Pouzdanost ultrazvučnog skrininga u otkrivanju razvojnog poremećaja neonatalnog kuka

Razvojni poremećaj kuka (RPK) najčešća je anomalija lokomotornog sustava u novorođenčadi. Incidencija se kreće od 2 do 4% , a uzroci su multifaktorski. Dijagnosticira se kliničkim i ultrazvučnim skriningom zbog visoke prevalencije i morbiditeta, a moguće ga je liječiti. Cilja rada je pokazati pouzdanost primarnog ultrazvučnog skrininga u dijagnostici razvojnog poremećaja neonatalnog kuka u odnosu na klinički pregled.
Ispitanici i metode: U trogodišnjem razdoblju pratili smo pojavu RPK-a u Odjelu za novorođenčad Klinike za ginekologiju i akušerstvo u Tuzli. U prvom danu nakon rođenja ultrazvučno su pregledana oba kuka kod novorođenčadi iz rizične skupine (pozitivan klinički nalaz, pozitivna obiteljska anamneza, prikaz zdjelice, carski rez, oligohidramnion, anomalije lokomotornog sustava i prvorođeni), dok su klinički pregledana oba kuka kod svih živorođenih.
Rezultati: Ultrazvučno je pregledano 7402-je (55,05%) novorođenčadi, a klinički je pregledano 13.444-ero novorođenčadi oba spola.Učestalost RPK-a u rizičnoj skupini je 8,86%, dok je u općoj populaciji 48-ero na 1000 živorođenih. Statističkom obradom podataka našli smo razliku između ultrazvučne i kliničke metode u dijagnostici RPK-a (x=42,46,p<0,0001) uz dijagnostičku točnost od 89,45% i dijagnostičku senzitivnost 95%. Zaključak: Primarni ultrazvučni skrining u dijagnostici RPK-a se razlikuje u odnosu na klinički pregled. Sam nije dovoljno pouzdan, osobito ako pregled izvodi osoba s manje iskustva. UVOD
Razvojni poremećaj kuka (RPK) je stanje poremećenog i usporenog razvoja zgloba kuka u najranijem djetinjstvu i najčešća je anomalija lokomotornog sustava (1). Procjenjuje se da je u Europi incidencija displazije 2-4% sve novorođen- čadi, a prevalencija luksacije do 2-je na 1000 djece poslije novorođenčake dobi. Etilogija RPK-a nije u cijelosti razjaš njena, jer je to dinamičan proces koji rezultira djelovanjem niza egzogenih i endogenih čimbenika, fizioloških i mehanič kih, na majku i na dijete tijekom trudnoć e i porođaja (2). Multifaktorska etiologija nastanka razvojnog poremećaja kuka obuhvaća endogene i egzogene čimbenike od kojih su neki danas dobro poznati. Zdjelični položaj s ekstendiranim nogama i oligohidramnion djeluju provokativno, a najčešće navođeni faktori rizika za nastanak RPK–a su: pozitivna obiteljska anmaneza, zdjelični položaj tijekom trudnoće, blizanačka trudnoća, carski rez i prvorođenje (3). Genetska istraživanja su dovela do zaključ ka da postoje uglavnom dvije etiološ ke skupine razvojnog poremećaja kuka, ona s generaliziranom labavošču zgloba, koja je odgovorna za veliki postotak neonatalnih slučajeva i skupina s acetabularnom displazijom, koja se nasljeđ uje poligeno i odgovorna je za veliki postotak kasno dijagnosticiranih slučajeva (4).
U tijeku intrauterinog rasta ističu se tri kritična razdoblja za nastanak RPK-a. Prvo kritično razdoblje je u dvanaestom tjednu gestacije. Novostvoreni zglob kuka u tom je razdoblju izložen pove- ćanom pritisku zbog medijalne rotacije donjih ekstremiteta i tom prilikom nastaju najteža totalna oštećenja. Osamnaesti tjedan gestacije je drugo kritično razdoblje, jer tad počinju aktivne kretnje u kuku, a ekscentrični pritisci nastali djelovanjem već razvijenih mišića se povećavaju.U tim procesima djelovanje muskulus iliopsoasa je najznačajnije. Posljednja četiri tjedna, kad su kukovi već potpuno razvijeni, označeni su kao treće kritično razdoblje (5).
Ultrazvučni pregled kukova uvelike je unaprijedio ranu dijagnozu RPK-a, jer se mogu uočiti promjene položaja glave bedrene kosti prema acetabulumu već od prvih dana života, kad klinička dijagnoza još nije pouzdana, a rengenski pregled nije moguć (6).
U nekim bogatim sredinama organizirano je sustavno ultrazvučno pregledavanje kukova u cijeloj populaciji novorođ enčadi i dojenčadi. Osim što je ultrazvuč ni skrining skup i organizacijski vrlo zahtjevan, čini se da ipak nije bitno sman- jio postotak zakašnjelih dijagnoza luksacija kukova, a povećao je, kako neki tvrde, broj djece koja se nepotrebno liječe remenčićima ili drugim pomagalima. Čini se da je danas teško procijeniti omjer dobrobiti ultrazvuka (rana dijagnoza, rano liječenje, manje operativnih zahvata) i mogućih šteta (nepotrebne pretrage, veliki troškovi, nepotrebna ortopedska terapija) i dokazati njegovu učinkovitost. Ipak, preporučljivo je ultrazvučni pregled učiniti djeci iz višeplodnih trudnoć a, kod položaja zatkom te onoj ro- đenoj iz trudnoće opterećene obiteljskom anamnezom (7).
Istraživanje je poduzeto radi procjene pouzdanosti primarnog ultrazvučnog skrininga u dijagnostici razvojnog poremeć aja neonatalnog kuka u odnosu na klinič ku metodu.

ISPITANICI I METODE
U trogodišnjem razdoblju pratili smo pojavu RPK-a u Klinici za ginekologiju i akušerstvo u Tuzli, Bosna i Hercegovina. U prvom danu života ultazvučno je pregledana sva novorođenčad iz rizične skupine (pozitivan klinički nalaz, pozitivna obiteljska anamneza, prikaz zdjelice, carski rez, oligohidramnion, anomalije lokomotornog sustava i prvorođeni). Ultrazvuč ni pregledi su obavljeni aparatom Simens Sonoline SL1. (proizveden 1986. godine) linearnom sondom jačine 7,5 MHz, u postraničnom položaju. Gledana su oba kuka i na temelju morfoloških i mofrometrijskih kriterija definiran je patološ ki nalaz ispitivanog kuka prema Grafu (8). Ultrazvučni preged su obavili neonatolozi s malo iskustva u ovoj metodi. Isti neonatolozi s dobrim iskustvom su pri kliničkom pregledu novorođenčeta ispitivali simetričnost donjih ekstremiteta, tonus njihove muskulature, abdukciju kukova, Ortolanijev i Palmenov test. Za pozitivan nalaz smatrali smo asimetriju donjih ekstremiteta, pojačan ili oslabljen tonus muskululature, ograničenu abdukciju kukova i pozitivan Ortolanijev ili Palmenov znak.
Za procjenu statističke valjanosti upotrijebljeni su testovi dijagnostičke senzitivnosti, dijagnostičke specifičnosti, dijagnostič ke točnosti, incidencije lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata. Rezultati navedenih testova izraženi su relativnim brojevima. Za testiranje statistčke značajnosti razlika među uzorcima primijenjen je parametrijski test X2. Statistička hipoteza testirana je na razini značajnosti za rizik od _=0,05, tj. razlika među uzorcima smatra se značajnom ako je p<0,05.

REZULTATI
Tijekom spomenutog razdoblja u prvom danu nakon rođenja pregledano je 7402-je novorođenčadi oba spola iz rizične skupine, dok je klinički pregledano svako živorođeno novorođenče (N=13 444). Ultrazvučno smo našli pozitivan nalaz kod 656-ero novorođenčadi, pa je učestalost javljanja razvojnog poremećaja kuka u rizičnoj skupini 8,86%, dok je učestalost javljanja u općoj populaciji 48-ero na 1000 živorođenih (tablica 1). Kliničkim pregledom našli smo 838-ero novorođenčadi s pozitivnim nalazom te je postojala diskrepancija između ultrazvučnog i kliničkog nalaza. Pozitivan ultrazvučni i klinički nalaz imalo je 357-ero (42,60%) novorođenčadi, ali je 481 (57,40%) novorođenče s pozitivnim kliničkim nalazom za RPK imalo negativan ultrazvučni nalaz. S druge strane, imali smo 299-ero novorođenčadi s urednim kliničkim nalazom, ali pozitivnim ultrazvuč nim nalazom, što je s obzirom na iskustva ispitivača bio problem. Statistič ka razlika je bila značajna (p<0,0001). Rezultati su prikazani na tablici 2. Dijagnostička valjanost je pokazala specifičnost od 42,60%, senzitivnost 95,39 i točnost 89,45%. Lažno negativanih nalaza smo našli u 45,57%, a lažno pozitivnih nalaza 7,13%.

RASPRAVA
Suvremeni koncept zdravstvene zaštite novorođenčadi orijentiran je na rano otkrivanje razvojnih poremećaja, pa je tako u Klinici za ginekologiju i akušertsvo u Tuzli od listopada 2000. godine uveden obvezan primarni selektivni skrining kukova. Ovaj rad i prikazuje naše početne rezultate u otkrivanju razvojnog poreme- ćaja kuka. Budući da dijagnostički postupci u otkrivanju RPK-a mogu biti svrstani kao subjektivni i objektivni, to smo naglasili iskustvo ispitivača koji su imali značajno kliničko iskustvo i skromno iskustvo u ultrazvučnoj klasifikaciji. Ultrazvučno, skrining na RPK može biti primaran ako se radi u prvom danu života, ili sekundaran ako se radi kasnije. Također može biti selektivan i neselektivan. Selektivni obuhvaća rizičnu skupinu na osnovi jasnih indikacija, dok neselektivni obuhvaća svu novorođenčad (9). U trogodišnjem razdoblju klinički su pregledani kukovi sve živorođene novorođ enčadi, dok je ultrazvučnim skriningom obuhvaćena samo rizična skupina, ukupno 7402-je (55,05%) novorođenčadi oba spola. Učestalost javljanja razvojnog poremećaja kuka na osnovi ultrazvučnog pregleda u rizičnoj skupini je 8,86%, dok je u općoj populaciji 48-ero na 1000 živorođ enih. Ovi rezultati pokazuju nešto veću učestalost u odnosu na prijašnja istraž ivanja u Tuzli (kad je incidencija RPK-a iznosila 6,31%), te u Bosni i Hercegovini 75-ero na 1000 živorođenih, dok je u Vojvodini učestalost RPK-a 13,8/ 1000 i u Hrvatskoj 20-43 /1000 (10, 11, 12). Učestalost RPK-a varira od 2 do 50 na 1000 porođaja, a ovako velika razlika opravdava se s više čimbenika, kao što su veličina ispitivane populacije, njeno etnič ko podrijetlo, iskustvo u tehnici pregleda i interpretaciji fizikalnih znakova (13). Poznato je da se većina nestabilnih kukova spontano stabilizira u prvim danima života, jer se stabilnost zgloba uspostavlja brzo, pa incidencija temeljena na pregledima koji se obavljaju nakon trećeg dana života pada na polovinu stvarne incidencije na porođaju (13).
Pouzdanost ultrazvučnog i kliničkog nalaza procijenjena na osnovi pet parametara pokazala je specifičnost od 42,60%, senzitivnost 95,39 i točnost 89,45%. Lažno negativanih nalaza smo našli u 45,57 i lažno pozitivnih nalaza 7,13%. Naši rezultati pokazuju mnogo veći broj novorođenčadi s RPK-om ako se služimo samo kliničkim pregledom, koji nosi dosta subjektivnosti,stoga smatramo da je nužno obaviti i ultrazvučni pregled. Takođ er smatramo da primjenom ultrazvuč nog skrininga možemo sigurnije donositi odluke o tome da li ili ne započeti liječenje tamo gdje ipak nismo sigurni.U prilog ovome govori i činjenica da se mislilo kako će ultrazvuk u potpunosti eliminirati kasno dijagnosticiranje RPK-a, a koja danas sve više blijedi (13). Stoga primjena ultrazvučnog skrininga u prvom danu nakon rođenja može značajno smanjiti učestalost kasnih posljedica i od velikog je značenja za zemlju kakva je Bosna i Hercegovina, ali ne isključ uje klinički pregled.

ZAKLJUČAK
Primarni ultrazvučni skrining u dijagnostici RPK-a razlikuje se u odnosu na klinički pregled i sam nije dovoljno pouzdan, osobito ako ga izvodi osoba s manje iskustva.

LITERATURA
1. Grgurić J. Uloga pedijatra u provedbi ortopedske zaštite djeteta. Paediatr Croat 2001.45:35-37.
2. Tachdjian M. Congenital dysplasia of the hip. In: Tachdjian M. Pediatric ortopedic. Philadelphia, WB Sanders 1990,vpl.1:297-544.
3. Vrdoljak J. Ultrazvučna dojagnostika prirođenog iščašenja kuka. U: Vrdoljak i sur. Ultrazvučna dijagnostika prirođeog iščašenja kuka. V poslijediplomski tečaj, Zagreb 1997;53-71.
4. Strinović B. Prirođeno iščašenje kuka.U: Matanović T, Strinović B. Zagreb: Dječija ortopedija, 1990.
5. Rose S. Diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip the newborn. J Bone Joint Surg 1962;44-B;284-291.
6. Vrdoljak J. Razvojni poremećaj zgloba kuka i ultrazvučna dijagnostika. Paediatr Croat 2000;44 (supl.1):141-6.
7. Jones D. Neonatal detection of development hip dysplasia. J Bone Join Surg 1998;80-B:943-5. 8. Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J Ped Ortop 1984;4;735-40. 9. Wulff HR. Kliničko prosuđivanje. Zagreb: Jugoslovenska medicinska naklada, 1979.
10. Gavrankapetanović F.i sur. Osnovi dječije ortopedije. Sarajevo: Svjetlosst, 2001.
11. Jašarević M. Evaluacija efikasnosti ranog otkrivanja i liječeja urođene displasije kuka. Doktorska disertacija. Sarajevo: Medicinski fakultet, 1983.
12. Klišić P, Pajić D. Razvojni poremećaj kuka u novorođenčadi i dojenčadi. Gornji Milanovac: Dje- čije Novine, 1991.
13. Pajić D. Ultrazvučna dijagnostika razvojnog poremeć ja kuka. Novi Sad: Stylosa, 1999.