Novosti u klasifikaciji, dijagnostici i terapiji nasljednih buloznih epidermoliza

Hereditarne bulozne epidermolize skupina su nasljednih bolesti karakteriziranih pojavom mjehura na koži i sluznicama kao posljedica genetskih defekata u strukturnim proteinima kože. Klinička slika pojedinih oblika i podoblika bolesti može bitno varirati. S obzirom na visinu separacije unutar zone bazalne membrane razlikujemo tri glavne skupine bolesti. U posljednjem desetljeću veliki je napredak postignut u shvaćanju molekularne osnove buloznih epidermoliza, razvoju novih kliničkih klasifikacija i novih dijagnostič kih metoda. Terapijski pristup ovisi svakako o obliku bolesti, jačini kožnog i sistemnog zahvaćanja, a sastoji se od suportivne terapije kutanih i ekstrakutanih manifestacija. Terapija budućnosti jest genska terapija. Ovaj pregledni članak govori o molekularnoj osnovi, kliničkoj klasifikaciji, dijagnostici i terapiji nasljednih buloznih epidermoliza. Hereditarne bulozne epidermolize (EB) skupina je nasljednih bolesti karakteriziranih pojavom mjehura na koži i sluznicama kao posljedica genetskih defekata u strukturnim proteinima kože. Najčešće se manifestiraju već pri poro- đaju ili u ranom djetinjstvu, vrlo rijetko kasnije. Mjehuri mogu nastati spontano, ali češće djelovanjem već blagih mehanič kih trauma (1). Nasljeđivanje može biti autosomno dominantno i autosomno recesivno. Klinička slika pojedinih oblika i podoblika EB-a može bitno varirati. Glavni klinički problem jesu sekundarno inficirane erozije koje cijele vrlo polako, te pojava kožnih i sluzničkih karcinoma. Često su uz promjene na koži i sluznicama zahvaćene i druge ektodermalne strukture, kao nokti, kosa i zubi. Neki od podoblika bolesti imaju vrlo izražene ekstrakutane manifestacije kao promjene na očima, orofarinksu, larinksu, gastrointestinalne, genitourinarne, muskuloskeletne te kardiovaskularne simptome (1, 2, 3). Prvi je naziv epidermolysis bullosa opisao K o e b n e r 1886. godine (4).
P o d j e l a
Početne klasifikacije bolesti temeljile su se na kliničkoj slici i morfološkim promjenama kože. Danas, poznavanjem ultrastrukturalne građe bazalne membrane te uvođenjem novih dijagnostičkih metoda, s obzirom na visinu separacije razlikujemo tri glavne skupine bolesti: EB hereditaria simplex (epidermolitičke-separacija kože je intraepidermalno, unutar bazalnih keratinocita), EB hereditaria junctionalis (junkcijske, separacija kože je u lamini lucidi ili središnjoj zoni bazalne membrane) i EB hereditaria dystrophica (dermolitičke, separacija je u subbazalnoj lamini, gornjem papilarnom dermisu). Novije klasifikacije vjerojatno će uključiti i četvrtu skupinu bolesti tzv. hemidezmosomalne EB (5). Unutar svake skupine ima više podskupina (6, 7, 8) (tablica 1). Da bismo u potpunosti shvatili utrastrukturne poremećaje, potrebno je poznavati složenu građu epidermodermalnog (ED) spoja, odnosno zone bazalne membrane. ED spoj obuhvaća stanice bazalnog sloja epidermisa i gornjeg dijela dermisa, te se u ovom području elektronsko mikroskopski mogu utvrditi strukturni proteini i multiproteinski kompleksi koji osiguravaju stabilnu vezu između epidermisa i dermisa (slika 1). Defektom u bilo kojem strukturnom proteinu ED spoj postaje nestabilan, fragilan, što se klinički manifestira kao neki od oblika EB-a. Najgornji dio zone bazalne membrane čine keratinski intermedijarni filamenti, tzv. tonofilamenti koji čine intracelularnu strukturu (citoskelet) bazalnog sloja epidermisa. Keratin 5 i 14 formira intermedijarne filamente stanica bazalnog sloja epidermisa. Defektom gena koji kodiraju sintezu keratina 5 i 14 može nastati EB simplex. Dominantno nasljedni oblici EB-a simplex su tip Koebner s generaliziranim lezijama, tip Weber-Cockayne s lokaliziranim lezijama na dlanovima i tabanima, tip Dowling Meara s vezikulama i prstenastim eritematoznim lezijama i EB simplex s mrežolikim pigmentacijama (8). Za superficijalni tip EB-a simplex (separacija unutar stratum granulosum) zahvaćeni strukturni protein još nije poznat (9). Možda je riječ o mutaciji gena koji kodira sintezu strukturnih proteina unutar dezmosoma (intercelularni spojevi između stanica epidermisa) (8). Kod ove skupine EB-a nisu izražene sistemne manifestacije. Hemidezmosomi se nalaze na donjim dijelovima bazalnih keratinocita, a sastoje se od intracelularnog i intercelularnog (transmembranskog) dijela. Intracelularni dio sadrži sljedeće strukturne proteine plektin i BP 230 (BPAG1). U intercelularni dio hemidezmosoma uključen je strukturni protein integrin _6_4. Nasljednim defektom na strukturnom proteinu plektinu nastaje EB simplex s mišićnom distrofijom (10).

Sidrena vlakanca (anchoring filaments) sadrže kolagen tipa XVII (180 BPAG2) i integrin _6_4, te povezuju hemidezmosome s laminom densom. Lamina densa, elektronsko-mikroskopski gusti, središnji dio zone bazalne membrane sadrži sljedeće strukturne proteine kolagen tipa IV, nidogen/endactin, perlecan i laminin (11). EB junctionalis može nastati kao posljedica mutacije gena koji određ uje sintezu laminina 5, kolagen tipa XVII i integrin _6_4 (8). Nasljeđuju se autosomno recesivno. Herlitzov tip, tzv. letalni oblik EB-a junctionalis s multisistemnim zahvaćanjem nastaje nasljednim defektom gena za sintezu laminina 5 (12). Nasljedni defekt gena koji određuje sintezu kolagena tipa XVII ili laminina 5 uzrokuje non Herlitz junkcijsku EB (prije poznatu kao generalizirana atrofična benigna (junkcijska) bulozna epidermoliza) (7). Nasljedni defekt gena koji određuje sintezu strukturnog proteina integrina _6_4 uzrokuje junkcijsku epidermolizu s atrezijom pilorusa (13). Subbazalna lamina, najdonji dio zone bazalne membrane koja dopire do gornjeg dermisa, sadrži kolagen tipa VII (anchoring fibrils, sidrena vlakna). Nasljedni defekti gena koji određuju sintezu kolagena tipa VII uzrokuju pojavu distrofične EB. Ovu skupinu bolesti karakterizira ožiljavanje uz formiranje milija (1-4 mm velike bijele papule, koje nastaju kao posljedica oštećenja folikula dlake) (2). Dominantno nasljedni oblik distrofične EB karakteriziran je blažim oblikom bolesti, s minimalnim sistemnim zahvaćanjem. Teški oblik recesivne EB, poznat kao Hallopeau- Siemens, karakteriziran je generaliziranim zahvaćanjem kože, ožiljastim promjenama kože, koje dovode do kontrakture pojedinih zglobova, sraštavanja prstiju ruku i nogu, uz vrlo izraženo sistemno zahvaćanje (slika 2). Zahvaćanje sluznica dovodi do ezofagealnih striktura, uretralnih i analnih stenoza, fimoza i kornealnog ožiljavanja. Malapsorpcija, anemija, oseopenija i osteoporoza uz zaosta- janje u rastu problem su u ovih bolesnika. U osoba s distrofičnim oblikom EB-a nakon puberteta povećan je rizik za nastanak multiplih spinocelularnih karcinoma kože i sluznica, sklonih brzome rastu i ranom metastaziranju. DIJAGNOZA NASLJEDNIH BULOZNIH EPIDERMOLIZA
Dijagnoza nasljednih buloznih bolesti je slo_ena i uključuje kliničku i laboratorijsku evaluaciju bolesti. Klinička evaluacija bolesti Anamneza uključuje dob nastanka prvih promjena, detaljnju obiteljsku i osobnu anamnezu, trajanje, tijek, veličinu, učestalost i lokalizaciju mjehura, prisutnost drugih simptoma (svrbež, bol) i zahvaćanje drugih organskih sustava (gastrointestinalni, lokomotorni, genitourinarni, zahvaćanje očiju itd.). Svakako je potrebno navesti sve dosadašnje dijagnostič ke postupke i dosadašnju terapiju. Nakon anamneze slijedi somatski i dermatološ ki status. Dermatološki status uključ uje detaljan pregled cijele kože, svih vidljivih sluznica, zahvaćenost adneksa: nokti, kose, zuba (14). Osobito je važno u dermatološkom statusu označiti lokalizaciju i karakter bula i rana uz fotografsku dokumentaciju tzv. body mapping. Intraepidermalni mjehuri su obično mlitavi i šire se na pritisak, mjehuri unutar lamine lucide su napeti i cijele atrofijom, ali bez ožiljavanja, dok mjehuri subbazalne lamine cijele ožiljavanjem i formiranjem milija. Važno je, dakle, registrirati i promjene karakteristične za pojedine tipove bolesti (milije, ožiljci, granulacijsko tkivo, promjene pigmentacije itd.) (2, 6).

Laboratorijska evaluacija bolesti Za postavljanje ispravne dijagnoze te određivanja podtipova nasljednih buloznih dermatoza potrebno je učiniti indirektnu imunofluorescentnu pretragu, elektronsku mikroskopiju kože i analizu monoklonalnim protutijelima. Patohistološ kom pretragom kože ne može se utvrditi razina separacije, ali je ona nužna zbog isključenja nekih drugih bolesti kože. Indirektna imunofluorescentna pretraga i elektronska mikroskopija mogu precizno utvrditi dubinu separacije. Elektronskom mikroskopijom kože mogu se vidjeti i ultrastrukturne promjene nekih dijelova bazalne membrane. Monoklonalna protutijela usmjerena su prema strukturnim proteinima ili antigenima u koži, koji su promijenjeni ili nedostaju u bolesnika s buloznim epidermolizama. Danas se najčešće koriste antitijela usmjerena prema kolagenu tip VII, lamininu 5, kolagenu tip XVII, keratinu 5 i 14, unceinu, plektinu i integrinu _6_4. Analiza monoklonalnim protutijelima omogućuje subklasifikaciju bolesti u pojedinih bolesnika, te je nužna za daljnje genetske analize (2, 8). Za neke od oblika nasljednih buloznih epidermoliza moguća je prenatalna dijagnostika. Ako je poznat defekt gena (mutacija u obitelji), može se učiniti genetska analiza. Materijal za analizu DNA dobiva se biopsijom chorion frondosuma od 8.-11. tjedna trudnoće te amniocentezom nakon 11. tjedna trudnoće. Biopsiju fetalne kože i analizu uzorka elektronskom mikroskopijom i imunoflorescentnom pretragom moguće je učiniti između 16. i 18. tjedna trudnoće (2, 7).


TERAPIJSKI PRISTUP
Terapija je simptomska, ali podiže kakvoću života i odgađa komplikacije. Terapijski pristup ovisi svakako o obliku bolesti, jačini kožnog i sistemnog zahvać anja, te obuhvaća multidisciplinski pristup stručnjaka različitih specijalnosti. Posebnu pozornost treba posvetiti njezi kože i redovitim dermatološkim kontrolama. Uvijek treba voditi računa o tome da svaka manipulacija kožom, npr. trljanje u ručnik ili pelenu, može rezultirati stvaranjem bula. Posebnu pozornost valja posvetiti odabiru odjeće i obuće, jer šavovi na odjeći ili pregruba obuća može također rezultirati stvaranjem mjehura. Kod uobičajene njege kože preporučuju se antiseptičke kupke (blaga otopina kalijeva permanganata) 2 do 3 puta na tjedan, što će namočiti kraste, zalijepljene zavoje i gaze. Važno je skinuti naslage krema, sasušene kraste, bule nježno probosti iglom, ali ne dirati pokrov mjehura koji štiti od prodora infekcije. Uporabu lokalnih antibiotskih i kortikosteroidnih krema treba smanjiti na najmanju moguću mjeru zbog mogućeg razvoja rezistencije i senzibilizacije. Na rane valja primijeniti vazelinske gaze ili druge zavojne materijale (biookluzivne obloge) koji se ne lijepe na ranu, apsorbiraju sekrete i mogu ostati na rani nekoliko dana. Redovite dermatološ ke kontrole zahtijevaju detaljan pregled čitave kože i svih vidljivih sluznica uz fotografsku dokumentaciju. Posebnu pozornost treba posvetiti ranama koje sporo cijele, obvezno pratiti i opetovane biopsije suspektnih promjena (slika 3). Malignomi kože i sluznica značajne su komplikacije bolesnika od EB-a. Naj- češće se javljaju u pacijenata s distrofič nim oblikom EB-a, i to nakon puberteta. Obično se javljaju između 20. i 30. godine u bolesnika s generaliziranom recesivnom distrofičnom EB, u više lokaliziranih oblika EB-a javljaju se u 50-tim godinama. Histološki je najčešće riječ o spinocelularnim karcinomima, koji su izrazito agresivni, rano metastaziraju i često su multipli. Rjeđe se spominje pojava bazocelularnih karcinoma, gigantskih keratoakantoma, Mb Bowena i Kaposi sarcoma (15). Spinocelularni karcinomi kože i sluznica glavni su uzrok smrti u pacijenata s distrofičnom EB. Najučinkovitija terapija je rano prepoznavanje suspektnih lezija te kirurška ekscizija. Prehrani bolesnika s EB-om treba posvetiti posebnu pozornost te povećati unos hranjivih tvari, osobito bjelančevina, jer su bjelančevine, vitamini i elementi u tragovima važni za rast i razvoj, cijeljenje rana i otpornost protiv sekundarnih bakterijskih infekcija (16). Važno je kontrolirati i korigirati razinu željeza, vitamina D, kalcija, vitamina B6 i B12, vitamina C, cinka, selena i karnitina. Niske razine željeza i cinka svakako usporuju proces cijeljenja rana; niske razine vitamina D i kalcija stvaraju predispoziciju za razvoj osteopenije i osteoporoze (17), a deficit selena i karnitina smatra se jednim od uzroka dilatativne kardiomiopatije koja se opisuje u pacijenata s EB-om (18). Bolne orofaringealne ulceracije, srašćivanje jezika za dno usne šupljine, otežano otvaranje usta (progresivne kontrakcije usta), bolni kariozni zubi i nedostatak zuba, poremeć aj motiliteta jednjaka, strikture jednjaka, disfagija i gastroezofagealni refluks otežavaju uzimanje hrane. Potrebe za unosom kalorija u djece s EB-om veće su za 15-50%, a potrebe za unosom proteina veće su i do 100% u odnosu na potrebe zdrave djece iste dobi. Zbog toga se preporuča prehranu povremeno pojačati dijetetskim nadomjesnim pripravcima te enteralnim pripravcima bogatim kalorijama i bjelančevinama (16, 19). Ponavljane erozije i ožiljavanje jednjaka dovode do strikture, a za to su potrebne ponavljane balonske dilatacije jednjaka ili rjeđe kirurš ko premoštenje ezofagealne strikture interpozicijom kolona. U situacijama kad je uzimanje hrane otežano, da bi se postigao zadovoljavajući rast i razvoj djece s EB-om, neki preporučuju rano uvođenje gastrostome (19, 20). Sklonost opstipaciji u nekih oblika EB-a svakako treba pokuš ati korigirati dijetetskim režimom, a prema potrebi i uporabom laksativa. Zahvaćanje lokomotornog sustava očituje se kontrakturama pojedinih zglobova, srašćivanjem prstiju ruku i nogu te otežanim hodom (slika 4). Srašćivanje prstiju i deformacije šaka, koje se javljaju u distrofičnih EB-a, mogu se učinkovito ispraviti jedino kirurškim zahvatima, koji se najčešće moraju ponavljati. Za korekciju sraslih prstiju šake i deformaciju šake u Klinici za dječje bolesti Zagreb primjenjuje se originalna kirurška metoda ZSRP (Zagreb Surgical Reconstructive Procedure). Transplantati kože uzimaju se po također vlastitoj metodi PRST (Pick up Roll Shape and Transfer). Svi pacijenti liječeni u sklopu projekta DEBRA-Croatia kirurško liječenje deformiteta šaka završavaju s akrilatnim rukavicama izra- đenim po mjeri (21). Redovita fizikalna terapija potrebna je također za održavanje funkcije šake, preveniranje kontraktura i održavanje pokretljivosti zglobova. Slabija uhranjenost, nedostatak vitamina D te slabija pokretljivost bolesnika dovodi do osteopenije i osteoporoze. Zbog toga se savjetuje primjena vitamina D, kalcija, periodične denzitometrije i po potrebi provođenje terapije osteoporoze (17). Anemija je redoviti nalaz kod bolesnika s EB-om. Potrebne su redovite kontrole krvne slike i željeza, te kontinuirana primjena peroralnih, katkad iv. pripravaka željeza te ponavljanih transfuzija. Bol zbog stalno prisutnih rana na koži i sluznicama, terapijski je problem. Savjetuje se uporaba lijekova iz skupine antidepresiva (amitriptilin) za sedaciju te nesteroidnih antireumatika (paracetamola, ibuprofena) za akutnu bol. Mjehuri i ožiljavanje konjuktive i korneje oka, obliteracija suznog kanalića, kronični blefaritis uz ožiljasti ektropion, zahtijevaju redovite kontrole oftalmologa, primjenu zaštitnih masti i gelova za oči, prema potrebi primjena lokalnih kortikosteroidnih i antibiotskih pripravaka, redovita kontrola očnog tlaka, te kirurške korekcije (22). Respiratorne komplikacije, zbog pojave mjehura i erozija nastalih na sluznici larinksa i gornjih dišnih putova, mogu se naći u junkcijskih i nekih simpleks oblika EB-a, osobito u novorođenačko i dojenač ko doba (23). Genitourinarne komplikacije poput fimoze i strikture uretre zahtijevaju kirurške korekcije, a zbog moguć nosti razvoja amiloidoze bubrega potrebne su redovite kontrole bubrežne funkcije.
ZAKLJUČAK
Pristup pacijentu s EB-om zahtjeva timski rad stručnjaka različitih specijalnosti. Dio tima, osim dermatologa, pedijatra, kirurga, anesteziologa, gastroenterologa, oftalmologa, hematologa, fizijatra, dijetetičara, posebno educirane medicinske sestre, svakako je sam pacijent i njegovi roditelji, koji moraju biti dobro educirani o samoj bolesti i mogućim komplikacijama. Rana dijagnostika, klasifikacija podtipa bolesti, genetsko savjetovanje temelj su ispravne terapije.Terapija je još i sad suportivna, prevenira ili uklanja nastale komplikacije. Zahvaljujuć i sve većem poznavanju ultrastrukturalnih i molekularnih mehanizama u etiopatogenezi bolesti, budućnost je svakako u genskoj terapiji.
LITERATURA
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Blistering diseases. U: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, ur. Dermatology.
2. izd. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag 2000:649-95.
2. Marinkovich MP. Update on inherited bullous dermatoses. Dermatol Clin 1999;17:473-85.
3. Marinkovich MP, Herron GS, Khavari PA. Hereditary epidermolysis bullosa. U: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 5. izd. Mc- Graw-Hill; 1999.
4. Koebner H. Hereditare Anlage zur Blasenbildung. Dtsch Med Wochenschr 1886;12:21.
5. Uitto J, Richard G. Progress in epidermolysis bullosa: genetic classification and clinical implications. Am J Med Genet. 2004;131C:61-74.
6. Fine J-D, Bauer EA, Briggaman RA. Revised clinical and laboratory criteria for subtypes of inherited epidermolysis bullosa. A consensus report by the Subcommittee on Diagnosis and Classification of the National Epidermolysis Bullosa Registry. J Am Acad Dermatol 1991;24:119-35.
7. Fine J-D, Eady RAJ, Bauer EA. Revised classification system for inherited epidermolysis bullosa: Report of the Second International Consensus Meeting on diagnosis and classification of epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 2000;42:1051-66.
8. Mitsuhashi Y, Hashimoto I. Genetic abnormalities and clinical classification of epidermolysis bullosa. Arch Dermatol Res 2003;295:S29-S33.
9. Fine JD, Johnson L, Wright T. Epidermolysis bullosa simplex superfitialis. A new variant of epidermolysis bullosa characterized by subcorneal skin cleavage mimicking peeling skin syndrome. Arch Dermatol 1989;125:633-8.
10. Shimizu H, Takizawa Y, Pulkkinen I, Murata S, Kawai M, Hachisuka H, Udono M, Uitto J, Nishikawa T. Epidermolysis bullosa simplex associated with muscular dystrophy: phenotype-genotype correlations and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1999;41:950-6.
11. Korge BP, Krieg T. The molecular basis for inherited bullous disease. J Mol Med; 1996:74: 1432-40.
12. Nakano A, Pfendner E, Hashimoto I, Uitto J. Herlitz junctional epidermolysis bullosa: novel and recurrent mutations in the LAMB 3 gene and the population carrier frequency. J Invest Dermatol 2000;115:493-8.
13. Takizawa Y, Shimizu H, Nishikawa T, Hatta N, Pulkkinen I, Uitto J. Novel ITGB4 mutations in a patient with junctional epidermolysis bullosa-pyloric atresia syndrome and altered basement membrane zone immunofluorescence for the alpha6beta4 integrin. J Invest Dermatol 1997;108:943-6.
14. J. Lipozenčić, S. Ljubojević, N. Pustišek. Postupnik za dijagnozu buloznih i vezikuloznih dermatoza. Liječ Vjesn 2003;125:281-4.
15. McGrath JA, Schofield OMV, Mayou BJ, McKee PH, Eady RAJ. Epidermolysis bullosa complicated by squamous cell carcinoma: report of 10 cases. J Cutan Pathol 1992;19:116-23.
16. Allman SA, Haynes L, Atherton DJ. Nutrition in dystrophic epidermolysis bullosa. Pediatr Dermatol 1992;9:231-8.
17. Kawaguchi M, Mitsuhashi Y, Kondo S. Osteoporosis in a patient with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 1999;141:934-5.
18. Melville C, Atherton D, Burch M et al. Fatal cardiomyopathy in dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 1996;135:603-6.
19. Haynes L, Atherton DJ, Ade-Ajayi N, Wheeler R, Kiely EM. Gastrostomy and growth in dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 1996;134: 872-9.
20. Ingen-Housz-Oro S, Blanchet-Bardon C, Vrillat M, Dubertret L. Vitamin and trace metal levels in recessive dystrophic epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 2004;18:649-55.
21. Kljenak A, Vrtar Z, Barčot Z, Fattorini I, Mayou B. Progress in surgical reconstructive procedure of the hands in patients affected by epidermolysis bullosa-ZSRP technique: from our new original skin grafting technique to final body-shaped AC. A Clin Exp Med 2003;12:88-89
22. Tong L, Hodgkins PR, Denyer J. The eye in epidermolysis bullosa. Br J Ophthalmol 1999;83:323-6.
23. Gannon BA. Epidermolysis bullosa: pathophysiology and nursing care. Neonatal Netw 2004;23: 25-32.