Kliničko značenje ranog prepoznavanjakraniocerebralnih ozljeda u dječjoj i adolescentnoj dobi

Pravodobno prepoznavanje i odgovarajuće zbrinjavanje kraniocerebralne ozljede u dječjoj i adolescentnoj dobi u vremenu neposredno nakon ozljeđivanja, ključni su preduvjeti za uspješan ishod liječenja. S obzirom na posebnosti građe i funkcije djece u usporedbi s odraslim bolesnicima, postoji bitna razlika u inicijalnom odgovoru organizma na kraniocerebralnu ozljedu, pokretanju kompenzacijskih mehanizama, kliničkom tijeku, mogućnosti oporavka oštećene funkcije te prognozi za ishod liječenja. Liječnik koji se na terenu prvi susretne s ozljeđenikom nakon zadobivene kraniocerebralne ozljede, u prvom redu treba prepoznati mogućnost postojanja teške i potencijalno životno ugrožavajuće ozljede i odmah poduzeti odgovarajuće postupke i mjere, što je sve zajedno i početak učinkovitog liječenja u ranoj fazi. Takav postupak može spriječiti nastanak sekundarnih oštećenja mozga, čime se izravno utječe na prognozu i ishod liječenja. U tom svjetlu vrlo često je presudna uloga liječnika hitne medicinske pomoći. Ovaj rad daje pregled kliničkih situacija iz naše svakodnevne prakse u Klinici za dječje bolesti Zagreb u Klaićevoj, s prikazom izravne korelacije između prehospitalnog postupka i daljnjeg tijeka liječenja, s naglaskom na specifičnosti nužne za uspješno liječenje bolesnika dječje i adolescentne dobi. UVOD
Postupak liječnika hitne medicine koji se na terenu prvi susretne sa bolesnikom nakon ozljede glave izuzetno je važan za daljnji tijek liječenja. Rano prepoznavanje potencijalno opasnih i životno ugro- žavajućih ozljeda preduvjet je uspješnog liječenja, što pogotovu vrijedi za ozlje- đenike dječje dobi (1, 2). Stoga pri svakom inicijalnom pregledu nakon ozljede glave, pogotovu ako je riječ o bolesnicima dječje dobi, liječnik treba poštivati odgovarajuć i algoritam postupanja (3, 4). Na taj se način mogu izbjeći u praksi rijetke, ali vrlo opasne situacije zanemarenih ili neprepoznatih kompresivnih intrakranijskih posttraumatskih hematoma (5, 6, 7). Liječnik hitne medicine, koji se naj- češće prvi na terenu susreće sa ozljeđenikom, treba biti upoznat s tim postupcima, kao i svim mogućim zamkama i opasnostima, kako bi glatko i rutinski proveo svakog ozljeđenika kroz kritično rano razdoblje nakon ozljeđivanja. Ovaj rad daje pregled važnih postupaka utemeljenih u našoj svakodnevnoj praksi na velikom broju ozljeđenika s kraniocerebralnom ozljedom dječje i adolescentne dobi, s posebnim naglaskom na prehospitalnom preveniranju propusta, koji bi mogli rezultirati fatalnim posljedicama.
ISPITANICI I METODE
Ovaj se rad temelji na ukupnom broju od 701-og bolesnika s kraniocerebralnom ozljedom primljenom u Kliniku za dječje bolesti Zagreb u razdoblju od dvije godine (tablica 1). Najviše bolesnika, njih 516-ero, primljeno je u Kliniku pod dijagnozom potresa mozga, zatim slijedi skupina od 147-ero bolesnika s natučenjem mozga, dok je intrakranijski kompresijski hematom, koji zahtijeva hitno operacijsko evakuiranje, pri prijmu imalo ukupno 38-ero bolesnika. Bolesnici s potresom mozga pri inicijalnom pregledu, kao i pri prijmu u Kliniku, bili su urednog stanja svijesti i bez evidentnog klinički detektibilnog neurološ kog ispada. U svih bolesnika s potresom mozga provedena je opservacija stanja svijesti u bolničkim uvjetima, radi eventualne detekcije kliničkog pogor- šanja stanja svijesti uslijed razvoja hematoma koji klinički nije jasno detektibilan pri prijmu, odnosno pri inicijalnom pregledu. Bolesnici s natučenjem mozga, kao i bolesnici s intrakranijskim kompresijskim hematomom, prezentirali su se širo- kim rasponom stanja svijesti, od blaže somnolencije do duboke kome. U ovom radu analizirali smo kako je prehospitalni postupak utjecao na tijek liječenja, s posebnim naglaskom u otkrivanju kliničkih znakova ili simptoma rastuć eg intrakranijskog hematoma.
REZULTATI I RASPRAVA
Postupak prema tipu ozljede Gotovo da nema zdravog djeteta koje tijekom rasta i razvoja u manjoj ili većoj mjeri ne pretrpi brojne udarce u glavu. Srećom, velika većina udaraca ima slabiji intenzitet, ne ostavlja nikakve posljedice, i može se reći da čini sastavni segment odrastanja i adaptacije na buduću životnu i radnu sredinu. Sistematiziramo ih kao natučenje mekog oglavka (contusio capitis). Katkad se na nježnoj dječjoj koži može otisnuti kontuzijski areal, sa znakovima ekskorijacija ili bez njih, koji redovito nestaje tijekom prvoga tjedna nakon ozljeđivanja. Nešto jači udarci mogu uzrokovati oštećenje krvnih žila mekog oglavka i posljedični krvni podljev, subgalealni hematom, koji je karakteristično izbočen pod kožu, bolan na palpaciju, više ili manje tvrd, a redovito se postupno resorbira tijekom dva tjedna. Navedene promjene najčešće spontano cijele i nemaju kirurško značenje, osim krvnog podljeva na vjeđama, periorbitalnog hematoma, koji zbog edema vjeđa zatvara pristup strukturama oka, a tu treba biti oprezan zbog moguće ozljede vidnog aparata. Obostrani periorbitalni hematom je karakterističan znak prijeloma baze prednje lubanjske jame i potrebna je bolnič ka obrada. Ako se dijete pojavi s brojnim kontuzijama mekog oglavka, a osobito ako se po koloraciji kože vidi da su različ itih starosti, treba uzeti u obzir moguće zlostavljanje djeteta, ispitati okolnosti stradavanja, zabilježiti sve podatke te poduzeti druge potrebne korake. U slučaju djelovanja nešto veće sile, kao i pri djelovanju predmeta oštrih rubova, moguće je oštećenje kože s izravnim eksponiranjem potkožnog tkiva, mišića ili periosta, pa i same kosti kranija. Govorimo o lacerokontuznoj rani koja najčešće zahtijeva primarnu obradu. Pri tome treba paziti da se uvijek služimo nježnim koncima, po mogućnosti najlonskim kožnim atraumatskim šavom, kako bi ožiljak bio minimalan, jer to djeci može biti izuzetno važno. Ako treba primarno šivati potkožni sloj, najbolje je upotrijebiti vicryl. Na žalost, često smo svjedoci ružno sašivenih rana eksponiranih regija lica u djece, primjerice na čelu, što svakako treba izbjeći. Svakog bolesnika nakon ambulantne kirurške obrade rane treba naručiti na kontrolu za 24 sata, jer moguć je razvoj sekundarne infekcije kože, što se prepoznaje po edematoznom induriranom prstenu oko ruba rane crvenkaste koloracije, s gnojnom sekrecijom ili bez nje. U slučaju prodora infekta po tipu obilne gnojne sekrecije i izražene okolne upalne promjene dan nakon suturiranja, najčešće je riječ o streptokoku visoke virulencije, koji zahtijeva promptnu antimikrobnu terapiju uz dreniranje rane, uklanjanje jednog ili više konaca, pa rana dalje cijeli per secundam uz veći ožiljak. Isti oprez potreban je kod svake na izgled beznačajne punktiformne minorne rane, jer djeca mogu zatajiti bizarne ozljede, primjerice prodor igle u dublja tkiva, a tad su moguće anaerobne infekcije dubokih struktura, uključujući i razvoj apscesa mozga. Na sreću, meki je oglavak vrlo dobro prokrvljen i rane u većini zaraštavaju per primam i bez infekcije, tako da se konci na licu uklanjaju 5. dan, a na mekom oglavku 6. ili 7. dan. U male djece, posebno dojenčadi, subgalealni hematom može imati vrlo važno značenje, a to je mogućnost gubitka zna- čajnog volumena cirkulirajuće krvi pod kožu, bez vanjskog manifestnog krvarenja, prvo zbog malog volumena krvi u cirkulaciji, i drugo zbog rahlog subgalealnog tkiva koje se lako puni. Zato je u takvih bolesnika nužna kontrola crvene krvne slike. Nadalje, subgalealni hematom u toj dobi može biti često udružen s frakturom kranija, koja se katkad palpira kao koštani defekt ispod mjesta udarca. Također je potrebna bolnička obrada, bez obzira na stanje svijesti. Svaka fraktura kranija izazvat će krvarenje jačeg ili slabijeg intenziteta, s prodorom krvi iz kosti kroz frakturnu pukotinu, u dva moguća smjera: prema van u potkožno tkivo, ili unutra u smjeru mozga. Klinička je činjenica da pri prodoru krvi iz frakturirane kosti prema potkožnom tkivu i nastanku subgalealnog hematoma koji se može palpirati izvana, u najvećeg broja djece nema istodobno takvog prodora i u intrakranijski dio, što bi moglo formirati intrakranijski hematom. Svakako je bolje da kost krvari prema van, gdje ne pritišće mozak, nego prema unutra, gdje se može formirati manji ili veći krvni ugrušak (epiduralni hematom). Međutim, nikako ne smijemo na temelju subgalealnog hematoma a priori isključiti postojanje i udruženog epiduralnog hematoma, koji se izvana ne može palpirati. Subgalealni hematom ne treba dirati, jer osim neugode i lokalne bolnosti on nema gotovo nikakvo klinič ko značenje, a pogotovu ga ne treba punktirati perkutano iglom u ranoj fazi, jer se uslijed staze u potkožnom zatvorenom odjeljku krv vrlo brzo zgruša, tako da punkcija ne bi dala rezultata, a sklon je i ponovnom nakupljanju. Suprotno tome, nastanak i ekspanzija intrakranijskog hematoma mogu vitalno ugroziti bolesnika. U dijagnostičkom smislu situaciju dodatno komplicira i činjenica da mala djeca zbog nesuradnje nisu dostupna temeljitom kliničkom pregledu, a ne mogu ni posve pouzdano reći kakve smetnje imaju, tako da postoji opasnost od dodatnog zna- čajnog gubitka vremena ako postoji intrakranijski hematom. U praksi smo svjedoci da svaki gubitak vremena ima svoju cijenu, nerijetko fatalnu. Fraktura kranija sama po sebi nema prognostičko značenje, zato što ne mora uvijek biti udružena s ozljedom mozga. Ozljeda mozga može nastati ispod mjesta frakture, na nekom drugom mjestu udaljenom od mjesta djelovanja vanjske sile, ili može biti difuzna. Ozljeda mozga i stanje svijesti u trenutku prijma u bolnicu imaju prognostičko značenje. Za razliku od odraslih bolesnika, dojenčad i mala djeca imaju određene specifičnosti u gra- đi lubanjskih kostiju, koje izravno utječu na način primanja vanjske sile pri traumi glave. Zbog veće elastičnosti dječje lubanje, veća je kompenzatorna sposobnost intrakranijskih struktura u situacijama poviš enog intrakranijskog tlaka, a opsežne koštane dijastaze pri većim frakturama značajno povećavaju prostor za širenje mozga, koji je potreban pri nastanku sekundarnih oštećenja i edemu mozga, što se redovito susreće kod teških kraniocerebralnih ozljeda. Uz to je otvorena velika fontanela vrlo dobra za indirektnu procjenu intrakranijskoga tlaka, jer ukoliko je u bolesnikovom uspravnom položaju mekana, tad se ne može govoriti o povišenom intrakranijskom tlaku. Pri transfontanelarnoj procjeni dijete treba uspraviti, da se eliminira pasivna hiperemija mozga zbog oslabljene venske drenaže u leže- ćem položaju, a smetnja procjeni je i svako napinjanje, kao primjerice plač, grčevi ili kašalj, jer inače se može dobiti lažno pozitivan nalaz. Zastojne i proširene vene skalpa ne mogu se pripisati akutnoj trau- mi, jer je to kroničan proces zbog dugotrajno povišenog intrakranijskog tlaka druge etiologije. Pouzdano napeta fontanela u dojenčeta nakon ozljede glave, s poremećenim stanjem svijesti, znak je poviš enog intrakranijskog tlaka i zahtijeva hitnu hospitalizaciju. Čest nalaz ispod periorbitalnog hematoma, s potpuno zatvorenom vjeđom, jest fraktura frontalne kosti koja se proteže na bazu prednje lubanjske jame tako da obuhvaća krov orbite ili njen lateralni zid, a nastala je kao posljedica udarca u područ ju čela. Potrebna je temeljita dijagnostič ka obrada, jer ako postoji dislokacija kosti, može doći do uklještenja mišića pokretača očnog bulbusa, pa time i do pojave dvoslika koje se ne mogu klinički utvrditi u ranoj fazi, jer je zbog periorbitalnog hematoma oko zatvoreno. Tad je potreban hitan operacijski zahvat radi dekompresije inkarceriranih mišića orbite, i to radi sprječavanja trajnog invaliditeta. Također smo imali jednu bolesnicu s frakturom maksilarnog sinusa uz dislokaciju donjeg zida orbite te inkarceracijom očnog donjeg rektusa, nastale kao posljedica udarca u lice. Još je opasnije postojanje mikrofrakture orbitalnog zida, koja ide dnom orbite prema apeksu orbite, jer može uzrokovati kontuziju očnog živca s mikrolezijama, što dovodi do trajnog oštećenja ili gubitka vida na to oko, a to smo također vidjeli u našoj kliničkoj praksi. Uz prometne, ove ozljede često nastaju u zimskim mjesecima kao posljedica udarca snježnom grudom s utisnutim kamenom.
Svako krvarenje iz zvukovoda nakon zadobivene ozljede glave klinički je znak prijeloma lubanjske baze u području temporalne kosti, a ovisno o smjeru širenja frakturne linije može obuhvaćati srednju ili stražnju lubanjsku jamu. Krvarenje iz zvukovoda može se površnim pregledom razlikovati od obične rane kože na uški, a najčešće se pojačava pri naginjanju glave na tu stranu. Na zvukovod može navirati čista krv (otorrhoea), ili krv s primjesama likvora(otoliquorrhoea), što se detektira kao više ili manje razrijeđena krv. U slučaju primjesa likvora u krvi, na tupferu prislonjenom iznad uške oslikat će se za nekoliko minuta koncentrični krugovi različite gustoće poput godova na panju, kao znak više frakcija gustoće krvi i gustoć e vode, dok bi čista krv dala jednakomjerno koloriran otisak. Zvukovod je potrebno tamponirati te uputiti bolesnika u bolničku ustanovu radi daljnje obrade. Na isti način moguća je primjesa likvora pri krvarenju iz nosa (rhinoliquorrhoea), što je znak prijeloma baze prednje lubanjske jame, kao posljedica djelovanja vanjske sile na čeono područje. Značajka likvoreje na uho ili nos je ta da u većini bolesnika spontano regredira za nekoliko dana, a rjeđe je potreban neurokirurški zahvat plastike lubanjske baze, što zbog složenosti zahvata izvodimo u mikrokirurš koj tehnici uz pomoć operacijskog mikroskopa. Ozbiljnija klinička situacija nastaje kad se kroz ranu eksponira kost koja može biti frakturirana jednom ili više frakturnih linija, pa nastaje višekomadni prijelom, više ili manje zagađen, s probojom tvrde moždane ovojnice, dure, ili bez njega. Ako je došlo do oštećenja dure, redovito u većoj ili manjoj mjeri dolazi do izravnog primarnog oštećenja mozga, najčešće u vidu krvarenja iz manjih kortikalnih arteriola. Osim toga, moguća su i veća oštećenja u smislu razderotine korteksa mozga (laceracija). Govorimo o teškim otvorenim kraniocerebralnim ozljedama, koje zahtijevaju hitnu neurokirurš ku operaciju, pa stoga i brzi transport u odgovarajuću kliničku ustanovu koja je sposobna definitivno dijagnostički i terapijski zbrinuti ovakve bolesnike. Otvorene ozljede mozga redovito su sklone krvarenju, stoga je na terenu potrebno odmah učiniti ono što se može. Pritom valja nastojati sačuvati potreban volumen krvi za minimalno održavanje cirkulacije i sistemnog krvnog optoka, što se u manje djece može vrlo brzo izgubiti. Ako krvari meki oglavak, treba zaustaviti krvarenje, najbolje pritiskom na točke dotoka većih krvnih žila skalpa, a to su preaurikularno područje (a.temporalis superficialis) za rane konveksiteta, retroaurikularno-sigmoidno područje (a.occipitalis) za rane na zatiljku, te katkad područje iznad medijalnog očnoga kuta (a.supraorbitalis) za rane na čelu. Medjutim, ako značajnije krvari frakturirana kost, pogotovu ako je slomljena na više mjesta, zaustavljanje kompresijom nije pogodno i krajnje je riskantno. Samu ranu izravno se smije komprimirati samo ako nema evidentne višekomadne frakture kranija ispod rane i ako nakon kompresije ne uzrokujemo dublju dislokaciju kosti. Naime, svaka kompresija rane s multifragmentarnom frakturom kranija ispod rane samo poja- čava krvarenje zbog pomaka koštanih ulomaka, a može i izravno dodatno oštetiti dublja tkiva. Prema boji krvi koja izlazi na ranu može se približno odrediti tip krvarenja, a time i brzina istjecanja krvi, što je značajno u procjeni gubitka krvi u male djece. Svijetlocrvena krv je arterijskog podrijetla, izlazi brzo i u mlazu pod visokim tlakom, što znači da za kratko vrijeme možemo očekivati značajan gubitak krvi, pogotovu s obzirom na izvrsnu prokrvljenost mekog oglavka, osobito periaurikularne regije, gdje istodobno mogu krvariti ogranci nekoliko značajnijih kožnih arterija. Katkad se vidi pulzatilno krvarenje na mahove u mlazu, što treba odmah zatvarati izravnom digitalnom kompresijom. Tamnija krv je venskog podrijetla i izlazi pod nižim tlakom. Ako iz dubine rane navire vrlo tamna krv, govoto ''crna'', redovito je riječ o ozljedi venskog sinusa dure mater, najčešće sagitalnog sinusa, što može dovesti do iskrvarenja za 1-2 minute. Naime, to je potrošena krv koja je prošla kroz mozak, izdrenirala se u veliki sagitalni venski sinus i napušta intrakranijski prostor. Premda venski sinus nije pod visokim tlakom, zbog velikog protoka krvi krvarenje je značajno. Svaka nepotrebna lokalna manipulacija u toj situaciji vjerojatno će pojačavati krvarenje, stoga treba podići glavu tako da mjesto krvarenja bude iznad razine srca, ranu lagano komprimirati s više sterilnih tupfera te trenutačno početi parenteralnu rehidraciju s više intravenskih linija uz hitan transport. Nipošto se ne smiju vaditi eventualna strana tijela koja prominiraju iz rane, jer to u pravilu pojačava krvarenje. Bitno je važno manipulacijom ne uzrokovati nova krvarenja. Dakako da je u praksi teško osigurati venski put kod djece, pogotovu pri krvarenju i refleksnoj vazokonstrikciji. Treba naglasiti da težina otvorene teške kraniocerebralne ozljede ne mora biti u korelaciji s promjenom stanja svijesti. To znači da se bolesnici s praktički eksponiranim tkivom mozga i različitim stupnjem krvarenja iz rane mogu prezentirati širokim rasponom stanja svijesti, od urednog stanja svijesti do duboke kome. Pri transportu ozljeđenika s kraniocerebralnom ozljedom, bez obzira na životnu dob, poželjno je uvijek imobilizirati vrat ovratnikom. Razlog je taj što pri ozljedi glave uvijek treba sumnjati na moguć u ozljedu vratne kralježnice. Srećom, u dječjoj dobi koštano-zglobne strukture u vratu izuzetno su savitljive, te se pri djelovanju vanjske sile mogu prilagoditi i odreagirati poput tvrde gume, bez nastajanja lomova ili luksacija, što nije slučaj u odraslih. Zato su i ozljede vratne kraljež nice rjeđe u dječjoj dobi. No unatoč tome, rutinska imobilizacija vratne kraljež nice je pravilo pri transportu djece s ozljedom glave. Postupak prema stanju svijesti Kontuzija mekog oglavka, kao i penetrantna ozljeda glave, u ranoj fazi ne moraju produbiti stanje svijesti, što znači da ozljeđenik sve vrijeme može biti urednog stanja svijesti, aktivne motorike, kontaktibilan, dakle urednih vitalnih funkcija, u prvom redu spontane i uredne funkcije respiracije. U tom slučaju imamo dovoljno vremena učiniti sve što je potrebno na mjestu stradavanja, uključujući propisno zaustavljanje krvarenja, orijentacijski neurološ ki pregled te zbrinjavanje udruženih ozljeda kod politraumatiziranih bolesnika, kao što je primjerice postavljanje imobilizacije frakturiranih dugih kostiju ekstremiteta.
Međutim, u slučaju kliničke slike gubitka svijesti nakon udarca u glavu, stanje je potpuno drukčije. Ako je gubitak svijesti privremen i spontano regredira, uz potpun oporavak stanja svijesti bez zaostalog neurološkog deficita, govorimo o klinič koj slici potresa mozga (commotio cerebri). Moguća je glavobolja, mučnina, nagon na povraćanje, vrtoglavica i drugi simptomi komocijskog sindroma, no bitan je izostanak neurološkog deficita. Klinič ki znakovi potresa mozga, koji se objektivno mogu utvrditi pregledom, su dezorijentiranost, smetenost, pospanost, usporenost u kontaktu, otežano shvaćanje riječi, preosjetljivost na svjetlo (fotofobija) ili zvukove (fonofobija), površno i ubrzano disanje, pad krvnoga tlaka, ubrzan ili usporen srčani ritam, bljedoća kože i sluznica te nistagmus. Takvog ozljeđenika potrebno je neurološki pregledati, učiniti rtg snimke glave i vrata te hospitalizirati radi opservacije kroz 24-48 sati. Procjena stanja svijesti klasificira se pomoću Glasgowske ljestvice kome (GCS) i kreće se u rasponu od 15 do 3. Potres mozga klinič ki obilježava GCS 15 (najviši score, označava neurološki najbolje stanje, tj. izostanak neurološkog deficita). Ako nakon dolaska k svijesti njeno stanje nije u cijelosti uredno, ako ne nastupi normalizacija ubrzo nakon ozlje- đivanja, ili ako zaostaje neurološki deficit u smislu motoričkog ispada, nerazgovijetnog ili nesuvislog govora, nemogućnosti govora, poteškoća pri kontaktu, nemoguć nosti izvršavanja naloga, ako se neposredno nakon ozljeđivanja dogodio epileptič ki napadaj, ili ako se bolesnik nakon ozljeđivanja ne budi iz nesvijesti, govorimo o kliničkoj slici natučenja mozga (contusio cerebri). Važno je prepoznati ovo stanje kod dojenčadi i male djece po razvoju sljedećih važnih pokazatelja teške ozljede mozga:
1. ekstremne defleksije glave (opistotonus), što je popraćeno poreme- ćajima bulbomotorike do nistagmoidnih kretnja, ili pareze n.abducensa (konvergentni strabizam),
2. unilateralno široka zjenica (razlika prema zdravoj strani veća od 1 mm), pogotovu bez reakcija na svjetlo (manje od 1 mm pomaka), znak je hitnosti,
3. hipotenzija i/ili bradikardija znak je hitnosti. Kritična i prognostički nepovoljna hipotenzija je vrijednost sistoličkog tlaka, a ovisi o životnoj dobi djeteta: za dojenčad ispod 65 mmHg, za djecu od 2-5 godina ispod 75 mm Hg, za djecu od 6-12 godina ispod 80 mmHg te za djecu 13-16 godina ispod 90 mmHg.
4. nepravilna respiracija, ubrzana ili produbljena, također govori o akutnom zbivanju. Treba upamtiti da kriterij za hiperventilaciju ovisi o životnoj dobi: dojenčad iznad 35 udisaja u minuti, djeca iznad 30/min., a odrasli iznad 20/min.) Ova klinička slika obuhvaća širok raspon poremećaja stanja svijesti, od blaže somnolencije (GCS 14) do duboke kome (GCS 3). Kraniocerebralna ozljeda klasificira se kao teška ako je GCS ispod 9, što zahtijeva intubaciju, relaksaciju i mehanič ku ventilaciju, a nakon prijma u Jedinicu intenzivnog liječenja i ugradnju senzora za parenhimsko mjerenje intrakranijskoga tlaka. Pri postavljanju dijagnoze natučenja mozga potrebno je isključiti intoksikaciju alkoholom ili psihotropnim sredstvima. Nakon osiguranja vitalnih funkcija, procjene o potrebi za mehanič kom ventilacijom i uspostavom venskog puta, nužan je hitan transport u odgovarajuć u ustanovu radi detaljnog dijagnostič kog postupka. S obzirom na poremeć eno stanje svijesti, ovi bolesnici se nakon hospitalizacije uvijek detaljno dijagnostič ki obrade, što znači da se u kratkom roku postave sve relevantne dijagnoze i započne odgovarajuće liječenje. U indiciranih pacijenata s najtežim ozljedama mozga i razvijenim edemom mozga, treba po mogućnosti nastojati ugraditi ventrikularni kateter u lateralnu mozgovnu klijetku, radi ispuštanja preostalog likvora, čime se može dodatno dobiti na intrakranijskom prostoru i na taj način pridonijeti snižavanju intrakranijskoga tlaka. U ovoj skupini CT pregledom mozga dijagnosticiraju se različiti intrakranijski patološki supstrati, koji mogu uključivati hemoragizirane lokalizirane ili difuzne cerebralne lezije, difuzne aksonalne ozljede mozga ili moždanog stabla s difuznim edemom mozga, bez jasno vidljivog vodećeg kontuzijskog žarišta, te intrakranijske kompresivne akutne hematome koji zahtijevaju hitan neurokirurški zahvat. U svakom slučaju, u svih ovakvih bolesnika putem CT pregleda mozga odmah nakon prijma dobije se izravan uvid u intrakranijski status. Za razliku od njih, u bolesnika s potresom mozga i bez ispada u neurološkom statusu ne provodi se rutinska CT dijagnostika, već se učini kraniogram te potom opservacija stanja svijesti. Pogotovu za svakog bolesnika u dječjoj dobi s potresom mozga nije prikladno provoditi detaljniju neuroradiologijsku obradu. Ovo je vrlo važno, jer se opservacija provodi u prvom redu radi toga da ne bi došlo do razvoja vrlo rijetke, ali potencijalno vrlo opasne komplikacije, a to je razvoj kompresivnog intrakranijskog hematoma, najčećše epiduralnog, s posljedičnom postupnom kompresijom mozga, što pogor- šava stanje svijesti i potencijalno ugrožava život. Iz litearture je poznato, a potvrđeno i u našoj kliničkoj praksi, da će najveći broj bolesnika s potresom mozga biti otpušten iz Klinike na kućnu njegu u roku do 48 sati, bez potrebe za invazivnijim medicinskim postupcima. Ipak, postoji vrlo mali broj bolesnika koji će nakon ozljede glave na prvom pregledu biti asimptomatski i urednog neurološkog statusa, a ipak razvijati intrakranijski kompresijski hematom, koji u trenutku pregleda još nije pokazao znakova povišenog intrakranijskog tlaka (lucidni interval). Njihov broj se u literaturi kreće u omjeru 1:350 (0,3 %). U našoj svakodnevnoj praksi otprije dvije godine taj je broj bio nešto veći i iznosi 3 na 516 asimptomatskih bolesnika. To znači da u kazuistici naše Klinike mo- žemo očekivati 1-2 ovakva bolesnika na godinu, i stoga svu djecu primljenu nakon potresa mozga pažljivo opserviramo. U asimptomatskih i pri prijmu neurološ ki intaktnih bolesnika dječje i adole- scentne dobi nije uvijek jednostavno otkriti početne znakove povišenog intrakranijskog tlaka. Opservacija uključuje stalno mjerenje vitalnih funkcija (tlak, puls, disanje), kontrolu zjenica i buđenje noću svakih sat vremena tijekom prva 24 sata, a provode je iskusne i dobro educirane medicinske sestre na odjelu neurokirurgije, koje u slučaju sumnje na pogoršanje u kliničkom ili neurološkom statusu pozivaju dežurnog liječnika. Potom se ovisno o potrebi poziva anesteziolog, indicira CT mozga, ili provode drugi odgovarajući postupci. Treba reći da, iako se u svih bolesnika nakon udarca u glavu pri pregledu u hitnoj službi treba učiniti kraniogram, ova vrsta rtg pretrage ne mora uvijek prikazati postojeć u frakturu. Na ovaj način tijekom dijagnostič ke obrade mogu nastati lažno negativni kraniogrami. Uz to je u djece, zbog njihove nesuradnje, straha i nemira, naj- češće otežan svaki detaljniji pregled neurološ kog statusa, te je stoga to naglašenija potreba provođenja minuciozne opservacije, što je najbolje učiniti u odgovarajućoj medicinskoj ustanovi koja je osposobljena za hitan operacijski zahvat, ako se utvrdi postojanje intrakranijskog kompresivnog hematoma. U vrijeme sofisticirane medicinske dijagnostike i postojanja široko dostupnih uređaja CT i MR, upotreba ove dijagnostike nije rutinska nakon ozljeda glave u dječjoj dobi. Razlog je taj što djetetova nesuradnja i nemir zahtijevaju sedaciju ili kratkotrajnu anesteziju radi snimanja CT-om, što se ne provodi rutinski već samo u bolesnika u kojih je to indicirano. Stoga je u bolesnika dječje dobi s dijagnozom potresa mozga opservacija stanja svijesti vodeći postupak.
Uloga brzine transporta i prehospitalnog postupka Brzina transporta, osobito kod teških kraniocerebralnih ozljeda, ključan je čimbenik za pravodobno provođenje dijagnostič kog i terapijskog postupka. Ovo je to važnije u bolesnika dječje dobi, gdje zbog djetetove nesuradnje ili disimulacije postoji mogućnost produženog vremena potrebnog za dijagnostiku. U našoj praksi često smo svjedoci produženog transporta djeteta iz suradnih ustanova drugih gradova, jer se previše vremena izgubi na razini lokalne organizacije hitne službe i regionalne bolničke ustanove, gdje se mnogo vremena utroši na CT dijagnostiku i anesteziološ ki postupak i tek potom transportira bolesnika s evidnetnim intrakranijskim supstratom u ustanovu osposobljenu za konačno zbrinjavanje tog supstrata. O važnosti brzog transporta u odgovarajuć u kliničku ustanovu u kojoj se može definitivno zbrinuti intrakranijsko krvarenje, govori primjer 15-godišnjeg dje- čaka s velikim epiduralnim hematomom 10x8x4 cm, nastalog kao posljedica frakture sljepoočne kosti nakon pada s bicikla. Bolesnik je inicijalno zbrinut u medicinskoj ustanovi udaljenoj stotinjak kilometara od Zagreba, a potom je premješten intubiran i mehanički ventiliran u stanju duboke kome. U našu Kliniku primljen je više od 5 sati nakon ozljeđivanja, što je zbog protrahiranog pritiska hematoma na mozak i glavne cerebralne arterije dovelo do masivnih sekundarnih ishemijskih promjena i lošeg ishoda, unatoč promptno učinjenoj neurokirurškoj dekompresiji i evakuaciji hematoma. Dva su sata izgubljena jer je dječak roditeljima zatajio udarac u glavu nakon pada s bicikla i prikrivao je simptome (disimulacija), tako da je odveden na prvi pregled liječniku čak dva sata nakon ozljeđivanja, kad je hematom već počeo davati kliničku sliku poremeć aja stanja svijesti. Tu je izgubljeno ključno vrijeme, koje se očito nije moglo nadoknaditi ni brzim anesteziološko-reanimacijskim postupkom uz CT dijagnostiku, provedenoj u vanjskoj ustanovi, niti brzim transportom bolesnika. Kao pozitivni kontraprimjer možemo navesti klinički tijek 17-mjesečne djevojč ice, koja je nakon udarca ljuljačkom u sljepoočnicu primljena u našu Kliniku radi opservacije. Stanje joj se pogoršalo 15-tak minuta nakon prijma, po tipu produbljenja stanja svijesti do kome, uz unilateralno proširenu zjenicu i bradikardiju. Smjesta je s odjela premještena u Jedinicu intenzivnog liječenja, intubirana i mehanič ki ventilirana, učinjen hitni CT pokazao veliki epiduralni hematom 8x8x4 cm, s pomakom struktura mozga preko medijalne ravnine i kompresijom vitalnih centara mozgovnog debla. Indicirano je i učinjeno hitno neurokirurško evakuiranje hematoma unutar sat vremena od razvoja kliničke slike, a u trenutku odizanja kosti i relativno brze dekompresije pri uklanjanju hematoma došlo je čak i do privremenog kardijalnog aresta na operacijskom stolu, koji se spontano oporavio u roku od 20-tak sekunda, bez potrebe za reanimacijskim postupkom. Operacija je uredno privedena kraju, bolesnica je uredno probuđena iz anestezije u dvorani neposredno nakon operacije bez neurološ kog deficita, a kontrolni CT mozga tjedan dana poslije operacije pokazao je uredan intrakranijski status nakon evakuacije hematoma s potpunom reekspanzijom mozga. Bolesnica je otpuštena kući tjedan dana nakon operacije u potpuno urednom neurološkom i općem stanju. Ovaj primjer iz naše prakse zorno pokazuje koliko je bolesnica bila blizu točke ireverzibilnog oštećenja vitalnih funkcija mozgovnog debla, važnih za regulaciju kardiorespiratornih funkcija, kao i činjenicu prednosti provođenja opservacije u većem medicinskom centru, gdje je moguće učiniti hitan neurokirurški zahvat u najkrać em roku. Ali, također pokazuje i koliku plastičnost i otpornost na vanjske utjecaje iskazuje mozak u ranoj dječjoj dobi.
ZAKLJUČAK
Otvoreno je i nikada do kraja riješeno pitanje anesteziološko-reanimacijskih mjera u prehospitalnom postupku. Međutim, temeljem naših iskustava i analize kliničke prakse u nas i u svijetu, može se govoriti o nekoliko smjernica hitnog postupka pri kraniocerebralnim ozljedama u dječjoj dobi: 1. U svakog bolesnika s potresom mozga treba opservirati stanje svijesti tijekom 24-48 sati, jer će prema našem iskustvu u 0,6% takvih bolesnika na inicijalnom pregledu biti u razdoblju ''lucidnog intervala'', što znači da će postupno razvijati kompresijski intrakranijski hematom koji će se klinički manifestirati tijekom idućih minuta ili sati. 2. U ozljeđenika s inicijalno evidentno teškom kraniocerebralnom ozljedom, uz potrebu najhitnijeg transporta u adekvatnu bolničku ustanovu, važno je osigurati dišni put. Ako bolesnik diše spontano i ne povrać a, dovoljan je airway, no ako ne diše ili je GCS procijenjen na ispod 9, ili se jednostavno izvana čuje hrkanje, gušenje, napuhavanje obraza pri disanju i sl., potrebno je intubirati i mehanički ventilirati. Iako teže izvodljiva, pogotovu kod djece, nazalna intubacija povoljnija je za bolesnika od oralne intubacije, osobito na terenu, jer ne zahtijeva prekomjernu defleksiju djetetove glave, što je povoljnije kod sumnje na ozljedu vratne kralježnice, tubus se može bolje fiksirati za vanjski nos te osloboditi pritisak od endo- trahealnog fiksacijskog balona na unutrašnjost dušnika, a uz to omoguć uje bolju higijenu usne šupljine. Uvođenje nazalnog tubusa zahtijeva dodatnu vještinu, a kontraindicirano je kod fraktura baze prednje lubanjske jame uz jako krvarenje na nos ili nazofarinks. Ventilacija je važna radi izbjegavanja hiperkarbije i hipoksije, jer oboje povećava intrakranijski tlak.
3. Nakon intubacije valja imobilizirati vratnu kralježnicu, ovratnikom ili na drugi način, bez obzira na životnu dob ozljeđenika, pri čemu treba paziti da se ne stranguliraju vene na vratu.
4. Podizanjem uzglavlja na 30 stupnjeva za vrijeme transporta postiže se bolja venska drenaža iz glave, što pridonosi smanjenju intrakranijskoga tlaka. Ovo se teško postiže kod manje djece. U veće djece s opsežnim ranama na zatiljku, opasnost od nastanka zračne embolije zbog uzdignute glave može se eliminirati podizanjem stopala u razinu glave.
5. Ako se javljaju konvulzije, potrebno ih je što prije zaustaviti