Maligna miopija školske dobi i studenata u Splitu

U radu smo nastojali dobiti pouzdane podatke o učestalosti i karakteristikama maligne miopije u populaciji školske djece i studenata u Splitu. Pregledana je populacija školske djece i studenata te izdvojena i obrađena skupina visokih miopa. Refrakcijska anomalija u ispitivanoj populaciji je zastupljena kod 15,76% ispitanika, a malignu miopiju nalazimo kod 0,088% bolesnika. 10% bolesnika, malignih miopa, imalo je poteškoće pri porođaju, 21% ima poteškoće pri čitanju, prosječan uspjeh u školi (ocjena 3,8), razred ponavlja 7,8%, a prosječna dob početka nošenja naočala je 5,3 godine. Prosječna korekcijska dioptrijska vrijednost naših bolesnika iznosi 13,24 Dsph, a odgovarajuće prateće promjene u makuli nalaze se kod 65% bolesnika. Vidna oštrina je to slabija što je dobna skupina starija. Svi bolesnici upotrebljavaju naočale kao korekcijsko pomagalo, ali bolji korekcijski vid se postiže primjenom kontaktne leće (83,3%). Devetero (23,6%) je bolesnika malignih miopa koji, kad se služe naočalama prema kategorizaciji sljepoće i slabovidnosti Svjetske zdravstvene organizacije, pripada u I. kategoriju slabovidnih. Zbog učestalosti, specifičnosti i relativno kasnog otkrivanja maligne miopije, valja na vrijeme uočiti njeno značenje, i to ne samo s medicinskog i epidemiološkog stajališta, nego i zato da se što ranije počne s edukacijom i socijalizacijom slabovidnih te da im se pomogne pri izboru zvanja. UVOD
Maligna miopija (sinonim - visoka, progresivna, degenerativna). Kliničkom slikom dominira izgledom veliko oko, spljoštene rožnice, dublje prednje sobice, nešto šire zjenice usporenih i tromih reakcija. Vid na daljinu je obično loš bez obzira na korekciju, a na blizinu često čita bez naočala (osoba s – 10,0 dioptrija -Dsph vidi jasno sa 10 cm udaljenosti). Maligna miopija nije samo refrakcijsko stanje već se shvaća i kao posebno oboljenje (1). Postoji više podjela maligne miopije. R a i ć (2) ističe miopije s -8,0 Dsph i više, a P a v i š i ć (3) dijeli na visoke miopije od 8,0 Dsph do 16,0 Dsph te vrlo visoke preko 16,0 Dsph. Maligno miopne osobe često su opterećene smetnjama u porođaju ili nakon njega i imaju dobar uspjeh u školi. Maligna miopija slično je zastupljena među spolovima, češće vezana za asteničku konstituciju, a naj- češće se nasljeđuje po autosomno recesivnom tipu (3-6). Nije poznata jedinstvena etiologija, ona je splet nama poznatih i nepoznatih činilaca. B a l a c c o - G a - b r i e l i i R a d a smatraju da razvoj bjelooč ničkog kolagena ide putem prolongirane vidne smetnje, odgovora diencefalona (hormonalni odgovor) i efekta na kolagena vlakna, rezultirajući u produljenju bulbusa (7, 8). Kompromitirana cirkulacija u žilnici stvara pukotine u Bruchovoj membrani, subretinalna krvarenja posebno i češće makularna krvarenja, a kasnije i neovaskularizacije žilnice (9, 10, 11). Promjene u području žute pjege idu s atrofijom mrežnice, proliferacijom pigmentnog epitela i formiranja Fuchsove pjege, što sve rezultira i pogoršanjem centralnog vida (10, 12-15). Na periferiji mrežnice često se stvara cistoidna degeneracija, a u staklovini dolazi do razvodnjavanja i razvoja mutnina.
Staklovina koja prirasta uz oru seratu i uz mjesta cistoidne degeneracije pri pokretanju oka poteže mrežnicu, te može lako doći do rupture mrežnice i razvoja odljepljenja mrežnice (16, 17). U kasnijem tijeku vidni živac je pogođen atrofijom (18). Na prednjem segmentu su manje izražene promjene, kao ruptura Descemetove membrane, akumulacije pigmentnog epitela u kutu prednje sobice. Maligna miopija je često udružena ili je sastavni dio sindroma (19-22). U oko 50% slučajeva maligna miopija je asocirana povišenim intraokularnim tlakom (23-27). Dužina bulbusa preko 28 mm ima za posljedicu lošu prognozu i lošu vidnu oštrinu (28-30).
U zaštiti maligne miopije nema sigurnih pokazatelja. Najčešće se primjenjuje: higijena rada, medikamentni tretman, polivitaminska i roborantna terapija (31-33). Liječenje maligne miopije u osnovi čine: korekcija s naočalama, korekcija s kontaktnom lećom, primjena lijekova, balneoterapija te kirurško liječenje (34-38).

CILJ RADA
Ispitati učestalost i karakteristike maligne miopije u populaciji školske dobi, tj. od početka školovanja do studentske dobi.
Analizirati malignu miopiju uz korekciju vida te odrediti njenu granicu slabovidnosti i sljepoće prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (SZO).

ISPITANICI I METODE
Sistematskim pregledima timova školske medicine u razdoblju od 1990.-1994. godine pregledana je populacija (42 859) školske djece i studenata u Splitu. Iz populacije sa smetnjama vida (6758 ispitanika) izdvojena je skupina od 38-ero (59 očiju) bolesnika, koji se služe nao- čalama od 10,0 Dsph i više, slične prosječ ne dobi, slične zahvaćenosti (desno 29 očiju, lijevo 30 očiju). Oba oka su zahvać ena kod 21-og (55%) bolesnika. Anamneza te klinički i oftalmološki pregled čine osnovu za obradu ispitanika. Oftalmološki pregled sadržava:
– inspekciju, vanjski pregled oka i adneksa,
– biomikroskopski pregled procijepnom svjetiljkom prednjeg segmenta oka i leće,
– pregled fundusa direktnom i indirektnom oftalmoskopijom i biomikroskopija
– Goldmannovom trozrcalnom kornealnom kontaktnom lećom - pregled očnoga kuta, centralnih i perifernih dijelova fundusa,
– ispitivanje vidne oštrine na internacionalnim optotipima
– skijaskopija, određivanje objektivne potrebe za korekcijom vida
Radi procjene slabovidnosti primijenjena je tablica kategorizacija sljepoće i slabovidnosti. SZO - (Intersveučilišni centar za postdiplomske studije, sastanak "Sljepoć a i slabovidnost" Dubrovnik 1985.).
Slabovidnost
I. kategorija – osobe koje na boljem oku s korekcijom ili bez nje imaju ostatak vida 6/18 (0,3) do 6/60 (0,1).
II. kategorija - osobe koje na boljem oku s korekcijom ili bez nje imaju ostatak vida 6/60 (0,1) do 3/60 (0,05).
Sljepoća
III. kategorija – osobe koje na boljem oku s korekcijom ili bez nje imaju ostatak vida 3/60 (0,05) do 1/60 (0,02) .
IV. kategorija – osobe koje na boljem oku s korekcijom ili bez nje imaju ostatak vida 1/60 (0,02) do osjeta svjetla sa ili bez korekcije .
V. kategorija – sljepoća (amaurosis)
Služili smo se statističkom obradom: _

2 test, Kruskal Wallis analiza varijance i Mann-Whitney test.
REZULTATI
Pregledom je utvrđeno da refrakcijsku anomaliju ima 15,76% bolesnika, a malignu miopiju 38 (0,088%) bolesnika.
U ukupnoj populaciji maligne miopije nema statistički značajne razlike u učestalosti prema spolu (_ 2=0,18 p=0,67 ) (tablica 1). Ako usporedimo tri dobne skupine (10-14 godina, 15-18 godina, 19-26 godina ), nema statistički značajne razlike po dobi u pojavnosti maligne miopije (_ 2= 0,07 p=0,79). Usporedbom dobne skupine 6-9 godina s ostalim dobnim skupinama (10-14 godina, 15-19 godina, 20-26 godina) dobivamo 93% vjerojatnost manjeg broja malignih miopa dobne skupine 6-9 godina (_ 2=3,35 p=0,067).
Kruskal Wallis analizom varijance utvrdili smo da postoji statistički značajna razlika s obzirom na prirodni vid između skupina (_ 2= 10,9 p=0,012). Razlika proizlazi iz činjenice da je skupina 6-9 godina statistički značajno bolja od skupina 10-14 godina (z=2,5 p=0,012), od skupine 15-18 godina (z=2,6 p=0,009) i od skupine 19-26 godina (z=2,8 p=0,004 ) (tablica 2). Kruskal Wallis analizom varijance utvrdili smo statistički značajnu razliku između bolesnika četiriju dobnih skupina s obzirom na dioptrijske vrijednosti (_ 2=9,75 p=0,021) (tablica 2). Razlike proizlaze iz činjenice da je dioptrija u skupini 19-26 godina veća nego u skupini 6-9 godina (z=2 p=0,044), dioptrijska vrijednost u skupini 15-19 godina je veća nego u skupni 10-14 godina (z=2,0 p=0,04), te da je dioptrijska vrijednost veća u skupini 19-26 godina nego u skupini 10-14 godina (z=2,3 p=0,023). Između skupina bolesnika 15-19 godina i 6-9 godina postoji statistički značajna razlika dioptrijskih vrijednosti na razini 92% vjerojatnosti (z=1,8 p=0,08). Kod 10% bolesnika malignih miopa porođaj nije imao normalni tijek, a inkubator je primijenjen u 8,5% bolesnika. Srednja porođajna masa je 3660 grama, a visina 52 centimetra. Dojenačka dob kod svih bolesnika je bila uredna. Prosječni uspjeh u školi je ocjena 3,8 , a 7,8 % bolesnika je ponavljalo razred. Za svoju radnu sposobnost 21% bolesnika smatra da je umanjena, a 79% navodi minimalne tegobe. Kod naših bolesnika u 60% slučajeva prevladava miješani tip konstitucije. Astenički tip je zastupljen sa 23%, a ostali su pikničke konstitucije. Dob roditelja u vrijeme bolesnikova začeća je za muškarce 27,6 godina, a za majku 24,2 godine. Kod 9,3% roditelja nalazimo refrakcijsku anomaliju, a samo 0,5% miopiju. Kod jednog se bolesnika, zbog tjelesne mane, sumnjalo na moguću pripadnost nekom sindromu. Obavljene kliničke i citogenetske pretrage nisu potvrdile sumnju.
Promjene na vanjskim dijelovima oka nisu nađene. Na unutarnjim dijelovima oka nađene su promjene obostrano: uz papilu nervi optici (PNO) našlo se u 100% slučajeva promjene u smislu miopskog temporalnog konusa te supertakcijski konus s nazalne strane kod 12,7% bolesnika. Kod jednog se bolesnika našla atrofija PNO. Promjene u makuli uočene su kod 65,5% bolesnika u smislu strukturnih promjena i grupiranja pigmenta.
Pregledom oka dodatnom Goldmannovom biomikroskopijom na periferiji oka nisu nađene patološke promjene. U populaciji miopa maligna miopija nije često oboljenje, zastupljena je sa 1,38%. Od 76 očiju (38-ero bolesnika), 59 očiju je s malignom miopijom, 11 očiju je miopno do 6,0 Dsph, dva oka su hipermetropi, a četiri oka su emetropi. Početak upotrebe naočala kao korekcijskog pomagala prosječno je sa 5,3 godine. Naočalama se služe svi bolesnici s malignom miopijom, a kontaktnom lećom i naočalama 31 (68,4%) bolesnik. Kod 83,3% bolesnika došlo je do poboljšanja vida upotrebom kontaktne leće. Analizirajući naš materijal od ukupno 38 malignih miopa, prema kategorizaciji sljepoće i slabovidnosti SZO, nalazimo da ukupno 9-ero (23,6%) bolesnika (dobna skupina 6-9 godina ima dvoje, dobna skupina 10-18 godina četvero, a dobna skupina 19-26 godina troje) primjenom naočala pripadaju u I. kategoriju slabovidnih, a kad koriste kontaktnu leću samo 5-ero (13,2%).

RASPRAVA
Prema nekim autorima maligna miopija je ne samo ekstremna varijacija miopije već se smatra posebnim oboljenjem, pa u odnosu na njene posljedice opravdava posebnu pozornost i obradu (1, 39).
Ispitivanje koje smo obavili na ovako velikom uzorku populacije i s obzirom na izbor skupina i na analizu maligne miopije rijetko je, pa ga je teško uspoređivati s drugim autorima.
U našim rezultatima rada može se smatrati značajnim nekoliko momenata. Nakon sveobuhvatne obrade populacije 42,859 ispitanika dobili smo podatak da refrakcijsku anomaliju ima (15,76%) bolesnika. S a s s o u svom radu za područje Šibenik-Knin-Drniš populacije 7-18 god. nalazi izrazito manje vrijednosti osoba s refrakcijskim anomalijama (8,64%) (40). Utvrdili smo da postoji značajna razlika između dobnih skupina bolesnika u odnosu na dioptrijsku vrijednosti, i to izrazitije što je veća razlika dobnih skupina. Dakle, moguća je uska povezanost izme- đu tjelesnog razvoja, miopizacije i sekundarnih degenerativnih promjena stanja oka. Relativno visoka dioptrijska vrijednost na početku školovanja može se tumač iti i prvom širom akcijom, sistematskim pregledom, koji je obuhvatio ne samo prvi put evidentirane refrakcijske anomalije već i one postojeće iz ranijeg predškolskog razdoblja.
Obradom školske djece i omladine našlo se da učestalost maligne miopije u populacije iznosi 0,088%, ili 0,56% od refrakcijskih anomalija, ili 1,38% u populaciji miopa.

P a v i š i ć citira S t i g H o l m a kod kojeg je učestalost maligne miopije 0,65%, ali u okviru manjih dioptrijskih vrijednosti (9,0–12,0 Dsph) (3).
F r a n c o i s iznosi podatak učestalosti maligne miopije 4-18%, manjih dioptrijskih vrijednosti (do –8,0 Dsph) (4).
C o s c a s (1) nalazi prevalenciju maligne miopije u općoj populaciji kod 1-4%.
Različite vrijednosti naših nalaza maligne miopije u odnosu na druge autore može se objasniti u razlici odabira skupine ispitanika prema dobi i visini dioptrije. Unatoč poteškoćama u nastavi, kod naših ispitanika nalazimo dobar uspjeh u školi (prosječ nu ocjenu od 3,8) te mali broj ponavljač a (7,8%). Naši ispitanici maligni miopi urednog su spolnog razvoja i zrelosti, bez značajne prevage tipa konstitucije. Veću inteligenciju i dobar uspjeh u školi nalaze i P a v i š i ć , B o r g e s , S t e - w a r t - B r o w n i P a r s s i n e n (3, 41-43). P a v i š i ć navodi povezanost visokog rasta, astenije, leptosomni tip habitusa i malignu miopiju, P a r s s i n e n povezanost s nižom tjelesnom masom i većom visinom, a K r a u s e sa srednjom težinom i visinom (3, 43, 44). S godinama starosti raste dioptrijska vrijednost, a opada vrijednost vidne oštrine. Naočale rabe svi naši maligni miopi, a znatnije poboljš anje vidne oštrine postiže se kontaktnom lećom kod 83,3% bolesnika.
Nošenje kontaktne leće bitno ne utječe na progresiju maligne miopije, što se navodi i u literaturi (45, 46).
U I. skupinu slabovidnosti prema kategorizaciji sljepoće i slabovidnosti SZO-a pripada 9-ero (23,6%) malignih miopa koji nose naočale. Kada ti isti bolesnici kao korekcijsko pomagalo primjenjuju kontaktnu leću, broj slabovidnih se smanjuje i ima ih 5-ero (13,2%) (to bi se moglo shvatiti kao jednu od prednosti no- šenja kontaktne leće). G r g a s - B e g o za Šibenik navodi podatak da je kod maligne miopije učestalost slabovidnosti čak 50% (47).
G r g i ć za splitsku regiju navodi 31,88%, a za makarsku 14,7% (kompletna populacija) (48) .

ZAKLJUČAK
Pregledom učenika školske dobi i studenata našli smo da refrakcijsku anomaliju ima 15,76% ispitanika.
Maligna miopija kao posebni entitet u populaciji miopa zastupljena je sa 1,38%, a u čitavoj ispitivanoj populaciji maligna miopija sudjeluje s 0,088%. Prosječna dioptrijska vrijednost ispitanika malignih miopa iznosi 13,24 Dsph, a prateće promjene u makuli nalazi se kod 65% bolesnika. 10 % bolesnika imalo je poteškoće pri porođaju, a 8,5% je bilo u inkubatoru. Pojavnosti maligne miopije prema spolu i dobnim skupinama je slična. Poteš koće pri čitanju ima 21% bolesnika, a početak nošenja naočala je s prosječno 5,3 godine.
Maligni miopi imaju dobar prosječni uspijeh u školi, a razred ponavlja 7,8% bolesnika. Utvrdili smo da postoji statistič ki značajna razlika između skupina bolesnika s obzirom na prirodni vid, dioptrijske vrijednosti, te da je razlika izrazitija što je veća dobna razlika.
Naočalama se služe svi ispitanici, ali bolja vidna oštrina postiže se upotrebom kontaktne leće (83,3%).
U skupini sljepoće i slabovidnosti prema kategorizaciji SZO-a pripada 9-ero malignih miopa koji rabe naočale, a s primjenom kontaktne leće samo 5-ero bolesnika. Zbog specifičnosti maligne miopije kao što je loš vid, kasno otkrivanje i razvoj ambliopije, strabizam, poteškoće u nastavi i radu, psihološki moment, potrebno je uočiti važnost maligne miopije i s medicinskog, epidemiološkog i edukacijskog stanovišta.

LITERATURA
1. Coscas G, Soubrane G. Severe myopia or myopia- disease? Revue du Praticien 1993;43:1768-72.
2. Raić N. Oftalmološka optika, refrakcija i refrakcijske anomalije. U: Čupak K. i sur. Oftalmologija. Zagreb: JUMENA, 1985, str.141-69.
3. Pavišić. Oftalmologija. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga. 1071:200-9.
4. Francois J. Genetic counseling for parents of children with impaired vision. Klin Monatsbl Augenheilkd 1981;179:71-7.
5. Stanković I, Litričin O, Blagojević M, Danić M. Oftalmologija. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga, 1970.
6. Mollica F, Li Volti S, Tomarchio S. Autosomal dominant cataract and microcornea associated with myopia in a Sicilian family. Clin Genet 1985;2:42-6.
7. Balacco-Gabrieli C. Accommodation as the primary cause of night myopia. Klin Monatsbl Augenheilkd 1982;58:551-8.
8. Rada JA, Nickla DL, Troilo D. Decreased proteoglycan synthesis associate with form deprivation myopia in mature primate eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:2050-8.
9. Spitznas M, Boker T. Idiopathic posterior subretinal neovascularization ( IPSN ) is related to myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1991;229: 536-8.
10. Avila MP, Weiter JJ, Jalkh AE, Trempe CL, Pruett RC, Schepens CL. Natural history of choroidal neovascularization in degenerative myopia. Ophthalmology 1984;91:1573-81.
11. Akyol N, Kukner AS, Ozdemir T, Esumerligil S. Choroidal and retinal blood flow changes in degenerative myopia. Can J Ophthalmol 1996;31:113-9.
12. Hotchkiss ML, Fine S. Pathologic myopia and choroidal neovascularisation. Am J Ophthalmol 1981;91:177-83.
13 Stanković I. Kongenitalne anomalije i nasledne bolesti organa vida kao uzrok u Jugoslaviji: Kongenitalne anomalije. U: Zbornik radova prvog jugoslavenskog Kongresa o kongenitalnim anomalijama. Beograd 1970;217-25.
14. Xu GZ, Li WW, Tso MO. Apoptosis in human retine degeneration. Trans Am Ophthalmol Soc 1996;94:411-3.
15. Coppe AM Ripandelli G, Parisi V, Varano M, Stirpe M. Prevalence of asymptomatic macular holes in high myopic eyes. Ophthalmology 2005; 112:2103-9.
16. Ogino N. High incidence of retinal detachment with no detectable retinal break in eyes with degenerative myopia. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1980; 85:72-4.
17. Ogino N. Myopia and ocular fundus changes. IV. Retinal detachment associated with degenerative myopia. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1979; 83:22-7.
18. Grossniklaus HE, Green WR. Pathologic findings in pathologic myopia. Retina 1992;12:127-33. 19. Veselisaljev M. Klinički leksikon, Registar simptoma. Beograd – Zagreb: Medicinska knjiga; 1983, str. 2.
20. George JL, Brichet B, Lepori JC. The Kearns Sayre syndrome. A recent case. Rev Otoneuroophthalmol 1984;56:209-12.
21. Onat A. Familial sinus node disease and degenerative myopia-a new hereditary syndrome. Hum Genet 1986;72:182-4.
22. Rodrigez Caballero ML. Chorioretinal degeneration and amino-aciduria. Degenerative myopia. Arch Ophthalmol 1973;33:699-700.
23. Laktić N, Mančić D. Prognoza visoke kratkovidnosti. An Klin Bol »Dr. M. Stojanović« 1973; 12:30-5.
24. Vraneš B. Odnos intraokularnog tlaka i visoke miopije u djece. An Klin Bol »Dr. M. Stojanović« 1974;13:96-100.
25. Mecca E, Massa F. Intraocular pressure in myopic anisometropia. Int Ophthalmol 1982;5:145-8. 26. Barcan Y, Shinladec W, Olivera C, Tello C, Liebman JM, Ritch R. Angle close in highty myopic eyes. Ophthalmology 2006;113:247-54.
27. Saw SM, Gazzara G, Shih_Yen EC, Chua WH. Myopia and associated pathological complications. Ophthalmol Physol Opt 2005;25:381-91.
28. Tokoro T, Hayashi K, Uchida A. Possibility to forecoast the visual acuity of pathological myopia. Jpn J Clin Ophthalmol 1980;34:879-83.
29. Chauvaud D. A blinding orphan disease: high myopia. Btll Acad Akte Med 2005;189: 867-72. 30. Khan SA. A retrospective study of low-vision cases in a Indian tertiaty eye-care hospital. Indian J Ophthalmol 2000;48:201-7.
31. Kozielec J. Vitamin PP in treatment of degenerative changes caused by high grade myopia. Klin Oczna 1979;8:351-3.
32. Palacz O, Kozielec J. Usefulness of ETO preparation in treatment of retinal degenerative changes caused by high-grade myopia in the aspect of electroretinographic investigation. Klin Oczna 1977;47: 579-81.
33. Kozielec J, Remlein-Mozolewska G. ETO in the treatment of degenerative retinal changes caused by high myopia. Klin Oczna 1976;46:1409-14.
34. Dhanda RP, Kalevar V. Radial keratotomy in India untoward consequenses and complications. Indian J Ophthalmol 1990;38:139-44.
35. Cojocaru G. Scleroplasty in degenerative myopia. Postoperative results. Rev Chir 1988;32:289-94.
36. Thompson FB. A simplifield scleral reinforcement technique. Am J Ophthalmol 1978;86:782- 90.
37. Snyder AA, Thompson FB. A simplifield technique for surgical treatment of degenerative myopia. Am J Ophthalmol 1972;74:273-7.
38. Miller WW, Borley WE. Surgical treatment of degenerative myopia. Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmological Society Annual Meeting 1963;44:155-71.
39. Goldschmidh E. The importance of heredity and environment in the etiology of low myopia. Acta Ophthalmol 1981;59:759-62.
40. Sasso B. Organizacija i rad dispanzera za zaštitu vida medicinskog centra u Šibeniku. Acta Ophthalmol Iug 1967;5:81-6.
41. Borges D. Myopie: Ursachen und Prevention. Klin Monatsbl Augenheilkd 1985;186:48-55.
42. Stewart-Brown S, Haslum MN, Butler N. Educational attainment of 10-year old children with treated and untreated visual defects. Dev Med Child Neurol 1985;27:504-13.
43. Parssinen O, Era P, Leskinen A. Some physiological and psychological characteristics of myopia and non –myopic young man. Fin Acta Ophthalmol 1985;63:85-7.
44. Krause U, Krause K, Rantakallio P. Sex differences in refraction errors up to the age of 15. Fin Acta Ophthalmol 1982;60:917-26.
45. Horner DG, Soni PS, Salmon TO,Swartz TS. Myopia progression in adolescent wearers of soft contact lenses and spectacles. Optom Vis Sci 1999; 76:474-9.
46. Jeffrey J.W., Lisa A.J., Donald O, Karla Z. A randomised trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression. Arch Ophthalmol 2004;122: 1760-66.
47. Grgas-Bego M, Štampalija A. Uzroci sljepoće u općinama Šibenik, Knin i Drniš Acta Ophthalmol Iug 1981;19:87-91.
48. Grgić-Kravar R. Genetsko-oftalmološka analiza slijepih i teško slabovidnih na području Srednje Dalmacije ( magistarski rad ). Zagreb, Hrvatska: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 1986, str. 30.