Primjena intraoperacijskog ultrazvuka u neurokirurgiji dječje dobi

Intraoperacijski ultrazvuk (UZ) već je pet godina u uporabi u Klinici za neurokirurgiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu. U neurokirurgiji dječje dobi primjenjuje se za lokalizaciju patoloških intrakranijskih supstrata, određivanje njihove unutarnje strukture te odnošaja prema okolnim anatomskom tvorbama. Snimanje obavljamo kroz fontanele te kroz trepanacijski ili kraniotomijski otvor. Važna primjena ultrazvuka je u stereotaksijski vođenim biopsijama i punkcijama te evakuacijama cista ili apscesa. Najvažnija karakteristika primjene intraoperacijskog ultrazvuka jest da tijekom zahvata u svakom trenutku možemo kontrolirati operacijsko područje rada te omogućuje i neposrednu postoperacijsku kontrolu.
UVOD
Ultrazvuk se danas široko primjenjuje u internoj medicini, ginekologiji, abdominalnoj kirurgiji itd. U neurokirurgiji je unatrag desetak godina počela primjena u svrhu intraoperacijskog oslikavanja, jer zbog koštane barijere nije primjenjiv u preoperacijskoj dijagnostici. Iznimna je primjena ultrazvuka u neuropedijatriji gdje je transfontanelarno moguće prikazati endokranijske strukture. Intraoperacijski ultrazvuk (UZ) uveden je u rad Klinike za neurokirurgiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu 1991. godine i među prvima bio je primijenjen u dječjoj neurokirurgiji jer je njegovom uporabom izbjegnuta invazivnost, nepotrebna zračenja te dijagnostika koja zahtijeva anesteziju djeteta. Njegova je glavna značajka i prednost mogućnost intraoperacijske lokalizacije patoloških promjena - "real time imaging" te stalnog nadzora rada tijekom operacije i nakon nje.
BOLESNICI I POSTUPAK
Intraoperacijski ultrazvuk primIjenili smo do sada u 233 dječje neurokirurške operacije koristeći se uređajem tvrtke B & K Medical sa sondom frekvencije 7 MHz-a. Vrh sonde je promjera 2 cm, što omogućuje snimanje kroz otvorenu fontanelu, kroz trepanacijski otvor u stereotaksijskih operacija te nakon kraniotomije u većih neurokirurških zahvata. Na sondu se navuče gumena navlaka ispunjena koloidom, a površina putem koje se snima prelijeva se fiziološkom otopinom kako bi se izbjegli artefakti prouzročeni zračnim mjehurićima. Sonda frekvencije 7 MHz omogućuje prikazivanja mozgovnih struktura u dubini do 10 cm što je dostatno za primjenu u dječjoj neurokirurgiji. Sondu prislanjamo na otvorenu fontanelu prigodom drenažnih operacija provjeravajući u svakom trenutku ulazak ventrikularnog katetera u frontalni rog postranih komora, kao i njegov položaj unutar mozgovne komore. Prigodom operacija intracerebralnih tumora ili drugih patoloških procesa snimanje poduzimamo nakon kraniotomije, a moguće je snimati transduralno ili transkortikalno (12). U Klinici prednost dajemo transduralnom oslikavanju jer smo opazili da je kakvoća slike gotovo istovjetna, a tim postupkom izbjegavamo možebitno oštećenje kortikalnih struktura.
Stereotaksijske operacije obavljaju se uz uporabu originalnog okvira na koji se priključuje ultrazvučna sonda te instrumenti za stereotaksijsku biopsiju ili punkciju. U svakom trenutku na ekranu pratimo smjer punkcijske igle te kontroliramo mjesta uzimanja materijala ili količinu sadržaja evakuiranog punkcijom. Svaka potankost može se snimiti fotoaparatom ili zabilježiti kao video zapis. Na monitoru postoje kursori pomicanjem kojih automatski mjerimo veličinu procesa, njegovu udaljenost od mozgovne kore, dubinu smještaja te udaljenost od karakterističnih anatomskih struktura. Slika na monitoru je dvodimenzijska, no kako se kristal u sondi rotira 25 puta u sekundi, dobivamo u stvari pokretne slike, te se okretanjem sonde u svim smjerovima, odnosno kombinirajući aksijalne, sagitalne i koronarne projekcije stvara dojam trodimenzijske slike procesa.
Uređaj također omogućuje i povećavanje slike ako je potrebno više detalja unutar tumora. Mijenjanjem žarišne daljine možemo pak oslikavati plitke supkortikalne i duboke bazalne promjene. Ako je patološki supstrat smješten izrazito kortikalno ne možemo ga prikazati zbog uskog snopa ultrazvučnih valova pri izlasku iz sonde. Stoga rabimo tanki gumeni "bazen" ispunjen sterilnom fiziološkom otopinom kroz koji snimamo te tako dobijemo dostatnu udaljenost od supstrata.
REZULTATI
Ultrazvučni uređaj je do sada upotrijebljen u 154 drenažne operacije hidrocefalusa te u 11 izvanjskih drenaža prema Pampusu. U operacijama mozgovnih tumora uređaj je upotrijebljen u 54-ero djece poglavito radi lokalizacije tumora te određivanja njegova odnošaja prema okolnim tvorbama. Načinjeno je i 6 ultrazvukom vođenih punkcija, i to u pet arahnoidalnih cista i u jednog apscesa. Pri operacijama tumora u području spinalnog kanala ultrazvuk rijetko rabimo, i to zbog artefakata u operacijskom polju (blizina koštanih tvorbi), a i zato što je sijelo tumora u tom području često jasno već prije ili neposredno nakon incizije dure (5) (tablica 1). RASPRAVA
Svrha i pomoć primjene intraoperacijskog ultrazvuka:
Lokalizacija intracerebralnih procesa i anatomski odnošaji.
Transfontanelarno snimanje drenažnih operacija.
Diferencijacija i karakterizacija patoloških supstrata.
Stereotaksijska biopsija i punkcija.
Postoperacijska kontrola područja nakon uklanjanja intrakranijskih procesa ili poslije stereotaksijskog zahvata.
Transkutana kontrola intrakranijskog zbivanja prigodom osteoklastičnih operacija, napose traume.
Ad 1. Zadaća primjene ultrazvuka u neurokirurgiji je prije svega lokalizacija intracerebralnih patoloških procesa. Svakom je neurokirurgu poznata dvojba kada nakon otvaranja dure mater naiđe na intaktnu mozgovnu koru, a maleni se tumor nalazi duboko u mozgovini. Prislanjanjem ultrazvučne sonde i snimanjem transduralnim putem, lokaliziramo proces te možemo ciljano malenom incizijom otvoriti duru točno iznad procesa. Odredivši sijelo tumora planiramo i minimalnu kortikotomiju uz odabir najkraćeg operacijskog pristupa tumoru i time minimalno oštećujemo okolne mozgovne tvorbe (13, 16). Ultrazvučnim oslikavanjem također možemo prikazati okolne anatomske strukture: velike krvne žile, mozgovni srp, šator malog mozga, ventrikularni sustav, te koštane tvorbe lubanjske baze. Tako je omogućen najprimjereniji pristup patološkom supstratu i opsežnost zahvata (2, 14, 15) (slika 1a, b, c).
Ad 2. U djece s otvorenom fontanelom, intraoperacijska primjena ultrazvuka omogućuje vođenje punkcije i drenažu ventrikularnih prostora pri operacijama hidrocefalusa. U svakom trenutku nadziremo ulazak Cushingove igle i kroz isti trajektorij uvodimo ventrikularni kateter prateći njegov ulazak u mozgovnu klijetku i određujući njegov primjereni smještaj. Tako je moguće izbjeći najčešći uzrok nefunkcioniranja drenažnog sustava, a to je njegov neprimjereni položaj (preduboko, u mozgovini ili preplitko, što rezultira izvlačenjem katetera iz komore nakon njezina smanjenja) (8) (slika 2a, b).
Ad 3. Osim lokalizacije intracerebralnog patološkog supstrata i odnošaja prema okolini ultrazvuk kadšto omogućuje i određivanje njegove unutarnje strukture. Kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija s većom sigurnošću i boljom rezolucijom slike nedvojbeno mogu dati više informacija o ustroju intrakranijskih tumora, ali u nekim segmentima ultrazvuk ima prednost (2, 10). Na CT snimkama ne može se sigurno razlikovati tumorska cista od nekroze, jer su obje hipodenzne. Ultrazvučnim pak oslikavanjem cista se prikazuje kao izrazito hipoehogena dok nekroza pokazuje znakove povišenog odjeka odnosno hiperehogenosti. U infiltrativnih tumora CT i MRI snimka također ne mogu točno odrediti granicu tumora prema okolnom edemu, a ultrazvukom se u velikog broja bolesnika ova granica lakše određuje jer su tumorsko tkivo i edem različita intenziteta hiperehogenosti (9). U recidivirajućih tumora pretpostavka je da zbog okolne glioze ultrazvučna snimka pokazuje nalaz lažno povećana tumora (2, 6, 7).
Ad 4. Ultrazvuk u neurokirurgiji dječje dobi ima veliko značenje u stereotaksijskim operacijama. Prednost ultrazvuka pred CT vođenom stereotaksijom jest u tome što je postupak bitno kraći, nije potrebno prevoženje bolesnika iz operacijske dvorane na CT snimanje i ne troši se vrijeme na računske operacije. Također, tijekom operacije, napose ako je riječ o punkciji ciste ili apscesa u svakom trenutku promatramo zbivanje u operacij<->skom polju, te jesmo li potpuno ispraznili sadržaj punktirane ciste. Prigodom biopsije vizualiziramo mjesto uzimanja uzorka izbjegavajući okolinu procesa ili nekrotični dio. Nedostaci ultrazvukom vođene stereotaksije jesu lošija razolucija slike, odnosno nemogućnost prikazivanja malenih supstrata smještenih duboko u mozgovini (13,18) (slika 3a, b).
Ad 5. Nakon svake operacije pa tako i poslije stereotaksijskog zahvata ultrazvuk omogućuje postoperacijski nadzor operiranog područja. Time je moguće pravodobno interveniranje ako je nastalo neželjeno krvarenje. Ograničavajući su činitelji metalna strana tijela (klipsovi) te hemostatički materijal (surgicel, marbagelan) koji stvaraju artefakte te mogu dati lažno pozitivan nalaz. Nakon uklanjanja intrakranijskih patoloških supstrata ultrazvukom kontroliramo opsežnost zahvata te moguće zaostale dijelove supstrata (2, 11) (slika 4a, b).
Ad 6. Transkutano je oslikavanje ultrazvukom, prigodom rijetkih osteoklastičnih operacija u djece, moguće ali je rezolucija slike lošija zbog debljine kožne zapreke, te se ovaj postupak rijetko rabi. Ovim je postupkom moguće prikazati samo velike patološke supstrate ili postoperacijske hematome, ali potanja raščlamba navedenih nalaza nije moguća (17). Nakon osteoklastičnih operacija kod neurotraume potrebna je češća kontrola te primjenom ultrazvuka izbjegavamo izlaganje zračenju djeteta tijekom CT snimanja.
ZAKLJUČAK
Ultrazvuk je pomagalo koje danas ima svoje mjesto u neuropedijatriji i u neurokirurgiji dječje dobi zbog neškodljivosti i neinvazivnosti. Glavni je nedostatak intraoperacijske primjene ultrazvuka lošija rezolucija slike te relativna glomaznost sonde, ali tehnologijskim poboljšanjem ovih nedostataka unatoč razvoju drugih tehničkih pomagala ultrazvuk će i dalje imati mjesto u neurokirurgiji pogotovu dječje dobi.