Timski pristup u zbrinjavanju djece oboljele od kroničnih nezaraznih bolesti - model i učinkovitost

Cilj ovog istraživanja je bio evaluacija kontinuiranog osmogodišnjeg rada zbrinjavanja školske djece s kroničnim nezaraznim bolestima, služeći se načelima timskog rada. Stručni tim su činili nadležni školski i izabrani liječnik, psiholog, pedagog, defektolog, učitelj, socijalni radnik i drugi stručnjaci ovisno o bolesti. Istraživanjem su obuhvaćeni svi učenici od I. do VIII. razreda šk. god. 2000./01. O.Š. A.G. Matoš u Zagrebu (658 učenika), Ž 337, M 321. Probir je izvršen retrospektivnom analizom zdravstvenih kartona, sistematskim pregledom i putem druge zdravstvene dokumentacije, a prema kriterijima definicije kronične bolesti i prema orijentacijskoj listi bolesti djece s teškoćama u razvoju. Rezultati rada su pokazali da 13,4% djece boluje od kroničnih nezaraznih bolesti, s većom učestalošću u dječaka 15,1 %, a u djevojčica 11,5%. U pobolu najčešće su kronične respiratorne bolesti sa 4,4%, slijede neurološke sa 2,3%, cirkulacijske ili srčanožilne sa 1,4 %, urogenitalne sa 1,1%, zatim bolesti senzornih organa te druge bolesti. U tijeku istraživanja nije bilo dugih izostanaka s nastave (više od dva tjedna). Odličan ili vrlo dobar uspjeh u školi imalo je 87,5% kronično bolesnih učenika. Teškoće u učenju iskazivalo je 11,4% kronično bolesne djece, a poremećaje ponašanja i psihološkog razvoja 19,3% svih kronično bolesnih učenika, od kojih 82,4% dolazi iz socijalno- ekonomski depriviranih sredina. Psihologijsko testiranje skupina uputilo je na to da nema statistički značajne razlike u psihosocijalnim osobinama istraživanih skupina, odnosno percepcije vlastite kompetentnosti (t=1,15; p>0,05), razine razvijenog samopoš tovanja (t=1,22; p>0,05), te prisutnosti dvaju čimbenika osobnosti: introverzije -ekstroverzije i neuroticizma - emocionalne stabilnosti ( t=1,06; p>0,05). Prema anketi učitelja kronično bolesna djeca ne koriste svoju bolest za postizanje boljeg uspjeha. Primjenom načela timskog rada, koristeći stručne kompetencije članova višestrukovnog tima i provedbom mjera, može se postić i učinkovita zaštita kronično bolesnog djeteta, odnosno uspješna psihosocijalna prilagodba i djetetov uspjeh u školi, dobra kontrola bolesti, smanjenje izostanaka i hospitalizacije te uspostaviti dobra komunikacija s djetetom, obitelji i unutar tima. UVOD
Bolest je dinamični proces sa svojim razvojnim tijekom, u kojem može ući u kroničnu fazu. Kronično bolesnim djetetom smatra se ono koje je tri mjeseca u godini bolesno od neke bolesti ili je zbog nje bilo u bolnici više od mjesec dana. Prema američkoj literaturi, kronično bolesne djece ima 10-15%. Podjednaka učestalost, 11-15,7%, utvrđena je u Hrvatskoj (1, 2, 3).
U kroničnoj fazi bolest može izazvati različite fizičke i psihičke teškoće i komplikacije, s oštećenjem pojedinih organa, mogućom invalidnošću i hendikepom. Uslijed nastalih okolnosti dijete ima posebne potrebe u rastu, razvoju i životu. Kako će kronična bolest utjecati na razvoj djetetove osobnosti ovisi o prirodi bolesti, o njenom trajanju, načinu pojavljivanja, prognozi, razdoblju prvog pojavljivanja, osobnosti djeteta i njegovoj okolini (1, 4). Da bi se spriječio razvoj poteškoća, nužno je rano otkrivanje bolesti, optimalno lije- čenje uz dobru kontrolu bolesti specifič nom timskom višestrukovnom zaštitom. Veliki napredak danas je novoro- đenački skrining na neke bolesti koje se mogu liječiti, a koje se klinički ne mogu rano prepoznati, dok je za mnoge druge značajno rano prepoznavanje na sistematskim pregledima koje provode pedijatri i/ili obiteljski liječnici za predškolski uzrast, a tijekom školovanja liječnici školske medicine za školsku djecu i studente (5, 6).
Većina kroničnih bolesti odraslih uglavnom je posljedica odabranih stilova života u mladosti. S gledišta zdravlja cjelokupnog pučanstva od posebnog značenja su čimbenici rizika i bolesti koje smanjuju kakvoću života u zreloj dobi. Posljedice su rani pobol i u konačnici razvoj kroničnih bolesti s oštećenjem, invalidnošć u i hendikepom te prerana smrt. Danas se u dobi od 37. - 57. godine života javljaju 3-4 kronične bolesti, a u 65. se udvostručuju (7, 8). Istraživanja pokazuju važnost prepoznavanja rizika u dječjoj i adolescentnoj dobi i provodjenja preventivnih programa i intervencija za njihovo smanjenje ili otklanjanje. Većina čimbenika rizika pojavljuje se u djetinjstvu, ali ostaje otvoreno pitanje koji rizici ostaju prisutni u odrasloj dobi. Čak 30 – 60 % djece do 12 godina ima najmanje jedan čimbenik rizika (9, 10, 11). Da bi se dijete s kroničnom bolešću moglo razviti u odraslog sa što manje posljedica, potrebno je da uz mjere specifič ne zaštite budu ispunjena tri uporišta: predispozicije samog djeteta, obitelj i okolina - prije svega škola. Poželjno je da roditelji izbjegnu najčešće pogrješke, a to su skrivanje, odbacivanje ili prezaštićivanje koje vodi razvoju vulnerabilnog djeteta. Uz obitelj u odgoju i obrazovanju važno mjesto zauzima škola. Škola je najrelevantnija u poticanju razvoja psihosocijalnih osobina, poučava životnim vještinama, pruža prigodu za uspjeh i pomaže razvoju djece u samostalne, odgovorne i kreativne osobe, a dužna je voditi brigu i o zdravlju. Prema literaturi 30 do 40 % kronično bolesne djece, premda urednog intelektualnog razvoja, ima poteškoće u školi s učenjem i/ili ponašanjem (1, 12, 13). Međutim, neka domaća istraživanja upućuju na to da su kronično bolesna djeca pretežito vrlo dobra i odlična (2, 3). Da bi se maksimalno moguće smanjile ili eliminirale poteškoće, ako postoje, u skrb oko kronično bolesnog djeteta treba uključ iti tim prijeko potrebnih stručnjaka. Tim je skupina stručnjaka odgovornih za postizanje cilja koordiniranim suradnič kim odnosom različitih struka i uskom suradnjom s obitelju bolesnog djeteta. Stalni članovi tima su nadležni školski liječnik, izabrani liječnik, psiholog, pedagog, defektolog, učitelj, socijalni radnik i drugi specijalisti prema indikaciji. Pristup u radu je istodobno pojedinačan i sveobuhvatan, okrenut djetetu kao osobi u društvenom okružju. Prije početka djelovanja tim jasno definira ciljeve, planira djelovanje, provedbu planova i evaluaciju. Ciljevi učinkovitog timskog rada su olakšanje prilagodbe i povećanje kompetentnosti obitelji, okoline i djeteta u brizi za njegovo zdravlje, zadovoljenje djetetovih potreba a da se ne zanemare ostali članovi obitelji. Najvažnije je pritom osposobiti bolesno dijete za što kvalitetniji život uz postojeće oštećenje i/ili invalidnost, smanjenjem hendikepa i olakšavanjem psihosocijalne prilagodbe te uspje- šnom integracijom u svakidašnji život (1, 14, 15).

CILJ
Prikazati model i osnovne karakteristike timskog pristupa u radu stručnjaka na zbrinjavanju školske djece oboljele od kroničnih nezaraznih bolesti i /ili djece s posebnim potrebama. Istražiti i prikazati broj kronično oboljele djece i djece s više čimbenika rizika za razvoj kroničnih bolesti u jednoj osnovnoj školi u gradu Zagrebu (OŠ A. G. Matoša). Pratiti tijek bolesti i uspjeh u školi. Prikazati moguće poteškoće u učenju i / ili ponašanju kronično bolesne djece. Istražiti psihosocijalne osobine kronično bolesne i zdrave djece kao kontrolne skupine. Ispitati stav učitelja i njihov odnos prema kronično bolesnom djetetu. Temeljem rezultata istraživanja, na bazi osmogodišnjeg kontinuiranog timskog rada u jednoj osnovnoj školi u gradu Zagrebu, procijeniti učinkovitost modela timskog pristupa u zbrinjavanju kronično bolesne djece i/ili djece s posebnim potrebama.

ISPITANICI I METODE
Redoviti profesionalni rad stručnjaka pojedinih struka s kronično bolesnom djecom povezan je u tim koji su sačinjavali nadležni školski liječnik, izabrani liječnik, psiholog, pedagog, defektolog, učitelj, socijalni radnik i drugi specijalisti prema vrsti bolesti a prema potrebi i druge struke. Tim je u radu uvažavao pristup partnerstva i stručnosti, uključujući i obitelj bolesnog djeteta. Koordinacija i zbrinjavanje djeteta obavljali su se timskim sintezama i drugim oblicima komunikacije; elektroničkom poštom, telefonom, dopisom, konzultacijama (15, 16). Roditelji su prema potrebi bili uključivani u timske sinteze.
Istraživanjem su obuhvaćeni svi učenici od I. do VIII. razreda šk. god. 2000./01. OŠ. A.G. Matoš u Zagrebu (658 učenika), Ž 337, M 321. OŠ. A.G. Matoš po broju učenika i njihovim društveno - ekonomskim karakteristikama reprezentativna je škola za gradska područja. Probir je izvršen retrospektivnom analizom zdravstvenih kartona, sistematskim pregledom i putem druge zdravstvene dokumentacije, a prema kriterijima definicije kronične bolesti i prema orijentacijskoj listi bolesti djece s teškoćama u razvoju (1, 16). Radi utvrđivanja psihosocijalnih osobina kronično bolesne djece, 45-ero kronič no bolesne djece od V. do VIII. razreda i 45-ero slučajno odabranih učenika za kontrolnu skupinu, iste dobi, spola i mjesta stanovanja, obuhvaćeni su psihologijskim testiranjem. Primijenjeni su sljedeći psihologijski testovi: EPQ Junior-Eysenckov upitnik osobnosti za djecu – 1975. (17), Skala perceptivne nekompetentnosti (18) i Skala samopoštovanja (19). Navedeni testovi upućuju na psihosocijalne osobine ispitanika: percepciju kompetencije, razinu samopoštovanja i karakteristike osobnosti (ekstroverzija - introverzija i neuroticizam -emocionalna stabilnost). Uvažavajući razvojne karakteristike djece, navedeni testovi nisu primijenjeni na svu kronično bolesnu djecu, već na onu u dobi od 11 do 14 godina. Obrazovni uspjeh praćen je iz učeničkih mapa. Teškoće učenja i ponašanja te tijek bolesti iz pedagoške i medicinske dokumentacije. Stav učitelja ispitan je anketom. Dobiveni podatci su statistički obrađeni deskriptivnim metodama, prikazani tablično i slikovno te testirani Studentovim t - testom.

MODEL VIŠESTRUKOVNOG TIMSKOG PRISTUPA –

Osim sistematskih i namjenskih pregleda, skrininga i zdravstveno-odgojnih mjera koji su u državnom Programu specifič nih i preventivnih mjera zdravstvene zaštite za djecu i mladež školske dobi te redovite studente, provode se preventivni projekti i intervencijski programi kao što su Europska mreža škola koje promiču zdravlje u manjem broju škola, Svi za protiv (usmjeren na ovisnosti), O zdravlju odlučujete sami (na KVB ) te Nacionalne strategije prevencije pojedinih kroničnih bolesti, nasilja i drugo. Međutim, nisu postigli razmjere kontinuirane nacionalne intervencijske mreže i premda su usmjereni na višestrukovni pristup i skupni rad, u postupnik nisu uspjeli uvesti timski rad i timske sinteze kao obvezu. U školi u kojoj je provedeno istraživanje navedene intervencijske programe provodio je isti tim stručnjaka, dok su u program ovisnosti bili uključeni i policijski stručnjaci, a u programu prevencije nasilja i zlostavljanja nevladine udruge. Nakon reorganizacije 1998. nadležni školski liječnici u Službi školske medicine pri Zavodima za javno zdravstvo provode isključivo Program preventivnih i spefičnih mjera zaštite školske djece i mladih, što omogućuje obuhvat ukupne populacije školske djece i redovitih stude- nata te sudjelovanje u navedenim projektima. Provođenje Mjera podrazumijeva primjenu timskog rada i sinteza, posebice s početkom školovanja već pri radu komisija za procjenu psihofizičkog stanja i zrelosti djeteta pri polasku u školu. Takav pristup u radu treba nastaviti tijekom cijelog školovanja. No treba konstatirati da je za predviđeni program broj specijalista premalen a normativ od 5000 učenika po liječniku previsok, osobito ako zbrinjava isključivo OŠ u kojoj je opsežan program mjera, a nadasve ako pokriva terenski široku mrežu (6, 20).
Mjere Programa obuhvaćaju unapređ enje zdravlja, zaštitu te primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju. Dugogodiš njom suradnjom, postignutim rezultatima i promišljanjem formirali smo naš model višestrukovnog timskog pristupa u radu, služeći se zakonskim, stručnim i znanstvenim preporukama (1, 4, 6, 7, 14, 15, 20).
U središtu pozornosti rada tima bilo je kronično bolesno dijete i njegova obitelj s nezaobilaznom povezanošću zdravstvenih institucija, škole i drugih društvenih institucija prema potrebi. Stručni tim škole čine pedagog, psiholog, defektolog i učiteljica, koji sudjeluju u radu komisije za procjenu psihofizičkog stanja djeteta pri upisu u OŠ i u tijeku školovanja. Nadležni školski liječnik koji provodi program preventivnih i specifičnih mjera zaštite, koordinator je i veza s ostalim članovima tima u školi i izvan nje, a to su izabrani liječnik koji može biti pedijatar, liječnik školske medicine ili liječnik opće medicine u ulozi obiteljskog izabranog liječnika, a koji skrbi o kurativnoj zaštiti školskog djeteta i ostalim potrebnim stručnjacima. Za djelotvornost mjera nu- žan je integrativni višestrukovni timski pristup djetetu a istodobno pojedinačni i sveobuhvatni. Takav pristup treba provoditi kroz sustav zdravstva ali i drugih institucija. (1, 2, 3, 4, 8, 14, 15) (graf 1.). U našem višestrukovnom timskom pristupu koji je bio temelj modela u zbrinjavanju kronično bolesne djece svi članovi tima poštivali su pravila timskog pristupa, međusobno se konzultirali na timskim konzultacijama ili drugim načinima komunikacije, ostvarujući sve ciljeve Programa mjera i rada tima. To se nastojalo postići brigom za najpovoljnije moguće uvjete života i rada u školi i kući, praćenjem rasta i razvoja, vakcinacijom, individualizacijom i prilagodbom nastave, pravilnom školskom i profesionalnom orijentacijom i uspješnom inegracijom u svakodnevni život uz kontinuiranu kontrolu i samokontrolu bolesti (6, 16). O osiguravanju optimalnih uvjeta u školi osim učitelja, nastavnika, profesora, posebno razrednika i ravnateljice, brigu je vodio stručni tim škole: psiholog, pedagog i defektolog, čija je suradnja sa zdavstvenim, socijalnim i drugim institucijama od velike važnosti. Stručni tim škole u suradnji sa školskim liječnikom vodio je brigu o zdravstvenom stanju te psihosocijalnim osobinama kronično bolesne djece, obrazovnom uspjehu te eventualnim poteškoćama u učenju i ponašanju, savjetovanju učitelja i roditelja uz pružanje psihološke i druge potpore. Naš je pristup bio također u skladu s integriranom razvojnom inervencijskom piramidom, čiji je model utemeljen na individualnim razlikama i odnosima s bihejvioralnim i drugim pristupima prema G r e e n s p a n u i s u r . (21). Svi kronič no bolesni učenici su, prema potrebi, bili uključeni u tretmane različitih terapijskih tehnika i postupaka uz individualno i skupno savjetovanje. U radu su primjenjivane pretežno bihejvior kognitivne tehnike. Posebna pozornost posvećena je radu na stjecanju socijalnih vještina, radu na ekspresiji emocija, treningu u strategiji i metodama učenja u radionicama te senzibiliziranju okoline kronično bolesnog djeteta za njegove poteškoće, s uvažavanjem različitosti u sposobnostima i sklonostima. Kod takvih poteškoća radilo se na tri razine: sa samim učenikom razvoj kompetentnosti, odgovornosti, samostalnosti i samokontrole; s roditeljima autoritativan odgojni stil, a s prijateljima u razredu prihvaćanje različitosti (22, 23, 24, 25, 26, 27).
Učiteljice mogu znatno pridonijeti boljoj integraciji bolesne djece, djece s poteškoćama, ako unaprijed pobliže upoznaju prirodu djetetove smetnje, ali i njegove jake strane, pripreme učenike na dolazak takvog učenika, predvide moguće reakcije učenika u razredu, utvrde učenikovo vjerovanje o vlastitim sposobnostima učenja i njegove moguće reakcije na školske zadatke (28). U našem timskom pristupu, prikazanom u ovom radu, učiteljice su primjenjivale gornje postavke. Ovaj opći model primijenjen je i u na- šoj proceduri rada s kronično bolesnom djecom. Za svako dijete protokol je bio prilagođen njegovim poteškoćama, ako ih je bilo. Odabir terapijskih tehnika i postupaka, broj primjene tretmana, broj uklju- čenih subjekata (samo učenik, roditelji, ostali učenici iz razreda, učitelji) određen je individualno, u odnosu na određene učenikove poteškoće. Učinkovitost ovih metoda provjerena je na osnovi uspjeha u učenju, evaluaciji učenika, roditelja i učitelja te ciljnim raspravama na timskim sintezama i konač no u evaluaciji postignuća cilja ovog rada.

REZULTATI
Istraživanjem je utvrđeno 13,4% djece oboljele od kroničnih nezaraznih bolesti, s većom učestalošću u dječaka 15,1 %, a u djevojčica 11,5%. U pobolu najčešće su kronične respiratorne bolesti sa 4,4%, slijede neurološke sa 2,3%, cirkulacijske ili srčanožilne sa 1,4 %, urogenitalne sa 1,1%, zatim bolesti senzornih organa te druge kako slijedi u tablici 1. U strukturi kroničnih bolesti (tablica 2) respiratorne bolesti zauzimaju prvo mjesto sa 33%, a to su astma, bronchitis obstructiva, najčešće alergijske prirode, alergijske bolesti gornjeg respiratornog trakta, mukoviscidosa i dr.
Slijede neurološke bolesti sa 17%, a to su epilepsija, tumori SŽS-a, neurološke posljedice traume te neurorizična djeca koja zahtijevaju posebnu pozornost zbog utjecaja na edukacijsko zdravlje. Od srčanožilnih, kojih ima 10,2%, kongenitalne su grješke srca kao ASD, zatim LGL sy, hipertenzija, anafilaktička purpura te talasemija.
Slijede bolesti urogenitalnog sustava sa 8%, i to nefrotski sindrom, stanja nakon operirane hidronefroze, vezikoureteralnog refluksa (VUR-a), hipospadije te komplicirane displazije urogenitalnog trakta i recidivnih upala, a ova stanja često upućuju na posebne potrebe učenika. Posebnu pozornost zahtijevaju učenici s bolestima senzornih organa. U našem istraživanju to su učenici sa slabovidno- šću, uglavnom zbog strabizma, s oštećenjem sluha, rascjepom nepca te drugim govornim poteškoćama. Specifične teškoće učenja kao i sindrom ADD/H kod učenika u našem istraživanju uglavnom je pridruž en s drugim zdravstvenim poteško- ćama. Od kroničnih bolesti drugih sustava prisutnih u učenika naše škole treba spomenuti osteodistrofiju, sy Tarner, psorijasu, anoreksiju te celijakiju, gdje je zamijeć en poremećaj ponašanja. Treba napomenuti da 11-ero učenika, odnosno 12,5% sa zdravstvenim teškoćama, ima dvije kronične bolesti ili je prisutan visoki rizik za razvoj još jedne kronične bolesti uz postojeću, što još više otežava odgoj i obrazovanje.
Uvidom u medicinsku dokumentaciju kronično bolesnih učenika utvrdili smo da nije došlo do pogoršanja zdravstvenog stanja učenika, da je bolest dobro kontrolirana, nije bilo hospitalizacije u vremenu praćenja.
Uvidom u učeničke mape kod kroni- čno bolesnih učenika u tijeku istraživanja, nije bilo dugih izostanaka s nastave (više od dva tjedna).
Odličan ili vrlo dobar uspjeh u školi imalo je 77-ero, odnosno 87,5% kronično bolesnih učenika. Teškoće u učenju iskazivalo je 10-ero učenika, tj. 11,4% kronič no bolesne djece, uglavnom zbog prirode same bolesti i posebnih potreba. Ve- ćini je pružena pomoć primjenom zakonske mogućnosti prilagodbe programa po intenzitetu i ekstenzitetu, uvjeta rada i učenja (kod 6-ero učenika čl. 4.) ili uvođenjem samo individualiziranih metoda (kod 3-je učenika, čl. 4) pa nisu iskazali neuspjeh u školi (16).
Uvidom u medicinsku dokumentaciju i učeničke mape te tretmane školskog psihologa i defektologa željelo se utvrditi kod svih 88-ero učenika s kroničnim bolestima prisutnost poremećaja ponašanja i psihološkog razvoja. Poremećaje ponašanja i psihološkog razvoja ima 17-ero djece, tj. 19,3% svih kronično bolesnih učenika. Utvrđeni su sljedeći poremećaji ponašanja i psihičkog razvoja: neposluh, nemir, impulzivnost, agresivnost i autoagresivnost, povučenost, strašljivost, anksioznost, ovisničko ponašanje, tikovi i enureze. Međutim, treba naglasiti da njih 14-ero od ukupno 17-ero, tj. 82,4% djece s takvim teškoćama, dolazi iz socijalnoekonomski depriviranih sredina: niskog standarda, nasilja, alkoholizma ili zanemarivanja, te su s roditeljima uključeni u primjeren program mjera tima. Psihologijsko testiranje 45-ero kronič no bolesnih učenika u dobi od petog do osmog razreda i 45-ero zdravih učenika kontrolne skupine pokazalo je da nema statistički značajne razlike u psihosocijalnim osobinama istraživanih skupina, odnosno percepcije vlastite kompetentnosti (t=1,15; p>0,05 ), razine razvijenog samopoš tovanja ( t=1,22; p>0,05 ) te prisutnosti dvaju čimbenika osobnosti: introverzije- ekstroverzije i neuroticizma-emocionalne stabilnosti (t=1,06; p>0,05). Anketa za učitelje pokazala je sljedeće rezultate:
– 63,2 % smatra da ih o učenikovoj bolesti treba obavijestiti roditelj
– 58,2%drži da liječnik treba dati upute o ponašanju prema djetetu
– 67,5 % misli da je bolesnoj djeci potreban individualan pristup
– 71,3 % smatra da djeca ne koriste bolest za utjecaj na uspjeh
– 95,9 % je zadovoljno suradnjom sa školskim liječnikom
– 51,5 % smatra da između zdrave i kronič no bolesne djece nema razlike u uspjehu
– 10,2 % drži da su kronično bolesna djeca agresivnija
– 15,6 % da su kronično bolesna djeca stidljivija i nesigurnija
Značajno je uočiti da učitelji smatraju kako kronično bolesna djeca ne koriste svoju bolest za postizanje boljeg uspjeha. No da bi mogli izraziti svoje sposobnosti, učitelji smatraju da im je potrebna pomoć i individualizirani pristup u radu.

RASPRAVA
Istraživanjem je dobiveno 13,4% školske djece oboljele od kroničnih nezaraz- nih bolesti, s većom učestalošću u dje- čaka, što je u skladu s vanjskim i domać im istraživanjima (1, 2, 3). Analiza i usporedba učestalosti pojedinih bolesti u ukupnoj populaciji školske djece, kao i analiza strukture kroničnih bolesti, ote- žana je jer nema jedinstvenih državnih registara, osim prijedloga za uvođenje npr. registra rizične novorođenčadi i početka registra djece s invalidnošću (29). Hrvatski zdravstveno statistički ljetopis, izvješće o zdravstvenom stanju i zdravstvenoj zaštiti u RH te pojedinačna istraživanja upućuju na to da su vodeće kronične bolest kod djece bolesti respiratornog sustava, i to sa 3 do 10% astme; neurološke bolesti sa 8% epilepsija i 5-10% neuroloških oštećenja u nedone- šene djece; slijede kardiovaskularne bolesti, od kojih su najčešće djeca rođena s anomalijom - godišnje oko 400, zatim su urogenitalne te bolesti senzornih organa (30, 31, 32, 33). Naši se rezultati podudaraju s navedenim istraživanjima.
Danas se sve veća pozornost posve- ćuje ranom otkrivanju čimbenika rizika i ranoj dijagnostici, zbog čega se ranije otkrivaju alergijske bolesti, povećani rizik za razvoj kardiovaskularnih i drugih bolesti, intenzivnije se prate djeca s neurološ kim rizicima koje utječu na kognitivnu sposobnost učenika, a posljedica su rizič nih trudnoća, prometnih nesreća ili tumorskih procesa. I u našem istraživanju mnoga stanja nisu utvrđena kao definitivna kronična stanja, već stanja s više čimbenika rizika za razvoj kroničnih bolesti, pa postoji mogućnost da se timskim višestrukovnim pristupom u zbrinjavanju i ne razviju. Osobito se stanja i bolesti vezana za stil i način života smatraju preventabilnima te se mogu poboljšati jačanjem za- štitnih čimbenika i učenjem zdravih stilova života i odgovornim ponašanjem (33, 34, 35).
Većina ranijih istraživanja navodi 30-40% kronično bolesne djece s teško- ćama u učenju i/ili ponašanju, kao i utjecaj na poteškoće u psihosocijalnom funkcioniranju (1, 21, 32, 33).
Uspjeh kronično bolesnih učenika u našem istraživanju sa 87,5% vrlo dobrih i odličnih, a u kontrolnoj skupini sa 84,1%, a sa samo 11,4% s teškoćama u učenju i sa 19,3% učenika s poteškoćama u ponaš anju, koje uglavnom proizlaze iz prirode same bolesti i posebnih potreba te obiteljskih okolnosti, bio je bolji u odnosu na rezultete ranijih istraživanja. Psihosocijalne osobine, percepcija kompetentnosti i razine samopoštovanja kronično bolesnih učenika nisu se statistički razlikovale od kontrolne skupine zdravih učenika. Bolji uspjeh i osobine kronično bolesnih učenika vjerojatno se mogu pripisati vrlo angažiranom timskom višestrukovnom pristupu.
Razlike i bolji rezultati izmedu rada tima u odnosu na skupni rad prema literaturi se prvenstveno očituje u kvaliteti odnosa među članovima tima, osjećaju pripadnosti timu koji je i izvor zadovoljstva i povjerenja. U timu je bolja komunikacija, motivacija i realizacija. Učinkovitost rada bitno određuje poštivanje načela uspješne komunikacije. Komunikacija je proces postizanja zajedničke razmjene i razumijevanja poruka - dvosmjeran proces koji vodi unapređenju interpersonalnih odnosa, skrbi i ukupne kakvoće rada (14, 15, 36, 37).
S obzirom na problem kronično bolesnog djeteta danas, a još više u budućnosti, bit će potrebno razvijati optimalne modele specifične zaštite, ali i evaluirati zaštitu. Takva su istraživanja nužna da bi se poboljš ala vrsnoća, učinkovitost i djelotvornost medicinske skrbi. Vrsnoća se procjenjuje temeljem vrsnoće tehničke skrbi, međusobnog odnosa i pogodnosti okružja. Početkom privatizacije i reorganizacije u zdravstvu mnogi autori navode važnost istraživanja, kako bi se potrebne izmjene postojećeg sustava provodile na znanstveno utemeljen način (38, 39, 40, 41). "Što učiniti s kroničnim nezaraznim bolestima u 21. stoljeću" bila je tema triju sastanaka Svjetske zdravstvene organizacije te pokretanje projekta CINDI, odnosno Sveobuhvatnoga nacionalnog programa prevencije kroničnih nezaraznih bolesti, započet u 2002. Težište djelovanja stavlja se na edukaciju o očuvanju zdravlja i sprječavanju bolesti a usmjerena je na: pravilnu prehranu, redovitu tjelovjež bu, izbjegavanje pušenja i pijenja alkohola te o načinima svladavanja stresa (42). Naš model timskog pristupa u zbrinjavanju školske djece oboljele od kronič nih nezaraznih bolesti i njegova evaluacija kroz neke pokazatelje pokušaj je doprinosa razvoju što boljeg modela specifič ne i preventivne zaštite školske djece i adolescenata.

ZAKLJUČAK
Primjenom načela timskog rada, slu- žeći se stručnim kompetencijama članova višestrukovnog tima i provedbom mjera može se postići učinkovita zaštita kronič no bolesnog djeteta, odnosno njegova uspješna psihosocijalna prilagodba i uspjeh u školi, dobra kontrola bolesti, smanjenje izostanaka i hospitalizacije te uspostaviti dobra komunikacija s djetetom, obitelji i unutar tima.
Međutim, da bi se izbjegle poteškoće u radu i postigla vrsna zdravstvena i op- ćedruštvena višestrukovna skrb o kronič no bolesnoj djeci, nužno je poboljšanje i osuvremenjivanje komunikacije, kontinuirana edukacija i doedukacija stručnjaka, uvođenje republičkih registara kronič no oboljele djece, definiranje i popunjavanje mreže odgojno obrazovnih institucija i mreže timova preventivne i kurativne zdravstvene zaštite djece i mladih. Također je potrebno jasno i realno zakonsko definiranje minimuma i maksimuma preventivnih i specifičnih mjera i izvora financiranja na razini Republike i dodatnih mjera prema potrebama županija, s normativima koji bi osim probira omoguć avali slijed timskih višestrukovnih intervencija na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini, kao i ostale potrebne zakonske regulative te razvoj i povezivanje drugih potrebnih stručnih službi za pomoć djetetu i obitelji. Vrlo je važno jačati ulogu savjetovališta za djecu, mlade i obitelji s višestrukovnim pristupom te osigurati primjerene uvjete u školama za odgoj, obrazovanje i uredan psihofizički razvoj školske djece i mladih.
Takvo ustrojstvo, uz stručni nadzor, osiguralo bi jedinstveni pristup i doktrinu, indentičnu razinu i kakvoću zdravstvene zaštite i sveukupnog zbrinjavanja.

LITERATURA
1. Švel J, Grgurić J. Zdravstvena zaštita kronično bolesnog djeteta, Sveučilišna tiskara, Zagreb, 1998.
2. Holjevac J. Specijalistički rad, Odnos roditelja i nastvanika prema kronično bolesnoj djeci s osvrtom na ulogu školskog liječnika u njihovoj zaštititi, Zagreb, 1991.
3. Jureša V. Holistički pristup predikciji školskog uspjeha, doktorska disertacija. Med. fakultet. Sveu- čilišta u Zagrebu, 1997.
4. Votava-Raić A, Malčić I. Invalidnost – stari i novi pogledi na trajni problem, u “Invaldnost u djece”, Pedijatrija danas, 14 poslijediplomski tečaj obnove znanja, Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2002; 1 - 5.
5. Sarnavka V. Uloga skrininga novorođenčadi u prevenciji invalidnosti djece, u “Invaldnost u djece”, Pedijatrija danas, 14 poslijediplomski tečaj obnove znanja, Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2002; 10 -8.
6. Program specifičnih i preventivnih mjera zdravstvene zaštite za djecu i mladež školske dobi te redovite studente, NN 30/2002.
7. Prebeg Ž. Nova organizacija školske medicine: Suton ili renesansa, Liječ Vjesn 1988;120:257-308. 8. Lovasić S. Kronične nezarazne bolesti u odrijnaciji liječnika opće/obiteljske medicine, Medicus 2001;9 :107-112.
9. Gidding SS. Preventive pediatric cardiology. Tobacco, cholesterol, obesity, and physical activity. Pediatr Cardiol 1999; 46:253-62.
10. Freedman DS, Khan LK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Relationship of childhood obesitiy to coronary heart disease risk factors in adulthood: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics 2001;108:712-8.
11. Čavlek T., Mandac V., Perković N., Gršić K. Čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti u školske djece. Paediatr Croat 2002;46:163–8.
12. Begovac I. Psihijatrijaki aspekti djece s posebnim potrebama, u “Invalidnost u djece”, Pedijatrija danas, 14 poslijediplomski tečaj obnove znanja, Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2002; 86 – 90.
13. Beck-Dvoržak M. Bolesno dijete, u “Medicinska psihologija, Zagreb, Jumena, 1984; 103 - 16.
14. Hilton D. Pomozimo bolesnoj djeci. Priručnik za roditelje kronično bolesne djece ili djece s teško- ćama u tjelesnom ili duševnom razvoju, Slap, Jastrebarsko 1998.
15. Ajduković, D. Timski pristup školskom djetetu, Školske novine 2001; 13. 16. Pravilnik o upisu djece s teškoćama u razvoju, NN 23/91, 1991.
17. Eysenck, HJ, Sybil BG Eysenck: Komplet EPQ Junior - Eysenckov upitnik ličnosti za djecu, Naknada Slap, Jastrebarsko, 1993.
18. Bezinović I. Skala perceptivne nekompetentnosti, Filozofski fakultet, 1988
19. Rosenberg M. Society and the Adolescent Self-image, New Yersey: Princeton, 1965; p. 17-36: 297-319.
20. Toth M, Šabijan D. Popis dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima. vremenski i kadrovski normativi. Republički fond Zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske, Zagreb, 1992; 1-36 i 105-118.
21. Greenspan SI, Wieder S, Simons R. Dijete s posebnim potrebama, Lekenik: Ostvarenje, 2003;342-63. 22. Miljković D, Rijavec M. Bolje biti vjetar nego list, IEP, Zagreb, 2002.
23. Zarevski P, Mamula M. Pobjedite sramežljivost, Naknada Slap, Jastrebarsko, 1998.
24. Miljković D, Rijavec M. Vodič za preživljavanje u školi, IEP, Zagreb, 2003.
25. Dryden G, Vos J. Revolucija u učenju, Educa, Zagreb, 2001.
26. Zarevski P. Psihologija pamćenja i učenja, Naknada Slap, Jastrebarsko, 1995.
27. Miller VH. Dječja psihologija, Naknada Slap, Jastrebarsko, 1997.
28. Vizek Vidović V, Vlahović-Štetić V, Rijavec M, Miljković D. Psihologija obrazovanja, IEP-VERN, Zagreb, 2003.
29. Modrušan-Mozetič Z, Križ M, Paučić-Kirinčić E, Sasso A, Prpić I, Vlašić Cicvarić I. Registar rizičnog novorođenčeta. Paediatr Croat 2003;47:91-100.
30. Hrvatski zdravstveni statistički ljetopis za 2000. godinu, HZJZ. Zagreb. 2001.
31. Zdravstveno stanje i zdravstvena zaštita u Republici Hrvatskoj, Republika Hrvatska Ministarstvo zdravstva, HZJZ, Zagreb, 2001.
32. Malčić I, Carin R, Aberle M, Grubić M, Ivanković Ž. Potreba za psihosocijalnom potporom djeci s kroničnim srčanim bolestima, u “Invalidnost u djece”, Pedijatrija danas, 14 poslijediplomski tečaj obnove znanja, Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2002;46-48.
33. Pospiš M. Neurološki pristup školskom neuspjehu, Varaždinske Toplice: Tonimir; 1997;171-173.
34. Prebeg Ž. Školska medicina u svijetu na pragu 21 st., II kongres hrv. ped. društva i II kongres Društva za školsku i sveučilišnu medicinu, Dubrovnik, Pediatr Croat 1996;40(supl. 1):37.
35. Mustajbegović J. Način života i zdravlje, Medicus 2001; 9 (1): 7-15.
36. Zakanj Z. Komunikacija zdravstvenih djelatnika u okviru pedijatrijske skrbi. Liječ Vjesn 2002;124: 187-9.
37. Budak A, Moro Lj, Pavleković G, Vrcić M. Osnovne komunikacijske vještine. Priručnik Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1992.
38. Eldar R. Uloga liječnika u poboljšanju vrsnoće medicinske skrbi. Liječ Vjesn 2002; 124:179-81. 39. Katić M, Pavlović J, Jurković Lj, Repalust- Vinter N, Lamaić Z, Budak A. Obiteljski liječnik u primarnoj zdravstvenoj zaštiti djece predškolske dobi – prikaz rada savjetovališta za zdravu djecu u dvije ordinacije obiteljske medicine, Liječ Vjesn 200;122:56-60.
40. Gjurić G. Vrsnoća medicinske skrbi u uvjetima smanjenih financijskih sredstava, Liječ Vjesn 2002;124:395-6. 41. rg N, Erdeljić V, Foro Š, Turek S, Zlatar M. Privatizacija u hrvatskom privatizacijskom sustavu: Učinak na neke pokazatelje dostupnosti usluge u ordinacijama opće medicine. Liječ Vjesn 2002;124:239-43.
42. Metelko Ž. Što učiniti s kroničnim nezaraznim bolestima u 21. stoljeću, Liječ Nov 2002;168:19-20.