Prirođene i stečene promjene grkljana i dušnika

Anomalije grkljana i dušnika su rijetka prirođena stanja koja mogu ugroziti život. Promjene mogu biti i stečene ili se pojaviti u sklopu nekih sistemnih bolesti. Iznosimo prikaz triju bolesnika s prirođenim / stečenim anomalijama grkljana i dušnika, te pacijenta u kojeg je dušnik zahvaćen u sklopu sistemne bolesti, kongenitalnog mijasteničnog sindroma. Spominjemo i moguće načine liječenja. UVOD
Anomalije grkljana i dušnika su rijetke i većinom su uzrok izravne ugroze života. Najčešće anomalije u području grkljana su laringomalacija, paraliza glasnica, membrana, atrezija, stenoza, laringealni rascjep, tumori te prirođene ciste. Među češćim anomalijama dušnika je prirođena ili stečena stenoza, uzrokovana fibroznim tkivom, membranama, stenoza uzrokovana izvanjskim pritiskom krvnim žilama, tumorima vrata ili sredoprsja, traheoezofagealna fistula, primarna ili sekundarna traheomalacija.
Rijetke anomalije dušnika su traheoezofagealni rascjep različitog stupnja, stenoza dušnika uzrokovana potpunim hrskavičnim prstenovima, kratki dušnik, traheobronhomegalija, trahealni divertikl, trahealni bronh, trahealna cista, trahealna diskinezija (1, 2). Ageneza ili atrezija dušnika, rijetka je anomalija i u načelu je nespojiva sa životom (3).
Prevladavajući klinički znakovi anomalije grkljana i dušnika su: dispneja, stridor, koji može biti inspiracijski, inspiracijsko- ekspiracijski, kašalj, promuklost (sindrom krupa), otežano uzimanje hrane, katkad cijanoza koja se pojačava kod napora (4).


U radu prikazujemo četiri bolesnika s teškim anomalijama grkljana i dušnika (prirođenom atrezijom grkljana, stečenom subglotičnom stenozom dušnika, membranom dušnika, trahealnom diskinezijom u sklopu miasteničkog sindroma).

PRIKAZ BOLESNIKA
Prvi bolesnik, muško nedostašče, ro- đeno u 38. gestacijskom tjednu, sekcijom, RM 2080 grama, RD 47 cm, Apgar 2/3. Perinatalno je postavljena dijagnoza srčane grješke te polihidramnion. Neposredno nakon porođaja je reanimiran, a u petnaestoj minuti sekundarno reanimiran, i u četvrtom satu života premješ ten u Zavod za neonatologiju i intenzivno liječenje. Pokušana je intubacija, ali nikako nije bilo moguće tubusom proći ispod glasnica, a nakon postavljanja tubusa u jednjak uspjelo se ostvariti strojno prodisavanje. Smatralo se da je riječ o atreziji grkljana i ezofageotrahealnoj fistuli preko koje se odvijalo strojno prodisavanje. Mišljenje je potvrđeno endoskopski, dokazana je visoka atrezija grkljana, što je potvrđeno i primjenom vodotopivog kontrasta Omnipaq (slika 1). Rengen pluća pokazao je hiperinflaciju i nisko položen ošit.
Ehokardiografski je utvrđena složena srčana grješka, jedinstvena pretklijetka, jedinstvena AV valvula, jedinstvena klijetka desnoventrikulskog tipa, rudimentarna lijeva klijetka poput privjeska, znaci plućne hipertenzije, mali Ductus Botalli, koarktacija aorte (obrnutog epsilona), s gradijentom od 20 mm Hg. Utvrđene su i druge anomalije, fleksijske kontrakture prstiju, arahnodaktilija, hemivertebre.

Zbog teškog postasfiktičkog stanja s hemoragijskom dijatezom, konvulzijama, oligurijom, te nemogućnosti primjerene ventilacije, dijete umire u pedeset trećem satu života.
Nalaz patologa potvrdio je atreziju grkljana (tip I.), fistulu između jednjaka i lijevog glavnog bronha (ezofagobronhalna fistula) i hemivertebre, uz složenu srčanu grješku koja je zaživotno utvrđena ehokardiografski.


Drugi bolesnik, žensko dojenče, primljeno je na liječenje u našu ustanovu u dobi od četiri mjeseca. U dobi od mjesec dana je zbog bronhiolitisa uzrokovanog respiratornim sincicijskim virusom, bolnič ki je liječeno dva i pol mjeseca, a tijekom mjesec dana provođeno je strojno prodisavanje. U našu ustanovu primljeno je tjedan dana poslije, nakon otpusta. Kod prijma izražena je jaka inspiracijska dispneja, dojenče zauzima položaj s izrazito hiperekstendiranim vratom.

Traheobronhoskopski vidljivo je subglotično na oko 2-3 cm kružno suženje dušnika, sa središ njim otvorom veličine od 1 mm. To je bila teška subglotična stenoza dušnika, nastala nakon strojnog prodisavanja (slika 2). Liječenje je provedeno koagulacijom CO2 laserom uz dilataciju stenoze. Postupak dilatacije ponovljen je poslije u tri navrata, u razmacima od dva tjedna, do uspostave normalne prohodnosti dušnika. Treći bolesnik, dvoipogodišnje muško dijete, primljeno je na liječenje u našu ustanovu zbog stridora koji traje od prvog mjeseca života. Porođaj prijevremen, sekcijom u 32. gestacijskom tjednu, RM 2140 grama, Apgar 2/6. Zbog perinatalne asfiksije, intubiran, tijekom šest dana provedeno strojno prodisavanje, a zbog razvoja bolesti hijalinih membrana, primio endotrahealno surfaktant. Poslije je u više navrata hospitalno liječen kao subglotični laringitis. Roditelji navode da je kod djeteta stalno nazočan poseban tip kašlja "poput mijaukanja". Kod prijma u bolnicu kašlje promuklo, kašalj podsjeća na mačji mijauk, auskultacijski izražen inspiracijsko-ekspiracijski stridor. Rengen pluća uredan. Traheobronhoskopski u donjem dijelu dušnika, na oko 2 cm iznad račvišta (karine), vidljiva je membrana polumjesečastog oblika koja zatvara 2/3 lumena dušnika (slika 3 i 4). To je bila prirođena membrana dušnika koja se klinički očitovala sindromom krupa.
Liječenje je provedeno koagulacijom CO2 laserom, gledano laserskom optikom membrana je bila prozirna i uklonjena je u cijelosti (slika 5). Dijete je nakon zahvata bez tegoba.
Četvrti bolesnik, muško dijete u dobi od četrnaest mjeseci. Porođaj u roku, sekcijom, RM 2890 grama, RD 47 cm, Apgar 9/10.
Dva dana nakon porođaja, zbog napadaja apneje uz cijanozu, liječi se u Zavodu za neonatologiju i intenzivno liječenje. Rengen pluća uredan. Ultrazvuk glave pokazao je obostrane periventrikulske hipoksič ne promjene, uz obostranu periinterventrikulsku hemoragiju II.- III. stupnja.
U više navrata napadaji apneje, a nakon trešnje i lupkanja po leđima, ponovo bi se uspostavilo normalno disanje. Tijekom prve godine života u više je navrata hospitalno liječen zbog napadaja apneje u tijeku febrilnog respiratornog infekta. U jednom je navratu imao i hemikonvulzije, te je jedno vrijeme primao antiepileptike. Elektroencefalogram (EEG) uredan. Ra- čunalna tomografija mozga (CT) uredan nalaz. Magnetska rezonancija mozga (MR) pokazala je umjerenu ventrikulomegaliju te blažu kortikalnu atrofiju. Traheobronhoskopski nalaz uredan.
Tijekom druge godine života česti napadaji apneje, koje bi prestale nakon trešnje i lupkanja, umjetnog disanja usta na usta.
Dijete je ponovo hospitalizirano, a sama hospitalizacija bila je dugotrajna. Dijagnostički postupak u otkrivanju uzroka apneje usredotočen je na neurološ ku i pulmološku obradu. Tijekom hospitalizacije u dva je navrata, zbog teške apneje, provedeno strojno prodisavanje u duljem razdoblju, u jednom navratu, kao posljedica strojnog prodisavanja, razvio se pneumotoraks, pneumomedijastinum i subkutani emfizem. U dva navrata rađena je traheobronhoskopija. Oba puta je tijekom bronhoskopije utvrđeno da je donji dio membranoznog dijela dušnika širok i mlohav, te da se tijekom ekspirija, odnosno povišenja unutartrbuš nog tlaka, membranozni dio dušnika poput balona uvlači u lumen dušnika i zatvara ulaz u oba glavna bronha (slika 6a i 6b). Bronhoskopski nalaz upućivao je na trahealnu diskineziju. Traheobronhoskopski nalaz potvrđen je i ra- čunalnom tomografijom toraksa (MSCT). Ezofagogram uredan. Endoskopija jednjaka i želuca, nalaz uredan. Isključen gastroezofagealni refluks.
Složenom neurološkom obradom utvrđeno je da je riječ o kongenitalnom mijasteničkom sindromu, uzrokovanom mutacijom gena acetilholintransferaze (na kromosomu 10q11.2), presinaptički nedostatak kolin acetilholin transferaze, poremećaj resinteze i vezikularnog pun- jenja acetilholina. Kod dječaka je uvedena trajna terapija piridostigminom. Tijekom treće godine života dječak je dobro, apneje su rijetke i blage. Teško je procijeniti je li poboljšanje nastupilo od piridostigmina, ili je poboljšanje posljedica maturacije i spontanog nestanka hipotonije membranoznog dijela dušnika. Kod ovog bolesnika ostaje dvojba jesu li to dva klinička entiteta, trahealna diskinezija i kongenitalni mijastenički sindrom. Nije nam poznato je li kod nekog bolesnika s mijasteničkim sindromom rađena bronhoskopija u dječjoj dobi. Moguće je smatrati da je kod ovih bolesnika uzrok apneje trahealna diskinezija, a ne samo iznenadna slabost muskulature. Apneje su češće tijekom febrilnog respiratornog infekta, napora, ali se mogu pojaviti i u mirnom stanju. U slučaju apneje preporučeno je prodisavanje balonom uz primjenu prostigmina i.v., u tijeku respiratornog infekta povećati dozu piridostigmina, količinski manji i češći obroci, izbjegavati primjenu diazepama, gentamicina, fenobarbitona i makrolida, te prema potrebi hospitalizacija.

RASPRAVA
Razvoj dišnog sustava odvija se od trećeg gestacijskog tjedna, i do šesnaestog gestacijskog tjedna traheobronhalno stablo u potpunosti je razvijeno, uključ ujući i terminalne bronhiole (5). Potpuna opstrukcija gornjih dišnih putova, uključujući atreziju grkljana, dušnika i cistu grkljana, rijetke su anomalije, različite etiologije. Atrezija grkljana se dijeli u tri tipa: potpuna atrezija grkljana (tip I.), infraglotič ka atrezija (tip II.) te glotička atrezija (tip III.). Atreziju grkljana moguće je dijagnosticirati u trudnoći ultrazvukom i magnetskom rezonancijom (MR). Magnetska rezonancija prikazuje hiperaerizirana pluća, obrnuti (invertni) položaj ošita, dilatirani dušnik i opstrukciju u područ ju vrata (6).
Atrezija grkljana opisana je uz neke kromosomske anomalije (sindrom cri du chat 5p-delecija), 22q 11.2 mikrodelecija (6). Kod intrauterino postavljene dijagnoze dijete može preživjeti izvođenjem hitne traheostomije (EXIT postupak), uz moguće naknadne rekonstruktivne postupke (7, 8, 9).
Kod našeg je djeteta bila potpuna atrezija grkljana (tip I), uz složenu srčanu grješku, te je mogućnost preživljavanja bila neznatna. Prirođena stenoza dušnika najčešće je uzrokovana potpunim hrskavičnim prstenovima, a zahvaćen je cijeli dušnik ili samo njegov dio. Stečena stenoza dušnika najčešće je posljedica endotrahealne intubacije, dugotrajne traheostomije, termokaustičnog oštećenja, traume, te u sklopu nekih sistemskih bolesti (10). Anomalije dišnog sustava vezane su za neke sindrome, primjerice okulo-aurikulo- vertebralni (Goldenharov sindrom), VATER/VACTERL asocijaciju (defekti kralježaka, analna atrezija, traheoezofagealna fistula, ezofagealna atrezija, radijalna displazija, bubrežne anomalije, srčane anomalije i anomalije udova), TACRD asocijaciju (trahealna ageneza/atrezija, složene srčane grješke, radijalni defekti, duodenalna atrezija) (11, 12, 13). Kraniofacijalne anomalije udružene su s anomalijama dišnog sustava. Pierre Robinov sindrom, mandibulofacijalna dizostoza (Treacher Collinsov sindrom), akrocefalosindaktilija (Apertov sindrom), kraniofacijalna dizostoza (Crouzonov sindrom), artrogriposis multipleks kongenita, velokardiofacijalni sindrom, hereditarna artrooftalmopatija (Sticklerov sindrom), Beckwith-Widemannov sindrom, Downov sindrom, Klippel-Feilov sindrom, mukopolisaharidoze i mukolipidoze (14).
Kod kraćih prirođenih stenoza dušnika kirurški pristup je resekcija stenotičnog dijela uz terminoterminalnu anastomozu, a kod dugačkih stenoza metoda izbora je traheoplastika (10, 15). Stečena stenoza dišnih putova javlja se najčešće u novorođenčadi i dojenčadi tijekom endotrahealne intubacije i strojnog prodisavanja. Endotrahealni tubus uzrokuje oštećenje epitela, edem, ishemiju, nekrozu, ulceracije. Lokalizirane infekcije, barotrauma, visoka koncentracija kisika, sukcijski postupci, potiču razvoj granulacijskog i fibroznog tkiva s posljedič nom stenozom (16, 17). Temeljne pretrage u dijagnostici su bronhoskopija i računalna tomografija (MSCT). Liječenje se provodi dilatacijom, laserskom fotokarbonizacijom ili ugradnjom endobronhalne proteze-stenta (18). Nakon laserske fotokarbonizacije priro- đenih ili stečenih membrana ne dolazi do restenoza.
Kod našeg drugog bolesnika posrijedi je bila teška stečena subglotična stenoza dušnika nakon dugotrajne endotrahealne intubacije i strojnog prodisavanja. Lije- čenje je uspješno provedeno laserskom koagulacijom i dilatacijom. Membrana dušnika rijetka je anomalija, a vjerojatno nastaje u embrijskom razvoju. Endoskopski može biti prozirna izgleda poput plivaćih opni žabe, građena je od rahlog vezivnog tkiva ili je neprozirna i građena od čvrstog vezivnog tkiva. Naj- češće sijelo je subglotični prostor ili iznad račvišta (karine) dušnika, a može imati i spiralni oblik. Liječenje je jednostavno, može se probiti membrana, učiniti dilatacija ili laserska koagulacija (19).
Kod našeg trećeg bolesnika liječenje je provedeno laserskom koagulacijom. Normalni dušnik ima 16-20 hrskavič nih prstenova. Svaki je hrskavični prsten nepotpun otraga, gdje je zid dušnika građen od fibroznog, elastičnog i glatkog mišićnog tkiva (1). Trahealna diskinezija i traheomalacija su dva stanja koja dovode do smanjenja promjera šupljine dušnika iznad 50% od normale tijekom kašlja, naglog izdaha ili tijekom normalnog izdaha (20). Kod trahealne diskinezije membranozni dio dušnika je širok i hipotoničan i poput balona ispupčuje se u dušnik i zatvara ga tijekom ekspirija, odnosno poviš enja intratorakalnog ili intraabdominalnog tlaka. Anomalija se dobro uočava endoskopski, a može se potvrditi i računalnom tomografijom (MSCT). Anomalija se očituje stridorom, sipnjom, upornim kašljem, kašljem poput laveža, napadajima apneje sa cijanozom, posebice kod plača, hranjenja i napora, česte su bronhopulmonalne infekcije, aspiracija, simptomi gastroezofagealnog refluksa, dispneja, a moguća je i iznenadna smrt. Trahealna diskinezija može biti primarna ili sekundarna. Najčešće je vezana za nedonošenost i cerebralnu nezrelost. Trahealna diskinezija povezana je s drugim anomalijama, primjerice laringealnim rascjepom, ezofagealnom atrezijom ili traheoezofagealnom fistulom, što upućuje na to da je riječ o prirođenoj anomaliji koja nastaje u embrijskom stadiju u vrijeme razdvajanja jednjaka i dušnika. Trahealnu diskineziju dijagnosticiramo endoskopski ili računalnom tomografijom (MSCT).
Kod težih oblika trahealne diskinezije potrebno je učiniti traheostomiju ili postaviti endotrahealnu protezu-stent, ugraditi stražnji trahealni presadak, obaviti traheopeksiju ili aortopeksiju. U većine slučajeva trahealna diskinezija ima dobru prognozu, jer tijekom rasta dolazi do maturacije i nestanka hipotonije membranoznog dijela dušnika (22). Kod našeg bolesnika napadaji apneje počeli su se javljati neposredno nakon rođenja, a posebice su učestali tijekom druge godine života. Apneje su se javljale u miru, naporu, i tijekom febrilnog respiratornog infekta.
U drugoj godini života traheobronhoskopski je utvrđena trahealna diskinezija, što je potvrđeno i računalnom tomografijom (MSCT). Složenom neurološkom obradom postavljena je dijagnoza kongentalnog mijasteničkog sindroma. Ostaje dvojba je li kod ovog bolesnika riječ o dva različita klinička entiteta, ili je trahealna diskinezija sastavna pojava u kongenitalnom mijasteničkom sindromu. Prema uzroku apneje dijelimo na centralne i opstruktivne. Centralne apneje povezuju se s prematuritetom, lijekovima, infekcijama, anemijom, metabolič kim poremećajima, srčanim aritmijama, konvulzijama, gastroezofagealnim refluksom, centralnom alveolarnom hipoventilacijom te bronhopulmonarnom displazijom. Opstruktivna apneja može biti uzrokovana makroglosijom, velikim tonzilama i adenoidima, inkoordinacijom mišića stražnje stijenke grla kod cerebralne paralize ili traume, laringospazmom, rascjepom usnice i nepca te kod različitih prirođ enih anomalija dišnih putova. Kao uzrok apneje diferencijalno dijagnostič ki treba uzeti u obzir i trahealnu diskineziju (23).

LITERATURA
1. Carpenter BLM, Marten DF. Radiographic manifestations of congenital anomalies affecting the airway. Radiol Clin North Am 1991;29: 219-40.
2. Salzberg AM, Krummel TM. Congenital malformations of the lower respiratory tract. U: Chernick V, Kendig E L Jr. Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1990;227-67.
3. Cantrell JR, Guild HG. Congenital stenosis of the trachea. Am J Surg 1964;108:297-305.
4. Holinger LD. Etiology of stridor in the neonate, infant and child. Ann Otol 1980;89:397-400.
5. Sanchez I, Navarro H, Mendez M, Holmgren N, Gaussade S. Clinical characteristics of children with tracheobronchial anomalies. Pediatr Pulmonol 2003;35:288-91.
6. Kanamori Y, Kitano Y, Hashizume K, Sugiyama M, Tomonaga T, Takajasu H, Egami S, Goishi K, Shibuya K, Kawana Y, Marumo G, Kikuchi A, Kozuma S, Taketani Y, Sekiyama Y. A case of laryngeal atresia (congenital high airway obstruction syndrome) with chromosome 5p deletion syndrome rescued by ex utero intrapartum treatment. J Pediatr Surg 2004;39:25-8.
7. Hedrick MH, Ferro MM, Filly RA, Flake AW, Harrison MR, Adzick NS. Congenital high airway obstructione syndrome (CHAOS): a potential for perinatal intervention. J Pediatr Surg 1994;29: 271-4.
8. De Cou JM, Jones DC, Jacobs HD, Toulovkain RJ. Successful ex utero intrapartum treatment (EXIT), procedure for congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS) owing to laryngeal atresia. J Pediatr Surg 1998;33:1563-5.
9. Hartnick CJ, Rutter M, Lang F, Wilging P, Cotton RJ. Congenital high airway obstruction syndrome and airway reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:567-70.
10. Anton-Pacheco JL, Cano I, Garcia A, Martinez A, Curados J, Berchi FJ. Patterns of management of congenital tracheal stenosis. J Pediatr Surg 2003;38: 1452-8.
11. Mc Carthy UP, Zimo DA, Lucas MA. Airway in the oculo-auriculo-vertebral spectrum: two cases and a review of the literature. Pediatr Pulmonol 2001;32:250-6.
12. Wei JL, Rodeberg D, Thompson DM. Tracheal agenesis with anomalies found in both VACTERL and TACRD associations. Int J Pediatr Othorhinolaryngol 2003;67:1013-7.
13. Kairamkonda V, Thorburn K, Sarginson R. Tracheal bronchus associated with VACTERL. Eur J Pediatr 2003;162:165-7.
14. Andrews TM. Airway obstruction in craniofacial anomalies. U: Myer C M III, Cotton R T, Shott S R. Pediatric Airway. J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1995;247-61.
15. Rutter MJ, Cotton RT, Azizkhan RG, Manning PB. Slide tracheoplasty for the management of complete tracheal rings. J Pediatr Surg 2003;38:928-34. 16. Donoyelle F, Garabedian EN. Complications tracheobronchiques de la ventilation assiste chez l’enfant. Rev Mal Resp 1996;13:259-64.
17. Cotton RT, Willging JP. Subglottic stenosis in the pediatric patient. U: Myer C M III, Cotton R T, Shott S R. J. B. Lippincott company, Philadelphia 1995;111-32.
18. Raos M, Bumber Ž, Grizelj Šovagović R. Stenoza dušnica u novorođenčadi na strojnoj ventilaciji. Pediatr Croat 2003;47:27-30.
19. Raos M, Tješić Drinković D, Bela Klancir S, Koncul I, Kovač K. Trahealna stenoza uzrokovana trahealnim opnama. Pediatr Croat 2001;45:85-7. 20. Lemoine JM, Gurnix JP. Les dyskinesies tracheo-bronchiques a forme hypotonique. Sem Hosp Paris 1953;29:933.
21. Mair EA, Parsons DS. Pediatric tracheobronchomalacia, and major airway collapse. Ann Otol laryngol 1992;101:300-9.
22. Loundon N, Brugel L, Roger C, Denoyelle F, Coiffier T, Garabedian EN. Current approach of primary tracheal dyskinesia. Pediatr Pulmonol 1999; 18:67-70.
23. Cloutier MM. Pulmonary diseases. U: Dworkin PH. Pediatrics. Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia 2000;421-44.