Prediktivnost rezultata poslijeporođajnih mjerenja prijevremeno rođene djece za usvajanje vještine čitanja

Prijevremeno rođenje jedan je od najznačajnijih rizičnih čimbenika, s višestrukim utjecajem na rast i razvoj djeteta. Ovo je istraživanje usmjereno na utjecaj bioloških čimbenika za usvajanje čitanja kod prijevremeno rođenih sedmogodišnjaka. Rezultati nas upućuju na povećan rizik za teškoće u svladavanju čitanja kod prijevremeno rođene djece. Niža PT i GD nose veći rizik. U ovome istraživanju potvrđena je prediktivnost rezultata poslijeporođajnih mjerenja (PM; GD; Apgar indeksa) za uspješno svladavanje vještine čitanja u prvom razredu redovne osnovne škole. UVOD
Prijevremeno rođenje danas je jedan od najvažnijih rizičnih čimbenika za rast i razvoj djeteta. U većini zemalja učestalost prijevremenog rođenja kreće se izmeđ u 5-10%. Prema rezultatima dosada- šnjih istraživanja posljedice prenatalnih, perinatalnih i postnatalnih oštećenja sve se češće susreću u kasnijoj dobi kao teškoće učenja, poremećaji govora i jezika te poremećaji fine motorike, a sve manje u velikim neurološkim ili intelektualnim odstupanjima. U današnje vrijeme vjerojatnost za preživljavanje imaju nedonešena djeca sa sve manjom gestacijskom dobi (GD), porođajnom masom (PM) i s različitim komplikacijama, a što za posljedicu ima značajno povećan rizik za nastanak manjih ili većih razvojnih ili trajnih teškoća. Rano otkrivanje svih razvojnih teškoća preduvjet je većeg uspjeha u liječenju i rehabilitaciji (1). Na značajan utjecaj prijevremenog ro- đenja na čitanje upućuju rezultati istra- živanja u svijetu (2, 3, 4, 5). Većina studija pokazuje kako su prijevremeno rođena djeca slabija u nekim segmentima govora, jezika, čitanja, pisanja ili svladavanja školskoga gradiva u odnosu na djecu ro- đenu na termin.
Tako S a i g a l i s u r . (2) navode veću učestalost specifičnih teškoća čitanja i učenja kod ove djece.
Rezultati istraživanja S a m u e l s o - n a i s u r. (3) upućuju na lošiji uspjeh u čitanju kod prijevremeno rođene djece i djece rođene s malom porođajnom masom u odnosu na djecu rođenu na termin i uredne porođajne mase. Prema njima su ova djeca tri puta češće loši čitači od kontrolnih ispitanika. Nadalje, oni tvrde da ova djeca nemaju veći rizik za razvoj disleksije već imaju veći rizik za razvojne probleme u usvajanju čitanja. Rezultati longitudinalnog praćenja 230-ero djece rođene prije termina ili sa zastojem u rastu ploda (4) upućuju na teškoće čitanja, sricanja i matematičkih sposobnosti kod 83-ero djece (36%) od ukupnog broja, u školskoj dobi. Na značajan utjecaj stupnja majčinog obrazovanja kao prediktora djetetovog uspjeha u školi upućuje istraživanje R o - b e r t s o n a i s u r. (5). U istom istra- živanju dječaci su imali lošiji uspjeh na testovima čitanja, posebno oni rođeni s manjom porođajnom masom. Kod nas ovakvo istraživanje dosad nije provedeno, a zbog specifičnosti svakog jezika i pisma, iskustva stranih istraživanja ne mogu se potpuno prenijeti na naš jezik i pismo.

ISPITANICI I METODE
Uzorak u ovom istraživanju sačinjava 34-ero prijevremeno rođene djece i 34-ero djece rođene na termin. Osnovni kriterij za uključivanje u ove dvije skupine bila je GD. U skupini prijevremeno rođene djece su ona rođena s manje od 37 tjedana GD, a u kontrolnoj sa 37 ili više tjedana GD. Kontrolni ispitanici su ujednač eni po dobi, spolu, obrazovanju majke i razredu koji pohađaju sa svojim prijevremeno rođenim parom. Ispitivanje je provedeno individualno, u školi koju ispitanici pohađaju (u razdoblju od 13. 5. – 7. 6. 2000. god.). Za vrijeme ispitivanja djeca su bila pri kraju prvoga razreda redovite osnovne škole. Sva djeca su prije po- četka škole prošla psihološku obradu. Istraž ivanje je obavljeno u skladu s etičkim standardima Helsinške deklaracije iz 1975. godine. Usmeni pristanak roditelja za sudjelovanje djece u ispitivanju dobiven je preko učiteljica ili učitelja razreda koji pohađaju.

ISPITNI MATERIJAL
Jednominutni ispit glasnog čitanja (6). Ispitni materijal za utvrđivanje brzine glasnog čitanja sastoji se od triju paralelnih lista riječi (oblik A, B, C) kako bi se mogao više puta primjenjivati na istim učeni- * Opća županijska bolnica Požega Adresa za dopisivanje: Mr. sc. Zdravko Kolundžić, Opća županijska bolnica, Osječka bb, 34 000 Po_ega cima. Tijekom ovoga ispitivanja primijenjen je oblik B. Svaka lista riječi sadrži 120 riječi, po pet u jednom redu, koje progresivno rastu po duljini i težini, a koje su rjeđe u uporabi. Ispitivanje se provodi individualno. Rezultat ispitanika je broj točno pročitanih riječi u jednoj minuti. Teoretski raspon rezultata je 0 do 120. Brzina čitanja naglas ograničena je brzinom glasnog razumljivog govora i ima svoju fiziološku granicu između 100 i 120 riječi u minuti kod odraslih. Budući da je ovdje riječ o sedmogodnišnjoj djeci, njihova fiziološka granica je 50 do 60 riječi u minuti.
Priča "Nestašni dječak" primjerena je učenicima prvih razreda. Čitanje teksta dopušta upotrebu sintaktičkih i semantič kih ključeva koji omogućavaju brže čitanje, ako ispitanici znaju i mogu se slu- žiti takvim kontekstualnim ključevima za prediciranje značenja. Usporedbom vremena koje je ispitanicima potrebno za čitanje teksta nastojat će se utvrditi eventualne razlike u služenju strategijama za čitanje teksta. Svrha ovoga zadatka je usporedba eventualnih razlika u vremenu čitanja i provjera razumijevanja pročitanog sadržaja kao konačnog rezultata čitanja. Provjera razumijevanja priče ispitana je pomoću šest pitanja.

METODE OBRADE PODATAKA
Prvom diskriminativnom analizom utvrđ ene su razlike između skupina ispitanika u prostorima varijabli poslijeporo- đajnih mjerenja (GD; PM; indeks APGAR). Druga diskriminativna analiza odnosi se na varijable čitanja (vrijeme čitanja, razumijevanje pročitanoga i jednominutni ispit glasnog čitanja). Diskriminativna analiza utvrđuje razlike između skupina ispitanika na osnovi definiranja čimbenika koji u kondenziranom obliku (određ enom na osnovi varijanti razlika rezultata svakog ispitanika spram vektora za sve ispitanike zajedno) omogućava definiranje onih varijabli koje najviše pridonose razlikovanju skupina ispitanika. Postupkom regresijske analize nastojali smo odrediti prediktivnost poslijeporođ ajnih mjerenja (GD, PM, indeks APGAR) za pojedine varijable čitanja (vrijeme čitanja, razumijevanje pročitanoga i jednominutni ispit glasnog čitanja).

REZULTATI
Rezultati prve diskriminativne analize (GD, PM, vrijednosti indeksa APGAR) pokazuju da odabrane varijable dobro odjeljuju dvije skupine ispitanika. Vrijednost skupnih centroida ima razliku od 3 SD (tablica 1).
Diskriminativna funkcija je značajna na razini značajnosti .000, a korelacija varijabli s diskriminativnom funkcijom je visoka. Ovakvi nalazi pokazuju da dvije skupine ispitanika, prema rezultatima na svim ispitivanim varijablama, čine dvije kvalitativno drukčije skupine. To dokazuju i njihove pozicije na diskriminativnoj funkciji – prijevremeno rođena djeca tendiraju nižim, odnosno manjim vrijednostima u svim varijablama, i to se očituje u vrijednostima centroida. Matrica strukture nam pokazuje kako gestacijska dob najviše odjeljuje ispitanike. Manji doprinos je varijable porođajna masa, slijede vrijednosti indeksa APGAR (tablica 2). Druga diskriminativna analiza varijabli vremena čitanja priče, razumijevanja pročitanoga i jednominutnog ispita glasnog čitanja pokazuje nam da i ovaj skup varijabli dobro odjeljuje ispitivane skupine (tablica 3). Položaj centroida pokazuje da razlike među skupinama iznose 2.8 SD. Matrica strukture (tablica 4) pokazuje kako skupine najviše odjeljuje rezultat razumijevanja pročitanoga teksta. Postupkom regresijske analize nismo dobili potvrdu prediktivnosti poslijeporo- đajnih mjerenja za vrijeme čitanja priče. Djelomične razloge ovome možemo potraž iti u velikoj raspršenosti rezultata u obje skupine te u velikim individualnim razlikama (tablica 5).
Postupkom regresijske analize utvrđena je prediktivnost varijabli poslijeporo- đajnih mjerenja za razumijevanje pročitanoga. Ovaj podatak je očekivan jer su prema dosadašnjim rezultatima obrade dokazane razlike između skupina ispitanika na mjerama čitanja, te je slabije razumijevanje pročitanoga teksta logičan rezultat (tablica 6). Najveći doprinos ovoj varijabli daju GD i APGAR 1, a kako su prijevremeno rođeni ispitanici manje gestacijske dobi te nižih vrijednosti APGAR-a 1, njihovo postignuće na mjerama razumijevanja pročitanoga teksta je slabije (tablica 7).
Prediktivnost varijabli poslijeporođajnih mjerenja potvrđena je regresijskom analizom na jednominutnom ispitu glasnog čitanja (tablica 8). Gestacijska dob najviše pridonosi rezultatima na jednominutnom ispitu glasnog čitanja izoliranih riječi. Ovi nas podatci upućuju na ispravna očekivanja prema kojima smo prijevremeno rođenu djecu, čija je GD niža nego kod djece rođene na termin, predvidjeli rizičnijom za nastanak teškoća čitanja (tablica 9).

RASPRAVA
U ovome smo istraživanju pokušali utvrditi prediktivnost GD, PM i vrijednosti indeksa APGAR kod prijevremeno rođene djece za usvojenost vještine čitanja. Kako je važnost čitanja neupitna, a populaciju prijevremeno rođene djece čini oko 10% novorođenčadi, pokušali smo utvrditi koliki je rizik prijevremenoga ro- đenja za tu vještinu.
Rezultati analize uzorka pokazuju da je u našem istraživanju skupina nedono- ščadi bila izložena većem stupnju prenatalnoga i perinatalnoga rizika. Većina ispitanika iz ove skupine bila je u kategoriji srednjega ili maloga rizika (7).
Prva diskriminativna analiza nas upu- ćuje na dobru odijeljenost skupina ispitanika. Najveći doprinos tom odjeljivanju daju PM i GD, što je u skladu sa sličnim istraživanjima u svijetu (2, 3). Prema tome možemo reći da su porođajna masa i gestacijska dob najznačajniji čimbenici kasnijega razvoja (kad je riječ o značajno nižim vrijednostima od normalnih). Zna- čenje što ga ima GD je u tome što naj- češće kraće trajanje gestacije gotovo uvijek sa sobom nosi manju porođajnu masu a time i veću nezrelost i fragilnost organa i sustava organa.
Diskriminativna analiza varijabli čitanja također nam pokazuje kako su skupine ispitanika dobro odijeljene jedna od druge. Najveći doprinos tome odjeljivanju daje razumijevanje pročitanoga teksta. Razlog tome je što je razumijevanje pro- čitanoga vezano za brzinu i točnost čitanja, a u tome su kontrolni ispitanici postigli bolji uspjeh na jednominutnom ispitu glasnog čitanja.
Razumijevanje pročitanoga teksta je kompleksan proces koji ovisi o mnogim čimbenicima. Ono zahtijeva aktivan pokuš aj da se shvati tekst stavljanjem u odnos s prijašnjim informacijama pohranjenim u dugoročnome pamćenju. Interakcija novih informacija i prije stečenoga znanja određuje stupanj uspješnosti kroz na- čin na koji je nadolazeći materijal pro- širen i stavljen u odnos s prijašnjim znanjem (8). Većina prijevremeno rođene djece nije uspješno pratila glavnu ideju teksta. Razlog tome može biti u nedostatnoj sposobnosti jezične obrade (8) onih obiljež ja teksta iz kojih se generira njihov sadržaj, ili u manjkavoj radnoj memoriji (7, 9).
Statistički značajne razlike nije bilo u vremenu potrebnom za čitanje priče. Obrada rezultata vremena čitanja priče upućuje nas na velike individualne razlike među ispitanicima obje skupine. Nepostojanje statistički značajnih razlika djelomič no možemo objasniti i velikim rasprš enjem rezultata. Procjena samog vremena utrošenog za čitanje nekog teksta može nas upućivati na tehnike kojima se čitatelj služi tijekom čitanja. Poznato je da kontekst olakšava čitanje te da je brzina čitanja određena kontekstualnim djelovanjem. No, učinak konteksta je promjenjiv s obzirom na iskustvo i vještinu čitatelja. Određen broj istraživanja upućuje na to da su lošiji čitatelji pod većim utjecajem konteksta nego oni dobri, te da se zbog lošijeg dekodiranja u većoj mjeri oslanjaju na kontekstualne ključeve (10). Prema ovim stajalištima može se zaklju- čiti da bi loši čitatelji imali više koristi od konteksta nego oni dobri, iz čega bi trebala proizaći manja razlika u čitanju teksta negoli čitanju riječi kod loših spram dobrih čitatelja. Kako su rezultati našega istraživanja takvi, smatramo ih doprinosom ovoj teoriji.
Tijekom čitanja jednominutnog testa glasnog čitanja nije se moguće služiti kontekstualnim ključevima kao pomoć u predviđanju sljedeće riječi, te na taj način ovaj test mjeri samu tehniku čitanja. Čitanje poznatih riječi izvan konteksta dobar je dijagnostički postupak koji dijeli dobre od loših čitatelja (11). Slabiji uspjeh na ovom testu kod prijevremeno ro- đene djece upućuje nas na postojanje teškoća u svladavanju vještine čitanja, a to potvrđuje pretpostavku o većem riziku za nastanak teškoća čitanja kod te djece. Teškoće u primjeni pravila jezično-govorne obrade na čitanje i ostajanje na logografskoj fazi identifikacije riječi obiljež ja su fonološke disleksije (12). Ovi nedostatci onemogućavaju čitanje nepoznatih i novih riječi jer nema istodobnoga dekodiranja slova u glasove i spajanja glasova u riječ (13). No u djece našega uzorka ne može se govoriti o disleksiji, jer je riječ o početcima čitanja i kod dijela djece nije završen prijelaz iz logografske faze u alfabetsko dekodiranje.
U skladu s našim očekivanjima rezultati nas upućuju na povećani rizik za nastanak teškoća čitanja, a posljedično i teškoća učenja kod prijevremeno rođene djece. Možemo govoriti kako je stupanj rizika veći što su PM i GD manje, a što je u skladu s rezultatima istraživanja u svijetu (3, 13). Prema našim rezultatima možemo govoriti o prediktivnosti poslijeporođajnih mjerenja za usvajanje vještine čitanja.

ZAKLJUČAK
Vrijednosti poslijeporođajnih mjerenja (GD, PM, vrijednosti indeksa APGAR) značajne su za uspjeh u čitanju pri kraju prvoga razreda.
Najveće značenje za usvajanje vještine čitanja imaju gestacijska dob i poro- đajna masa.
Prema rezultatima ovoga istraživanja možemo govoriti o povećanom riziku za nastanak teškoća čitanja kod prijevremeno rođene djece. Budući da su pojedini prijevremeno rođeni ispitanici postigli rezultate kao i njihovi kontrolni parovi, a nekoliko njih i bolje, ne možemo govoriti o isključivom utjecaju prijevremenog ro- đenja na ispitivane vještine.

LITERATURA
1. Brozović B. Jezično-govorni razvoj prijevremeno rođene djece, magistarski rad, Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu, 1998.
2. Saigal S, Szatmari P, Rosenbaum P, Campbell D, King S. Cognitive abilities and school performance of extremely low birth weight children and matched term control children at age 8 years: a regional study. J Pediatr 1991;118:751-60.
3. Samuelsson S, Bylund B, Cervin T, Finnstroem O, Gaeddlin PO, Leijon I, Mard S, Roennberg J, Sandatedt P, Waerngard O. The prevalence of reading disabilities among very-low-birth-weight childern at 9 years of age – dyslexics or poor readers. Dyslexia 1999;5:94-112.
4. Low JA, Handley-Derry MH, Burke OS, Peters RD, Pater EA, Killen HL, Derrick JE. Association of intrauterine fetal growth in retardation and learning deficits at age 9 to 11 years. Am J Obst Gynecol 1992;167:1499-505.
5. Robertson CMT, Etches PC, Kyle JM. Eight-year school performance and growth of preterm, small for gestational age infants: A comparative study with subjects matched for birth weight or for gestational age. J Pediatr 1990;116: 19-26
6. Furlan I. Jednominutni ispit glasnog čitanja, 1965, Školska knjiga, Zagreb.
7. Kolundžić Z. Početno čitanje i neka obilježja fonološ ke obrade prijevremeno rođene djece, magistarski rad, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2002.
8. Vancaš M. Jezične sposobnosti kao preduvjet usvajanju čitanja, doktorska disertacija, Fakultet za defektologiju Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1999.
9. Siegel LS. Working memory and reading: a life-span perspective. Int J Behav Develop 1994;17: 109-24.
10. Wolf M, Vellutino F. A psycholinguistic account of reading. U: Berko GJ, Bernstein RN. Psycholinguistics, Harcourt Brace Jovanovic College Publishers, USA, 1994.
11. Vellutino F.R. Introduction to three studies on reading acquisition: convergent findings on theoretical foundations of code-oriented versus whole-language approaches to reading instruction. J Edu Psychol 1991;83:437-43.
12. Frith U. Beneath the surface of developmental dyslexia. U: Surface Dyslexia, Patterson KE, Marshall JC, Colthearst M, (eds): London: Routledge& Kegan Paul, 1985.
13. Ross G, Lipper EG, Auld PAM. Growth achievement of very low birth weight premature children at school age. J Pediatr 1990;117:307-9.