Uhranjenost bolesnika hospitaliziranih na Klinici za dječje bolesti Kliničke bolnice Split

Ciljevi: Ciljevi istraživanja su: prikazati stanje uhranjenosti bolesnika liječenih na Klinici za dječje bolesti Kliničke bolnice Split, utvrditi povezanost kliničkih pokazatelja stanja uhranjenosti s osnovnom bolešću i duljinom liječenja te usporedno prikazati dva različita pokazatelja stanja uhranjenosti: debljinu kožnih nabora i BMI (od engl. body mass index). Metode: U istraživanju su sudjelovala 632 bolesnika, 332 ženska i 300 muških, u dobi od 3. do 20. godine života. Bolesnicima smo izmjerili tjelesnu masu i tjelesnu visinu nakon prijma i pri otpustu, izračunali BMI i kaliperom izmjerili debljinu kožnih nabora. Rezultati: 7,91% djece bilo je neishranjeno, 10,60% preuhranjeno, a 7,75% rizično za preuhranjenost. Među bolesnicima je bilo statistički značajnih razlika u stanju uhranjenosti u odnosu na osnovnu bolest. Nalazi debljine kožnih nabora i BMI-a statistički se značajno ne razlikuju (p>0,05). Z-vrijednostima pokazali smo promjene tjelesne mase po dobnim skupinama. Zaključak: U usporedbi s rezultatima drugih autora, neishranjenost bolesnika liječenih na Klinici za dječje bolesti KB Split je rijetka. Budući da i neishranjenost i preuhranjenost mogu značajno utjecati na ishod bolesti, kao i na zdravlje u odrasloj dobi, svoj hospitaliziranoj djeci treba procijeniti stanje uhranjenosti. Bolesnike s poremećajem uhranjenosti treba na vrijeme prepoznati i liječiti. UVOD
Od 1974. godine, kad je B u t t e r - w o r t h napisao članak „The Skeleton in the Hospital Closet“, problem neishranjenosti prepoznat je u bolnicama SAD-a i Velike Britanije. J o n k e r s i s u r . su 2001. godine pronašli da je u velikom uzorku europskih bolnica 20-30% odraslih bolesnika neishranjeno. Osnovni uzrok neishranjenosti je premali unos hrane. Ovakvo stanje objasnili su nedostatnom edukacijom, nedostatkom komunikacije među zdravstvenim osobljem i nezainteresiranošć u bolničke uprave (2). Rizik za pojavu neishranjenosti je to veći što je vrijeme boravka u bolnici dulje (3-5). Neishranjenost utječe na porast pobola, pomora i duljinu boravka u bolnici (6, 7). U većine bolesnika unos hrane ovisi samo o bolničkom jelovniku. Bolnička prehrana često ne zadovoljava bolesnikove potrebe (8). Taj je nedostatak u bjelančevinskom dijelu veći nego u energijskom (9, 10). U djece je stanje uhranjenosti važna odrednica rasta i razvoja. Neishranjenost u djece može ne samo smanjiti rast nego imati i trajne posljedice na neurološki razvoj (11). Mc W h i r t e r i P e n n i n - g t o n su pronašli da je 40% djece lije- čene u bolnici u Velikoj Britaniji neishranjeno. Uz to je 78% neishranjenih bolesnika dodatno izgubilo na tjelesnoj masi tijekom boravka u bolnici (12). Rezultati drugih istraživanja su različiti. H e n - d r i k s e i R e i l l y su 3 mjeseca pratili hospitaliziranu djecu u britanskoj bolnici i pronašli da ih je 16% neishranjeno, a 8% preuhranjeno (13). F e r r e i r a i F r a n - c a su objavili istraživanje provedeno u Brazilu, gdje je 71,2% djece prilikom prijma u bolnicu bilo neishranjeno (14). Na Klinici za dječje bolesti u Splitu poduzeli smo istraživanje o stanju uhranjenosti liječene djece, promjenama pokazatelja stanja uhranjenosti tijekom boravka na klinici i povezanosti debljine kožnih nabora s indeksom tjelesne mase (BMI od engl. body mass index).


BOLESNICI I METODE
Istraživanje je provedeno na Klinici za dječje bolesti u KB Split u razdoblju od 27. 07. 2003. do 15. 04. 2004. godine. Obuhvatilo je 632-je uzastopce hospitaliziranih bolesnika, u dobi od 3. do 20. godine života. Među njima je bilo 332 ženskih i 300 muških. U istraživanju nisu zbog posebnosti bolesti sudjelovali bolesnici s Odjela za hematologiju i onkologiju ni bolesnici na parenteralnoj prehrani. Ispitanici su podijeljeni po spolu, dobi (predškolska, školska, pubertet i adolescencija), po osnovnoj bolesti zbog koje se liječe u bolnici (bolesti probavnog, dišnog i mokraćnog sustava, endokrinološ ke, neurološke, autoimune i nasljedne bolesti), te u odnosu na trajanje osnovne bolesti (akutna ili kronična). Djeca koja su imala više dijagnoza razvrstana su temeljem one bolesti koja je najviše utjecala na stanje uhranjenosti.

U istraživanju smo upotrijebili više antropometrijskih metoda. Visina je mjerena visinomjerom, a tjelesna masa ambulantnom vagom. Na osnovi dobivenih rezultata izračunali smo BMI (od engl. body mass index, što označava odnos tjelesna masa_kg_ / tjelesna visina_m_). Debljinu kožnih nabora mjerili smo kaliperom, na mjestima iznad musculusa tricepsa i musculusa subscapularisa.
Dobivene rezultate usporedili smo s dostupnim standardima. Izmjereni BMI između 5. i 85. percentilne krivulje pokazuje optimalnu uhranjenost, BMI ispod 5. percentilne krivulje neishranjenost, BMI izmeđ u 85. i 95. percentilne krivulje rizik za preuhranjenost, a BMI iznad 95. percentilne krivulje preuhranjenost djece (17, 18). Debljina kožnih nabora između 3. i 90. perceptilne krivulje pokazuje optimalnu uhranjenost, debljina ispod 3. perceptilne krivulje pokazuju neishranjenost, debljina između 90. i 97. perceptilne krivulje pokazuje rizik za preuhranjenost, a ona iznad 97. perceptilne krivulje preuhranjenost (19).

Mjerenje je svaki put obavljeno istim mjernim uređajem. Debljinu kožnih nabora mjerila je uvijek ista osoba, a tjelesnu masu i tjelesnu visinu uvijek iste dvije medicinske sestre s pojedinog odjela. Kako bi se što bolje prikazala razlika između većeg i manjeg odstupanja od optimalne uhranjenosti, za prikaz njenog stanja, osim BMI-a i debljine kožnih nabora, primjenjivala se i z-vrijednost. Z-vrijednost pokazuje koliki je otklon od prosjeka. Izražava se standardnom devijacijom. Unutar +/- 1,96 standardnih devijacija nalazi se 95% svih vrijednosti u distribuciji. Vrijednosti izvan toga su ekstremne (20).


REZULTATI
Od 632-je bolesnika BMI je, prilikom prijma u bolnicu, u njih 466-ero (73,73%) bio u granicama referentnih vrijednosti, neishranjeno ih je bilo 50-ero (7,91%), rizično za preuhranjenost 49-ero (7,75%), a preuhranjeno 67-ero (10,60%) (slika 1). Debljina kožnog nabora je u većine bolesnika (461, 72,94%) bila prilikom prijma u bolnicu u granicama referentnih vrijednosti, neishranjeno ih je bilo 52-je (8,23%), rizično za preuhranjenost 50-ero (7,91%), a preuhranjeno 69-ero (10,92%) (slika 2). Raspodjelu stanja uhranjenosti po spolu i dobi temeljem nalaza BMI-a prikazuju slike 3 i 4.
U odnosu na bolest zbog koje su hospitalizirana, najbolje je stanje uhranjenosti bolesnika s bolestima mokraćnog sustava (80% optimalno uhranjenih), a najloš ije među bolesnicima s bolestima probavnog sustava (65% optimalno uhranjenih). Od 632-je bolesnika u istraživanju 354-ero ih je liječeno zbog akutne, a 278-ero zbog kronične bolesti. Prosječna duljina liječenja je 12,6 dana (raspon od 3 do 32 dana). Bolesnici s kroničnim bolestima u bolnici su boravili dulje (prosječ no 16,7 dana) od bolesnika s akutnim bolestima (prosječno 8,5 dana). Među bolesnicima s akutnim bolestima bilo je više optimalno uhranjenih (290-ero, 62,23%) i neznatno više preuhranjenih (36-ero, 53,73%), a među bolesnicima s kronič nim bolestima bilo je više neishranjenih (35-ero, 70%). Akutnim bolesnicima se za vrijeme boravka u bolnici u prosjeku povećala tjelesna masa za 550 grama ili smanjila za 360 grama, dok se kroničnim bolesnicima tjelesna masa u prosjeku povećala za 1350 grama ili smanjila za 840 grama.
Na kraju hospitalizacije u 237-ero bolesnika (37,50%) tjelesna je masa bila veća, a u 49-ero (7,75%) manja od one prilikom prijma u bolnicu. Od 67-ero bolesnika koji su primljeni s prekomjernom tjelesnom masom pri otpustu ih je 35,82% bilo s manjom tjelesnom masom, 22,39% s većom tjelesnom masom i 41,79% s nepromijenjenom tjelesnom masom. Od 50-ero bolesnika koji su primljeni s manjom tjelesnom masom u odnosu na dob pri otpustu ih je 82% povećalo tjelesnu masu, 10% ih je smanjilo, a u 8% tjelesna je masa ostala nepromijenjena. Razlike tjelesne mase pri prijmu i pri otpustu za dob i spol prikazane su srednjom z-vrijednošć u (slike 5 i 6).

RASPRAVA
U našem istraživanju je 26,27% bolesnika liječenih na Klinici za dječje bolesti KB Split imalo kliničke nalaze neprikladnog stanja uhranjenosti. Temeljem nalaza BMI-a, njih 7,91% imalo je premalu tjelesnu masu. Ako broj neishranjenih usporedimo s rezultatima dobivenim u Velikoj Britaniji, gdje je taj postotak bio 40% i 16%, u Portugalu 71,2% te u Tajlandu 50-60%, stanje uhranjenosti bolesnika na Klinici za dječje bolesti KB Split znatno je bolje (12, 13, 14, 21). Sva ova istra- živanja provedena su u javnim bolnicama, koje su općenito lošije kakvoće od privatnih i u njima se liječe djeca iz siromaš nijih obitelji. To je jedan od razloga velikog postotka neishranjenih bolesnika u navedenim istraživanjima.

M a n d a c i s u r . su 2000. godine istraživali stanje uhranjenosti školske djece u Splitsko-dalmatinskoj županiji. Rezultati istraživanja pokazali su da je od 258 muških ispitanika 174 (67%) bilo optimalno uhranjeno, 28 (11%) neishranjeno, a 56 (22%) preuhranjeno. Od 264 ženskih ispitanika 197 (75%) je bilo optimalno uhranjeno, 22 (8%) neishranjeno, a 45 (17%) preuhranjeno (21). Usporedba ovih rezultata s rezultatima našeg istraživanja pokazuje da je stanje uhranjenosti naših bolesnika slično onom zdrave populacije te da se stanje uhranjenosti u rasponu od četiri godine nije bitno promijenilo. Između rezultata dobivenih mjerenjem debljine kožnih nabora i BMI-a ne postoji statistički značajna razlika (p>0,05). To znači da nam ta dva jednostavna mjerenja, BMI i debljina kožnih nabora, mogu dati pouzdan odgovor o stanju uhranjenosti. U odnosu na osnovnu bolest razlika u stanju uhranjenosti među bolesnicima je statistički značajna (p<0,05).
Udio neishranjenih bolesnika je u na- šem istraživanju statistički značajno veći među bolesnicima s kroničnim bolestima, nego među bolesnicima s akutnim bolestima. Visoki udio neishranjenih bolesnika među bolesnicima s kroničnim bolestima dijelom objašnjava duži boravak neishranjenih bolesnika u bolnici.
Neishranjenost naših bolesnika je mala, njihov BMI je blizu donje granice referentnih vrijednosti. Nalaz dobre uhranjenosti pri dolasku u bolnicu upućuje na primjeren nadzor djece u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i na uglavnom dobre socijalne uvjete u kojima djeca žive. U većine djece je tjelesna masa pri otpustu iz bolnice bila veća od one prilikom prijma, a taj nalaz zorno pokazuju z- vrijednosti, izračunate po dobnim skupinama bolesnika (tablice 5 i 6). Tijekom boravka u bolnici u 82% bolesnika kojima je BMI pri prijmu bio ispod granica prihvatljivih za dob, tjelesna masa pri otpustu bila je veća od one kod prijma. Češći problem od neishranjenosti među našim bolesnicima bila je preuhranjenost. Naime, 10,60% bolesnika bilo je preuhranjeno, a 7,75% rizično za preuhranjenost. Od 67-ero bolesnika s nalazom BMI iznad referentnih vrijednosti, u 35,82% tjelesna masa na kraju hospitalizacije bila je niža nego pri prijmu. Očito se neishranjenosti pridaje veće značenje od preuhranjenosti, a pove- ćanje tjelesne mase prilagodbom prehrane daje brže rezultate od liječenja pretilosti. Za očekivati je da će neishranjeni bolesnici u bolnici ostajati dulje, da će im biti potrebno više lijekova i da će biti skloniji infekcijama u odnosu na dobro uhranjene bolesnike (6, 7, 23, 24). Rano otkrivanje i ispravno liječenje neishranjene djece osjetno smanjuje duljinu i troškove liječenja (6, 25). Napredak u tehnikama parenteralne i enteralne prehrane pruža mogućnost izbjegavanja gladovanja i u najteže bolesne djece (26). S druge strane, pretilost u dječjoj dobi snažno utječe na zdravlje u odrasloj dobi (27-30).

Jednostavni postupci mjerenja tjelesne mase i tjelesne visine, kao i mjerenja kožnih nabora, daju uvjerljiv klinički nalaz o stanju uhranjenosti. Zbog toga je važno ustrajati na procjeni stanja uhranjenosti sve hospitalizirane djece. Pravodobno započeto liječenje djece s poremećajima stanja uhranjenosti bitno i dugoročno poboljšava njihovo zdravlje i kakvoću života. Iako je, u usporedbi sa svjetskim istra- živanjima, stanje uhranjenosti na našem odjelu znatno bolje, 26,27% ispitanika koji nemaju zadovoljavajuću tjelesnu masu trebao bi biti poticaj za unapređenje stanja uhranjenosti.


LITERATURA
1. Butterworth CE Jr. The skeleton in the hospital closet. Nutr 1974;10:442.
2. Jonkers CF, Prins F, van Kempen A, Tepaske R, Sauerwein HP. Towards implementation of optimum nutrition and better clinical nutrition support.
Clin Nutr 2001;20:361-6. 3. Naber TH, Schermer T, de Bree A. Prevalence of malnutrition in non-surgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997;66:1232-9.
4. Ulander K, Jeppsson B, Grahm G. Postoperative energy intake in patients after colorectal cancer surgery. Scand J Caring Sci 1998;12:131-8.
5. Brun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K. Prevalence of malnutrition in surgical patients: evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr 1999;18:141-2.
6. Reilly JJ, Hull SF Jr, Albert N. Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. J Parent Ent Nutr 1988;12:371-6.
7. Correia MITD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22;235-9.
8. Dupertuis YM, Kossovsky MP, Kyle UG, Raguso CA, Genton L, Pichard C. Food intake in 1707 hospitalised patientes: a prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr 2003;22:115-23.
9. Barton AD, Beigg CL, Macdonald IA, Allison SP. High food wastage and low nutritional intakes in hospital patients. Clin Nutr 2000;19:445-9.
10. Barton AD, Beigg CL, Macdonald IA, Allison SP. A recipe for improving food intekes in elderly hospitalized patients. Clin Nutr 2000;19:445-9.
11. Grantham-McGregor SM, Powell C, Stewart ME, Schofield WN. Longitudinal study of growth and development of young Jamaican recovering from malnutrition. Dev Med Child Neurol 1982;24: 321-31.
12. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994;308:945-8.
13. Hendrikse WH, Reilly JJ, Weaver. Malnutrition in a children's hospital. Clin Nutr 1997;16:13-8. 14. Ferreira HS, Franca AO. Evaluation of nutritional status in hospitalized children. J Pediatr 2002; 78:491-6.
15. Dumić M, Mardešić D. Rast i razvoj. U: Marde- šić D, ur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga; 2000. str. 32.
16. Antonin. Prirodni tok bolesti. U: Antonin, ur. Propedeutika interne medicine. Zagreb: Medicinska naklada; 1977. str. 22.
17. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, Grummer- Strawn LM, Flegal KM, Mei Z et all. 2000 CDC Growth Charts: methods and development. Vital Health Stat 2002;11:1-190.
18. Prentice AM. Body mass index. Standards for children. BMJ 1998;317:1401-2.
19. Tanner JM, Whitehouse RH. Rewised standards for triceps and subscapular skinfolds in British children. Arch Dis Child 1975;50:142-5.
20. de Omnis M, Habicht JP. Anthropometric references data for international use, recommendations from a World Health Organisation Expert Committee. Am J Nutr 1996,64:650-8.
21. Prasong Tienboon. Nutrition problems of hospitalised children in a developing country: Thailand. Asia Pacific J Clin Nutr 2002;11:258-62.
22. Mandac V, Čavlek T, Markus-Juhović V, Gršić K. Uhranjenost, znanje o prehrani i prehrambene navike učenika šestih razreda osnovnih škola. U. Hrvatski liječnički zbor, Hrvatsko društvo za školsku i sveučilišnu medicinu, ur. Prevencija bolesti i promicanje zdravlja - stari problemi, novi izazovi. Zagreb: Hrvatsko društvo za školsku i sveučilišnu medicinu; 2001, str. 113.
23. Larsson J, Unosson M, Ek A-C, Nilsson L, Thorslund S, Bjurlf P. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome on 501 geriatric patients: a randomised study. Clin Nutr 1990;9:179-84.
24. Allison SP. Uses and limitations of nutritional support. Clin Nutr 1992;11:319-30. 25. Bernstein LH. Managing nutritional care is essential for managing total care. Am Clin Lab 2001; 20:8-12.
26. Souba WW. Nutritional support. N Engl J Med 1997;336:41-8.
27. Kotani K, Nishida M, Yamashita S, Funahashi T, Fujioka S, Tokunaga K, et al. Two decades of annual medical examinations in Japanese obese children: do obese children grow into obese adults? Int J Obes Rel Met Dis 1997;21:912-21.
28. Fredricks AM, Van Buuren S, Wit SM, Verloove- Vanhorick SP. Body index measurement in 1996-7 compared with 1980. Arch Dis Child 2000; 82:107-12.
29. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW. BMI and mortality in a prospective cohort of US adults. N Engl J Med 1999;341: 1098-105.
30. Berenson GS, Svinivasan SR, Bao W, Mewman 3rd WP, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risic factors and atherosclerosis in children and young adults. N Engl J Med 1998;338:1650-6.