Metak kao strano tijelo bronha: prikaz pacijenta

Metak kao strano tijelo bronha dosad je rijetko opisivan. Uglavnom je riječ bila o povrjedama prsnoga koša ili vrata vatrenim oružjem, a metak je migracijom dospijevao u bronh. Ovo je prvi slučaj da je puščani metak dospio u bronh aspiracijom iz usta. Urađena je uspješna ekstrakcija stranog tijela (u dva navrata) uz pomoć rigidnog bronhoskopa. UVOD
Strano tijelo bronha je univerzalni problem i na godinu odnosi 5% slučajeva akcidentalnih smrti djece u dobi do 4 godine i treći je uzrok akcidentalne smrtnosti u djece (1). Klinička slika djece s aspiriranim stranim tijelom zavisi od veličine i lokacije aspiriranog stranog tijela, a varira od asimptomatičnog do teškog ostećenja disanja.
Metak kao strano tijelo bronha vrlo je rijetko opisivan u literaturi i uglavnom su posrijedi bile povrjede prsnoga koša, leđa ili vrata vatrenim oružjem, prilikom čega je metak migracijom dospijevao u bronh (2). Migracija metka može izazvati eroziju bronha (3), upalu pluća (4), a može se dogoditi i nakon dužeg niza godina (53 godine). Aspiracija metka je opisana u nekoliko navrata i riječ je bila o metku za zračni pištolj (5), plastičnom metku (6) ili gumenom šupljem metku za zračni pištolj (7).

PRIKAZ SLUČAJA
Dječak od 12,5 godina primljen je u Kliniku zbog aspiracije stranog tijela u bronh. Sat vremena prije prijma dječak se igrao s mlađim bratom, držeći metak (zrno puščanog metka) između usana. Prilikom igre nehotično je jače udahnuo zrak i "progutao" je metak. Počeo je kašljati, teže disati, a prema navodima pratnje poplavio je u licu. Kašalj se nije smirivao cijelim putem do stanice Hitne medicinske pomoć i, gdje je pregledan i pod gornjom dijagnozom upućen u našu kliniku.
Na prijmu dvanaestipolgodišnji dječak, tjelesne mase 45,5 kg, visine 155 cm, svjestan, afebrilan, dispnoičan, blijed. Otorinolaringološ ki (otoskopija, orofaringoskopija, prednja rinoskopija, indirektna laringoskopija) nalaz uredan. Auskultatorni nalaz na plućima pokazuje obostrano produžen ekspirij uza čujne polifone zvižduke pri forsiranom disanju. Na rengenogramu pluća vidi se metalno strano tijelo u području desnog donjeg lobusa pluća koje imponira kao metak. Nakon preoperativne pripreme pacijentu se uradi traheobronhoskopija rigidnim bronhoskopom i u prvom aktu se ne uspije ukloniti strano tijelo. U drugom pokušaju strano tijelo (zrno metka) se uspješ no ukloni. Strano tijelo bilo je locirano na ušću desnog donjeg lobarnog bronha (slika 1). Bilo je dugo 24 mm i široko 8 mm (slika 2). Rani postoperativni postupak pacijenta protekao uredno, pa se pacijent nakon dva dana otpušta kući.

RASPRAVA
Aspiracija stranog tijela u bronh relativno je česta i može izazvati teške promjene na plućima, organizmu a, na žalost, može završiti i letalno (5). Aspiracija stranog tijela bez prisutnosti nekog svjedoka postaje „interesantna“ u diferencijalnoj dijagnozi kad imamo simptome dugotrajnoga kašlja i recidivirajuće upale pluća u istim plućnim segmentima. Rijetka je pojava da aspiracija metka u prisutnosti svjedoka bude bez ikakvih simptoma u trenutku aspiracije - kašalj, dispneja i „wheezing“- 3,5% svih slučajeva (8), ali i tada treba obaviti pretrage koje će isključiti aspiraciju stranog tijela (3). U većini slučajeva je prvi pokušaj bronhoskopije i definitivno rješenje problema (uklanjanje stranog tijela), premda su zabilježeni i slučajevi kad uklanjanje stranog tijela nije bilo uspješno u prvom pokušaju (9, 10, 11), ili se nakon fleksibilnog morao upotrijebiti i rigidni bronhoskop da bi se strano tijelo uklonilo (12, 13). Na ORL klinici Tuzla uklanjanje stranih tijela iz traheobronhalnog debla radi se već više od pedeset godina, i analizirajuć i dob djece s aspiriranim stranim tijelom, došli smo do zaključka da se dob ove djece povećava, i to osobito za posljednjih petnaest godina, kad je više od 23% djece u dobi između 10 i 14 godina, za razliku od početaka uvođenja ove procedure, kad je ista dobna skupina činila manje od 3% ove populacije. Na kraju, prikaz slučaja metka kao stranog tijela bronha već je zabilježena u literaturi, ali nakon pregleda nekih ORL i pedijatrijskih časopisa, te elektronske baze podataka (MEDLINE) došli smo da zaključka da je ovo prvi slučaj inhalacije puščanog metka u traheobronhalno deblo.

ZAKLJUČAK
Sve ovo govori u prilog tome da rad na sprječavanju ove pojave (prezentiranje problema u javnim medijima, edukacija stanovniš tva putem tiskovnih medija) i dalje mora biti svakodnevna aktivnost medikusa koji se susreću s ovim problemom.

LITERATURA
1. Cassol V, Pereira AM, Zorzela LM, Becker MM, Barreto SSM. Foreign body in children’s airways. J Pneumologia v.29 n.3 São Paulo maio/jun. 2003.
2. Aprigliano F. Bronchial foreign bodies: an uncommon way of entry. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:695-7.
3. Saunders MS, Cropp AJ, Awad M. Spontaneous endobronchial erosion and expectoration of a retained intrathoracic bullet: case report. J Trauma 1992;33:909-11.
4. Langer D, Petermann C, Lubbers H, Lankisch PG. Relapsing pneumonia due to a migrating intrathoracic foreign body in a World War II veteran shot 53 years ago. J Intern Med 1999;245:405-7.
5. Bertolani MF, Marotti F, Bergamini BM, Pellegrino M, Balli R, Calandra Buonaura PL. Extraction of a rubber bullet from a bronchus after 1 year: complete resolution of chronic pulmonary damage. Chest 1999;115:1210-3.
6. Swanson KL, Prakash UBS, Midthun DE, Edell ES, Utz JP, McDougall JC, Brutinell WM. Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children. Chest 2002;121:1695-700.
7. Bray A., Manfredi R, Sallustio G, Pirronti T, Marano P. European Congress of Radiology, ECR '97 (http: //www.ecr.org/T/ECR97/sciprg/abs/9712019p.htm).
8. Aytaç A, Yurdakul Y, Ikizler C, Olga R, Saylam A. Inhalation of foreign bodies in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:145-51.
9. Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope 1991;101:657-60.
10. Schmidt H, Manegold BC. Foreign body aspiration in children. Surg Endosc 2000;14:644-8.
11. Wunderlich P, Dietzsch HJ, Leupold W, Burkhardt J, Wehner J. Acute foreign body aspiration as a respiratory emergency in childhood (abst). Padiatr Padol 1988;23:223-32.
12. Rubio PA, Farrell EM, Ayers LN. Simultaneous bilateral aspiration of foreign bodies. South Med J 1979;72:1499-500.
13. Debeljak A, Sorli J, Music E, Kecelj P. Bronchoscopic removal of foreign bodies in adults: experience with 62 patients from 1974-1998. Eur Respir J 1999;14:792-5.