Kronična invaginacija – prikaz pacijenata

Kronična invaginacija crijeva relativno je rijedak uzrok neakutne abdominalne boli u starije djece i odraslih, a najčešći uzrok koji dovodi do invaginacije je Meckelov divertikul, polip stijenke crijeva, duplikacije crijeva, hematom ili limfom stijenke crijeva. Preoperativna dijagnostika kronične invaginacije temelji se na ultrazvučnoj dijagnostici i kompjutoriziranoj tomografiji. Kirurška intervencija u ovakvim je slučajevima uvijek nužna u starije djece i odrasloj dobi, s obzirom na visoku učestalost patološkog supstrata koji je «vodeća čest» za nastanak invaginacije UVOD
Invaginacija (intususcepcija) je prolaps vijuge crijeva u lumen priležeće aboralnije vijuge crijeva. Kronična invaginacija definira se kao invaginacija koja traje 14 ili više dana (1).
Velika većina invaginacija (95%) javlja se u ranoj dječjoj dobi, i to najčešće kao akutna ileokolička invaginacija (2, 3). U dobi od 3 mjeseca do tri godine u više od 90% pacijenata nema patološkog supstrata stijenke crijeva koji je uzrok nastanku invaginacije, takozvana "vodeća čest" (4). Vjeruje se da u tih pacijenata nastaje zbog uvećanja limfatičkih folikula stijenke crijeva terminalnog ileuma te mezenterijskih limfnih čvorova. Invaginacija u starije djece i odraslih pacijenata uzrokuje opstrukciju crijeva kod 1-5% pacijenata (5).

Za razliku od rane dječje dobi, u 80% do 90% invaginacija u odrasloj dobi i kod starije djece nađe se uzrok, odnosno patološ ki supstrat koji je prouzročio nastanak invaginacije. Otprilike 65% invaginacija odrasle dobi uzrokovano je neoplastičkim ili "neneoplastičkim" promjenama stijenke crijeva (neoplazma, polip, hematom, divertikul, duplikacija, limfom), dok su u preostalih 15% do 25% pacijenata s poznatim uzrokom invaginacije, uzrok adhezije crijeva ili postoperativne komplikacije. Invaginacija se može klinički prezentirati akutnom simptomatologijom uzrokovanom potpunom opstrukcijom lumena crijeva. Invaginacija se također može prezentirati i atipičnom kroničnom simptomatologijom, kao što smo prikazali u naših pacijenata. Kronični oblik invaginacije često je dijagnostički problem, a pri dijagnostici ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija (CT) najčešće upućuju na ispravnu dijagnozu. Terapija se u ovim slučajevima uvijek sastoji od klasičnog ili laparoskopskog operativnog zahvata i kirurš ke ekscizije patološkog supstrata i pripadajućeg dijela stijenke crijeva (6, 7).

Pacijent 1 Četrnaestogodišnja djevojčica primljena je s tromjesečnom anamnezom povremenih abdominalnih grčeva, lociranih u području donjeg abdomena i zdjelice. Posljednjih tjedana bolovi su bili sve učestaliji i jačeg intenziteta. Za sve vrijeme trajanja kliničke simptomatologije stolica redovita, klinički i laboratorijski nalazi pri prijmu uredni. S obzirom na anamnestički podatak o prijašnjim menstrualnim tegobama, djevojčica je inicijalno tretirana kao poremećaj menstrualnog ciklusa.
Rutinski ultrazvučni nalaz trbuha upozorio je na mekotkivnu tvorbu u području najjače boli, građenu od hipoehogenog ruba i hiperehogenog središnjeg dijela; tijekom pregleda uočljiva je peristaltika u području invaginacije (slika1). Ovaj nalaz usmjerio je daljnju dijagnostiku na područ je probavnog sustava. Nativna snimka abdomena uputila je na blagu dilataciju vijuga tankog crijeva, bez aero-likvidnih razina koje bi upućivale na eventualne smetnje pasaže; u projekciji debelog cri- jeva meteorizam i ostatci fekalnog sadr- žaja.

Učinjen je i CT abdomena: nalaz je uputio na tvorbu nalik na koncentrične prstenove (znak "mete") sa zadebljanjem zahvaćene vijuge crijeva i intraluminalnim koeficijentima apsorpcije mekog tkiva, uslijed invaginiranog mezenterija i Meckelovog divertikula (slika 2a, b). Kod laparotomije potvrđena je ileoileo- količna invaginacija (duljina invaginiranog crijeva oko 70 cm), a vodeća čest koja je prouzročila invaginaciju je Meckelov divertikul. Nakon dezvaginacije učinjena je resekcija dijela stijenke tankog crijeva s Meckelovim divertiklom te termino-terminalna anastomoza.
Pacijent 2
Dvanaestogodišnji dječak primljen je zbog recidivirajućih abdominalnih kolika, dok su posljednjih osam dana bolovi postali vrlo intenzivni i locirani u području epigastija, praćeni povraćanjem; stolice redovite, uredne konzistencije. Svi laboratorijski nalazi krvi i urina bili su pri prijmu potpuno uredni. Na nativnoj snimci abdomena nije bilo znakova eventualnih smetnji pasaže ili pneumoperitoneuma. Ultrazvučni pregled abdomena uputio je na konstantno prisutnu mekotkivnu tvorbu u području epigastrija, "prstenaste" građe, uz dilataciju vijuge jejunuma, koja je ispunjena tekućim sadržajem; pri ultrazvuč nom pregledu bila je jasno uočljiva peristaltika tankog crijeva (slika 3).

Nalaz ostalih abdominalnih organa bio je uredan. Indicirana je kontrastna studija gastroduodenuma i jejunuma; visoko u jejunumu uočen je defekt kontrastnog punjenja, uz umjerenu dilataciju oralnije vijuge jejunuma (slika 4). Defekt kontrastnog punjenja nije prouzročio opstrukciju lumena crijeva, već je kontrast propasirao aboralnije od defekta, uz jasno uočljive peristaltičke valove tijekom dijaskopije. Nalaz je potvrđen CT-om koji je uputio na intraluminalni defekt jejunuma uzrokovan invaginiranim crijevom. S obzirom na navedeni nalaz, indiciran je operativni zahvat, te je operativno na- đena polipoidna solidna tvorba visoko u lumenu jejunuma, s posljedičnom jejuno- jejunalnom invaginacijom. Učinjena je resekcija dijela stijenke jejunuma s patološ kim supstratom te termino-terminalna anastomoza. Patohistološka analiza uputila je na juvenilni polip kao "vodeću čest" koja je dovela do invaginacije crijeva.
RASPRAVA
Klasičnu kliničku prezentaciju akutne invaginacije crijeva čini karakteristični trijas simptoma jake abdominalne boli, krvi u stolici i palpabilne tvorbe u trbuhu. Ovakva klasična klinička prezentacija u većine pacijenata dovodi do ispravne klinič ke sumnje na akutnu invaginaciju crijeva. Međutim, invaginacija se može prezentirati i u subakutnom ili kroničnom obliku s duljom anamnezom bolesti i manje tipičnom simptomatologijom (1,8). Ovakav oblik "neishemične", odnosno "neopstruktivne" invaginacije zaseban je klinički entitet s manje tipičnom ili atipič nom kliničkom prezentacijom, te stoga često rezultira kasnom dijagnozom uslijed niskog stupnja sumnje na invaginaciju (8). Ako se na temelju kliničkih pokazatelja razmotri i mogućnost kronične invaginacije, moguće je dijagnozu potvrditi ultrazvuč nim pregledom; prikaz invaginacije na CT-u karakterističan je i gotovo patognomoničan (9, 10, 11). Na popreč nom ultrazvučnom presjeku kroz područ je invaginacije karakterističan je nalaz mekotkivne tvorbe građene poput koncentričnih prstenova, takozvani znak "mete". Zbog invaginiranog mezenterija B središnji dio invaginata je hiperehogene strukture, dok je vanjski prsten hipoehogen i to je zadebljana i edematozna stijenka crijeva. Na uzdužnom presjeku invaginacija ima oblik naizmjeničnih hipoehogenih i hiperehogenih slojeva, što se opisuje kao znak "pseudobubrega" ili "sendvič a" (12).
Nalaz CT-a kod invaginacije uključuje zadebljanje stijenke zahvaćenog segmenta crijeva, koeficijente masnog tkiva unutar invaginata (mezenterij), koncentrične prstenove invaginata (znak "mete") te intraluminalnu mekotkivnu tvorbu na vode- ćem kraju invaginacije (13, 14). U prikazanih pacijenata i nalaz CT-a i nalazi ultrazvuka bili su tipični.
Invaginacija nastala u starije djece i odrasloj dobi mora se kirurški eksplorirati zbog visoke učestalosti "vodeće česti", odnosno patološkog supstrata stijenke crijeva, koji je i doveo do nastanka invaginacije (15). Laparoskopski pristup nudi mogućnost dijagnostike invaginacije, ali u istom aktu i terapijskog laparoskopskog zahvata. Stoga je laparoskopski pristup prihvaćen kao definitivna dijagnostička i/ili terapijska metoda izbora u sve više centara (2).
LITERATURA
1. Chang ML, Cheung W, Ling YK, Chiu WW. Chronic intussusception in children: report of one case. Zhongua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi 1994;35:335-40.
2. Alonso V, Targarona EM, Bendahan GE, Kobus C, Moya I, Cherichetti C, Balague C, Vela S, Garriga J, Trias M. Laparoscopic treatment for intussusception of the small intestine in the adult. Surg Laparosc Endosc Pct Tech 2003;13:394-6.
3. Bisset GS, Kirks DR. Intussusception in infants and children: diagnosis and therapy. Radiology 1988;168:141-5.
4. Adamsbaum C, Sellier N, Helardot P. Ileocolic intussusception with enterogenous cyst: ultrasonic diagnosis. Pediatr Radiol 1989;19:325.
5. Kuestermann SA, Saleeb SF, Teplick SK. General case of the day. Radiographics 1999;19:539-41.
6. Felix EL, Cohen MH, Bernstein AD, Schwartz JH. Adult intussusception: case report of recurrent intussusception and review of the literature. Am J Surg 1976;131:758-61.
7. Azar T, Berger DL. Adult intussusception. Ann Surg 1997;226:134-8.
8. Shekhawat NS, Prabhakar G, Sinha DD, Goyal RB, Gupta A, Sharma RK, Sogani KC. Nonischemic intussusception in childhood. J Pediatr Surg 1992;27:1433-5.
9. Baracchini A, Chiaravalloti G, Quinti S, Rosi A, Favili T, Ughi C, Ceccarelli M. Intestinal intussusception in children. Minerva Pediatr 1995;47:215-9.
10. Sachs M, Encke A. Entero-enteral invagination of the small intestine in adults. A rare cause of “uncertain abdomen”. Langenbecks Arch Chir 1993; 378:288-91.
11. Kurtz B, Steidle B, Molzahn E. Invagination in adults. Rofo Forschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeg Verfahr 1993;158:314-9.
12. Siegel MJ. Gastrointestinal tract. In: Pediatric Sonography, Siegel MJ. Ed. Lippincott Williams / Wilkins, Philadelphia 2002:355-7.
13. Lorigan JG, Dubrow RA. The computed tomographic appearances and clinical significance of intussusception in adults with malignant neoplasms. Br J Radiol 1990;63:257-62.
14. Gayer G, Apter S, Hofmann C. Intussusception in adults: CT diagnosis. Clin Radiol 1998;53:53-7.
15. Martin-Lorenzo JG, Torralba-Martinez A, Liron- Ruiz R, Flores-Pastor B, Miguel-Perello J, Aguilar-Jimenez J, Aguayo-Albasini JL. Intestinal invagination in adults: preoperative diagnosis and management. Int J Colorectal Dis 2004;19:68-72.