Socijalna i preventivna zaštita djece u 50 godina izlaženja časopisa - putokaz za budućnost

Pedeset godina najstarijeg pedijatrijskog časopisa u Hrvatskoj značajan je događaj, ne samo zbog polustoljetnog prijeđenog puta već još više zbog sadržajne poruke što ju je ovaj časopis imao, profilirajući suvremen koncept u zdravstvenoj zaštiti djece, koja nije usmjerena samo na liječenje bolesti već prije svega na promicanje dječjeg zdravlja i razvoja.
Socio-medicinska misao nije predodređena samo za rješavanje potreba nerazvijenog svijeta, već je još više imanentna potreba novih zdravstvenih problema suvremenog društva. U proteklih 50 godina časopis je gajio taj duboki senzibilitet za šire i realne potrebe očuvanja zdravlja djece, pa je to pouzdano bitan razlog njegove opstojnosti i odrednica za budućnost. Pola stoljeća izlaženja jednog časopisa otvara niz pitanja: o njegovoj ulozi, stručnom i društvenom značenju, o tome kakve je rezultate ostavio nakon tolikih godina, ali i o tome kakve je poruke prenio budućim naraštajima. Dakako, odgovor na ta pitanja može dati šira analiza iz različitih kutova gledanja, a ovo je jedan prilog o utjecaju na razvoj socijalne i preventivne misli u zdravstvenoj zaštiti djece u Hrvatskoj. I kao što je to uobičajeno, analiza prošlih vremena može nam dati naputak i usmjerenje prema budućnosti. Poslije velikih svjetskih kataklizmi kao što su svjetski ratovi rađaju se i velike plemenite ideje kao antiteza zlu. Tako se nakon Prvog svjetskog rata 1924. godine definira prva Svjetska deklaracija o pravima čovjeka i posebno Deklaracija o pravima djeteta. Nakon Drugog svjetskog rata razvija se široko međunarodno opredjeljenje za pomoć ugroženoj djeci poslije ratnih stradanja, a među ostalim 1946. godine osniva se UNICEF, međunarodni fond za pomoć djeci. Međutim uz to Svjetska zdravstvena organizacija i UNICEF počinju definirati i novu strategiju za pomoć djeci, gdje značajno mjesto zauzima obrazovanje kadrova, koji će preuzeti nove ideje u zdravstvenoj i ukupnoj pomoći djeci.
I ovaj se put valja podsjetiti na to da je poslije Drugog svjetskog rata stanje zdravstvene zaštite bilo vrlo nepovoljno. Dojenačka smrtnost u Hrvatskoj 1951. godine iznosila je 131,2‰, mortalitet žena u porođaju bio je vrlo visok, a tako- đer i postotak rađanja žena bez stručne pomoći (1). A uz to je zemlju koja je izašla iz rata pratio nedostatak sredstava i stručnih kadrova (2).
Rješenje takve teške situacije bilo je moguće novom koncepcijom zdravstvene zaštite djece, tzv. socijalnom pedijatrijom koja se temelji na najnaprednijim mislima socijalne medicine u Zapadnoj Europi. Rasadište tih ideja daje Internacionalni dječji centar sa sjedištem u Parizu. Te napredne ideje u nas najizričitije uvodi doc. dr. F e đ a F i s c h e r - S a r t o r i u s , prva ravnateljica Centra za zaštitu majki i djece u Zagrebu. Vrlo važno mjesto daje socijalnoj i preventivnoj pedijatriji. To je razdoblje kad ona stvara novu instituciju u zdravstvenoj zaštiti majki i djece, povezujuć i je s terenom, a posebnu brigu posveć uje školovanju kadrova, pokreće stalan časopis Bilten Centra za zaštitu majki i djeteta, poslije Arhiv za zaštitu majke i djeteta, preko kojega definira i svoje stručne stavove o zdravstvenoj zaštiti majki i djece. Kao organizatorica zdravstvene službe, ona shvaća da je kurativa samo dio medicinske službe, te vrlo jasno ističe svoje mišljenje (3, 4).
"Danas se u našoj zemlji prihvaća ideja da se socijalna medicina mora smatrati disciplinom, a ne sektorom, jer treba da infiltrira svojim shvaćanjem, metodama rada i problematikom sveukupnu medicinu, a s time i zdravstvenu službu. Prema naravi te discipline glavno težište leži na preventivi, karakterizirajući isti kao problem vlasti i društva. Ova integracija znači naročito za nerazvijene zemlje preokret u dosadašnjem medicinskom radu. No promjene u zdravstvenoj službi ne mogu se odmah odraziti na zdravstvenom stanju naroda, jer idu usporedo sa shva- ćanjem potrebe takve reorganizacije, kao i sa raspoloživim mogućnostima za njezinu realizaciju. Sam naslov: Socijalna pedijatrija, odnosno: Socijalna ginekologija usmjeruje način rada koji se mora jednako odraziti na zdravstvene i socijalne faktore kao i na suradnju s društvom" (5). U prijenosu tih ideja uz neposredne kontakte i edukaciju kadrova važno mjesto u širenju novih ideja socijalne pedijatrije, organizaciji službi dječje zaštite i školovanju zdravstvenih kadrova ima i Bilten Centra za zaštitu majki i djece, poslije Arhiv. Posljedica takvog opredjeljenja je pad smrtnosti dojenčadi i drugih vitalno statističkih i zdravstvenih pokazatelja. Nakon široko rasprostranjenih bolesti kao što su bile neishranjenost, akutne dijarealne bolesti, tuberkuloza, rahitis itd. javljaju se novi zdravstveni problemi, koji nalaze svoje mjesto u stručnim i znanstvenim radovima Arhiva za zaštitu majki i djece, koji su vodili prof. dr. K a r l o P a n s i n i i doc. dr. V l a d i - m i r K o l b a s .
U tom novom razdoblju obavljaju se velika terenska ispitivanja stanja uhranjenosti djece, zatim uzroci prematuriteta, posebno utjecaj socijalnih faktora, ali i učestalost konvulzivnih i drugih bolesti, što se sve odražava i na stranicama časopisa U rješavanju tih problema naglašava se potreba za skladnim usuglašavanjem kliničke i socijalne pedijatrije, povezujući funkcionalno njezin kurativni i preventivni smjer u integriranu jedinstvenu zaštitu djece, što se nastavlja sve do današnjih dana.
I tako se ovaj naš najstariji pedijatrijski časopis, mijenjajući svoja imena, prilagođ avao i u sadržajnom pogledu prema novim potrebama u zdravstvenoj zaštiti djece. No valja istaknuti da je u njemu, premda se prilagođavao novim izazovima, stalno bila prisutna socijalna i preventivna brazda, duboko zaorana od njegovog početka pa do današnjih dana. To opredjeljenje časopisa ne očituje se samo u postojanju rubrike "Zaštita djece", gdje se objavljuju radovi sa širom socio-medicinskom tematikom, već je i niz znanstvenih i stručnih radova prožeto tim duhom. Štoviše, mnogi uvodnici, a posebno tematski brojevi u obliku posebnog otiska kao suplement časopisa, daju vrlo značajan doprinos u profiliranju suvremene preventivne i socijalno- pedijatrijske misli.
Valja naglasiti da je i u najtežim životnim situacijama djece u Hrvatskoj za vrijeme Domovinskog rata, časopis bio svojevrsni putokaz za usmjerenje profesionalnih i ljudskih kapaciteta zdravstvenih djelatnika koji skrbe o zdravlju djece. Tako je u jeku Domovinskog rata (1992.) cijeli broj posvećen stradanju djece, s preporukama o tome kako ublažiti posljedice što su ih na njih ostavile ratne strahote (6). Potom je 1993. godine na Prvom kongresu pedijatara Hrvatske glavna tema bila posvećena problemima djece u ratnim i poslijeratnim prilikama, a prilozi su objavljeni u suplementu časopisa (7).
Nakon rata, u vremenu društvene tranzicije, časopis slijedi te nove društvene promjene koje se odražavaju i na rast i zdravlje djece. Kao zbornik radova 10. simpozija socijalne pedijatrije, objavljuje se suplement s temom: "Hrvatska pedijatrija na razmeđi dvaju stoljeća". U okviru te glavne teme posebno se razmatra tema:" Prošlost, sadašnjost i budućnost preventivne i socijalne pedijatrije u svijetu i u nas". U zaključcima tog simpozija navodi se (8):
1. Da je Hrvatska iz 2. svjetskog rata krenula s najviših vrijednosti mortaliteta dojenčadi, te da se 50 godina nakon toga taj mortalitet smanjio više od 10 puta, približ avajući se razini srednje razvijenih europskih zemalja, a bolje od "tranzicijskih" zemalja srednje i istočne Europe.
2. Važno je istaknuti da su ti rezultati to značajniji jer su postignuti u ratnom i poslijeratnom vremenu.
3. Sustav koji je naglasak stavio na integriranu zdravstvenu zaštitu, razvijajući dispanzersku metodu rada, pokazao se učinkovit i racionalan.
4. U budućnosti bi bilo potrebno taj sustav dalje razvijati u skladu s odrednicama Zakona o zdravstvenoj zaštiti u podizanju daljnje stručne kvalitete, primjenjujuć i odrednice tog Zakona o jednakosti u ostvarivanju i dostupnosti u korištenju.
5. Poseban naglasak u zdravstvenoj za- štiti djece valja staviti na rizične skupine:
a) rizične skupine s većim medicinskim potrebama (djeca s neurorizikom, hendikepirana i invalidna djeca te kronično bolesna djeca),
b) djeca sa socijalnim rizikom (bez roditeljske skrbi i ona iz izvanbrač nih veza, zatim djeca premladih roditelja i ona čiji su roditelji bez prihoda i bez kvalifikacija).
6. U projekciji reorganizacije službe
za zdravstvenu zaštitu djece važno je imati na umu pozitivne rezultate te zaštite u 50-godišnjem razdoblju, koja se potvrdila i u najsurovijem "eksperimentu" - za vrijeme agresije na Hrvatsku. Osnovni i stalni cilj u zdravstvenoj zašiti mora biti taj da dijete postigne optimalnu funkciju, somatsku, mentalnu i socijalnu.
D a n a š n j i   t r e n u t a k   h r v a t s k e   p e d i j a t r i j e Na početku novog stoljeća ponovo se postavilo pitanje uloge pedijatra u zdravstvenoj zaštiti djece. U prvim reformskim dokumentima i prednacrtima Zakona razmiš ljalo se o tome da pedijatar bude specijalist u sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti (9). Treba reći da se Hrvatsko pedijatrijsko društvo takvom konceptu stručno usprotivilo (10).
Hrvatski Sabor je 2003. godine izglasao novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti stanovniš tva Hrvatske, a 2006. došlo je do novelacije navedenog zakona (11). I u jednom i drugom dokumentu usvojen je prijedlog da pedijatar ostaje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Isto tako je značajno određenje da i specijalist ginekologije brine o primarnoj zdravstvenoj zaštiti žena u svezi s trudnoćom te da u timskom radu mogu sudjelovati i drugi stručnjaci, posebno psiholozi, defektolozi i socijalni radnici. Takvo određenje zdravstvene za- štite djece posebno je značajno u nepovoljnim demografskim prilikama u kojima se nalazi Hrvatska, pri čemu je u dogledno vrijeme teško očekivati značajne pozitivne promjene, ali je moguće poboljš ati ukupni zdravstveni standard majki i djece ako se i u praksi provede niže navedeni članak 26. Zakona:
''Zdravstvena djelatnost na primarnoj razini provodi se i organizira u timskom radu u kojem sudjeluju najmanje zdravstveni radnik visoke stručne spreme i zdravstveni radnik srednje stručne spreme. Poslove u zdravstvenoj djelatnosti na primarnoj razini obavljaju doktori medicine, specijalisti obiteljske (opće) medicine, medicine rada, školske medicine, epidemiologije, zdravstvene ekologije, javnog zdravstva, doktori stomatologije, magistri farmacije i diplomirani inženjeri medicinske biokemije sa svojim suradnicima. U zdravstvenoj djelatnosti na primarnoj razini poslove zdravstvene zaštite djece obavljaju specijalisti pedijatrije, poslove zdravstvene zaštite žena u svezi s trudnoćom, porođajem, materinstvom, planiranjem obitelji, ranim otkrivanjem malignih bolesti i liječenjem spolno prenosivih i drugih bolesti obavljaju specijalisti ginekologije, a poslove zaštite mentalnog zdravlja obavljaju specijalisti psihijatrije. U provođenju pojedinačnih mjera zdravstvene zaštite u zdravstvenoj djelatnosti na primarnoj razini, a posebno u zdravstvenoj zaštiti radnika, djece pred- školskog i školskog uzrasta te zaštiti mentalnog zdravlja sudjeluje i psiholog, logoped i socijalni radnik, odnosno drugi stručnjaci za pojedina specifična pitanja te zaštite.
Zdravstveni radnici u zdravstvenoj djelatnosti na primarnoj razini u timskom radu surađuju sa zdravstvenim radnicima drugih specijalnosti u specijalističkoj i bolničkoj zdravstvenoj zaštiti.'' Važno je naglasiti da je svaki dom zdravlja dužan osigurati zdravstvenu za- štitu djece. što proizlazi iz članka 60 navedenog Zakona:'' Dom zdravlja u svom sastavu mora imati obiteljsku (opću ) me- dicinu, stomatološku zdravstvenu zaštitu, zdravstvenu zaštitu žena, dojenčadi i predškolske djece i starijih osoba, zaštitu mentalnog zdravlja i patronažnu zdravstvenu zaštitu.''
Zakonsko određenje o radu pedijatra u primarnoj zdravstvenoj zaštiti dobra je pretpostavka za daljnje kvalitetno reguliranje zdravstvene zaštite djece. Međutim, dosadašnja je praksa često pokazala da se i pozitivno zakonsko određenje često ne provodi zbog otpora promjenama, često iz financijskih razloga i slično. Najveći problem u ostvarivanju Zakona je nedostatak pedijatara, što traži hitne mjere za školovanjem novih pedijatara za primarnu zdravstvenu zaštitu (12, 13). Dobra je činjenica da je u međuvremenu (2006.) Vlada Republike Hrvatske usvojila Nacionalni plan aktivnosti za prava i interese djece od 2006.-2012.
U navedenom planu (14) posebno se ističe 14 mjera iz područja zdravstvene zaštite djece, koje se trebaju ostvariti u planiranom vremenu. U svezi s obnovom kadrova za primarnu zdravstvenu zaštitu ističemo posebno mjeru 6:
6. Osigurati popunjavanje timova zdravstvene službe za zaštitu djece, radi osiguranja istog pristupa i kvalitete zdravstvenih usluga za svu djecu .
Nositelji te mjere su Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave Aktivnosti za provedbu te mjere:
1. odobriti specijalizaciju iz pedijatrije, najmanje 25 na godinu za primarnu zdravstvenu zaštitu
2. uspostaviti sustav koordinacije zdravstvene zaštite radi bolje kvalitete zdravstvenih usluga za djecu.
Potreba financijska sredstva:
Sredstva će se osigurati na pozicijama Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u Državnom proračunu i proračunu jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave.
Naprijed je istaknuto kako se Hrvatska zakonom obvezala da će zdravstvenu zaštitu djece na primarnoj razini obavljati pedijatar, pa u skladu s tim treba usmjeriti pedijatrijsku edukaciju.
U obrazloženju Europskog prijedloga za specijalizacije iz pedijatrije (15) kaže se da pedijatar u primarnoj ili ambulantnoj zaštiti mora detaljno poznavati široki spektar pedijatrijskih problema. No okolnosti su drukčije. Pedijatar u ovoj vrsti prakse neće se sresti s većim brojem rijetkih stanja i glavni će mu izazov biti prepoznati dijete koje treba uputiti na daljnju dijagnostiku pedijatru kojemu je dostupna visokospecijalizirana oprema.
Curriculum treba uključivati stjecanje iskustva za slučaj nezgoda i hitnih stanja. Tako i izvrstan način upoznavanja s trijažom među populacijom nediferenciranih bolesnika, uz mogućnost usavršavanja u brzom prepoznavanju bolesnog i djeteta s rijetkim poremećajem.
Razumljivo, roditelji će od pedijatra u primarnoj zaštiti očekivati da bude upoznat s najčešćim bolestima i da prepozna situacije u kojima neki neuobičajeni problem zahtijeva daljnju obradu.
Curriculum specijalizacije primarne pedijatrije ističe dinamiku, ekologiju i obiteljsko okruženje. Specijalistima u tom programu osobito je važno dobro razumijevanje epidemiologije, jer ona općenito određuje uvjete življenja, posebno epidemiologije zaraznih bolesti i promjene epidemiološ kih pokazatelja kao posljedice cijepljenja i uporabe antibiotika. Odnos pedijatrije i socioekonomskih uvjeta važan je za sve pedijatre, ali osobito za one koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Važno je istaknuti da je adekvatnu edukaciju za primarnu zdravstvenu za- štitu moguće provesti na svim mjestima gdje žive i borave djeca, a to znači u ambulantama ili ordinacijama, kliničkim centrima, sveučilišnim i edukativnim ustanovama, školama i vrtićima, uza spremnost na suradnju s drugim ustanovama socijalne i prosvjetne službe itd.
Kao što je vidljivo iz programa pedijatrijske specijalizacije, važno mjesto zauzimaju preventivni i socijalni aspekti zdravstvene zaštite djece. Prema tome tijekom 100 godina razvoja hrvatske pedijatrije snažno je bio obilježen socijalnom i preventivnom dimenzijom te u novim okolnostima ne gubi na svome značenju, samo dobiva nove sadržaje i okvire. Prema tome, očekuje se da časopis Paediatria Croatica bude svojevrsni svjetionik koji će još više i kvalitetnije upućivati na tu preventivnu i socijalnu relaciju u promicanju zdravlja djece.

LITERATURA
1. Grgurić J, Rister-Šokčević A, Švel I, Trenc S, Nikpalj B, Vukelić S. Zdravstveno stanje i zdravstvena zaštita majke i djeteta. U: Popović B, Letica S, Škrbić M.(ur.) Zdravlje i zdravstvena zaštita, Zagreb, Jumena 1981:231-6.
2. Grgurić J. 50 godina poslijediplomske nastave iz zaštite majki i djece. Paediatr Croat 2005;49:57-9.
3. Fischer-Sartorius F. Rad ekipa na suzbijanju smrtnosti na nekim područjima NRH. Arhiv za zaštitu majke i djeteta 1958;1:3-9.
4. Fischer-Sartorius F. Osvrt na rad u Centru za zaštitu majki i djece u toku prvog tromjesečja. Bilten Centra za zaštitu majki i djece 1957;2:1-4.
5. Fischer Sartorius F. Program zaštite majki i djece (šapirografirani materiijal)
6. Arh.zašt. majke i djeteta 1992;36:97-103.
7. Paediatr Croat 1993;(suppl 1) 37.
8. Paediatr Croat 1999;(suppl 2) 43.
9. Reforma zdravstva. Strategija i plan reforme zdravstvenog sustava i zdravstvenog osiguranja RH. Ministarstvo zdravstva lipanj 2000.
10. Grgurić J. Za novu strategiju zdravstvene zaštite djece u Hrvatskoj. Paediatr Croat 2002;45:45-6.
11. Zakon o zdravstvenoj zaštiti stanovništva. Narodne novine, srpanj 2006.
12. Grgurić J. "Quo vadis" hrvatska pedijatrija. Paediatr Croat 2005;(supl. 1).
13. Hrvatska liječnička komora. Odnos broja potrebnih i postojećih ordinacija za predškolsku djecu, www.hlikom.hr
14. Nacionalni plan aktivnosti za prava i interese djece od 2006.-2012. Ministarstvo obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti, Zagreb, 2006.
15. Europski program specijalizacije iz pedijatrije, Robi Graf, Zagreb 2002.