Kirurški pristup nekrotizirajućem enterokolitisu

Patogeneza nekrotizirajućeg enterokolitisa nije još u potpunosti razjašnjena. Iako tek mali broj novorođenčadi oboli od njega, nekrotizirajući enterokolitis je najčešće od takvih stanja u neonatalnoj gastroenterologiji. Svi dijagnosticirani nekrotizirajući enterokolitisi ne zahtijevaju kiruršku terapiju. Autori iznose svoje rezultate liječenja ove teške bolesti novorođenačke dobi. U posljednjih 5 godina liječeno je 65-ero djece. Konzervativno je liječeno 48-ero djece (62%), a kirurški 17-ero djece (38%). Prosječno vrijeme postavljanja dijagnoze bilo je 6. dan života. Prosječna porođajna masa djece iznosila je 1988 grama (raspon 700 – 4100 grama). Djeca su imala brojne udružene kongenitalne anomalije. Smrtnost djece liječene konzervativno iznosila je 21%, dok je u kirurški liječene novorođenčadi iznosila 23%. UVOD
Ova je bolest karakteristična za neonatalnu dob, ali su opisani i bolesnici nešto starije dobi. Iako tek manji broj novorođ enčadi oboli od njega, nekrotizirajući enterokolitis je najčešće od hitnih stanja u neonatalnoj gastroenterologiji. Simptomi se u pravilu javljaju tek nakon hranjenja, premda postoje i izuzetci. Karakteristična klinička slika je prostrirano novorođenče velikog i napetog trbuha i krvavih stolica, koje povraća, a sadržaj je često obojen žuči. Osim ove tipične prezentacije, bolest se može ispoljiti i samo povremeno nalazom krvi u stolici, nepodnošenjem hrane ili zadržavanjem hrane u želucu.
Prvi zapisi o ovoj bolesti počinju 1825. godine sa S e i b o l d o m. G e n e - r i s c h 1891. godine opisuje perforaciju ileuma kod novorođenčeta, a T h e l a n - d e r 1939. god. opisuje 85 idiopatskih perforacija i 84 smrtna slučaja. Godine 1959. R o s s i e r uvodi pojam novorođenač kog ulceronekrotičnog enterokolitisa, a L l o y d 1969. godine opisuje prvu klinič ku seriju (1).
Kliničku sliku akutnog nekrotiziraju- ćeg enterokolitisa ima 1-2% novorođen- čadi liječene u jedinicama intenzivnog liječenja, a 20-40% zahtijeva kirurško liječenje (2). Smrtnost novorođenčadi kirurški lije- čene zbog nekrotizirajućeg enterokolitisa je 25 - 40%, dok nedonoščad ispod 1000 g porođajne mase ima smrtnost 35-50% (3).
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA
Klinička slika nekrotizirajućeg enterokolitisa razvija se unutar 1-20 dana nakon rođenja, i to češće kod nedonošene djece. Slikom dominiraju tri simptoma: distenzija abdomena sa želučanom retencijom, krvavosluzavi proljevi i pneumatoza crijeva. Neprepoznata klinička slika dovodi do lokalnog ili difuznog peritonitisa. Opće stanje bitno se pogoršava uz elektrolitski poremećaj, metaboličku acidozu, poremeć aj u zgrušavanju krvi s patognomonič nom trombocitopenijom, a u diferencijalnoj krvnoj slici nalazi se skretanje ulijevo i toksične granulacije. Kod palpacije abdominalne stijenke katkad se može napipati pucketanje zbog subseroznih nakupina zraka (pneumatoza crijeva). Kod cirkumskriptnog peritonitisa infiltrat se naj- češće palpira u ileocekalnoj regiji, dok je kod difuznog peritonitisa cijeli abdomen vrlo osjetljiv. Kod uznapredovalog peritonitisa pojavljuje se edem i crvenilo trbušne stijenke.
Na nativnoj rengenskoj slici obično je izražen meteorizam uz manje ili više razina. U slučaju slobodne perforacije nalazi se plin pod ošitom, a katkad se zapažaju i nakupine plina u stijenci crijeva ili zraka u portalnoj veni. Kliničku sliku nekrotizirajućeg enterokolitisa možemo razdijeliti u tri stadija. Prvi stadij karakterizira umjerena distenzija crijeva, razine i okultno krvarenje iz gastrointestinalnog trakta. U drugom stadiju je već izražena klinička slika nekrotizirajuć eg enterokolitisa uz fiksiranu distenziju, krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, pneumatozu crijeva i zrak u portalnoj veni. Treći stadij je uznapredovali (zapušteni) nekrotizirajući enterokolitis sa slikom septičkog šoka, teškim krvarenjem i pneumoperitoneumom. Za odluku o idealnom vremenu za operaciju glavnu ulogu može imati punkcija abdomena (paracenteza). Treba razlikovati pozitivnu paracentezu (zamućena smeđasta tekućina i/ili bakterije u volumenu od najmanje 0.5 mL i više) i negativnu paracentezu (žućkasta tekućina bez bakterija ili nalaz "suhog čepa"). Specifič ni znaci intestinalne gangrene su pneumoperitoneum, pozitivna paracenteza, zrak u portalnoj veni i izražena pneumatoza crijeva. Nespecifični znaci, koji nisu tako česti, ali mogu upućivati na crijevnu gangrenu su dilatirane, fiskirane crijevne vijuge, abdominalna masa i eritem trbušne stijenke. U oba slučaja indicirana je operacija.
LIJEČENJE
a) Konzervativno liječenje Liječenje je kompleksno i ovisi o stadiju bolesti. Potrebna je korekcija elektrolitskog poremećaja, metaboličke acidoze, uz djelovanje na mikrocirkulaciju (ljudski albumin, eventualno niskomolekularni dekstran), a najznačajnije mjesto imaju antibiotici. Preporuča se kombinacija cefalosporina, aminoglikozida i metronidazola. Kompletna parenteralna prehrana primjenjuje se tijekom 10-14 dana. Kod pojave intestinalne perforacije ili gangrene crijeva indicirana je hitna operacija. b) Kirurško liječenje Kirurški postupak ovisi o djetetovom općem stanju i o težini patološkog nalaza. U svim postupcima nastoje se izbjeći izdaš ne resekcije crijeva i po mogućnosti sačuvati ileocekalnu valvulu. Kod segmentalnog nekrotizirajućeg enterokolitisa mogućnosti su:
a) resekcija promijenjenog segmenta i dvostruka enterostoma (4, 5)
b) resekcija uz primarnu anastomozu (6)
c) peritonealna drenaža kod djece tjelesne mase ispod 1000 g (7) Preživljavanje u navedenoj skupini iznosi iznad 75%.
Kod uznapredovalog nekrotizirajućeg enterokolitisa kirurška terapija je sljedeća:
a) proksimalna jejunostomija i relaparotomija za 24-48 sati
b) multiple resekcije i relaparotomija (4, 5)
c) peritonealna drenaža (7) Pod ovom skupinom misli se na gangrenu crijeva veću od 75% dužine tankog i debelog crijeva. Ovdje je mortalitet 90-95% (8).
Posebni entitet u kirurgiji nekrotizirajuć eg enterokolitisa je pojava subkapsularnog hematoma jetre (9). Javlja se u nedonošč adi porođajne težine ispod 1000 g i u dobi djeteta od 2 tjedna. Obično je to nekrotizirajući enterokolitis s dokazanom sepsom (pozitivne hemokulture). Taj se hematom javlja za vrijeme resekcije crijeva. Postupak s hematomom je sljedeći: ordinirati svježu smrznutu plazmu, krioprecipitat, ne dirati ni natezati jetreni parenhim. Kod rupture hematoma: ne stavljati suture ni ljepilo, samo tamponirati, brzo zatvoriti laparotomiju uz nadomjestak gubitka krvi. Ponovnu inspekciju hematoma i jetre učiniti idući dan (10, 11). c) Komplikacije Nakon medikamentoznog i kirurškog liječenja mogu se pojaviti komplikacije u vidu stenoze crijeva. Najčešće mjesto stenoze crijeva je debelo crijevo. Stenoze nakon medikamentoznog lije- čenja nekrotizirajućeg enterokolitisa manifestiraju se kao učestale distenzije abdomena i povraćanje, dok su kirurške naj- češće asimptomatske i nalaze se distalno od enterostomije. Liječenje stenoza je kirurško u vidu resekcije crijeva, dok se parcijalna suženja mogu liječiti balon dilatacijama ako su smještena distalno od enterostomije (13).
NAŠI REZULTATI
U posljednjih 5 godina (1998. - 2002. god.) timskim radom pedijatara neonatologa i dječjih kirurga liječeno je 65-ero djece oboljele od nekrotizirajućeg enterokolitisa. Prosječna gestacijska dob liječene djece iznosila je 33 tjedna. Prosječna porođajna masa je iznosila 1988 grama. Najlakše dijete imalo je 700 g, a najteže 4100 g. Prosječno vrijeme postavljanja dijagnoze bilo je 6. dana života. Umrlo je 14-ero djece (21%). Od 65-ero djece kirurški smo liječili njih 17-ero (38%). Kod 4-ero djece poro- đajne mase ispod 1000 grama učinjena je drenaža trbušne šupljine kao prvi akt u kirurš kom liječenju. Kod 3-je djece učinjena je resekcija crijeva i primarna anastomoza, a u 10-ero djece resekcija crijeva i enterostomija. Umrlo je 4-ero djece (23%).
ZAKLJUČAK
Nekrotizirajući enterokolitis je neonatalni patološki proces kod kojeg dio crijeva postaje gangrenozan, što dovodi do sepse, a katkad i smrtnog ishoda, unatoč ranom i agresivnom liječenju. Usprkos velikom napretku u poznavanju ove bolesti, uzrok je i dalje nepoznat, a patofiziologija nepotpuno razjašnjena. Liječenje nekrotizirajućeg enterokolitisa jedan je od najvećih izazova u praksi dječjeg kirurga – s jedne strane, svi bolesnici ne zahtijevaju operaciju, a s druge, opcije kirurš kog liječenja su brojne, u rasponu od maksimalno poštednih poput peritonealne drenaže u lokalnoj anesteziji, zatim resekcije s izvođenjem enterostomije pa do resekcije i uspostave intestinalnog kontinuiteta primarnom anastomozom, koju neki autori predlažu kod oblika s izoliranom perforacijom i bez većeg kompromisa vaskularizacije. Premda se mortalitet od nekrotizirajuć eg enterokolitisa tijekom posljednjih godina smanjio, i dalje je vrlo visok (25%-40%). Mortalitet je najveći kod nedonoščadi porođajne mase ispod 1000 g (35%-50%). U ovom radu iznosimo rezultate liječenja relativno velike skupine novorođenčadi s nekrotiziraju- ćim enterokolitisom. Kad je u pitanju mortalitet i konačni ishod, naši rezultati odgovaraju onima u serijama drugih autora. Također je bitno napomenuti da smo posljednjih godina uveli novu metodu u liječenju nedonoščadi porođajne mase ispod 1000 g, primarnu peritonealnu drenaž u. Ova metoda može poslužiti kao oblik “privremenog” ili “stabilizirajućeg” postupka u sklopu resuscitacije, pri čemu se nakon 2-3 dana i poboljšanja bolesnikova stanja pristupa laparotomiji. S druge strane, kod dijela bolesnika nakon peritonealne drenaže dolazi do relativno brze stabilizacije te drenaža može biti i definitivna operacija. To je jedan od razloga što brojni autori diljem svijeta preporučuju ovu metodu kao inicijalnu u nedonoščadi ispod 1000 g tjelesne mase, a pozitivna iskustva nekim autorima dopuštaju da takav postupak kao prvi akt u liječenju promoviraju i kod druge djece s NEC-om (1,7).
LITERATURA
1. Albanese CT, Rowe Ml. Necrotizing enterocolitis. U: O'Neill JA Jr, Rowe Ml, Grosfeld JL, ur. Pediatric Surgery, 5. izd., St. Louis: Mosby, 1998;
2. Grosfeld JL, Cheu H, Schlatter M, West KW, Rescorla FJ. Changing trends in necrotizing enterocolitis: experience with 302 cases in two decades. Ann Surg 1991;214:300-7.
3. Kosloske AM. Necrotizing enterocolitis. U: Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP, ur. Surgery of Infants and Children: Scientific Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1977; 1201-14.
4. Gertler JP, Seashore JH, Zorloukain RJ. Early ileostomy closure in necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1987;22:140-3.
5. Musemeche CA, Kosloske AM, Ricketts RR. Enterostomy in necrotizing enterocolitis: an analysis of techniques and timing of closure. J Pediatr Surg 1987;22:479-83.
6. Cooper A, Ross AJ III, O'Neil JA, Jr, Schnaufer L. Resection with primary anastomosis for necrotizing enterocolitis: a contrasting view. J Pediatr Surg 1988;23:64-8.
7. Morean JL, Stephen JS, Hartman GE. Peritoneal drainage as primary management of perforated NEC in the very low birth infant. J Pediatr Surg 1994; 2:310-5.
8. Kosloske AM. Indications for operation in necrotizing enterocolitis revisited. J Pediatr Surg 1994; 29:663-6.
9. Kosloske AM. Management of subcapsular hematoma of the liver during neonatal laparotomy.
Presented at the meeting of the Pacific Association of Pediatric Surgeons, Oaxaca, Mexico, May, 1995. 10. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983;197:532-5.
11. VanderKolk WE, Kurz P, Daniels J, Warner BW. Liver hemorrhage during laparotomy in patients with necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1996;31:1063-7.
12. Ball WS Jr, Kosloske AM, Jewell PF, Seigel RS, Bartow SA. Balloon catheter dilatation of focal intestinal strictures following necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1985;20:637-9.