Usporedba pulsa i krvnog tlaka u djece tijekom uvoda u anesteziju izofluranom i halotanom

Inhalacijski uvod u opću anesteziju i dalje se često primjenjuje u djece. U radu smo usporedili neinvazivne hemodinamske parametre izoflurana i halotana tijekom uvoda u anesteziju u djece u dobi od jedne do pet godina. Vrijednosti frekvencije srca i sistolič kog krvnog tlaka bile su značajno više tijekom indukcije izofluranom, dok su vrijednosti dijastoličkog tlaka bile značajno niže. UVOD I PRIKAZ PROBLEMA
Jedna je od osobitosti pedijatrijske dobi, važna za opću anesteziju, da su dječji dišni putovi pojačano reaktivni u usporedbi s odraslim bolesnicima. Mnogi se pak kraći elektivni kirurški zahvati u djece i dalje izvode inhalacijskom anestezijom na masku. U nas se u dječjoj dobi za anesteziju rabe halotan, izofluran i sevofluran. Premda je u dugoj kliničkoj uporabi, o halotanu još ima nepoznanica, posebice vezanih za farmakodinamiku.
Izofluran je u kraćoj kliničkoj uporabi, pa podatci iz četvrte faze kliničkog ispitivanja ovog lijeka i dalje pristižu. O primjeni u djece ima, dakako, još manje studija. Sevofluran je po mnogim karakteristikama najprihvatljiviji, ali je i najskuplji. Neinvazivni parametri hemodinamike, koji se prate tijekom svake anestezije su frekvencija srca pulsnim oksimetrom i neinvazivni krvni tlak oscilometrijskom metodom. Normalne vrijednosti frekvencije srca i krvnog tlaka za djecu od jedne do pet godina prikazane su u tablici 1. Halotan snižava frekvenciju srca, u djece čak jače nego u odraslih. Na vrijednosti krvnog tlaka djeluje indirektno preko djelovanja na miokard i tonus krvnih žila. Tako, uzrokujući depresiju miokarda, ovisnu o dozi, djeluje negativno inotropno (2). Krvne žile dilatira. Posljedica oba ova učinka je sniženje krvnog tlaka (3, 4, 5). Uz to halotan senzibilizira srce na endogene i egzogene katekolamine, iz čega proizlazi sklonost aritmijama. Izofluran je isto u većim koncentracijama negativno inotropan, no ovaj je učinak manje izražen nego u halotana. Srčanu frekvenciju ubrzava. Ukupni minutni volumen srca je bolje održan nego kod halotana, posebice u dječjoj dobi, gdje je tahikardija važniji oblik prilagodbe srca povećanim zahtjevima, nego u odrasloj dobi.
Smatra se da je izofluranom uvjetovano smanjenje krvnog tlaka posljedica periferne vazodilatacije (snizuje sistemsku vaskularnu rezistenciju) (4). Sklonost aritmijama izazvanim katekolaminima mnogo je manja nego u halotana. Premda je po nekim svojim svojstvima izofluran bolji anestetik od halotana, njegova je najveća negativnost, posebice u pedijatrijskoj anesteziji, neugodan miris uz iritaciju dišnih putova, što ometa uvod u anesteziju (6, 7).
U praksi se taj problem uglavnom rje- šava jednim od intravenskih hipnotika, a pošto dijete zaspi, nastavlja se s inhalacijskim anestetikom izofluranom. Standardna literatura govori o manjoj topivosti izoflurana od halotana, iz čega proizlazi kraći uvod u anesteziju, kao i brže buđenje.
Medutim u praksi, ako radimo čistu inhalacijsku anesteziju, djeca inducirana izofluranom, zbog njegove iritantnosti, jače hipoventiliraju, pa je uvod sporiji. Iz temeljnih svojstava ovih dvaju anestetika proizlazi i mogućnost javljanja komplikacija u djece. Bradikardija i ozbiljnije srčane aritmije češće su kod halotana, a kašalj, zadržavanje daha, laringospazam i bronhospazam češći su kod izoflurana. Mučnina i povraćanje javljaju se kod oba anestetika.
CILJ RADA
Hemodinamski učinci inhalacijskog anestetika u ljudi mogu se utvrditi samo njihovom opsežnom kliničkom primjenom. S obzirom na farmakološka svojstva izoflurana željeli smo ispitati postoji li razlika prema halotanu u neinvazivnim hemodinamskim parametrima tijekom uvoda u anesteziju.
Zbog neugodnog mirisa i iritirajućeg djelovanja na dišne putove, izofluran ima hemodinamski učinak u smislu tahikardije i porasta arterijskog tlaka tijekom inhalacijske indukcije u djece. Usporedbu valja učiniti prema inhalacijskoj indukciji halotanom.

BOLESNICI I METODE
Istraživanje je provodeno na dvije skupine od po tridesetero djece. U obje su skupine djeca bila u dobi od jedne do pet godina. Sva su djeca pripadala prema procijenjenom statusu ASA (American Society of Anesthesiologists) u rizičnu skupinu 1 (inače zdrava djeca, koja se anesteziraju samo zbog kraćeg elektivnog kirurš kog zahvata, trajanja do jedan sat). Sva su djeca premedicirana midazolamom (dormicum) per os u dozi 0,4 mg/kg, trideset minuta prije uvoda u anesteziju. Jedna je skupina djece anestezirana izofluranom, a druga halotanom. Odabir inhalacijskog anestetika ovisio je o raspolož ivosti lijekova u trenutku provođenja ispitivanja. U obje je skupine uz kisik primijenjen dušični oksidul, u omjeru 40:60% (2:4 l/min). Djeca su bila monitorirana elektrokardiogramom, mjeren je sistolički i dijastolič ki krvni tlak, frekvencija pulsa, saturacija hemoglobina kisikom pulsnim oksimetrom, te parametri ventilacije: frekvencija disanja, disajni volumen. Monitorirane su vrijednosti anestetika i kisika u inspiratornoj smjesi (inspiratorna frakcija, Fi), kao i na kraju ekspirija (ekspiratorna frakcija, Fe). Mjerenja su za svako dijete registrirana tri puta: pri inspiratornoj frakciji (Fi) 2 vol%, 4 vol%, zatim ponovo 2 vol% izoflurana odnosno halotana. Nakon obavljena mjerenja započinjao je kirurški zahvat. Rezultati su prikazani tablično i statistič ki obrađeni. Međugrupna usporedba po spolu provedena je Fisherovim F testom. Razlike dobivene u ostalim kvantitativnim podatcima testirane su jednosmjernom analizom varijance (test ANOVA) (8).
Ispitivane skupine bile su jednake po broju djece, statusu ASA i premedikaciji, a nisu se značajno razlikovale po dobi, spolu i tjelesnoj masi ispitanika.
REZULTATI
Demografski podatci ispitanika prikazani su u tablici 2. Obje skupine ispitanika bile su jednake po broju djece. Sva su djeca bila statusa ASA 1 i premedicirana midazolamom u jednakoj dozi.
Testirano Fisherovim F testom skupine se nisu međusobno statistički razlikovale u podjeli djece po spolu, p>0,05 (p=0,065).
Skupine se nisu značajno razlikovale po dobi, p>0,05 (p=0,58) i tjelesnoj masi, p>0,05 (p=0,27) (tablica 3, 4, 5). Između izofluranske i halotanske skupine, uz CI (confidental interval) od 95%, našli smo statistički značajnu razliku u frekvenciji pulsa, p<0,01 (p=0,0000), sistolič kom tlaku, p<0,01 (p=0,0000) i dijastolič kom tlaku, p<0,05 (p=0,0264). Sva su djeca, prema EKG monitoru tijekom anestezije imala sinusni ritam. Nismo uočili aritmije. Nije bilo komplikacija u smislu laringospazma ili bronhospazma, ni pada u saturaciji hemoglobina kisikom ispod 95%.
RASPRAVA
Spor uvod u anesteziju na masku i iritacija dišnih putova bolesnika ograničava širu uporabu izoflurana u pedijatrijskoj anesteziji pri spontanom disanju. Djeca pak nerado prihvaćaju intravenski uvod u anesteziju, jer se plaše injekcije i popratne boli.
Jedno je istraživanje u odraslih pokazalo da brzo povisivanje koncentracije izoflurana, kakvo se rabi tijekom inhalacijske indukcije, uzrokuje tahikardiju i hipertenziju, a razlog je tome što povisuje koncentraciju plazmatskih katekolamina. Suprotno tome, halotanska indukcija nije inducirala hiperdinamski odgovor. Halotan nema tako nadražujući učinak na respiratornu sluznicu, pa ne podiže frekvenciju pulsa i sistolički krvni tlak u indukciji. Autori zaključuju da postoji direktna veza između iritacije dišnog puta izofluranom i neposrednog kardiovaskularnog odgovora tijekom indukcije. Isti smo učinak u djece dokazali u našoj studiji (9). Porast katekolamina i s tim u svezi porast hemodinamskih vrijednosti tijekom brzog povisivanja koncentracija izoflurana pokazala je i studija Yli-Hankala i sur. (10). Dvije skupine autora dokazale su, kao i mi, višu frekvenciju pulsa i niže vrijednosti dijastoličkog krvnog tlaka u djece tijekom izofluranske anestezije u usporedbi s halotanskom indukcijom. Za razliku od nas, ovi autori nisu našli značajnu razliku u sistoličkom tlaku (11, 12). Studija koja je u djece slične dobne skupine kao naša (djeca od jedne do 6 godina) obuhvatila ispitivanje pulsa i krvnog tlaka, pokazala je da izofluran izaziva veće otpuštanje beta-endorfina nego halotan, iz čega autori zaključuju da anestezija izofluranom potiče organizam na snažniju adaptaciju stresu nego halotanska (13).
ZAKLJUČCI
1. Skupina bolesnika s inhalacijskim uvodom izofluranom imala je u indukciji značajno više vrijednosti frekvencije pulsa i sistoličkog tlaka od halotanske, što je vjerojatno posljedica neugodnog mirisa izoflurana.
2. Skupina bolesnika s inhalacijskim uvodom izofluranom imala je u indukciji značajno niže vrijednosti dijastoličkog tlaka od halotanske, što je vjerojatno posljedica jače vazodilatacije koju izaziva izofluran.
LITERATURA
1. Park MK. The Pediatric Cardiology. Mosby – Year book, St. Louis, Missouri, USA 1997, 2. izdanje; 10-34.
2. Wojtczak JA. The hemodynamic effects of halothane and isoflurane in chick embryo. Anesth Analg 2000;90:1331-5.
3. Funk W, Moldase J, Fujita Y, Taeger K, Hobbhahn J. Sevoflurane oder Halothane bei inhalativ eingeleiteten Narkosen in Kindesalter. Anaesthesist 1996;45:22-30.
4. Mutok T, Nishimura R, Kim HY, Matsunga S, Sasaki N. Cardiopulmonary effects of sevoflurane, compared with halothane, enflurane, and isoflurane in dogs. Am J Vet Rese 1997;58:885-90.
5. Kern C, Erb T, Frei FJ. Haemodynamic responses to sevoflurane compared with halothane during inhalational induction in children. Paediatr Anaesth 1997;7:439-44.
6. Doi M, Ikeda K. Airway irritation produced by volatile anesthetics during brief inhalation: comparison of halothane, enflurane, isoflurane and sevoflurane. Can J Anaesth 1993;40:122-6.
7. Canet J, Sanchis J, Zegri A, Llorente C, Navajas D, Casan P. Effects of halothane and isoflurane on ventilation and occlusion pressure. Anesthesiology 1994;81:563-71.
8. STATISTICA for Windows (Computer program). Version 6.0 Tulsa, (OK,USA): StatSoft,Inc., 2000.
9. Tasaka S, Tsuchida H, Nakabayashi K, Seki S, Namiki A. The effect of sevoflurane, isoflurane, halothane, and enflurane on hemodynamic responses during an inhaled induction of anesthesia via a mask in humans. Anesth Analg 1996;82:821-6.
10. Yli-Hankala A, Randell T, Seppala T, Lindgren L. Increases in hemodynamic variables and catecholamine levels after rapid increase in isoflurane concentrations. Anesthesiology 1993;78:266-71.
11. Lindgren L, Randell T, Saarnivaara L. Comparison of inhalation induction with isoflurane or halothane in children. Eur J Anaesthesiol 1991;8:33-7.
12. Garcia-Sanchez MJ, Polo A, Peran F, Galdo JR, Lopez-Garcia JC, Plaza C, Almazan A. Comparative study in pedatric inhalational anesthesia. Clinical characteristics and anesthetic complications with halothane and isoflurane. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992;39:285-8.
13. Garcia-Sanchez MJ, Polo A, Peran F. Effects of halothane and isoflurane on beta-endorphin release in children. Anaesthesia 1993;48:38-40.