Infekcije dišnih putova u djece oboljele od sindroma stečene imunodeficijencije
U radu su opisana prva dva slučaja djece oboljele od AIDS-a u Hrvatskoj. Obje su bolesnice djeca seropozitivne, o intravenskim narkoticima ovisne majke, a HIV je prenesen vertikalnom transmisijom. Starija djevojčica oboljela je u dobi od 7 godina uz kliničku sliku Pneumocystis carinii pneumonije koja je unatoč mjerama liječenja imala fatalan ishod. Mlađa sestra oboljela je unutar prve godine života (bolest dijagnosticirana u dobi od 5 mjeseci kao generalizirana limfadenopatija, perzistirajuća kandidijaza, hepatomegalija i trombocitopenija), pod stalnom je terapijom zidovudinom uz zaštitu kotrimoksazolom. U članku je poseban osvrt dan na infekcije donjih dišnih putova s obzirom na njihovu veliku učestalost pri kliničkoj manifestaciji AIDS-a u djeceUVOD Infekcija humanim imunodeficijentnim virusom tip 1 (HIV) unatrag 15 godina jedan je od najvažnijih zdravstvenih problema s kojim se susreće svjetska zajednica. Posljednjih godina najveći porast broja oboljelih primjećuje se u žena generativne dobi (prijenos heteroseksualnim kontaktima) te u djece koja su zaražena vertikalnom transmisijom. Bolest se može manifestirati različitom simptomatologijom u dječjoj dobi, a najčešće bolesti su infekcije donjih dišnih putova, čemu posebno pogoduju imunodeficijencija i nezrelost imunosnog i respiratornog sustava (1). U djece s HIV-infekcijom, kao i u djece s nasljednom imunodeficijencijom, teške infekcije mogu biti uzrokovane organizmima koji nisu problem imunokompetentnom djetetu. Osobito su osjetljivi fetus i novorođenče čiji imunosni sustav
Svrha je ovog rada opis prvih dvaju slučajeva djece oboljele od AIDS-a u Hrvatskoj uz poseban osvrt na respiratorne infekcije.
PRIKAZ BOLESNICA
Sedmogodišnja Č. T. primljena je u Kliniku zbog dugotrajnog produktivnog kašlja, febriliteta i mršavljenja. Ambulantno je primala simptomatsku terapiju. Kod dolaska je bila lošeg općeg stanja, febrilna (38.4°C), tahikardna, blijeda, eupnoična, astenična (15 kg, ispod 5 percentile za dob). Sluznica usne šupljine bila je prekrivena obilnim bijelim naslagama. Auskultatorno
Laboratorijski nalazi kod prijma: SE 138/145, Hb 95 g/L, L 9,4 x 106 (nes 0,07, seg 0,78, ly 0,09, mo 0,06). Proteinogram promijenjen u smislu povišenja gama
Početkom 1996. u Kliniku je primljena 21-mjesečna sestra. Mlađa sestra bila je u izrazito lošem općem stanju, adinamična, dehidrirana, blijeda, supfebrilna (37.5 st. C), tahipnoična do 100 u minuti, s urednim auskultatornim nalazom na srcu i plućima. Limfni čvorovi se nisu palpirali, jetra je bila palpabilna za 2 cm, a slezena rubom. Iz heteroanamnestičkih podataka doznajemo da je djevojčica seropozitivna (pretraga je bila učinjena u inozemstvu u petom mjesecu života kada je primljena zbog generalizirane limfadenopatije, perzistirajuće kandidijaze, hepatomegalije i trombocitopenije uz umjereni stupanj imunodeficijencije). Od tada je uzimala zidovudin, kotrimoksazol i pronizon.
Laboratorijski nalazi kod prijma : SE 57/79, E 3,9 x 1012, Hb 112 g/L, Hct 0.34, Tromb. 199 x 109, L 22,9 x 109, nes 0,26, seg 0,49, ly 0,13, mo 0,11, atip. ly 0,02. ABS: pH 7.38, pCO2 3.89 kPa, pO2 8.95 kPa, HCO3 17.0 mmol/L, BE -5.9 mmol/L. Rutinski biokemijski nalazi u granicama normale osim ureje 7,6 mmol/L. Anti HIV ELISA metodom - pozitivan. Radiološki na plućima vidljivo je desno hiloapikalno neoštro ograničeno trokutasto zasjenjenje bronhopneumoničnog procesa. Liječenje je bilo započeto kotrimoksazolom i metilprednizolonom uz parenteralnu rehidraciju. Drugog dana boravka bila je afebrilna, boljeg općeg stanja, s manjom frekvencijom
RASPRAVA
Infekcije donjih dišnih putova najčešća su klinička prezentacija AIDS-a u djece, pa kod čestih i teških bakterijskih i virusnih respiratornih infekcija, a osobito kod infekcija uzrokovanih oportunističkim organizmima, moramo pomisliti na ovu bolest. U svijetu broj djece oboljele od AIDS-a neprestano raste, ponajprije na račun vertikalne transmisije kao glavnog načina prijenosa infekcije na dijete. To je pak rezultat porasta broja seropozitivnih žena generativne dobi (prijenos heteroseksualnim spolnim kontaktom) (2, 3, 4).
U drugoj godini života, kada počinju nestajati majčina protutijela, bakterijske infekcije u HIV-pozitivne djece javljaju se tri puta češće nego u zdrave djece. Najčešće su infekcije respiratornog sustava, a izolirani uzročnik Str. pneumoniae (5, 6). Klinička slika, auskultatorni nalaz te radiološki nalaz bakterijske pneumonije u HIV-pozitivne djece odgovara uobičajenomu. Lijek izbora su cefalosporini treće generacije ili u slučaju dobrog općeg stanja peroralni antibiotici širokog spektra (cefuroksim, cefiksim, amoksil + klav. kiselina). U slučaju neuspjelog liječenja treba isključiti druge uzročnike (Mycobacteria, virusi, gljivice). Radi prevencije bakterijskih infekcija u HIV-pozitivne djece provodimo aktivnu imunizaciju (H. influenzae, S. pneumoniae), pasivnu imunizaciju (IVIG) i antibiotsku profilaksu (penicilin, kotrimoksazol) (7, 8).
U djece s HIV-bolešću javlja se infekcija
U 11 do 14% djece s HIV-bolešću zapažena je infekcija netuberkuloznim mikobakterijama (rizičnu grupu čine djeca s brojem CD4 + ispod 100 st/ml. Najčešće se sreće Mycobacterium avium- intracellulare complex (MAC) (90%). Plućna bolest javlja se u sklopu sistemske bolesti i manifestira pojavom respiratornog distresa s radiološkim nalazom difuznih ili nodularnih infiltrata. Dijagnoza se postavlja kultivacijom organizma iz krvi ili koštane srži s obzirom na to da je trajno prisutna bakteriemija. Uobičajena terapija je kombinacija makrolida s najmanje još jednim lijekom (rifampicin, ciprofloksacin). U djece s CD4 + d st/ml preporuča se, analogno odraslima,
Najčešći uzročnik oportunističkih infekcija, u djece inficirane HIV-om osobito u prvoj godini života, jest Pneumocystis carinii. P. carinii je ubikvitarni organizam, široko rasprostranjen (75% zdrave djece ima protutijela na
Diferencijalnodijagnostički treba isključiti druge difuzne pneumonije (citomegalovirus, adenovirus), LIP te kardiogeni edem pluća (1, 18). Uzročnika dokazujemo imunofluorescentnom pretragom iz nazofaringalnog aspirata (dvije trećine pozitivnih nalaza) i bronhoalveolarnog lavata.U slučaju negativnog nalaza definitivna dijagnoza P. carinii pneumonije zahtijeva dokazivanje uzročnika u donjim dišnim putovima transbronhijalnom ili otvorenom biopsijom pluća (20). Liječenje (u trajanju od najmanje 21 dan) započinje se parenteralnim
Virusi koji inače u djece uzrokuju blage infekcije, u djece s AIDS-om mogu izazvati tešku bolest. Kao uzročnici agresivnog pneumonitisa najčešće se spominju citomegalovirus i adenovirus. Radi se ponajprije o primoinfekciji (vertikalna transmisija, dojenje, bliski kontakt). U djece se razvijaju pneumonitis, hepatitis ili teška diseminirana bolest, za razliku od odraslih kod kojih je češća reaktivacija virusa. Klinička sumnja potvrdjuje se kulturom virusa iz urina, određivanjem specifičnih IgM-antitijela i imunofluorescencijom na rani antigen iz bronhoalveolarnog lavata, nazofaringalnog aspirata i urina. Liječenje se provodi parenteralno ganciklovirom. Intenzivno liječenje traje 21 dan, a slijedi duga terapija održavanja. Peroralna terapija održavanja u djece još se ispituje. Upotrebljava se i foskarnet kao dodatni lijek ili kao zamjena za ganciklovir (2, 16). U HIV-pozitivne djece varicella zoster virus izaziva teški pneumonitis, a osobito u uznapredovalom AIDS-u. U slučaju kontakta treba unutar 96 sati dati varicella-zoster imunoglobulin, a liječenje bolesti aciklovirom treba započeti što ranije (17). Virus morbila može izazvati vrlo tešku pneumoniju bez tipičnog osipa uz mogući letalni ishod te je aktivna imunizacija obavezna u sve HIV-djece (2).
Limfocitni intersticijski pneumonitis (LIP) - čest je problem u djece s vertikalno prenesenom HIV-infekcijom. Rijetko se javlja u odraslih HIV-bolesnika te u starije djece koja su zaražena drugim putem (krvni produkti, spolni odnosi). Obično se dijagnosticira u drugoj godini života i javlja se u četvrtine djece oboljele od AIDS-a, a uzrok nije jasan. Postoje podaci o vezi između infekcije Epstein-Barrovim virusom i LIP-a (24). LIP je karakteriziran difuznom infiltracijom limfoidnih stanica u interalveolarna septa bez destrukcije plućne arhitekture (2, 25). U djeteta mlađeg od dvije godine može se naći abnormalan radiološki nalaz u odsutnosti respiratorne simptomatologije. U većeg djeteta LIP se manifestira sporim razvojem respiratornog distresa
U sklopu HIV-infekcija dječje dobi sreću se i sistemske gljivične infekcije koje relativno rijetko izazivaju plućne bolesti.
ZAKLJUČAK
Najveći porast broja oboljelih od AIDS-a zabilježen je kod prijenosa virusa heteroseksualnim kontaktom i vertikalnom transmisijom tako da se očekuje u sljedećim godinama još veći porast broja oboljele djece. Sigurno je da Hrvatska toga neće biti pošteđena. Naši napori moraju biti usmjereni prema što bržem prepoznavanju bolesti, uključivanju u svjetske trendove glede rane detekcije, uvođenja profilakse i novih lijekova, a svi zajedno moramo raditi na edukaciji pučanstva kako bi se što više smanjila mogućnost prijenosa HIV-a.
Ključne riječi:
Kategorija: Prikaz bolesnika
Broj: Vol. 42, No 2, travanj - lipanj 1998
Autori: V. Ahel
Referenca rada:
DOI: