A Dancing Graft Concept (DGC) - prednosti naše nove kirurške tehnike u liječenju dubokih opeklina u djece

Kod operativnog liječenja opeklina 3. stupnja kod djece nailazi se na mnoge probleme. U slučajevima kod velikih opečenih površina donorske regije su ograničene, a takva koža sklona komplikacijama. U radu je prikazan vlastiti originalni koncept u liječenju dubokih opeklina u djece nazvan: A Dancing Graft Concept (DGC). DGC, kao tehnika «nježne» ravnoteže u dobokom dermisu, može se primjenjivatii samostalno ili u kombinaciji s drugim tehnikama, npr. in vitro kultiviranim keratinocitima. DGC je postao značajna konceputalna inovacija primjenjiva u praktičnom liječenju opeklina 2.b i 3. stupnja kod naših pacijenata, posebice u liječenju estetski i funkcionalno osjetljivih regija tijela (lice, šake, prsa i dr.) Posebno značenje ima kod opeklina uzrokovanih vrućim tekućinama, koje su najčešće u dječjoj dobi. Rano presađivanje atransplantata prema Thierschu, uz poštednu nekrektomiju prema konceptu DGC, smanjujući stres, hipometabolizam i izloženost bakterijskim infekcijama, smanjujemo mogućnost drugih poznatih komplikacija u liječenju opeklina. O p e k l i n s k a   r a n a Tri su područja opeklinske rane. Središ nje područje zove se zona koagulacije i sastoji se od nevitalnog tkiva. Okružujući to središnje područje, prikazuje se zona staze. Početno protjecanje krvi je prisutno u tom području, ali u iduća 24 sata hipoperfuzije i ishemije to područje zadobiva djelomične znakove zone koagulacije. Prema rubovima opekline prisutna je zona hiperemije, područje koje sadrži tkivo sa znakovima vitalnosti. Uz veličinu površine opekline i dobi pacijenta, dubina opekline je primarna odrednica smrtnosti kao posljedice ozljede. Dubina opeklinske rane je također glavna odrednica prilikom procjene dugotrajnosti oporavka i mogućih trajnih disbalansa. Prilikom prve procjene, a tako- đer i prilikom sljedećih, klinička prosudba utemeljena je na iskustvu. Posebice je teško neposredno nakon ozljede u djece točno procijeniti dubinu opekline. Brojne tehnike kao što su biopsija opekline, fluorescein, laser, doppler, mjerenje protoka pokušane su u želji da pomognu kliničkoj prosudbi, ali bez značajnijeg uspjeha u praksi.
Klasična podjela opeklina zasniva se na slojevima kože koji su oštećeni i razlikuje četiri stupnja:
– I. stupanj: oštećen je epidermis, koža je zacrvenjena (eritem), cijeljenje je spontano bez trajnih posljedica. – II. stupanj:
u II.-A stupnju (površinskom) oštećen je epidermis i dermis u različitim debljinama, koža je nejednoliko crvena i ruži- časta, vlažna s bulama, bolna, zahvaćen je samo površni dio dermisa, pa je cijeljenje nešto dugotrajnije uz pigmentacijske promjene koje s vremenom nestaju.
Za II.-B stupanj opekline značajke su crvenkastosmeđa površina, zahvaćenost dubokog sloja dermisa. Neodgovarajućim načinom liječenja i/ili infekcijom dermis u potpunosti može biti uništen i tada takva opeklina prema ovoj podjeli postaje opeklina III. stupnja.
– III. stupanj: koža je u cijeloj debljini uništena, opečena je koža blijedosiva do tamnosmeđa, suha, bezbolna. Nakon uklanjanja oštećenog tkiva potrebno je pokrivanje kožnim transplantatom.
– IV. stupanj: prisutna karbonizacija tkiva, promjene mogu sezati do potkožja, mišića i kosti. Izrazito nepovoljna lokalna i opća prognoza.
Pravilom “devetke “ jednostavno se procjenjuje postotak ukupno opečene površ ine tijela u odrasle osobe (W a l l a c e 1951.). Zbog razlika u proporciji dijelova tijela izmedju djeteta i odrasle osobe i ukupno veće površine kože prema jedinici tjelesne mase u djeteta, Berkowa tablica je korisna prilikom procjenjivanje postotka opečene površine tijela.
KIRURŠKA NAČELA OPEKLINSKE NJEGE
Potencijalne komplikacije opekline moraju biti predviđene i prepoznate za vrijeme primjene navedenih postupaka liječenja, kako bi se omogućio djetetov oporavak. Kirurška načela opeklinske njege su: očuvanje života, prevencija i kontrola infekcije, očuvanje vitalnog tkiva, zadržavanje funkcije, pravodobno zatvaranje opeklinske rane. Od izuzetne je važnosti u cjelokupnom i sveobuhvatnom medicinskom tretmanu djetetu s opekli- nom osigurati vješt i iskusan tim brojnih stručnih profila, kako bi se postigao zajednič ki cilj: omogućiti opečenom djetetu najbolju moguću medicinsku skrb i njegu. Inicijalnim pregledom opečenog djeteta liječnik procijenjuje dubinu, veličinu i ozbiljnost opeklinske rane, uz razmatranje mogućnosti utjecaja zadobivene opekline na sistemske posljedice i traženja pridruženih ozljeda.
Opeklinska rana može se protezati kroz cijelu debljinu kože, ili može oštetiti ili uništiti samo njen dio.
P r o g r a m l i j e č e n j a o p e č e n e d j e c e
Program liječenja opečene djece mo- žemo odrediti kao skup mjera nadoknade tekućine i profilaktične terapije za vrijeme početne, tj. akutne faze, slijede postupci tretmana opeklinske rane uz nutritivnu potporu te kirurški postupci u liječenju duboko opečenih površina (presadci kože, laboratorijski uzgojeni keratinociti i dr.), a potom dugotrajna rehabilitacija (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Smisao medicinskih postupaka slijedi jednostavan koncept: potrebno je prevenirati komplikacije ozljeđivanja (8, 9, 10, 11, 12).


OPEKLINE DJEČJE DOBI I TEHNIKE KIRURŠKOG LIJEČENJA
Scald burn injury (opeklina uzrokovana djelovanjem vruće tekućine) najčešće su opekline dječje dobi. Nakon nje slijede opekline uzrokovane djelovanjem otvorenog plamena, no one su karakterističnije za djecu starije dobi, te opekline uzrokovane električnom strujom i kemijskim agensima. Budući da je dječja koža tanja, već i niže temperature uzrokuju opekline višeg stupnja. Dječja koža izložena tri sekunde temperaturi od 50 °C uzrokuje opeklinu 3. stupnja, koja je indikacija za hospitalizaciju i kirurško liječenje. Kod operativnog liječenja opeklina 3. stupnja kod djece nailazi se na mnoge probleme Kod velikih opečenih površina donorske regije su ograničene, a takva je koža sklona komplikacijama. U Referentnom centru za opekline Klinike za dječju kirurgiju Zagreb liječili smo oko 3913-ero djece s opeklinom u razdoblju od 1993.-2003. godine (ambulantno lije- čenih bilo je 2054 -ero, a uz hospitalizaciju ukupno 1849-ero pacijenata).

A DANCING GRAFT CONCEPT (DGC) Od Janžekovićevog klasičnog znanstvenog članka 1970. godine (13) pa sve do današnjih dana, brojni su znanstveni radovi objavljeni za i protiv rane ekscizije duboke opekline. U posljednjem desetljeć u brojni kirurzi koji se bave opeklinama zagovaraju “konzervativniji” pristup u liječenju opeklina. Od izuzetne je važnosti u cjelokupnom i sveobuhvatnom medicinskom tretmanu djetetu s opeklinom osigurati vješt i iskusan tim brojnih stručnih profila, kako bi se postigao zajednič ki cilj: omogućiti opečenom djetetu najbolju moguću medicinsku skrb i njegu. Inicijalnim pregledom opečenog djeteta liječnik procjenjuje dubinu, veličinu i ozbiljnost opeklinske rane, uz razmatranje mogućnosti utjecaja zadobivene opekline na sistemske posljedice i traženja pridru- ženih ozljeda. Opekline 3. stupnja zahtijevaju kirurško liječenje, koje se sastoji od pokrivanja defekta transplantatom kože nakon pripreme opečene površine. Transplantati kože koji se primjenjuju mogu biti pune debljine kože (FTSG) ili samo djelomične (STSG). Najčešće se primjenjuje transplantat djelomične debljine kože, pogotovu kod velikih opečenih površina, jer se od takvog transplantata može napraviti «mrežica» (mesh graft) kojom je moguće pokriti veću površinu. Transplantati pune debljine kože rjeđe se rabe, i to prvenstveno u kasnijim plastič no-kirurškim korekcijama postopeklinskih kontraktura i cikatriksa te za pokrivanje manjih defekata estetski i funkcionalno važnih područja.Transplantat s donorskog mjesta uzima se dermatomom ili kirurškim nožem, te se kod FTSG-a donorsko mjesto primarno zatvara, a kod STSG-a dolazi do epitalizacije donorske površine. Za kvalitetno kirurško liječenje od iznimne je važnosti pravilna procjena dubine opekline. Iako obrada opekline temeljena na ranoj potpunoj eksciziji i presađ ivanju kože ima svojih prednosti, još i sad postoje značajne komplikacije. Krvarenja koja prate eksciziju opekline mogu biti izrazito opsežna, kao i metabolički stres uzrokovan velikim operativnim zahvatima u kasnijem oporavku.
Trudeći se smanjiti navedene komplikacije, 2004. godine smo razvili novu kirurš ku tehniku za liječenje dubokih opeklina nazvanu "A Dancing Graft Concept" (DCG). Primjenjuje se djelomična, "skin friendly" ekscizija nekrotične kože , sve dok se ne dobije površina koja točkasto krvari u dobokom dermisu. Kod takvog zahvata, trudimo se poštedjeti najdublji sloj opečene kože, odnosno očuvati preživjele kožne stanice, radije nego ekscidirati "do u zdravo" bazu dubokog dermisu. Nakon ovakve pripreme, primjenjuje se standardni postupak STSG. Tijekom nekoliko prvih dana transplantati koji pokrivaju opeklinu vrlo često nisu u potpunosti sljubljeni s bazom - oni "plešu". Istodobno se odvija proces zaraš tavanja. koji je potaknut "zdravim potencijalom" transplantirane kože. Na ovaj je način rana zaštićena, pa ako ne postoji vanjski utjecaj patogena, rana cijeli bez značajnijeg ožiljkavanja.
PRVI REZULTATI KLINIČKE PRIMJENE I RASPRAVA
U prvoj godini kliničke primjene DGC je primijenjen u 3-je bolesnika s opeklinama, koje su zahvaćale više od 40% ukupne tjelesne površine. DGC, kao tehnika "nježne" ravnoteže u dobokom dermisu, može se primijeniti samostalno ili u kombinaciji s drugim tehnikama, npr. in vitro kultiviranim keratinocitima. DGC je postao važan dio svakog uspješnog liječenja opeklina 3. stupnja kod naših pacijenata. Posebno značenje ima kod opeklina uzrokovanih vrućim tekućinama, koje su najčešće u dječjoj dobi. Na slici 3 prikazan je vremenski slijed postupaka primijenjen na opeklini dorzuma dječje šake. Smanjujući stres, hipometabolizam i izloženost bakterijskim infekcijama, kod takvih pacijenata smanjujemo mogućnost drugih komplikacija. Služeći se ovom tehnikom, krajnji rezultati su iznimno bolji, stvaranje ožiljaka smanjeno, a transplantirana koža je bolje teksture. Primarno zatvaranje otvorene rane smanjuje mogućnost infekcije izvana. S druge strane, primjenjujući ovu tehniku ne nailazimo na komplikacije kao kod totalne nekrektomije, kao što su krvarenje i gubitak topilne i dr. Kao važan element našeg koncepta je postoperacijska primjena obloge Aquacel, ali vlažne, tj. natopljene fiziološkom otopinom kojoj je namjera održavati u prvom postoperacijskom tjednu dovoljnu vlažnost operirane površine. Kao krajnji rezultat postižemo uredno prihvać anje transplantata, uz očekivano smanjeno stvaranje ožiljaka i keloida.
ZAKLJUČAK
Važno je razviti individualni pristup svakom pacijentu. Naš koncept, služeći se tehnikom STSG nakon rane "skin friendly" nekrektomije, u prvim kliničkim primjenama pokazao se kao vrijedan praktički primjenjiv koncept, posebice ako se primjenjuje na estetski i funkcionalno osjetljivijim mjestima tjelesne površine. Dinamika cijeljenja opeklina kod pacijenata obradjenih metodom DGC je dokumentirana. Standardni zahvati u kombinaciji s našim iskustvima i prvi rezultati tretiranih dječjih opeklina, liječenih na dječjoj kirurgiji, nedvojbeno govore u korist primjene DGC-a.
LITERATURA
1. Kljenak A, Zekušić M, Golubić Čepulić B, Striber N. Suspenzija autolognih keratinocita u fibrinskom ljepilu – primijenjena kod opsežnih opeklina. Paediatr Croat 2006;50:23-6.
2. Boranić M, Jakić-Razumović J, Stanović S, Kljenak A, Fattorini I. Kultura kožnih stanica: primjena u plastičnoj kirurgiji i laboratorijskom istraživanju. Liječ Vjesn 1999;121:137-143.
3. Wang Xin, Zhang Yin, Zhang Qin, Liu Jian, Tanuseputro P, Gomez M, Massey. Characteristics of 1494 pediatric burn patients in Shanghai. Burns 2006;32:613-8.
4. Yeoh C, Nixon JW, Dickson W, Kemp A, Sibert JR. Patterns of scald injuries. Arch Dis Childhood 1994;71:156-8.
5. Bang RL, Ebrahim MK, Sharma PN. Scalds among children in Kuwait. Europ J Epidemiol 1997;13:33-9. 6. Hudson DA, Renshaw.A. An algorythm for the release of burn contractures of the extremities. Burns 2006;32:663-8.
7. Wood FM, Kolybaba ML, Allen P. The use of cultured epithelial autograft in the treatment of major burn wounds: Eleven years of clinical experience. Burns 2006;32:538-44.
8. Forjuoh SN. Burns in low- and middle-income countries: A review of available literature on descriptive epidemiology, risk factors, treatment, and prevention. Burns 2006;32:529-37.
10. Griffiths HR, Thornton KL, Clements CM, Burge TS, Kay AR, Young AER. The cost of a hot drink scald. Burns 2006;32:372-4.
11. Natividade da Silva P, Amarante J, Costa-Ferreira A, Silva A, Reis J. Burn patients in Portugal: analysis of 14 797 cases during 1993–1999. Burns 2003;29:265-9.
12. Benaim F, Artigas Nambrard R. Development in the treatment of burns in South America during the last decades. Burns 1999;25:250-5.
13. Janžeković Z. A new concept in the excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970;10:1103.