Meckelov divertikul: retrospektivna analiza 24 slučaja u djelatnosti za kirurške bolesti Opće bolnice u Bjelovaruu razdoblju 1980.-2004.

U radu autori retrospektivno analiziraju 24 slučaja Meckelovog divertikula koje su operirali u Djelatnosti za kirurške bolesti, Opće bolnice u Bjelovaru tijekom dvadeset petogodišnjeg razdoblja (1980.-2004.). Cilj rada je usporediti vlastita zapažanja i rezultate s retrospektivnim analizama koje su pronašli u našoj i stranoj medicinskoj literaturi. Operirali su 24-ero bolesnika s Meckelovim divertikulom, od toga u njih 22-je (92%) kao primarnu bolest, kao usputni nalaz kod laparotomije u 2-je (8%) bolesnika. 19-ero (80%) bolesnika s komplikacijama Meckelovog divertikula bila je u dječjoj dobi, 3-je (12%) u ranoj adolescenciji, a 2-je (8%) u životnoj dobi između 40 i 50 godina. Osamnaest (75%) bolesnika s Meckelovim diverikulom bilo je muškog spola, a 6 (25%) ženskog.
Najmlađem operiranom djetetu bilo je 14 mjeseci, a najstarijem 13,5 godina (prosjek 9,7). Petnaest (79%) djece bilo je muškog spola, a 4 (21 %) ženskog. Najveći broj Meckelovih divertikula dijagnosticirali su eksplorativnom laparotomijom, a u manjem broju slučajeva primijenili su ostale dijagnostičke metode kao što su laparoskopija, rtg nativna snimka abdomena, pasaža crijeva, ultrazvuk abdomena, radioizotopna scintigrafija, te CT abdomena U čak 17 (71%) slučaja klinička slika akutnog apendicitisa bila im je osnova za operacijsku indikaciju. Kod l8-ero (75%) bolesnika učinjena je divertikulektomija, resekcija crijeva s divertikulom u njih 5-ero (21%), a u jednog bolesnika (4%) učinjena je divertikulektomija laparoskopskim putem. Patohistologijskom pretragom u 19 (79%) Meckelovih divertikula utvrđena je normalna intestinalna mukoza, ektopična mukoza želuca u tri (13%) slučaja, a u dva (8%) slučaja patohistologijska dijagnoza ostala je nepoznata. Autori navode da je prijeoperacijska dijagnostika Meckelovog divertikula iznimno rijetka. Usprkos velikom napretku u dijagnostici, danas nema učinkovitog i pouzdanog dijagnostičkog postupka. U slučaju kliničke sumnje trebalo bi primijeniti višestruke dijagnostičke pretrage, kako bi se povećali izgledi za postavljanje prijeoperacijske dijagnoze. Kriterije koje treba uzeti u obzir kod odluke za resekciju asimptomatskog Meckelovog divertikula su: muški spol, dob mlađa od 40 godina, vrsta operacije radi koje je obavljena laparotomija, veličina i položaj divertikula, uska baza Meckelovog diverikula te postojanje palpabilne ektopične mukoze. U budućnosti bi trebalo češće primjenjivati laparoskopiju kao dijagnostičku metodu te učiniti resekcije MD-a endoskopskim putem mini laparotomijom ili bez nje. Meckelov divertikulum (u daljnjem tekstu MD) najčešća je kongenitalna malformacija tankog crijeva, kao posljedica neobliteriranog omfaloenteričnog duktusa.
Iako ga je prvi put 1598. godine opisao F a - b r i c i u s H i l d a n u s , MD je nazvan po J o h a n n u F r i d r i c h u M e c k e l u , koji je utvrdio njegovo embrionalno podrijetlo. Obično se nalazi na odsječku ileuma, i to 30-100 cm oralno od ileocekalne valvule, gdje obično završava arterija mesenterica superior, implantiran je na antimezenterijskom dijelu crijeva, rjeđe uz mezenterij. MD je prosječnih dimenzija: 2,99 cm du- žine i 169 cm širine. Izuzetno može biti vrlo kratak ili pak dug 15-25 cm. Opisani su različ iti oblici, no najčešći je poput prsta od rukavice, rijetko je ili vrlo uzak ili pak vrlo širok. U SAD-u incidencija MD-a se kreće oko 2% populacije, ali prevalencija varira od 0,2 -4% (1). Dva do tri puta češće je u muških nego u ženskih osoba. U većini slu- čajeva ostaje asimptomatičan. MD je obično slučajan nalaz tijekom kontrasnih pretraga ili laparotomije zbog drugih stanja u abdomenu. Ipak, u 15-20% ljudi koji imaju MD dolazi do komplikacija u njemu, što se manifestira kliničkim simptomima koji određuju dijagnozu. Ona se u pravilu postavlja prilikom operacije. Nalazi se u 1-3% laparotomija. Najčešće se klinički manifestira intestinalnom opstrukcijom, upalom i perforacijom s konsekutivnim peritonitisom ili intestinalnim kravarenjem. U djece mlađe od 5 godina bolest se najčešće prezentira akutnim krvarenjem iz donjeg gastrointestinalnog trakta. Intestinalna opstrukcija pojavljuje se u 25-40% pedijatrijskih pacijenata, a u odraslih znači najčešću komplikaciju. Više od pola komplikacija događa se u djetinjstvu i ranoj adolescenciji (2). Patohistologijska građa MD-a odgovara u osnovi građi tankog crijeva, s napomenom da je limfni aparat slabije razvijen, za razliku od apendiksa. Patohistologijskom pretragom može se utvrditi da oko 30% MD-a sadržava heterotopna tkiva, i to sluznicu želuca, dvanaesnika, jejunuma, kolona, endometrija kao i tkivo gušterače. Heterotopična mukoza želuca najčešći je nalaz i nalazi se u oko 80% slučajeva (3, 4).
Proučavajući stranu i domaću znanstvenu literaturu, utvrdili smo da još i sad postoje dvojbe o tome koju vrstu dijagnostič ke pretrage upotrijebiti u dijagnostici MD-a, a u pojedinim zemljama su osobito dileme i kontraverze o tome kada treba donijeti odluku za operaciju asimptomatskog MD-a, te koje kriterije treba uzeti u obzir kod donošenja odluke za resekciju. Analizirali smo 24-ero bolesnika koje smo operirali u razdoblju 1980.-2004. godine u Djelatnosti za kirurške bolesti Opće bolnice u Bjelovaru i usporedili naša vlastita zapažanja i rezultate s retrospektivnim analizama koje smo pronašli u našoj i stranoj medicinskoj literaturi i time dali skroman doprinos tom problemu.
ISPITANICI I METODE
Retrospektivno su analizirani svi slu- čajevi Meckelovog diverikula koji su hospitalizirani i operirani u razdoblju 1980.-2004. godine u Djelatnosti za kirurš ke bolesti Opće bolnice u Bjelovaru.
Podatci su prikupljeni iz sljedećih izvora:
• povijest bolesti
• operacijski protokol
• patohistologijski nalaz

Standardni upitnik obuhvaćao je :
• kliničke podatke
• prijeoperacijsku dijagnostičku studiju
• indikaciju za resekciju
• tip kirurške eksploracije
• detalje o resekciji
• morbiditet i mortalitet
Obrada podataka obavljena je na osobnom računalu (PC), a obrada teksta programom Word 2003 for Windows 98.
REZULTATI
U razdoblju od 1980. do 2004. godine operirali smo ukupno 24-ero bolesnika s MD-om, od toga u njih 22-je (92%) kao primarnu bolest, kao usputni nalaz kod laparotomije u 2-je (8%) bolesnika. 19-ero (80%) bolesnika s komplikacijama MD-a bilo je u dječjoj dobi, 3-je (12%) u ranoj adolescenciji, a 2-je (8%) u životnoj dobi između 40 i 50 godina. 18 (75%) bolesnika s MD-om bilo je muškog spola, a 6 (25%) ženskog. Najmlađem operiranom djetetu bilo je 14 mjeseci, a najstarijem 13,5 godina (prosjek 9,7). Petnaest (79%) djece bilo je muškog spola, a 4 (21%) ženskog. Primijenjene dijagnostičke pretrage bile su: eksplorativna laparotomija u 18-ero (75%) bolesnika, a u po jednog bolesnika dijagnoza je utvrđena laparoskopski, rtg nativnom snimkom abdomena, rtg kontrasnim prikazom tankog crijeva, pasažom crijeva, ultrazvukom abdomena, CT-om abdomena te radioizotopnom scintigrafijom. MR i atreriografiju nismo upotrijebili u naših bolesnika (tablica 1). U 17-ero (71%) bolesnika klinička slika akutnog apendicitisa bila je osnova za operacijsku indikaciju. Klinička slika difuznog peritonitisa u dvoje (8%) bolesnika bila je indikacija za operaciju, u jednog bolesnika indikacija za operaciju postavljena je na osnovi kliničke i rengenološke slike ileusa tankog crijeva. Krvarenje iz donjeg probavnog trakta uz recidivirajuće bolove u donjem abdomenu bili su indikacija za operaciju kod devetogodišnjeg dječaka kad je radioizotopnom scintigrafijom dokazana abnormalna koncentracija izotopa u desnom donjem kvadrantu abdomena.
MD bez makroskopskih promjena na- đen je kao nuznalaz kod dvije abdominalne eksploracije (tablica 2).
Patohistologijskom pretragom u 19 (79%) MD-a utvrđena je normalna intestinalna mukoza, ektopična mukoza želuca u troje (13%) bolesnika, a u njih dvoje (8%) patohistologijska dijagnoza ostala je nepoznata (tablica 3).
Operacija MD-a učinjena je kod laparotomije u 23-je (96%) bolesnika, a laparoskopskim putem u jednog (4%). U 18-ero (75%) bolesnika učinjena je divetikulektomija, resekcija divertikula s odsječ kom tankog crijeva u 5-ero (21%) bolesnika te laparoskopska divertikulektomija u jednog (4%) (tablica 4). Kod troje naših bolesnika s simptomatskim MD-om razvile su se poslijeoperacijske komplikacije. Kod bolesnika kod kojeg je učinjena resekcija segmetna crijeva s perforiranim diverikulom i terminoterminalna anastomoza 7. poslijeoperacijski dan se razvio adhezivni ileus. Kod dvoje bolesnika s MD-om imali smo u poslijeoperacijskom tijeku infekciju rane. Smrtnih slučajeva nismo imali.

RASPRAVA
MD je pravi divertikulum jer sadrži sve slojeve crijevne stijenke, s napomenom da je limfni aparat slabije razvijen, za razliku od apendiksa. Heterotopična mukoza u 80% slučajeva je želučanog podrijetla. Peptička ulceracija u području mukoze može rezultirati bolovima, krva- renjem i/ili perforacijom. Razlog komplikacija MD-a obično je rezultat priraslih tračaka ili ektopičnog tkiva (5). Iako su tkivo jejunuma, kolona, rektuma, pankreasa, duodenuma, endometrija zabilježeni u MD-u, najčešći je nalaz heterotopična mukoza želuca (4, 6). Kod naših analiziranih bolesnika u tri slučaja nađena je heterotopič na želučana sluznica. Kod dvoje bolesnika riječ je bila o perforaciji MD-a s difuznim peritonitisom. Kod oba bolesnika učinjena je resekcija crijeva zajedno s perforiranim divetrikulom. Jedan od perforiranih divertikula bio je veličine palca šake s perforacijskim otvorom na bazi, a bio je atipično smješten na mezenterijalnoj strani crijeva. Zbog takvog položaja perforacijski otvor nalazio se u trokutu baze divertikula, ileuma i pripadajuć eg mezenterija. Takav smještaj MD-a i perforacijskog otvora zahtijevao je resekciju divertikula, dijela crijeva i pripadajućeg mezenterija te terminoterminalnu anastomozu (slika 1 i 2). Krvarenje iz donjeg probavnog trakta uz recidivirajuć e bolove u donjem abdomenu bili su indikacija za operaciju kod našeg devetogodišnjeg dječaka, kad je radioizotopnom scintigrafijom dokazana abnormalna koncentracija izotopa u desnom donjem kvadrantu abdomena. Obavljena je resekcija crijeva i divertikula zajedno s heterotopičnom mukozom želučanog podrijetla. MD je najčešći uzrok teškog krvarenja iz intestinalnog trakta u djetinjstvu i obično se javlja u djece mlađe od l0 godina. Krvarenje najčešće nastupa iznenada i u mlađih pacijenata je obično obilnije. Obično nastupa bez upozorenja i prestaje spontano. Boja stolice liječniku obično daje naznaku mjesta krvarenja. Prevalencija različitih tipova krvarenja na rektum je sljedeća: tamnocrvena 40%, svijetlocrvena 35%, svijetlocrvena i tamnocrvena 12%, tamnocrvena i katranasta 6%, katranasta 7%. Bolesnici sa značajnim krvarenjem mogu razviti anemiju, 58% djece u jednoj seriji imalo je prosječ ne vrijednosti hemoglobina ispod 88 (7, 8). Kad bolesnik krvari iz donjeg probavnog trakta uz sumnju na MD, dijagnostič ka evaluacija trebala bi uključivati scintigrafiju tehnecijem Tc 99m-pertehnetatom( tzv. Meckel-sken). Sken je posebno koristan kod djece sa znacima krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta. Nakon intravenske injekcije izotopa, gama-kamerom se skenira abdomen. Precedura obično traje oko 30 min. Želu- čana mukoza detektira radioativni izotop, pa ako divertikul sadrži parijetalne stanice želučane mukoze, detektira se kao "vruća" točka. Prednosti te metode su u tome što je neiznvazivna i uključuje manje izlaganje zračenju od pasaže crijeva. Da bi bio vizualiziran, MD mora aktivno krvariti u razini 0,1 mL u minuti. Senzitivnost skena varira od 75-100%, lažno pozitvni rezultati su u 15% pacijenata, a lažno negativni u 25% slučaja (9). U više studija nađena je specifičnost pretrage od 80%, a točnost u 95% slučajeva glede detekcije gastrične mukoze. Lažno pozitivni rezultati mogu biti kod duodenalnog ulkusa, opstrukcije tankog crijeva, opstrukcije uretera, aneurizmi i angioma tankog crijeva. Lažno negativni rezultati mogući su kad je gastrična mukoza oskudna ili uopće nije prisutna u MD-u, ili kad je uslijedila nekroza divertikula (9, 10, 11). Selektivna arteriografija gornje mezenterič mne arterije može koristiti kod pacijenata s negativnim rezultatima scintigrafije i kontrastnih pretraga, kad je krvarenje jače od 1mL u minuti. Prikaz abnormalnih arterijskih ogranaka, guste kapilarne mreže ili ekstravazacije kontrasta, potvrđuju MD. Međutim, dobro razvijena arterijska mreža nije uvijek prisutna u divertikulu, tako da ti arteriografski znaci nisu pouzdani (12).
U jednog našeg bolesnika dijagnoza MD-a postavljena je pasažom crijeva. Tradicionalne pretrage barijevim kontrastom pokazale su se nepouzdane u detekciji MD-a, no za bolesnike koji zahtijevaju pretrage barijevim kontrastom enteroklizma se smatra boljom tehnikom u tu svrhu. Procedura uključuje kontinuirani unos barijevog kontrasta s adekvatnom kompresijom ilealnih vijuga i intermitetntnu fluoroskopiju radi detekcije divertikula. CT abdomena te MR ne otkriva MD ako lumen ne sadrži koprolit ili strano tijelo (13).
U dijagnostici MD-a služimo se i UZV pretragom, koja je učinkovita u stručnim rukama, s otežanom diferencijalnom dijagnozom prema akutnoj upali crvuljka (14). Na uzorku od 11 slučajeva M i e l e i s u r . potvrđuju teškoće postavljanja rane dijagnoze MD-a. Od triju radiloških metoda (CT, UZV, RTG nativna snimka abdomena), CT abdomena pokazao se kao najučinkovitiji. Dijagnoza MD-a je na osnovi nalaza bila postavljena ili nasluć ena u 6 slučajeva (od 11) (15). Kao i svaki rudimentarni organ, i MD je sklon upalama, što je i najčešća komplikacija u odraslih. Manje je sklon inflamaciji od apendiksa zbog širokog ušća i manje prisutnog limfatičnog tkiva. Anamnestički podatci i klinička slika ne razlikuju se od upale crvuljka, pa se histološ ko stupnjevanje kreće od kataralnih preko flegmonoznih do gangrenoznih upala, s perforacijom ili bez nje, i razvojem uglavnom difuznog peritonitisa, i to zbog slobodnog smještaja u trbušnoj šupljini. Klinička dijagnoza MD-a obično nije moguća, osim ako se kod djeteta prezentira rektalnim krvarenjem ili intususcepcijom. Valja smatrati da je riječ o MD-u kod svakog pacijenta s naobjašnjivim abdominalnim bolovima ili gastrointestinalnim krvarenjem. Klinička slika uključuje abdominalne bolove periumbilikalno koji se šire u donji desni kvadrant. Za razliku od apendicitisa, bol je jača periumbilikalno. MD može imitirati sliku apendiksa, te se dijagnoza postavlja nakon laparotomije. Podatci o krvarenju na rektum u anamnezi mogu pomoći u razlikovanju od apendicitisa. Kao uzrok upale spominju se strana tijela, opće upalne bolesti, ulcerozne promjene intestinalnog trakta, tuberkuloza, tifus, a kao poseban entitet opisuje se i kronični ulcerozni divertikulitis, i to na bazi heterotopne sluznice (16, 17). U dvadeset petogodišnjem razdoblju u Djelatnosti za kirurške bolesti u Općoj bolnici u Bjelovaru učinili smo ukupno 3884 apendektomija, od toga 2062 u djece.
Odnos divertikulektomija i apendektomija kod naših analiziranih bolesnika bio je 1:161. D e m a r t i n e s i s u r . u svojoj retrospektivnoj studiji imali su odnos divertikulektomija i apendektomija 1:50, a 38% svih divertikulektomija je obavljeno prilikom sumnje na apendicitis. Histološ ki nalazi: 13% nespecifična inflamacija, 10% perforacija, 9,8% ektopično tkivo, 6,5% krvarenje, 4,3% tumori. R u i z O r r e g o i s u r . u deskriptivnoj i retrospektivnoj studiji preporučuju resekciju svakog incidentalnog nalaza divertikula. U razdoblju od 19 godina prikazuju 101 slučaj Meckelovog divertikula u djece. U 75% slučajeva posrijedi su bile komplikacije Meckelovog divertikula. Incidencija je bila 1,2%, 9% bolesnika s komplikacijama bilo je mlađe od 10 godina, a 47% mlađe od 2 godine. Najčešći simptomi su bili abdominalna bol (68%), povraćanje (68%), febrilitet (47%) i distenzija abdomena (39%) ( 18).
U 17-ero (71%) naših bolesnika klinič ka slika akutnog apendicitisa bila je osnova za operacijsku indikaciju, a klinič ka slika difuznog peritonitisa u dvoje (8%) bolesnika bila je indikacija za operaciju. Ileus uzrokovan Meckelovim divertikulom najčešće je u obliku volvulusa ili invaginacije (19). U našeg bolesnika rtg nativnom snimkom abdomena utvrđen je ileus tankog crijeva te je postavljena indikacija za operaciju. Uzrok ileusa bio je volvulus tankog crijeva oko fibroznog tračka koji je povezivao ileum i pupak. Divertikulani tumori su različite formacije u predjelu pupka sa svojstvima tumora u kojima postoje elementi građe diverikuluma. Od benignih tumora najčešći su cistomi, adenoidni tumori i granulomi, a od malignih karcinoid, epiteliomi i sarkomi (20). Oko 50% komplikacija MD-a događa se u djetinjstvu i ranoj adolescenciji, pretež no kod muškaraca. Omjer muškaraca prema ženama jest 3:1. U naših analiziranih bolesnika odnos muškaraca prema ženama bio je 75%:25%.
Iako nije nađena spolna razlika u nekim studijama, koje su evaluirale slučajne nalaze tijekom operacije, muškarci su skloniji komplikacijama nego žene (6, 21, 22). Diferencijalno dijagnostički kod MD-a dolazi u obzir: opstipacija, Crohnova bolest, gastroenteritis, Henoch-Schonlein Purpura, Hirschsprungova bolest, invaginacija, nekrotizirajući enterokolitis, peptični ulkus, akutna porfirija, urinarne infekcije, urolitijaza (23).
Ubuduće bi trebalo češće primjenjivati laparoskopiju kao dijagnostičku metodu. Resekcija MD-a može se uspješno izvesti i laparoskopski pomoću endoskopski dizajniranih autostaplera. A t w o o d je 1992. godine iobavio prvu resekciju Meckelovog diverikula laparoskopskim putem, i od tada su zabilježeni mnogi slučajevi, ne samo laparoskopske dijagnostike već i resekcije endoskopskim putem mini laparotomijom ili bez nje (24, 25, 26).
Terapija MD-a i njegovih komplikacija gotovo je uvijek kirurška. Kod perforacije ili upalnih promjena u području divertikula (divertikulitis), ili divertikula široke baze, indicirana je resekcija segmenta crijeva s divertikulom i terminoterminalnom anstomozom. U ostalim slučajevima treba obaviti samo divertikulektomiju. Kod petero naših bolesnika učinili smo resekciju segmenta crijeva zajedno s divertkulom i terminioterminalnu anastomozu. Indikacija za takav operacijski zahvat u dva slučaja bila je perforacija divertikula, u jednom slučaju posrijedi je bilo krvarenje iz diverikula, a u dva slučaja divertikul je imao široku bazu. Pri operaciji krvarećeg MD-a treba voditi računa o mogućnosti da je ektopična sluznica zahvatila čitavu cirkumferenciju tankog crijeva. Zbog toga u liječenju spomenute komplikacije treba primijeniti resekciju segmenta crijeva s divertikulom, a ne zadovoljiti se samo njegovom ekscizijom. Na žalost, direktni vizualni pregled ili palpacija divertikula nepouzdani su u otkrivanju ektopične mukoze (26, 27). Tret- man asimptomatskih pacijenata je kontroverzan. Kako postupati u bolesnika u kojih se prilikom abdominalne eksploracije ili laparoskopije otkrije MD koji nije makroskopski promijenjen? Imajući u vidu moguće komplikacije, koje su prisutne kod svakog petog nosioca Meckelovog divertikula, treba primijeniti divetrikulektomiju ili resekciju. Od tog načela kirurg će odstupiti samo u bolesnika u kojih se takvom operacijom operacijski rizik znatno povećava. Mnoge studije u posljednjih 20 godina pokazuju morbiditet od 3,5%, a mortalitet od 0,2% u slučaju uklanjanja MD-a u djece i odraslih (26, 28, 29). U slučaju resekcije simptomatskog divertikula morbiditet se povećava za 1,5 puta, a mortalitet do 1,5%. Konač nu odluku o tome da li ukloniti asimptomatski Meckelov divertikul treba donijeti sam kirurg. Komplikacije kod muškaraca su dvostruko češće nego u žena, nakon 40. godine krajnja je rijetkost da se razviju komplikacije MD-a, osim tumora. Također treba uzeti u obzir rizik anestezije i vrsta operacijskog zahvata radi koje je obavljena laparotomija, veličina i položaj divertikula, širina njegove baze te je li u MD-u palpabilna ektopič na mukoza (26).
K a s h i i s u r . misle da je resekcija takvog divertikula rijetko opravdana. Drugi preporučuju da se svi asimptomatski MD-i reseciraju (28). Nedavno je ta praksa dovedena u sumnju zbog činjenice da samo 4,2% svih MD-a završe komplikacijom, a rizik komplikacija pada s porastom dobi. Ako se zna da je smrtnost kompliciranih MD-a 6%, to znači da bi trebalo ukloniti 400 asimptomatskih divertikula da bi se spasio jedan pacijent. S druge strane neki se ne slažu s gore navedenim argumentom da je profilaktička ekscizija divertikula jednostavan zahvat, dok je tretman kompliciranog MD-a pra- ćen visokim morbiditetom i mortalitetom. Iz ovoga kuta gledanja, jedina iznimka bi bili divertikuli s toliko širokom bazom ili toliko kratki da ih je staplerskom tehnikom nemoguće ukloniti. Na sreću, kod bolesnika kao u ova dva navedena slučaja rjeđe nastaju komplikacije (29, 30). Budući da je dijagnoza MD-a obično prilično nepouzdana, za pravilno i pravodobno postavljanje dijagnoze potrebno je izraziti sumnju da je riječ o MD-u te primijeniti višestruke dijagnostičke pretrage (31). Komplicirani MD rezultira značajnim morbiditetom i mortalitetom, vrlo često zbog kasnog postavljanja dijagnoze. Na primjer, veća učestalost intestinalnih infarkta nađe se u bolesnika koji se prezentiraju intestinalnom opstrukcijom. Uzroci mortaliteta su strangulacija, perforacija, iskrvarenje zbog odgađanja operacije. Mortalitet varira od 2,5-15%. Postoperativni morbiditet se kreće od 6-30% (26, 32).
ZAKLJUČAK
Prijeoperacijska dijagnostika MD-a iznimno je rijetka. Usprkos velikom napretku u dijagnostici, danas nema učinkovitog i pouzdanog dijagnostičkog postupka. U slučaju kliničke sumnje trebalo bi primijeniti višestruke dijagnostičke pretrage, kako bi se povećali izgledi za postavljanje prijeoperacijske dijagnoze. Kriterije koje treba uzeti u obzir kod odluke za resekciju asimptomatskog Meckelovog divertikula su: muški spol, dob mlađa od 40 godina, vrsta operacije radi koje je obavljena laparotomija, veličina i položaj divertikula, uska baza Meckelovog diverikula te postoji li palpabilana ektopična mukoza. U budućnosti bi trebalo češće primjenjivati laparoskopiju kao dijagnostič ku metodu te učiniti resekcije MD-a endoskopskim putem mini laparotomijom ili bez nje.

LITERATURA 1. Arnold JF, Pellicane JV. Meckel's diverticulum: a ten-year experience. Am Surg 1997;63:354-5.
2. Valoria Villamartin JM, Digiuni Avalis EM, Perez Tejerizo G. Meckel's diverticulum in childhood. Personal experience and actualization. Cir Pediatr 1994;7:17-20.
3. Antoshkina EP, Velichko SD, Tsvynda VD. Meckel's diverticulum in children. Khirurgiia 1995; 4:14-6.
4. Cserni G. Gastric pathology in Meckel's diverticulum. Review of cases resected between 1965 and 1995. Am J Clin Pathol 1996;106:782-5.
5. Bolla G, Longo L, Sartore G. Complications of Meckel's diverticulum. Pediatr Med Chir 2001;23: 129-31.
6. Vajda K, Cserni G, Svebis M, Balztas B. Meckel diverticulum as a possible of complications. Orvosi Hetilap 1999;140:2173-5.
7. Pasini M, Kačić M, Francetić I, Bradić I. Krvareći Meckelov divertikul. Liječ Vjesn 1975;97:153-4. 8. Brophy C, Seashore J. Meckel's diverticulum in the pediatric surgical population. Conn Med 1989; 53:203-5.
9. Cooney Dr, Duszynski DO, Camboa E, Karp MP, Jewett TC Jr. The abdominal technetiumscan. J Pediatr Surg 1982;17:611-9.
10. Poulsen KA, Qvist N. Sodium pertechnetate scintigraphy in detection of Meckel's diverticulum: is it usable? Eur J Pediatr Surg 2000;10:228-31.
11. Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB. The utility of technetium 99m pertechnetate scintigraphy in the evaluation of patients with Meckel's diverticulum. J Pediatr Surg 1999;34:760-4.
12. Huang MC, Huang FC, Cheng YF, Shieh CS. The value of angiography in diagnosis of Meckel's diverticulum: case report. Chang Gung Med J 2000; 23:716-9.
13. Nagler J, Clarke JL, Albert SA. Meckel's diverticulitis in an elderly man diagnosed by computed tomography. J Clin Gastroenterol 2000;30:87-8.
14. Wilhelm A, Langer C. Muller A. Becker H. Ultrasound diagnosis of Meckel diverticulitis in adults. Z Gastroenterol 2001;39:73-5.
15. Miele V, De Cicco ML, Andreoli C, Buffa V, Adami L, David V.
US and CT findings in complicated Meckel diverticulum. Radiol Med 2001;101:230-4.
16. Turgeon DK, Barnett L. Meckel's diverticulum. Am J Gastroenterol 1990;85:495-7.
17. Ludtke FE, Mende V, Kohler H, Lepsien G. Incidence and frequency or complications and management of Meckel's diverticulum. Surg Gynecol Obstet 1989;169:537-42.
18. Ruiz Orrego J, Rivera Medina J, Gonzales Benavides J. Clinical characteristics of Meckel's diverticulum in a population of children. Rev Gastroenterol Peru 1995;15:247-54.
19. Prall RT, Bannon MP, Bharucha AE. Meckel's diverticulum causing intestinal obstruction. Am J Gastroenterol 2001;96:3426-7.
20. Iafrancesco D, Mazzoni G, Vagni V, Mazzuca F, Rocco R, Mazzarella Farao R. Carcinoid of Meckel's diverticulum:resentation of a clinical case. Giorn Chir 2000;21:399-401.
21. Jonas J. Meckelsches Divertikel. Chir praxis 1990;42:447-52.
22. Aarnio P, Salonen IS. Abdominal disorders arising from 71 Meckel's. Ann Chir Gynaecol 2000; 89:281-4.
23. Bemelman WA, Hugenholtz E, Heij HA, Wiersma PH, Obertop H. Meckel's diverticulum in Amsterdam: experience in 136 patients. W J Surg 1995;19:734-6.
24. Sanders LE. Laparoscopic treatment of Meckel's diverticulum. Surg Endos 1995;114:724-7.
25. Sarli L, Costi R. Laparoscopic resection of Meckel's diverticulum: report of two cases. Surg Today 2001;31:129-31.
26. Groebli Y, Bertin D, Morel P. Meckel's diverticulum in adults: retrospective analysis of 119 cases and historical review. Eur J Surg 2001;167:518-24. 27. Štulhofer M. Digestivna kirurgija. GZH/JAZU, Zagreb 1985;539-40.
28. Kashi SH, Lodge JP. Meckel's diverticulum: a continuing dilemma? J R Coll Surg Edinb 1995; 40:392-4.
29. Demartines N, Herzog U, Tondelli P, Harder F. Meckel's diverticulum: surgical complications. Helv Chir Acta 1992;59:325-9.
30. Ferranti F, Mondini O, Valle P, Castagnoli P. Meckel's diverticulum: ten years experience. Giorn Chir 1999;20:107-12.
31. Ma Y, Bi X, Ma D, Fan D. Meckel's diverticulum and its complications in children. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 1998;23:561-2.
32. Cennamo A, Tolomeo R. Sparavigna L. Izzo A. Meckel's diverticulum - Our experience. Minerva Chir 2000;55:319-2.