Ultrazvučna dijagnostika razvojne displazije kuka

U radu se iznose prednosti i nedostaci ultrazvučne dijagnostike razvojne displazije kuka po Grafovoj metodi s gledišta pedijatra. Istraživanje je provedeno u savjetovalištu za dojenčad u Domu zdravlja Trogir. Nakon prvoga sistematskog pregleda pedijatra, klinički i ultrazvučno pregledano je 392-je dojenčadi sa 784 kuka. U 69% ispitanika klinički nalaz kukova bio je uredan, dok je ultrazvučno kod njih nađen poremećen razvoj kuka. Primjenom ultrazvučne dijagnostike metodom po Grafu omogućeno je rano dijagnosticiranje i liječenje svih pojavnih oblika razvojnog poremećaja zgloba kuka. U ovom istraživanju nađeno je 86,8% urednih kukova. Tip IIA+ nađen je u 7%, tip IIA- u 5%, tip IIC u 0,8%, a tip IIIA u 0,4% ukupno pregledanih kukova. Dojenčad s patološkim nalazom liječena su po preporuci ortopeda. Za pedijatra se Grafova metoda pokazala pogodnom u svakodnevnoj praksi jer omogućava prepoznavanje svih oblika poremećenog razvoja kuka. Morfološko-morfometrijski pristup olakšava klasifikaciju dobivenih sonograma i osigurava objektivnost u dijagnostici svih oblika razvojnog poremećaja zgloba kuka. Nedostaci Grafove metode proizlaze uglavnom iz teškoća u dobivanju ispravnog presjeka kuka. Samo ispravna ulazna ravnina omogućava prikaz ključnih točaka nužnih za procjenu razvijenosti kuka. Edukacija i iskustvo ispitivača preduvjet su za uspješnu primjenu ultrazvučne dijagnostike metodom po Grafu.
UVOD
Razvojna displazija zgloba kuka najčešća je prirođena deformacija čiji se uspjeh liječenja usko povezuje s ranom dijagnozom (1, 2). Kliničkim pregledom kukova mogu se uz iskustvo, samo djelomično dijagnosticirati subluksacija i luksacija kuka, dok displazija ostaje nepoznata (3, 4, 5). U rutinskoj primjeni radiološka dijagnostika osim štetnosti od zračenja nepogodna je i zbog nemogućnosti prikaza svih morfoloških struktura zgloba kuka do dobi od 3 do 4 mjeseca (6, 7). CT i magnetska rezonancija dijagnostičke su metode neprimjerene kao metode probira (8).
Ultrazvučna dijagnostika pokazala se metodom izbora za dijagnozu svih oblika razvojnog poremećaja zgloba kuka odmah nakon rođenja djeteta (2, 9, 10, 11).
U našoj se zemlji ultrazvučna dijagnostika po Grafu primjenjuje od 1985. godine (12). Prvih nekoliko godina ultrazvučne preglede kukova obavljali su uglavnom ortopedi i radiolozi. Iznošenjem tzv. piramidne koncepcije u ortopedskoj zdravstvenoj zaštiti djece naglašena je važnost pedijatra i neonatologa koji se najizravnije skrbe za zdravlje djece u dijagnostici razvojne displazije kuka (13, 14). Sve veći broj pedijatara stječe temeljna znanja i vještine o primjeni Grafove metode te bi tako mogli uskoro postati glavni nositelji programa ultrazvučnog skrininga razvojne displazije kuka.
CILJ ISTRA@IVANJA
Cilj je ovog rada prikazati iskustva pedijatra u primjeni ultrazvučne dijagnostike razvojne displazije kuka. U radu se iznose prednosti i nedostaci Grafove metode ultrazvučne dijagnostike s gledišta pedijatra.
ISPITANICI I METODE
U savjetovalištu za dojenčad Doma zdravlja u Trogiru nakon prvog sistematskog pedijatrijskog pregleda klinički i ultrazvučno pregledana su 784 kuka u 392-je dojenčadi. @enske djece bilo je 202, a muške 190. Klinički pregled sastojao se od uzimanja anamnestičkih podataka o prisutnosti najčešćih čimbenika za razvojnu displaziju kukova (15), testova abdukcije, te testova po Ortolaniju i Palmenu. Ultrazvučni pregledi kukova izvršeni su na aparatu “Toshiba” s linearnom sondom od 5 MHz. Primijenjena je Grafova metoda ultrazvučne dijagnostike (16). Dobiveni rezultati statistički su obrađeni.
REZULTATI ISTRA@IVANJA
Nakon prvog sistematskog pregleda pedijatra klinički i ultrazvučno pregledano je 392-je dojenčadi sa 784 kuka. U dobi od 4 do 6 tjedana bilo je 72,9%, a u dobi od 7 do 14 tjedana 27,1% ispitivane dojenčadi. Djevojčica je bilo 202 (51,5%), a dječaka 190 (48,5%). Grafovom metodom ultrazvučne dijagnostike nađeno je 86,8% urednih sonografskih nalaza kukova, od čega je tip I A bio zastupljen u 21,7%, a tip I B u 65,1% svih pregledanih kukova. Kuk tipa IIA nađen je u 7% svih ultrazvučno pregledanih kukova, a 5% je bilo kukova tipa IIA-. Kuk tipa IIC dijagnosticiran je kod 0,8%, dok je tip IIIA nađen u 0,4% ukupno pregledanih kukova. Kukovi tipa IIB, IID, IIIB i IV po Grafu nisu nađeni u ovom istraživanju. 34 djevojčice imale su češće patološki nalaz u odnosu na 18 dječaka. Od ukupnog broja patoloških ultrazvučnih nalaza kukova lijevi kuk bio je patološki u 56%, a desni kuk u 44% slučajeva. Patološki klinički nalaz nađen je u 31% dojenčadi. Analizirajući istovremenu prisutnost nekog od čimbenika rizika i patološki klinički nalaz, od ukupno 104 kuka s razvojnom displazijom dijagnosticiranom ultrazvučno, 57 kukova je ostalo neprepoznato (p >> 005).
RASPRAVA
Rezultati provedenog istraživanja pokazuju da pedijatar primjenjujući klinički i ultrazvučni pregled već na prvom sistematskom pregledu može prepoznati sve pojavne oblike razvojne displazije kuka (14). Na taj način vrši probir dojenčadi s patološkim ultrazvučnim nalazom i upućuje ih ortopedu radi liječenja. Rani početak liječenja omogućava korištenje fiziološkog potencijala za rast i razvoj zgloba kuka, tako da su terapijski postupci jednostavniji, učinkovitiji, kraće traju, a dovode i do smanjenja potrebe za kirurškim zahvatima (17, 18, 19, 20, 21, 22), što sve skupa znatno smanjuje i troškove liječenja (23, 24). Grafova metoda je pogodna za rutinsku primjenu, pogotovu pedijatru jer analizira kuk u frontalnoj ravnini, zbog čega je relativno jednostavna za usvajanje. Morfološko-morfometrijski pristup pridonosi objektivnosti dijagnostičke metode i olakšava klasifikaciju kukova. U početku primjene Grafove metode isticala se važnost dobre prilagodbe ultrazvučnog aparata i pravilnog izbora sonde (18), što danas dolazi manje do izražaja zahvaljujući sve suvremenijoj opremi. Grafova metoda ultrazvučne dijagnostike zahtijeva dobro poznavanje morfološko-anatomskih osobitosti novorođenačkog i dojenačkog kuka (24) što pedijatru može biti određeni problem. Teškoće se povećavaju nužnošću razumijevanja fizikalnih osnova ultrazvuka i iz toga proizašlih ehosonografskih značajki novorođenačkog i dojenačkog kuka (24). U početku samostalnog rada pedijatar ultrasoničar nailazi na niz teškoća. I kod očite patologije kao što je kuk tipa II, IIIA, IIIB, ili IV mogu se pojaviti dileme npr. pri identifikaciji labruma - je li labrum uvučen ispod glave bedrene kosti, ili je potisnut prema gore ili se pak uopće ne prikazuje? Često je teško odrediti ima li ili ne strukturalnih promjena u hijalinoj hrskavici acetabuluma. Ove dileme otežavaju točnu klasifikaciju kukova po Grafu, ali je izuzetno važno da pedijatar na prvom sistematskom pregledu prepozna poremećeni razvoj zgloba kuka koji treba liječiti (slika 1, 2). Takvo dijete potrebno je uputiti ortopedu koji će odrediti najučinkovitije prevencijske i terapijske postupke. Time će se učiniti učinkovitija sekundarna prevencija te najčešće deformacije lokomotornog sustava. Poseban problem manje iskusnom ispitivaču je dijagnosticiranje onih kukova koji se prema Grafu svrstavaju u tip II, a to je ujedno i najčešća ultrazvučna patologija. Taj tip kuka klinički se ne može prepoznati, a radiološki se u rutinskoj primjeni može dijagnosticirati tek u dobi od 3 do 4 mjeseca života. Primjena ultrazvučne dijagnostike po Grafu omogućava ranu dijagnozu displastičnih kukova, što je važno zbog etiološkog značenja neliječene displazije na pojavu kasne displazije i rane koksartroze (25, 26, 27). U svakodnevnoj praksi katkad je teško manje iskusnom ispitivaču uočiti fine morfološke osobitosti displastičnih kukova. U tim slučajevima od pomoći je primjena morfometrijskih kriterija koju omogućava Grafova metoda. Kut alfa pokazuje u stupnjevima koliko je glava bedrene kosti pokrivena koštanim dijelom, a kut beta pokazuje pokrivenost glave bedrene kosti hrskavičnim dijelom krova acetabuluma (29). U primjeni Grafove metode česte su i greške pri identifikaciji ključnih točaka nužnih za ispravnu analizu kuka. Labrum acetabulare često se zamijeni s naborom zglobne čahure, ili se pak ne može sa sigurnošću prikazati. Donji rub ilijačne kosti katkad se zamijeni s ligamentum teres kapitis ili je otežana njegova točna identifikacija radi sjena u obliku trokuta ili palisada (24). Da bi se izbjegle najčešće greške koje ujedno i onemogućavaju ispravnu analizu dobivenog sonograma kuka, nužno je pravilno izvođenje tehnike pregleda po Grafu, za što je potrebna dobra edukacija i iskustvo (24). Samo ispravna ulazna ravnina presjeka kuka omogućava prikaz morfoloških obilježja, kao i iscrtavanje linearnih i kutnih parametara koji pridonose objektivnosti same metode i olakšavaju klasifikaciju kukova po Grafu (29). Valja istaknuti i problem suradnje s ortopedima koji često imaju drugačiji pristup prema sekundarnoj prevenciji razvojne displazije kuka. ZAKLJUČAK
= Uza sve navedene teškoće pedijatar se ne bi trebao obeshrabriti u primjeni ultrazvučne dijagnostike, tim više kada se zna da se od njega očekuje da prepozna zdrav i patološki kuk. Dobra i prihvatljiva metoda po Grafu osigurava to prepoznavanje poremećenog razvoja zgloba kuka. U trenutku kad pedijatar ili neonatolog postavi sumnju na razvojni poremećaj zgloba kuka, a to je praktički već nakon rođenja djeteta, omogućeno je ortopedu poduzimanje najučinkovitijih preventivnih i terapeutskih postupaka koji osiguravaju uspješan razvoj zgloba kuka.