, ubrzan puls, fontanela udubljena
3. Teška dehidracija: gubitak tjelesne mase je veći od 10% ili više od 100 g/kg, više od 10 stolica na dan, često povraćanje, slabo pije, ne mokri posljednjih 6 sati, dijete je poremećene svijesti, česte su konvulzije, plače bez suza, oči suhe i upale, jezik i usna šupljina suhi, tahipneja, turgor kože jako oslabljen, puls ubrzan i slabo palpabilan, fontanela jako udubljena.

Za praktičnu svakodnevnu uporabu podatci su razvrstani u tablici 1.
T e r a p i j a   d e h i d r a c i j e Oralna rehidracija je najvažnija mjera liječenja akutnog gastroenteralnog poremeć aja. Danas se provodi davanjem oralnih rehidracijskih soli, tj. uravnoteženim mješavinama glukoze i elektrolita (8, 9), da bi se spriječila ili liječila dehidracija, nedostatak kalija i drugih elektrolita te poremećaj acidobaznog statusa. Temeljne prednosti oralne rehidracijske terapije su:
• moguća primjena u kući,
• može se primijeniti kod djece svih uzrasta s blagom i umjerenom dehidracijom,
• pravodobno započeta i adekvatno provedena sprječava pojavu težih oblika dehidracije, elektrolitiskih i acidobaznih poremećaja, smanjuje potrebu za hospitalizacijom i smanjuje troškove liječenja djece s akutnim proljevom,
• u oko 95% slučajeva akutne dijareje može se spriječiti ili ublažiti dehidracija (10).

Oralna rehidracija je moguća kod:
• blago do srednje dehidriranog djeteta,
• ako dijete hoće piti ORS,
• ako dijete ne povraća
• ako je moguće nadzirati dijete u ambulanti za 12-24 h.
Tri su osnovna pravila u liječenju dehidracije:
1. Spriječiti razvoj dehidracije
2. Što prije osigurati puni unos hrane
- ne treba prekidati dojenje
3. Antimikrobna terapija se provodi samo iznimno
Potrebno je spriječiti razvoj dehidracije ako se ona još nije pojavila, liječiti dehidraciju ako je prisutna te uspostaviti poremeć enu elektrolitsku i acidobaznu ravnotež u. Poštedjeti crijeva od unosa hrane samo za vrijeme trajanja peroralne rehidracije te što prije osigurati puni unos hrane i time izbjeći gladovanje. Dojenčadi koja se hrani majčinim mlijekom ne treba prekidati dojenje. Samo u iznimnim slu- čajevima antimikrobnom terapijom treba suzbiti infektivni uzrok proljeva. Načelo liječenja oralnim rehidracijskim solima je nadoknaditi natrij koji se gubi proljevom te pospješiti apsorpciju vode kotransportom glukoze i natrija (11). Koncentracija glukoze između 111-139 mmol/L (2-2,5%) osigurava maksimalni kotransport natrija, a preko tih razina transportni mehanizam je zasićen pa sva dodatna glukoza ostaje u crijevu i izaziva osmotsku dijareju. Istraživanja su pokazala da maksimalni kotransport favoriziraju koncentracije natrija oko 60 mmol/L te da se idealna apsorpcija kalija postiže kod omjera Na:K=3:1. Za potpuno djelovanje oralne rehidracijske otopine potrebna je prisutnost klorida i bikarbonata. Oporavak enterocita je brži ako postoji optimalna koncentracija elektrolita, čime se smanjuje vrijeme trajanja proljeva i povećanih gubitaka soli i tekućine (12-18).
U borbi protiv proljeva u nerazvijenim zemljama Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) pripravila je oralnu rehidracijsku otopinu sa 90 mmol/L natrija. Takve se otopine smatraju neadekvatnim u zapadnim zemljama zbog toga što gubitak natrija proljevom rijetko kad prelazi 60 mmol/L. Od 2001. godine na sastanku ekspertne skupine SZO-a i UNICEF-a preporuč en je ORS sa sniženom koncentracijom natrija (19, 4). Dojenčad slabije tolerira visok sadržaj natrija u ORS-u zbog slabije sposobnosti bubrega da koncentrira urin te velikog tzv. nevidljivog gubitka vode.
ORS SZO-a prema recepturi prihva- ćenoj 2005. god.: natrijev klorid 2,6 grama (44 mM), trinatrij citrat dihidrat 2,9 grama (9,86 mM) ili natrijev hidrogenkarbonat 2,5 grama (29 mM), kalij klorid 1,5 grama (20 mM), anhidrozna glukoza 13,5 grama (75 mM) ili glukoza monohidrat 14,85 grama (75 mM) (20). Oralne rehidracijske otopine koje sadr- že 45-60 mmol/L natrija smatraju se najprihvatljivijima za prevenciju dehidracije, rehidraciju, održavanje hidracije te korekciju elektrolitskih poremećaja, jer postoji najmanja mogućnost za izazivanje jatrogene hiponatrijemije ili hipernatrijemije. Kućni pripravci za rehidraciju (rižina sluz, juha od mrkvice ili rogača) smatraju se neprikladnima za korekciju i održavanje ravnoteže vode i elektrolita i ne mogu biti zamjena za rehidraciju s ORS-om zbog nepoznatog sastava elektrolita u odnosu na standardizirane otopine za oralnu rehidraciju. Roditelji moraju biti posebno podučeni da ne daju samo te pripravke, a osobito ne čistu vodu zbog rizika nastanka hiponatrijemije.
Danas se rižina sluz upotrebljava kao zamjena glukoze u ORS-u s koncentracijama između 20-50 g/L, čime se postiže učinkovitiji transport natrija i vode za 40% (21, 22, 23). Sastav komercijalno dostupnih pripravaka prikazuje tablica 2. Oralna rehidracijska terapija nije izbor liječenja kod:
1. teških oblika dehidracije sa znakovima šoka, kad se izgubljena teku- ćina i elektroliti moraju nadoknaditi vrlo brzo;
2. bolesnika s paralitičkim ileusom i izrazitim meteorizmom abdomena;
3. bolesnika koji ne mogu piti;
4. bolesnika koji gube velike količine tekućine stolicom (više od 15 mL/kg/h);
5. bolesnika koji ne mogu apsorbirati glukozu.
Ne preporuča se prekidati dojenje za vrijeme trajanja proljeva, bez obzira na to što je količina laktoze u majčinom mlijeku veća nego u sintetskim pripravcima i kravljem mlijeku, jer majčino mlijeko ima nižu osmolalnost i sadrži protutijela koja mogu smanjiti težinu infekcije. Osim toga, majke koje prekinu dojenje djeteta za vrijeme trajanja proljeva mogu smanjiti stvaranje i dotok svog mlijeka te posve prestati dojiti. Za dojenčad koja se hrani majčinim mlijekom preporuča se nastavak dojenja uz pijenje ORS-a između obroka.
L i j e č e n j e   d e h i d r a c i j e   s   o b z i r o m   n a   d j e t e t o v u   d o b
Plan dnevnog unosa tekućine treba sadrž avati sljedeće parametre:
1. Volumen tekućine za nadoknadu Kako bismo pravilno procijenili koli- činu potrebne tekućine primjenjuje se ova formula:
Nadoknada (mL)= gubitci stolicom/ povraćanjem (mL)+dnevne potrebe (mL) +gubitci febrilitetom (mL).
U normalnim uvjetima minimalne dnevne potrebe za vodom izračunavaju se isto kao i kalorijske potrebe: za svaki kg tjelesne mase do 10 kg dodaje se 100 mL/kg, od 11-20 kg još dodatnih 50 mL/kg i za svaki kg više od 20 kg dodaje se još 20 mL/kg.
2. Dinamika nadoknade
3. Kombiniranje rehidracije s prehranom
– planiranje unosa tekućine i hrane u obliku jelovnika
Dojenče i malo dijete
Blagi proljev (gubitak težine manji od 5%), kratkog trajanja (1-2 dana), treba liječiti samo povećanim unosom tekućine. Elektrolitski sastav tekućine kod blagog proljeva nije važan. Dijete ne treba prestati s uobičajenom prehranom. Moguć e je djetetu dati komercijalni pripravak oralne rehidracijske soli sa 40-60 mmol/L natrija. Djeca iznad godinu dana nastavljaju s prehranom kojom će zadovoljiti energetske potrebe, a da se ne preoptereti probava: kuhana riža, mrkva, kuhano meso, kuhani krumpir, kaša od banane, pasirane jabuke, suhi keksi, svježi kravlji sir, jogurt, dvopek - prva tri dana uz ORS između obroka, a potom se prelazi na normalnu prehranu.
Za dojenčad se preporučuje oralna rehidracija (5):
a) 0-6 h: 50-100 mL ORS-a/kg tjelesne mase u kombinaciji s rižinom sluzi,
b) ako je postignuta zadovoljavajuća hidracija, u razdoblju od 6-24 h nastaviti samo dojenje (češći podoji – svaka 2 sata) ili ako je dijete na adaptiranom mliječnom pripravku kombinaciju biljnog obroka i adaptiranog mliječnog pripravka u omjeru 2:1; ORS-om nadoknađivati tekuće gubitke stolicom (mjerenje volumena stolice),
c) ako je postignuta zadovoljavajuća hidracija, u razdoblju od 24-48 h nastaviti samo dojenje (uobičajenim režimom) ili ako je dijete na adaptiranom mliječnom pripravku, kombinaciju biljnog obroka i adaptiranog mliječnog pripravka u omjeru 1:2; ORS-om nadoknađivati tekuće gubitke stolicom (mjerenje volumena stolice),
d) ako je postignuta zadovoljavajuća hidracija, u razdoblju od 48 - 72 h nastaviti samo dojenje (uobičajenim režimom) ili ako je dijete na adaptiranom mliječnom pripravku, u volumenu i broju obroka prije bolesti; ORS-om nadoknađivati teku- će gubitke stolicom (mjerenje volumena stolice).
Primjer za kombinaciju ORS-a i rižine sluzi je pripravak ORS 200 koji sadrži i mrkvu (17).
Djeca s teškom dehidracijom i prijeteć im šokom moraju dobiti početni bolus infuzije 0,9% NaCl 40 mL/kg/h dok se ne povuku znakovi šoka. Dok se traži parenteralni put, ORS se može davati putem nazogastrične sonde 40 mL/kg/h. Nakon svakog sata rehidracije moraju se izra- čunati i nadomjestiti gubitci stolicom i povraćanjem.
Starije dijete
Za djecu od 12- 23 mj. (unutar 6 sati) oko 700-900 mL ORS-a.
Za djecu od 2-4 god. 900-1300 mL ORS-a.
Starija djeca su poseban izazov za oralnu rehidracijsku terapiju, jer često odbijaju piti ORS zbog slanog okusa. Na sreću, starija djeca imaju manji omjer površine tijela i volumena tako da imaju manji rizik za tešku dehidraciju. U slučaju lakše dehidracije, djeca trebaju nastaviti s uobičajenom prehranom, no moraju izbjegavati nerazrijeđene voćne sokove. Gubitak tekućine treba nadomjestiti unutar prvih 6 sati davanjem ORS-a:
– 5-14 god. 1300-2500 mL
– > 15 god. oko 2500 mL
Daljnja nadoknada se planira prema dnevnim potrebama tekućine i povećanim gubitcima stolicom, povraćanjem, znojenjem i disanjem (tablica 3).

Terapija ORS-om kod djeteta koje povraća
Povraćanje često pogoršava sistemska acidoza, hipokalemija i distenzija želuca. Roditeljima treba reći da djetetu koje povraća moraju davati male količine ORS-a u kratkim razmacima, tj. 1 čajnu žličicu ORS-a svake 2 minute, i toga se valja držati bez obzira na daljnje povrać anje koje može trajati u početnoj fazi rehidracije.
Kad se korigira acidoza, u pravilu povrać anje prestaje i količina tekućine koja se daje na usta može se povećati. Ako dijete nezaustavljivo povraća (negativna bilanca tekućine 4 sata od početka terapije), mora se liječiti parenteralno prema naputcima terapije za teško dehidrirano dijete.
Nastavak oralne rehidracijske terapije može početi kad dijete prestane povraćati. Antiemetici su kontraindicirani kod djece s proljevom.
Ako se kod djeteta javi povraćanje dužeg trajanja bez proljeva, umjesto metabolič ke alkaloze može se očekivati metabolič ka acidoza zbog nakupljanja ketona u tijelu koji nastaju razgradnjom masnih kiselina. Ketoni izazivaju mučninu, čime se još više produbljuje negativna energetska bilanca. Unošenjem glukoze spriječit će se daljnje stvaranje ketona, a hidracijom povećati njihova eliminacija urinom. S obzirom na mučnine, želudac podnosi vrlo mali volumen unesenog sadržaja, stoga se preporuča davanje koncentriranog slatkog sadržaja (kockice šećera ili čokolade) i kontinuirano male volumene ORS-a (jedna čajna žličica svake 2 minute). Dijete mora mirovati, jer svako gibanje može potaknuti refleks povrać anja.
Faza održavanja
Ciljevi faze održavanja su sljedeći: nadoknaditi gubitke tekućine i održavati trenutne fiziološke potrebe organizma za vodom i elektrolitima. Kada dijete prestane povraćati, može početi normalno jesti. Preventivno, kako bi spriječili nastanak dehidracije, ili nakon korigiranja nedostatka tekućine i elektrolita, potrebno je povećati dnevni unos tekućine (tablica 3). Količina i sastav tekućine ovisi o uzroku povećanog gubitka tekućine i elektrolita.
R e h i d r a c i j s k a   t e r a p i j a   p r e m a   m j e s t u   l i j e č e n j a   ( a m b u l a n t n o / k u ć n o   i l i   b o l n i č k o )
Neobično je važna ispravna procjena načina i mjesta liječenja djece s proljevom. Čimbenici koji određuju daljnje postupanje su opće djetetovo stanje, procjena gubitaka vode i elektrolita, moguće pridružene bolesti, bakterijska etiologija proljeva, djetetova dob, povraćanje i moguć nost nadoknade tekućine i liječenja s obzirom na suradnju djeteta i roditelja (24). Nužno je da se svaka procjena stvara individualno, prema uvjetima rada liječ nika i specifičnostima djeteta i njegove obitelji. Navedeno se ne odnosi na apsolutne indikacije za liječenje djeteta u bolnici, nego na veći broj slučajeva kada donošenje odluke o mjestu liječenja ovisi o npr. dostupnosti bolničke zaštite, udaljenosti mjesta stanovanja od ordinacije primarne zdravstvene zaštite, stručnoj i tehničkoj osposobljenosti liječničkog tima, broju pregledanih pacijenata na dan, mogućnost učestalog nadzora nad kućnim liječenjem i sl. Stoga se predloženi postupovnik u tablici 4 treba uzeti kao orijentacijski. Dijete treba uputiti u bolnicu u sljedeć em slučaju:
• djetetu nije bolje poslije 24 sata, loše opće stanje
• brojne vodenaste stolice
• često povraćanje
• vrućica (iznad 40°C)- bakterijska etiologija?
• tresavice
• krv u stolici
• poremećaji svijesti i konvulzije
• kožni osip uz vrućicu
L i j e č e n j e   p r o l j e v a   i   o r a l n a   r e h i d r a c i j s k a   t e r a p i j a   k o d   k u ć e Liječenje proljeva kod kuće je moguće kod djece koja su pregledana u ambulanti i nisu pokazivala kliničke znakove dehidracije, kod djece koja su liječena u ambulanti dok se nije korigirala dehidracija i kod djece koja su nedavno dobila proljev i nisu došla u ambulantu. Osim anamnestič kih i kliničkih podataka, za donošenje odluke o kućnom liječenju odlučujuća je procjena stupnja suradnje roditelja. Ona je ovisna o razini edukacije (potrebno je roditelje detaljno informirati o temeljnim načelima liječenja i znacima mogućih komplikacija), socijalnim uvjetima življenja i psihološkim karakteristikama djeteta i roditelja. Kućno provođenje oralne rehidracijske terapije i liječenje proljeva uključuje roditelja u proces liječenja, on ne samo da postaje aktivni sudionik nego i temeljni nositelj ovog procesa. Stoga treba brižno pripremiti roditelja za ovu ulogu i osigurati mu potporu. Neobično je važno već prigodom prvih sistematskih pregleda savjetovati roditeljima da u kućnoj ljekarni, osim lijekova za snižavanje temperature, trebaju imati pripravak ORS-a, koji je neizostavni dio liječenja proljeva, a ne samo dehidracije. Time bi se dijete i postupno prilagodilo neobičnom okusu rehidracijske otopine te bi kućno (ambulantno) liječenje težih proljeva i povraćanja praćenih dehidracijom bilo učinkovitije i popraćeno manjim postotkom neuspjeha zbog djetetovog odbijanja! Načela liječenja proljeva kod kuće ujedno su i temeljni sadržaj naputaka za roditelje bolesnog djeteta:

ZAKLJUČAK
Liječenje dehidracije uzrokovane proljevom najčešće se provodi kod kuće prema savjetima pedijatra primarne zdravstvene zaštite. U dijelu prevencije i prosvjeć ivanja nužno je upoznati roditelje sa značenjem oralne rehidracijske terapije (sprječavanje i liječenje dehidracije, brži oporavak sluznice crijeva) te pružiti im podrobne naputke o tome kako primijeniti ORS. Partnerska uloga roditelja, razumijevanje temeljnih načela liječenja i široko prihvaćanje primjene preparata za oralnu rehidraciju (češća primjena, ranije privikavanje djeteta na neobični okus), pove- ćava suradnju djece, smanjuje postotak komplikacija i povećava uspješnost terapije.

LITERATURA
1. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD. Localio R, Shaw KN. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;115: 295-301.
2. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, Russell K, Craig WR, McConnell D, Klassen TP. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children:a metaanalysis of randomised controlled trials. BMC Medicine 2004;15:2-11.
3. Santosham M, Burns B, Nadkarni V, Foster S, Garrett S, Croll L, O Donovan JC, Pathak R, Sack RB. Oral rehydration therapy for acute diarrhea in ambulatory children in the United States: a double- blind comparison of four different solutions. Pediatrics 1985; 76:159-66.
4. Listernick R, Zieserl E, Davis AT. Outpatient oral rehydration in the 2000. United States. Am J Dis Child 1986;140:211-5.
5. Mardešić D. i sur. Pedijatrija. Akutni proljev. Školska knjiga: Zagreb, 2000;838-8.
6. UNICEF - Ured za Republiku Hrvatsku: Postupak s djetetom oboljelim od proljeva - savjeti roditeljima. Graf-his d.o.o., Zagreb, 2000.
7. Report from a meeting of experts jointly organised by UNICEF and WHO. Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation. UNICEF House, New York, USA, 18th July 2001.
8. Oral Rehydration Salts. The State of the World¨s Children 1985 (UNICEF).
9. Molina S, Vettorazzi C, Peerson JM, Solomons NW, Brown KH. Clinical trial of glucose-oral rehydration solution (ORS), rice dextrin-ORS, and rice flour-ORS for the management of children with acute diarrhea and mild or moderate dehydration. Pediatrics 1995;95:191-7.
10. Vesikari T, Isolauri E, Baer M. A comparative trial of rapid oral and intravenous rehydration in acute diarrhoea. Acta Paediatr Scand 1987;76: 300-5.
11. Cohen MB, Mezoff AG, Laney DW Jr, Bezerra JA, Beane BM, Drazner D, Baker R, Moran JR. Use of a single solution for oral rehydration and maintenance therapy of infants with diarrhea and mild to moderate dehydration. Pediatrics 1995; 95:639-45.
12. Hahn S, Kim YJ, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration
13. Mardešić D. i sur. Pedijatrija. Poremećaji metabolizma vode i elektrolita. Školska knjiga: Zagreb, 2000;194-214.
14. Isolauri E, Juntunen M, Wiren S. Intestinal permeability changes in acute gastroenteritis: effects of clinical factors and nutritional management. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:466-73.
15. Levine GM, Deren JJ, Steiger E, Zinn R. Role of oral intake in maintenance of gut mass and disaccharidase activity. Gastroenterology 1974;67: 972-82.
16. Walker-Smith A, Sandhu BK, Isolauri E, Banchini G. Guidelines Prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24:619-20.
17. Santosham M. Oral rehydration therapy: reverse transfer of technology. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:1177-9.
18. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996;97:424-35.
19. Guarino A, Albano F, Guandalini S. Working Group on Acute Gastroenteritis. Oral rehydration: toward a real solution. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:S2-S12.
20. www.who.int
21. Fayad IM, Hashem M, Duggan C, Refat M, Bakir M, Fontaine O, Santosham M. Comparative efficacy of rice-based and glucose-based oral rehydration salts plus early reintroduction of food. Lancet 1993;25:772-5.
22. Gavin N, Merrick N, Davidson B. Efficacy of glucose-based oral rehydration therapy. Pediatrics 1996;98:45-51.
23. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration od diarrhoea: meta-analysis of 13 clinical trials. BMJ 1992;304:287-91.
24. Lucile Packard Children's Hospital at (www.lpch.org).