Postupnik operativnog liječenja prijeloma dugih kostiju u djece titanovim elastičnim čavlima

U našoj ustanovi obrađeno je retrogradno 129-ero bolesnika koji su u razdoblju od 2000.-2005. godine operativno liječeni titanovim elastičnim čavlima (TEN) zbog prijeloma dugih kostiju. Zbog procjene metode i postupka obrađeni su: dijagnostika, indikacija za operaciju, trajanje operacije, vrijeme trajanja ekstenzije, vrijeme zračenja, jednostavnost metode, postoperativni tijek do rehabilitacije, vrijeme zaraštanja, krajnji rezultati te komplikacije. Prijelomi pripadaju drugoj najzastupljenijoj skupini traumatskih ozljeda djece i dvaput su češći u dječaka. Prema spolu, do šesnaeste godine života gotovo su ravnomjerno zastupljeni.
Među najzastupljenijima su prijelomi dugih kostiju podlaktice, natkoljenice, potkoljenice i nadlaktice (1). Poznato je da su kosti u djece organi u rastu i da posjeduju biomehanički potencijal rasta uz svojstva pojačane pregradnje i remodelacije. Dijagnostika prijeloma je jednostavna te su dovoljni rengenogrami u dva smjera, komparativni rengenogrami, a iznimno CT. Liječenje prijeloma u djece prvenstveno je konzervativno. U operativnom liječenju, zbog poštede zona rasta, uglavnom se rabe Kirschnerove žice. Uz posebne mjere opreza, zbog mekoće i elastič nosti kostiju u djece, primjenjuju se pločice i vijci (2). Za intramedularnu osteosintezu prije se primjenjivala metoda Küntscherovim čavlom a u novije vrijeme intramedularnim elastičnim čavlima (Ender 1970., Nancy 1977.). Danas se primjenjuje metoda osteosinteze elastičnim čavlima (TEN-titanski elastični čavli) tvrtke Synthes s odgovarajućim instrumentarijem uz ekstenzicijski stol i elektronski rengenski pojačivač. Intramedularna osteosinteza elastičnim čavlima odlikuje se jednostavnošću zahvata, malim pristupnim incizijama, poštednim deperiostiranjem i mogućnošću brzog postoperativnog opterećenja (3-13).
CILJ RADA
Cilj ovog rada je izraditi postupnik za primjenu titanovih elastičnih čavala kod prijeloma dugih kostiju u djece na osnovi rezultata i iskustva dobivenih iz dostupne literature i praktičnih rezultata primjenom metode.
BOLESNICI I METODE
U razdoblju od 2000. do 2005. godine u našoj ustanovi hospitalizirano je zbog prijeloma ukupno 2873-je bolesnika. Od tog broja prijeloma 1983 bili su prijelomi dugih kostiju. Većina je bolesnika liječena konzervativno, dok je njih 274-ero liječeno operativno. TEN-ovi su upotrijebljeni kod 129-ero bolesnika.
Od toga je bilo:
- 31 prijelom dijafize podlaktice,
- 21 prijelom dijafize humerusa,
- 36 prijeloma dijafize femura i
- 41 prijelom dijafize tibije.
U svim slučajevima upotrebljavan je ekstenzijski stol. Indikacija je postavljana i TEN-ovi su uvođeni prema uputama proizvođača. Striktno se pridržavalo uputa o anterogradnom i retrogradnom pristupu prema mjestu prijeloma, postavljanju incizije i bušenju otvora u kosti te uvo- đenju čavla. Ekstenzija je počinjala nakon pranja i pokrivanja, a popuštana kad su oba čavla sprovedena preko frakturne pukotine u drugi ulomak. Praćeno je vrijeme trajanja operacije, vrijeme ekstenzije te vrijeme zračenja. Postoperativno nije postavljana imobilizacija, već je određeno mirovanje 2-3 tjedna, a potom je uslijedila fizikalna terapija. TEN-ovi su vađeni šest mjeseci nakon operacije. Postoperativne rengenske kontrole bile su obavljene nakon fizikalne terapije, šest mjeseci nakon operacije i dalje prema potrebi.



REZULTATI
Prosječno vrijeme zračenja za vrijeme operacije bilo je oko 45 sekundi, a prosječ no vrijeme ekstenzije oko 45 minuta. Zamijećeno je da su okrajine postoperativno znale biti produžene i do 2 cm, što se tijekom 1-2 godine izjednačilo. U jednom slučaju došlo je do ponovljenog prijeloma podlaktice mjesec dana nakon va- đenja TEN-ova, iako su oni izvađeni 6 mjeseci poslije operacije. Na kontrolnim rengenogramima prije vađenja pregradnja je bila završena. Ovu komplikaciju tuma- čimo jačinom sile ponovljene traume, a ne sporom ili lošom pregradnjom. U jednom slučaju postoperativno su 3 mjeseca perzistirale parestezije ischiadicusa, što je objašnjeno istezanjem navedenog živca prilikom ekstenzije noge. U dvije trećine prijeloma bilo je potrebno učiniti otvorenu repoziciju nakon neuspjele zatvorene na ekstenzijskom stolu. Kod 3 prijeloma femura, zbog pretankih čavala, tijekom zarastanja došlo je do manjih angulacija i obilnijeg kalusa, što se uredno remodeliralo bez produženog zaraštanja.
RASPRAVA
Prilikom postavljanja bolesnika na ekstenzijski stol ekstremitet valja dobro za- štiti od nagnječenja i ishemije i dobro fiksirati dodatnim svezama da se ne izvuče prilikom ekstenzije. Ekstenzijom treba početi nakon završene pripreme operativnog polja.
Upute proizvođača o TEN-ovima oskudne su i nedostupne. Kod opisa metode nigdje se ne spominje dužina rengenskog zračenja kojemu su izloženi bolesnik i osoblje u dvorani. Osim toga, prisutne su teškoće pri stavljanju čavla u uvođač. Vrh čavla mora biti poravnan s dužim nastavkom na gornjem kraju, a to katkad stvara poteškoće zbog trozube čeljusti uvođača. Isto tako zbog rotacijske elastičnosti čavla položaj vrha čavla ne mora odgovarati položaju dužeg gornjega kraja uvođača i time je zračenje radi provjere smjera vrha čavla nužno uz zračenje prilikom uvođenja i provjere položaja. Propisane su formule za debljinu i savinuć e čavla. Međutim, rengenogrami obično ne odgovaraju omjerom prirodnim vrijednostima pa kod pripreme operativnog polja, pod elektronskim rengenskim pojačivačem valja provjeriti ispravnost odabrane debljine čavla i označiti mjesto uvođenja čavla, prijelom, krajnji položaj čavla i prema tome ga savinuti. Isto tako vrh čavla je prilično dug pa uzrokuje poteškoće prilikom uvođenja te je bolje samo lagano savinuti čavao, koji će se poslije sam jače svinuti u kanalu. Incizije trebaju biti što manje, vodeći računa o tome da obično bude potrebna još jedna ili dvije zbog otvorene repozicije. Otvor u kosti treba biti u rubu incizije prema prijelomu da se ostavi mjesta za kraj čavla kad se odreže i time olakša kako završavanje operacije tako i vađenje nakon 6 mjeseci (slika 1). Otvor je bolje načiniti vodilicom i svrdlom nego šilom, da bi se izbjegao poskliz šila i moguća ozljeda krvnih žila te da se egzaktnije odredi veličina otvora.
Čavle bi trebalo uvoditi sa dva uvo- đača da se skrati vijeme operacije. Ako je čavao potrebno nabijati, dobro je imati nastavak za uvođač da se izbjegne savijanje čavla zbog udarca čekićem. Isto tako dio čavla koji viri ispred uvođača ne treba biti predug da se izbjegne savijanje. F-naprava za reponiranje vrlo je korisna, može se zamijeniti sa dvije veće kuke (slika 2). Pogotovu je korisna kod operacije femura kad, usprkos ekstenziji zbog težine noge, on ide u angulaciju. Kod prijeloma podlaktice uvode se čavli u obje kosti te se postiže uporište u 3 točke pomoću interosealne membrane i vrhovi čavala moraju biti okrenuti jedan prema drugome. Kod prijeloma potkoljenice vrhovi moraju biti okrenuti i malo prema otraga zbog fiziološke zakrivljenosti tibije.
Problemi se javljaju kod pretile djece, jer širina kanala nije primjerena optere- ćenju, što će reći da su čavli pretanki, iako iznose trećinu promjera kanala. Za rezanje čavala potrebna su prava kliješta, jer su ona za rezanje Kirschnerovih žica preslaba. Čavao se malo izdigne, ali se ne savija i odreže kliještima tako da ostane viriti 2 cm, kako bismo ga poslije lakše izvadili. Još je bolje ako su na raspolaganju specijalna kliješta na načelu giljotine. Ona se samo spuste na čavao i glatko ga odrežu. Valja paziti da ne ostavimo predugačak dio čavla koji viri iz kosti zbog moguće iritacije okolnih mekih tkiva.
Što se indikacija i kontraindikacija tiče, uputno je pridržavati se navedenih uputa proizvođača uz neke iznimke. Donja dobna granica za operaciju je 4 godine, jer kost trogodišnjeg ili mlađeg djeteta je premekana, a potencijal pregradnje i remodelacije je izuzetno velik. Gornja dobna granica od 15 godina može se prijeći, jer kod te djece je koštani kanal širok pa se uvode najdeblji čavli koji mogu podnijeti veliku tjelesnu masu. Prijelomi dijafize idealni su za upotrebu TEN-ova, osim ako nisu višeiverni ili spiralni, jer tad je nemoguće postići uporište čavla u 3 točke ako se ne učini serklaža (slika 3). Kod prijeloma metafize nije moguće postići križanje čavala poslije prijelomne pukotine te je distalni ulomak fiksiran samo vrhovima čavala (rašljama). Kod juvenilnih koštanih cista upotreba TEN-ova neće dovesti do izlječenja već samo pomaže pri liječenju i izbjegavanju patoloških prijeloma. Pretilost ne treba shvatiti kao potpunu indikaciju, već treba upotrijebiti što deblje čavle i iznimno postaviti imobilizaciju u odgovaraju- ćem razdoblju.
ZAKLJUČAK
TEN-ove upotrebljavamo kod prijeloma dugih kostiju djece starije od 3 godine. Metoda je poštedna jer nema mnogo deperiostiranja i obično nije potrebna postoperativna imobilizacija. Rengensko zračenje za vrijeme operacije treba svesti na najmanju moguću mjeru. U tom smislu treba dopuniti osnovne instrumente za uvođenje TEN-ova (slika 4). Kad pokušaj zatvorene repozicije ne uspije, treba odmah učiniti otvorenu repoziciju, a ne pokušavati zatvoreno višekratno reponirati. Kod višeivernih i spiralnih prijeloma treba uzeti u obzir i druge metode, jer će repozicija morati biti otvorena uz postavljanje serklaže. Odabir debljine čavla treba provjeriti pod elektronskim rengenskim pojačivačem te označiti osnovne točke na bolesniku i prema njima savinuti čavao. Čavao treba samo lagano savinuti. Uvedene čavle se ne savija, već ih se odreže 1-2 cm od ulaza u kost.
LITERATURA
1. Intramedullare Osteosynthese im Wacstumsalter, Dietz HG, Schmittenbecher PP, Illing P, Urban & Schwartzenberg 1997.
2. Fractures in Children, Vol. III. Rockwood, CA, Jr.; Wilkins, KE; and Beaty, JH (eds) 4th Ed. Phila. PA, JP Lippincott, Co., 1996.
3. Van Mazda K, Khairouni A, Pennecot GF. Closed flexible intramedullary nailing of the femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 1997;6: 198-202.
4. Heinrich SD, Drvaric DM and Darr K. The operative stabilization of pediatric diaphyseal femur fractures with flexible intramedullary nails: A prospective analysis. J Pediatr Orthop 1988;14:501-7.
5. Lascombes P, Prevot J and Ligier JN. Elastic stable intramedullary nailing in forearm shaft fractures in children: 85 cases. J Pediatr Orthop 1990;10: 167-71.
6. Carey TP, Galpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures. Clin Orthop 1996;332:110-8.
7. Huber R, Keller HW, Huber PM. Flaxible intramedullary nailing as fracture treatment in children. J Pediatr Orthop1996;16:602-5.
8. Richter D, Ostermann PAW, Ekkernkamp G. Elastic intramedullary nailing: A minimally invasive concept in the treatment of unstable forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1998;18: 457-61.
9. Luhmann S, Gordon JE, Schoenecker PL. Intramedullary fixation of unstable both-bone forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1988;18: 451-6.
10. Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J. Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surgery 1988;70:74-7.
11. Verstreken L, Delronge G, Lamoureaux J. Shaft forearm fractures in children: intramedullary nailing with immediate motion: A preliminary report. J Pediatr Orthop 1988;8:450-3.
12. Hahn MP, Richter D, Ostermann PAW. Die elastische Markraumschienung-ein Konzept zur Behandlung der instabilen Unterarmschaftfraktur im Kindesalter. Chirurg 1996;67:409-12.
13. Oetiker J, Komorek W, Meyer RP. Die Prevot- Nagelung, eine elegante Methode. Unfallchirurg 1996; 99:327-31.