Zdravstvena zaštita školske djece i mladih - školska i sveučilišna medicina

Obljetnice nas potiču na to da se osvrnemo unazad, pogledamo što smo učinili, jesmo li ostvarili željeno i usmjerimo svoja nastojanja k novim planovima i vizijama za budućnost. Ovoj zadaći moguće je pristupiti na različite načine.
Umjesto pomalo „hladne“ analize podataka o morbiditetu i mortalitetu školske djece i mladih, odabrala sam osobni pristup temeljen na iskustvu dvadeset petogodiš njeg rada u zaštiti školske djece. Sedamdesete i osamdesete godine prošlog stoljeća bile su s aspekta organizacije školske medicine jedinstvene. U svim domovima zdravlja organizirani su dispanzeri (službe) za školsku medicinu u kojima su radili školski timovi: u pravilu specijalisti školske medicine ili liječnici sa završenim poslijediplomskim studijem iz školske medicine, jedna viša medicinska sestra, jedna medicinska sestra srednje stručne spreme i pojedinim službama psiholog i/ili defektolog. Model integrirane zdravstvene zaštite bio je temelj takve organizacije službe. Načelo nadležnosti nad školom provodilo se tako da je jedan školski tim bio odgovoran za preventivnu i kurativnu zdravstvenu zaštitu učenika pojedinih osnovnih i srednjih škola.
U većim gradovima i mjestima ovakav se oblik zaštite provodio gotovo dosljedno. U manjim mjestima i seoskim područjima i drugi liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osobito obiteljski liječnici i pedijatri, pružali su kurativnu zdravstvenu zaštitu školskoj djeci i mladima i iznimno i preventivnu zdravstvenu zaštitu uz stručno-metodološku pomoć službi za školsku medicinu nadležnog doma zdravlja. Ovakav model zdravstvene zaštite omogućavao je kontinuirano praćenje učenika od početka školovanja, osiguravao je dobar i cjelovit uvid u zdravstveno stanje učenika, omogućavao je integrirani pristup u zdravstvenoj zaštiti. Praćenje i intervencije u preventivnoj zdravstvenoj zaštiti bili su jednostavniji jer su učenici bili dostupniji kroz kurativnu zdravstvenu zaštitu... ...Početkom devedesetih godina prošlog stoljeća, promjenama zakona u Republici Hrvatskoj, prvenstveno u području zdravstva, kojima je započela privatizacija primarne zdravstvene zaštite, ostalo je neriješ eno pitanje ugovaranja preventivne zdravstvene zaštite učenika i studenta. Istodobno, tradicionalno prisutan u Hrvatskoj a sad i kao ustavno pravo, princip slobodnog izbora liječnika (bez dvojbe jedno od temeljnih ljudskih prava), u uvjetima borbe za "glavarine", doveo je liječ nike u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u konkurentske odnose (u načelu pozitivne) i "borbe" za pacijente. U takvim uvjetima model integrirane zdravstvene zaštite učenika i studenata bilo je teško, a ponegdje i nemoguće provoditi. Mjere preventivne zdravstvene zaštite učenika (ponegdje i neplaćene) nisu više dosezale onu razinu koju je struka željela. Potkraj 1997. godine donesena je odluka i od siječnja 1998. godine i provedena, o izdvajanju Službi za školsku i sveučilišnu medicinu iz domova zdravlja u županijske zavode za javno zdravstvo. Prelazak timova za školsku medicinu u javno zdravstvo bio je dobrovoljan. Od 207 timova školske medicine, 97 timova je 1997. godine odluč ilo ostati u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao liječnici obiteljske medicine, a ostali su 1998. godine prešli u zavode za javno zdravstvo. Ovim postupkom došlo je do razdvajanja kurativne zdravstvene zaštite školske djece i mladih koju obavljaju izabrani doktori medicine (roditelji su mogli izabrati za liječenje svog djeteta između obiteljskog liječnika, specijalista školske medicine -koji je ostao u kurativi - ili pedijatra) i preventivne zdravstvene zaštite koja je ostala u nadležnosti timova školske medicine. Školska medicina, danas u sustavu javnog zdravstva, provodi preventivne, specifične i zdravstveno odgojne mjere zdravstvene zaštite školske djece, mladih i redovitih studenata. Svaka osnovna i srednja škola te fakultet imaju nadležni školski tim - u pravilu specijalista školske medicine i medicinsku sestru više ili srednje stručne spreme.
Poslije je i zdravstvena zaštita studenata doživjela slične promjene, ali to zahtijeva posebno analizu. Valja reći da sadašnja organizacija zdravstvene zaštite ove populacije zahtijeva promjene, ako želimo učiniti ovu zaštitu učinkovitijom i primjerenijom potrebama i zahtjevima studenata. Posve konkretno, studentima, poglavito onim koji žive izvan mjesta stalnog boravka, treba osigurati integriranu zdravstvena zaštitu, lako dostupnu kroz službe za školsku medicinu.
Koje su prednosti i nedostatci pojedinih modela zdravstvene zaštite školske djece i mladih opisan je u nastavku ovog prikaza, prvenstveno kao poticaj svima koji se bave zdravstvenom zaštitom ove populacije i koji će ubuduće donositi odluke.
Modeli zdravstvene zaštite školske djece i mladih Modeli zdravstvene zaštite ovdje su analizirani s aspekta nadležnosti nad školom i pruža li se putem njih integrirana ili samo jedan dio zdravstvene zaštite učenicima i studenata.
Obzirom na nadležnost nad školom/ učenikom postoje dva temeljna modela zdravstvene zaštite učenika i studenata.
a) nadležnost nad školom
• Neovisna služba školske medicine preventivne i kurativne mjere zdravstvene zaštite se provode u:
– javnom zdravstvu (odnosno služba koju organizira i plaća država) *primjer: Finska, Švedska
– privatnom sustavu (preventiva plaćena kao program za pojedinu školu, a kurativa kroz «glavarinu »
- svi učenici ne moraju biti i u kurativi kod istog liječnika) *primjer: Engleska
• Preventivna zdravstvena zaštita u javnom zdravstvu (ili u kao zasebna služba/zavod/institut – kurativna zdravstvena zaštita u privatnom sustavu) *primjer: Belgija, Hrvatska, Norve- ška
b) nadležnost nad pojedinim učenikom
• Preventivnu i kurativnu zdravstvenu zaštitu provodi isti liječnik (u pravili u privatnom sustavu), ali kao pojedinačni postupak (mjeru) za svako pojedino dijete temeljem propisanog preventivnog programa *primjer: Njemačka
• Preventivna zdravstvena zaštita organizirana na lokalnoj razini kao javnozdravstvena djelatnost u okviru zdravstvenih centara ili javnog zdravstva i pojedinim se učenicima ili skupinama učenika pruža preventivna zdravstvena zaštita, a kurativna zdravstvena zaštita je u privatnom sektoru – izabrani liječnik *primjer: Norveška, Nizozemska

S obzirom na cjelovitost zdravstvene zaštite učenika i studenata dva su osnovna pristupa, integrirani i preventivni model zdravstvene zaštite.
Prednosti i nedostatci pojedinih modela zdravstvene zaštite školske djece i mladih.
1) INTEGRIRANI MODEL ZDRAVSTVENE
ZAŠTITE ŠKOLSKE DJECE I MLADIH
Bolji uvid u zdravstveno stanje učenika Kroz kurativni rad i liječenje moguć je cjelovitiji i bolji uvid u zdravstvene poteškoće učenika Lakše i brže (katkad) se mogu prepoznati i drugi zdravstveni ili socijalno medicinski problemi koji se očituju kroz bolesti i simptome ili bijega u bolest (npr. psihosomatske poteškoće zbog problema u školi, obitelji i drugo, nesnalaženje u novoj školskoj sredini i slično).
Lakša je procjena psihofizičkih sposobnosti za bavljenje pojedinim aktivnostima (od športa do školske i profesionalne orijentacije)
Jednostavnije provođenje pojedinih mjera zdravstvene zaštite Prvenstveno savjetovanja u svezi s načinom prehrane, tjelesne aktivnosti, spolnog ponašanja, školovanja.
Cijepljenje
Kontrolni pregledi (dolazak zbog zahtjeva liječenja prigoda je da se učini neki kontrolni pregled nakon sistematskog pregleda ili da se provjeri je li učinjena pretraga ili kontrola kod specijalista na koju je dijete bilo upućeno sa sistematskog pregleda). Češći susreti s učenicima Omogućuju lakše i bolje prepoznavanje ne samo usko zdravstvenih tegoba nego i drugih poteškoća (socijalno medicinskih, obiteljskih i sl.), jer dolazak u ambulantu zbog bolesti pruža moguć nost i za razgovor o drugim poteš koćama.
Povećavaju mogućnost boljeg uvida i kontrole zdravstvenog stanja učenika, pružaju mogućnost pacijentu - učeniku a i roditelju da zadovolje svoje zdravstvene potrebe i da istodobno riješe više problema (nije potrebno dolaziti ponovo na pregled kralježnice jer se to obavilo u okviru nekog kurativnog pregleda).
Roditelji, učitelji i djeca bolje prihva- ćaju ovaj model
Dosadašnja iskustva u integriranoj zdravstvenoj zaštiti školske djece i mladih (u Hrvatskoj) bila su pozitivna. Liječnik koji je liječio dijete ujedno je i brinuo o njegovoj preventivnoj zaštiti i po ocjeni roditelja i škole «najbolje poznavao dijete i njegove poteškoće». Sve poteškoće su dijete, roditelji i škola rješavali s jednim liječnikom (tako je bilo osobito za učenike osnovnih škola).
Zdravstvenu zaštitu učenicima pružali su liječnici specijalizirani baš za to. Liječnici su bili zadovoljniji integriranim modelom zdravstvene zaštite jer su: Pružali cjelovitu zdravstvenu zaštitu, intervencija je bila jednostavnija zbog boljeg uvida u zdravstveno stanje učenika i zbog većeg broja susreta s učenikom, ali i s roditeljima i drugim profesionalcima u zdravstvu, profesionalni izazov kroz pružanje kurativne zdravstvene zaštite bio je veći (opravdano ili ne, različitost problema s kojima se susreće, poticaj da se stručno usavršava i radi na osobnoj edukaciji).
Poteškoće i nedostatci
Integrirani model je teško ostvariv za učenike srednjih škola (školski liječnici najčešće više nisu i izabrani liječnici – jer se učenici školuju na jednome mjestu a žive na drugom).
Slobodni izbor liječnika omogućuje da kurativnu zdravstvenu zaštitu učenicima pružaju i drugi liječnici – obiteljski ili pedijatri, a ne samo školski liječnici odnosno specijalisti školske medicine. Dosljedno provođenje ovog modela moglo bi biti zapreka u dostupnosti zdravstvene zaštite, jer bi se moglo dogoditi da bolesna djeca iz mjesta stanovanja moraju putovati u mjesto školovanja svom školskom liječniku. Potrebno je zasebno ugovarati preventivnu i kurativnu "glavarinu“ za svakog učenika, što je sad moguće samo u modelu dezintegrirane zdravstvene zaštite. Razdvajanje radnog vremena u preventivni i kurativni dio zahtijeva organizacijska rješenja kojima će se omogućiti akutno bolesnim učenicima zdravstvena zaštita kad su timovi školske medicine na terenu radi preventivnih aktivnosti.
2) PREVENTIVNI MODEL ZDRAVSTVENE
ZAŠTITE ŠKOLSKE DJECE I MLADIH
Bolje planiranje i provođenje specifič nih i preventivnih mjera zdravstvene zaštite
Definirani broj djece i mladih kojima treba pružiti preventivne i specifične mjere zdravstvene zaštite, broj i sastav tima koji pruža tu zaštitu, prostorna razmještenost timova, oprema potrebna za rad – mreža službe za školsku medicinu i vremenski i kadrovski normativi se mogu dobro planirati.
Plan i program mjera specifične i preventivne zdravstvene zaštite moguće je osmisliti i provoditi da je usmjeren prema vodećim zdravstvenim, javnoz- dravstvenim i socijalno-medicinskim problemima školske djece i mladih Na provođenje mjera, prvenstveno na obuhvat populacije mjerama, teže djeluju vanjski čimbenici ili ih ometaju kao što su npr. akutne bolesti.
Dovoljno vremena za provođenje specifič nih i preventivnih mjera zdravstvene zaštite
Znači uz primjeren normativ (ne više od 3000 do 3500 učenika po timu školske medicine – specijalist školske medicine i medicinska sestra), dobru prostornu dostupnost školskih timova u odnosu na škole, donijeti program mjera preventivne i specifične zdravstvene zaštite školske djece i mladih i studenata koji je izbalansiran (ne popis želja ili što se sve moglo raditi), s dobro osmišljenim i provedivim mjerama i postupcima preventivne zdravstvene zaštita u skladu s vodeći zdravstvenim, socijalno-medicinskim i javnozdravstvenim problemima mladih danas.
Izdvajanjem preventivne zdravstvene zaštite (da li samo vremenski – kao dio radnog vremena ili organizacijski od kurative) stvoreni su uvjeti da se provodi i da pred pritiskom kurative i bolesnih bude marginalizirana, zapostavljena, manje vrijedna ili važna.
Vrijeme za preventivne aktivnosti je uistinu i vrijeme kad se samo to radi. Ujednačeni standard i normativ mjera zdravstvene zaštite školske djece i mladih Uz zadovoljena prethodna dva uvjeta sva školska djeca i mladi bi trebali imati jednaku ili bar vrlo ujednačenu preventivnu i specifičnu zdravstvenu zaštitu.
Neometanost i sigurnost u provođenju preventivnih mjera zdravstvene zaštite Jasnom podjelom na preventivne i kurativne mjere zdravstvene zaštite (prije svega iz praktičnih i provedbenih razloga, a ne zato što bi to u praksi bilo moguće do kraja razdvojiti, a nije ni stručno opravdano) omogućuje se neometano do „kurative“ i „pritiska bolesnih“ provođenje preventivnih mjera. Sigurnost provođenja mjera, uz navedene standarde, normative i program, podrazumijeva osigurana materijalna sredstva za provođenje preventivnog programa, odnosno mjera zdravstvene zaštite.
Novac koji je namijenjen preventivnoj zdravstvenoj zaštiti osigurava država (ili ona brine o njemu) i može se upotrijebiti samo za to.
Svoj školskoj djeci i mladima, neovisno o osiguranju koju imaju u kurativnoj zdravstvenoj zaštiti, osiguranju njihovih roditelja ili standardu, zajamč ena je i osigurana preventivna zdravstvena zaštita.
Država omogućava preventivnu zaštitu, osigurava i nadzire njeno provođenje. Neovisno o tome tko će provoditi preventivnu zdravstvenu zaštitu (privatni liječnici, liječnici u zakupu, liječnici u javnom zdravstvu), država jednako skrbi da bude provedena.
Neovisnost od utjecaja industrije lijekova i sloboda izvora.
Neometanost i neovisnost u provođenju mjera i postupaka u slučaju kad radi zaštite djece treba poduzeti određ ene mjera prema roditeljima (nasilje, zanemarivanje i drugo). Prepoznatljivost specifične i preventivne zdravstvene zaštite školske djece i mladih.
Preventivni model omogućuje bolju prepoznatljivost specifične i preventivne zdravstvene zaštite školske djece i mladih kad se ne provodi «utopljena» u kurativni zdravstvenu zaštitu. Učenici, roditelji i škola mogu lakše prepoznati specifičnosti preventivne zaštite, ali i što je preventiva uopće. Zdravstveni radnici koji pružaju preventivnu i specifičnu zdravstvenu za- štitu mogu biti prepoznati kao specijalisti i stručnjaci za pojedine vrste problema (npr. poteškoće učenja, reprodukcijsko zdravlje, razvojne poteš koće, školska i profesionalna orijentacija i drugo).
Korisnici, djeca, roditelji i učitelji, mogu lakše prepoznati kome da se obrate za pomoć ili savjet ako znaju tko se čime bavi u medicini. Profesionalna afirmacija struke školske medicine.
Edukacija profesionalaca može biti usmjerena prema osposobljavanju za rješavanje vodećih specifičnih problema školske djece i mladih.
Nadležnost nad populacijom i školom Ovo je načelo moguće dosljedno provesti i na razini osnovnih i srednjih škola i fakulteta.
Omogućena je kvalitetna i lako dostupna suradnja između škole (i roditelja i učenika) i nadležnog školskog tima.
Provođenje, praćenje i evaluacija preventivnih i specifičnih mjera zdravstvene zaštite učenika na razini škole od strane nadležnog školskog tima. Jasno definirane zadaće i odgovornost nadležnog školskog tima.
Poteškoće i nedostatci Korisnicima, djeci, roditeljima i učiteljima, može biti posve nejasno zašto postoje dva liječnika koja pružaju zdravstvenu zaštitu školskoj djeci i mladima (i to samo njima, a druge skupine imaju samo jednog liječnika – što nije posve točno niti je tako u svim zemljama, svatko od nas ima i stomatologa, a žene i ginekologa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti).
Zbunjujuće može djelovati i nepoznavanje o tome što radi izabrani liječnik a što školski liječnik ili nadležni školski tim.
Kad i za koje poteškoće i probleme se javiti izabranom liječniku a kad školskom liječniku.
Mogući nesporazumi i neprihvaćanje školskog tima i preporuka ili savjeta, jer korisnici to doživljavaju kao dodatno optereć enje i smatraju da sve svoje poteškoće trebaju i mogu riješiti s izabranim liječnikom.
Izbjegavanje suradnje sa školskim timom od strane djece, roditelja i/ili škole, kad iz određenih razloga to ne žele. Drugi liječnici i suradnici u zdravstvu ne prepoznaju struku i ocjenjuju da je prestankom integrirane zdravstvene zaštite nestala i struka i da školska djeca i mladi sad nemaju kvalitetnu zdravstvenu zaštitu.
Radeći u „čistom“ preventivnom modelu, školski liječnici s vremenom gube interes za profesionalnim usavršavanjem, jer ne postoji izazov liječenja oboljelih. Zahtijeva od školskih liječnika mnogo dodatne i stalne edukacije i posve drukčiji pristup u radu nego što je to bilo u dosadaš njoj praksi.
I za kraj, nema idealnog i vječnog modela zdravstvene zaštite školske djece i mladih, ali postoje iskustva dobre prakse koja nam pomažu da učinimo promjene koje će biti na dobrobit populacije o kojoj skrbimo. Moguće rješenje je u boljoj, prije svega funkcionalnoj povezanosti svih koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kamo nesumnjivo pripada i školska i sveučilišna medicina i zdravstvena zaštita školske djece i mladih.