Liječenje prijeloma vrata palčane kosti u dječjoj dobi – postupnik

Prijelom vrata palčane kosti ubrajamo u prijelome u području lakta, koji su osobita skupina u dječjim prijelomima. Ističu se učestalošću, problemima u liječenju i rehabilitaciji. Usprkos dobrom operativnom liječenju, prijelom vrata palčane kosti stvara probleme pri rehabilitaciji. Za uspješnije liječenje potrebno je poboljšati ono konzervativno, a operativno upotrijebiti samo u slučajevima njegova neuspjeha. U petogodišnjem razdoblju (2000.-20004.) liječeno je hospitalno 73-je bolesnika prema navedenim načelima, te su prikazani rezultati i detaljan način liječenja. UVOD
Kod prijeloma glavice palčane kosti u djece potrebno je naglasiti da je riječ o prijelomima u samoj zoni rasta ili u njenoj neposrednoj blizini. Osim toga, moguće su i pridružene ozljede kružne sveze glavice palčane kosti.
Mehanizam nastanka je pad s bicikla, sa stabla ili sl., obično na ispruženu ruku. Sraz glavice palčane kosti i odgovarajuć ega kraja nadlaktične kosti daje prijelom vrata palčane kosti, dok su prijelomi same glavice rijetki i zapravo su okrhnuć a.
Prijelom vrata palčane kosti narušava biomehaniku lakta u smislu nestabilnosti, jer djelovanje dvoglavog mišića i podizač a podlaktice gubi prijenosnu uporišnu točku. Ta točka je glavica palčane kosti koja je kod prijeloma izgurana bočno i dolje. Poznavanje biomehanike pomaže nam u namještanju ulomaka kosti (1, 2). Ovisno o visini prijeloma, prijelome vrata palčane kosti dijelimo na:
– epifizeolize glavice palčane kosti i
– prijelome vrata palčane kosti.
U odnosu na pomak glavice palčane kosti prijelome vrata palčane kosti svrstavamo u četiri skupine prema podjeli autora Judeta.
a) prva skupina podrazumijeva prijelom bez pomaka,
b) druga prijelom s pomakom u stranu,
c) treća prijelom s pomakom u stranu i nagnućem glavice i
d) četvrta potpun pomak glavice (slika 1).
Dva su postupka namještanja prijeloma vrata palčane kosti s pomakom. Prvi stariji postupak u Europi poznat kao Oppolzerov, u Americi kao Pattersonov i noviji Kaufmannov, poznat kao "izraelski" postupak (slika 2).
Oba na svoj način, u skladu s poništavanjem nepravilnih biomehaničkih sila nastalih nakon prijeloma, stvaraju uvjete za potiskivanje glavice palčane kosti na mjesto (2).
Postoji prijelazni postupak kad se učini manja incizija i tupom Kirschnerovom iglom pod električnim rengenskim pojačivačem pokušava glavicu palčane kosti potisnuti na mjesto (2).
Operativni postupak sastoji se od otvorenog namještanja i osteosinteze Kirschnerovom žicom, koja se postavlja koso na rub glavice palčane kosti i provodi do suprotnog kortikalisa ispod prijelomne pukotine. Metoda s okomitim povezivanjem je napuštena. Kod operativnog postupka potrebno je učiniti rekonstrukciju prstenaste sveze ako je ozlijeđ ena (2, 3).
Slijede sadrena imobilizacija tri tjedna i rehabilitacija.
Spominju se komplikacije u smislu aseptične nekroze glavice palčane kosti, smanjena gibljivost u lakatnom zglobu - rotacija podlaktice uslijed lošeg položaja glavice palčane kosti, otežana i produljena rehabilitacija (2-7).
U novije vrijeme upotrebljava se operativni postupak s TEN-om, to je zapravo modifikacija Matizeauovog postupka, koji se izvorno obavljao s posebno pripremljenom Kirschnerovom žicom. TEN se uvodi u koštani kanal palčane kosti u donjoj trećini te se pod kontrolom elektronskog rengenskog pojačivača uvede dok vrhom na nabode glavicu palčane kosti te se rotacijom čavla obavlja repozicija i učinjena je osteosinteza (slika 3) (8).
CILJ RADA
Svrha ovog rada je učiniti postupnik za liječenje prijeloma vrata palčane kosti u djece na temelju vlastitih rezultata i iskustva dostupne literature.
BOLESNICI I POSTUPCI
U razdoblju od 2000.-2004. godine hospitalizirano je 73-je bolesnika s prijelomom vrata palčane kosti.
Bilo je 19 djevojčica i 54 dječaka u dobi od 5 do 12 godina.
Po rengenološkoj verifikaciji tipa prijeloma vrata palčane kosti učinjene su repozicije u općoj anesteziji uz pomoć elektronskog rengenskog pojačivača. Primjenjivana je "izraelska" metoda. U općoj anesteziji, pri polusavijenom položaju bolesnikova lakta, palcem jedne ruke napipa se glavica palčane kosti a drugom se rukom učini maksimalna unutarnja rotacija podlaktice, dok palac prve ruke pritišće glavicu palčane kosti.
Rezultat postupka kontrolira se elektronskim rengenskim pojačivačem. Ovisno o rezultatu, postupak se može ponavljati nekoliko puta do zadovoljavajućeg položaja ulomaka. Kod prijeloma tipa Judet 4 potrebno je glavicu palčane kosti prvo palcem gurnuti prema gore te potom učiniti "izraelski" manevar.
Ako je kod prijeloma tipa Judet 4 glavica palčane kosti pomaknuta prema unutra (u zglob), nije moguća repozicija, već je nužan operativni zahvat. Otvorena repozicija i osteosinteza Kirschnerovom žicom obavlja se na sljedeći način: poluzavinuti rez nad glavicom palčane kosti, preparacija kroz muskulaturu i prikazivanje ulomaka uz maksimalnu poštedu prstenaste sveze. Repozicija i osteosinteza Kirschnerovom žicom koso od ruba glavice u suprotni kortikalis. Inspekcija i rekonstrukcija prema potrebi prstenaste sveze. Navedeni operativni postupak primijenjen je i u slučajevima neuspjeha zatvorene repozicije.
Nakon zatvorene ili otvorene repozicije postavljena je nadlaktična sadrena imobilizacija (lakat pod pravim kutom, srednji položaj podlaktice) tijekom tri tjedna. U početku uvijek samo sadrena udlaga, zatim se kod zatvorene repozicije nakon 4-5 dana obavi rengenska kontrola polo- žaja ulomaka i cirkularno zatvaranje imobilizacije, dok se kod otvorene repozicije imobilizacija zatvara nakon vađenja šavova. Ako je postavljena Kirschnerova žica, ona se vadi pri skidanju imobilizacije nakon tri tjedna. Nakon skidanja imobilizacije bolesnik se odmah upućuje na fizikalnu terapiju. Nakon fizikalne terapije slijedi rengenska kontrola. Ovisno o nalazu, bolesnici su upućivani na daljnju fizikalnu terapiju i naručivani na rengensku kontrolu za tri i za šest mjeseci, te eventualno za godinu dana.


REZULTATI
Od ukupnog broja hospitalno liječenih bolesnika bilo je:
– 16-ero s prijelomom vrata palčane kosti tipa Judet 2,
– 48-ero s tipom Judet 3 i
– 9-ero s tipom Judet 4.
U skupini nije bilo bolesnika s prijelomom vrata palčane kosti tipa 1, jer su oni liječeni ambulantno samo imobilizacijom. Omjer spolova bio je 2:1 u korist dječaka.
Prosječna dob bila je 10,5 godina. Konzervativno je liječeno 67-ero bolesnika, a operativno njih 6-ero.
Od 6-ero operiranih bolesnika kod 5-ero je došlo do aseptičke nekroze glavice palčane kosti, što se saniralo uz dužu rehabilitaciju i rasterećenje u dvogodiš njem razdoblju.
Kod konzervativno liječenih bolesnika, ovisno o točnosti repozicije i suradnji na fizikalnoj terapiji, 43-je bolesnika imalo je urednu razgibanost nakon mjesec dana nakon skidanja imobilizacije, a kod 24-ero ta se razgibanost dobila 2 do 3 mjeseca nakon njenog skidanja. Ako bi nakon repozicije zaostao polož aj Judet 1-2, bilo je potrebno kraće vrijeme remodelacije da se povuče smanjena rotacija podlaktice zbog "cam" efekta. Isto tako kod djetetove slabe suradnje na fizikalnoj terapiji bilo je potrebno produž enje forsiranom fizikalnom terapijom da se dobije potpuna ekstenzija lakta zbog kontrakture mekih tkiva lakatne jame.
RASPRAVA
Liječenje prijeloma vrata palčane kosti u djece zahtijeva oprez zbog potrebe za poštedom zone rasta i očuvanjem anularnog ligamenta. Ta dva problema prisutna su kod operativnog liječenja. Dječji prijelomi liječe se prvenstveno konzervativno. Kod zatvorene repozicije prijeloma vrata palčane kosti kod djece nije potrebno postić i anatomsku repoziciju ulomaka. Tolerantan je manji pomak u stranu (Judet I.-II.), jer pregradnjom kosti u roku nekoliko mjeseci slijedi potpuna remodelacija i gubi se „cam-efekt“, što rezultira potpunom pokretljivošću u području lakta. S druge strane, pri operativnom liječenju, usprkos dobroj rekonstrukciji anularnog ligamenta i kosom plasiranju Kirschnerove žice (pošteda zone rasta vrata palčane kosti), gotovo uvijek dolazi do aseptičke nekroze glavice palčane kosti. Aseptička nekroza glavice palčane kosti nakon operacije izaziva dugotrajnije tegobe nego zadovoljavajući položaj nakon zatvorene repozicije prijeloma vrata palčane kosti u djece (2, 3). Upotrebom „izraelske“ metode, ili njenom kombinacijom s Oppolzer- Pattersonovom metodom, u velikom broju slučajeva moguće je zatvoreno reponirati sve prijelome vrata palčane kosti, osim onih kod kojih se glavica palčane kosti dislocira u zglob. Zatvorena repozicija se radi u općoj anesteziji uz pomoć električnog rengenskog pojačivača. Ako je prijelom svjež, rezultati su vrlo dobri, jer još ne nastupaju otekline mekih tkiva. Budući da neki autori navode kako nakon otvorene repozicije nije potrebna osteosinteza, jer se uz dobru imobilizaciju neće dogoditi naknadni pomak, ne treba zazirati od „poluotvorene“ metode repozicije tupom Kirschnerovom žicom kroz inciziju (2). Ako je glavica palčane kosti dislocirana u zglob, ne pomaže ni taj zahvat, već je potrebna otvorena repozicija pri kojoj je nerijetko nužan elektronski rengenski pojačivač da se pronađe glavica palčane kosti.
Kod zatvorene repozicije prijeloma do Judet III. dovoljno je u općoj anesteziji napipati glavicu palčane kosti i upotrijebiti samo „izraelsku“ metodu te rezultat provjeriti elektronskim rengenskim poja- čivačem. Kod prijeloma tipa Judet IV. potrebno je prvo guranjem glavice palcem (Oppolzer-Pattersonova metoda) pretvoriti Judet IV. u Judet III. i potom „izraelskom“ metodom dovršiti repoziciju (slika 4). Imobilizacija po svim oblicima liječenja je ista, nadlaktična cirkularna s laktom pod pravim kutom i 3 tjedna s podlakticom u srednjem položaju. Potom slijedi fizikalna terapija duljina koje ovisi o točnosti repozicije i bolesnikovoj suradnji.
ZAKLJUČAK
Liječenje prijeloma vrata palčane kosti u djece prvenstveno je konzervativno, i to primjenom „izraelske“ uz eventualnu pomoć Oppolzer-Pattersonove metode. Repoziciju je potrebno provesti u općoj anesteziji pod električnim rengenskim pojačivačem. Iznimka su prijelomi tipa Judet IV. kad je glavica palčane kosti dislocirana u zglob. Kod operativnog lije- čenja prijeloma palčane kosti u djece potrebna je rekonstrukcija anularnog ligamenta, a osteosinteza samo jednom Kirschnerovom žicom. Ona mora biti plasirana uz rub glavice palčane kosti dijagonalno u suprotni kortikalis ispod vrata palčane kosti.
LITERATURA
1. Treatment of fractures in children and adolescents. Weber B.G.; Brunner CH.; and Freuler F. (eds). Berlin. Springer-Verlag 1980.
2. Fractures in Children, Vol. III. Rockwood, C.A., Jr.; Wilkins, K.E.; and Beaty, J.H. (eds) 4th Ed. Phila. P.A., J.P. Lippincott, Co., 1996.
3. D' Souza S, Vaishya R, Klenerman L. Management of radial neck fractures in children. A retrospective analysis of 100 patients. J Pediatr Orthop 1993;13:232-8.
4. Biyani A, Mehara A, Bhan S. Percutaneous pinning for radial neck fractures. Injury 1994;25: 169-171.
5. Pelto K, Hirvensalo E, Bostman O. Treatment of radial head fractures with absorbable polyglycolide pins: A study on the securitiy of the fixation in 38 cases. J Orthop Trauma 1994;8:94-8.
6. Carl AL, Ain MC. Complex fracture of the radial neck in a child: An unusual case. J Orthop Trauma 1994;8:255-7.
7. Fraser KE. Displaced fracture of the proximal end of the radius in a child. A case report of the deceptive appereance of a fragment that had rotated 180°. J Bone Joint Surg 1995;77A:782-3.
8. Metaizeau JP, Lascombes P, Prevot J. Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning. J Pediatr Orthop 1993;13:355-60.