Kronično strano tijelo bronha

Autori prikazuju osmogodišnjeg dječaka s kroničnim stranim tijelom bronha. Dječak je bolovao dva mjeseca od pleuropneuminije uz hematotoraks. Ni anamneza, ni radiološki nalaz, a ni klinička slika nisu upućivali na mogućnost aspiracije stranog tijela, osim dugotrajnog tijeka bolesti.
Nakon što su iscrpljene brojne terapijske i dijagnostičke mogućnosti učinjena je fleksibilna bronhoskopija u sedaciji, koja je postavila dijagnozu mogućeg kroničnog stranog tijela desnoga intermedijarnog trunkusa. Dijete je uspješno izliječeno ekstrakcijom stranog tijela bronha rigidnim bronhoskopom u općoj anesteziji. Aspiriran je bio dio igračke - mali gumeni "metak". Upozoravamo na potrebu češćeg indiciranja bronhoskopije u djece s neuspješnim tijekom liječenja upalnih promjena pluća ili pleure.
UVOD Kronično strano tijelo bronha je svako strano tijelo koje se nalazi u bronhu duže od mjesec dana, izaziva posljedične promjene bronha i i pluća, stvaranje granulacijskog tkiva i gnojnu upalu, a može izazvati i trajne promjene bronha kao što su stenoza, ulceracije i bronhiektazije (1).
Kronično strano tijelo ne pokazuje karakteristične simptome, kao što su gušenje i kašalj, a nema ni sigurnih anamnestičkih podataka o aspiraciji.
Nema jasne korelacije između dužine stajanja stranog tijela u bronhu i nastalih granulacija, a opisuju se strana tijela stara i do 12 godina (2). Neka kronična strana tijela dobro se "toleriraju" više godina, npr. kovani novčić. Dijagnoza se postavlja bronhoskopijom ako se ne radi o anorganskom stranom tijelu na koje se može posumnjati rendgenološki. Fleksibilna bonrhoskopija moguća je već od novorođenačke dobi (3), a prikazuje i najdistalnije bronhe svih lokalizacija. Liječenje se postiže ekstrakcijom stranog tijela, u djece uglavnom rigidnim, a u odraslih fleksibilnim bronhoskopom (4), dok se malen postotak kroničnih stranih tijela rješava operativno.
Svaka neizliječena dugotrajna upala bronha, pluća ili pleure, indikacija je za bronhološku pretragu, među inim i zbog suspektnog stranog tijela.
PRIKAZ BOLESNIKA
Dječak I. P. rođen je na vrijeme, nakon uredne trudnoće. Novorođenački i dojenački period protekli su normalno, u rodilištu je BCG-iran i dalje redovito cijepljen. Razvoj djeteta bio je normalan, ali bio je vrlo živo dijete, uvijek nešto niže tjelesne mase. U dobi od tri godine navodno je prebolio hripavac, o čemu nema medicinske dokumentacije.
Sadašnja bolest počinje tri tjedna prije prijma na plućni odjel, vrućicom, umjerenim suhim kašljem i iscrpljenošću. Nakon neuspjele ambulantne antibiotičke terapije primljen je na dječji odjel Kliničke bolnice, gdje boravi dva tjedna i gdje je postavljena dijagnoza pleuropneuminije bazalno desno. Pneumonija nije regredirala usprkos primijenjenom antibiotičkom liječenju i mjerama intenzivne njege. Stanje djeteta se pogoršavalo. Pleuralnom punkcijom dobiven je čisto krvavi sadržaj, nakon čega nastaje komplikacija - pneumotoraks. Nakon reekspanzije pluća i nadalje je prisutan pneumonični nalaz i pleuralni izljev, te se dijete dogovorno premješta na dodatnu obradu i bronhoskopiju u specijalnu dječju plućnu bolnicu. Na ponovljene upite o mogućim epizodama gušenja ili aspiraciji stranogtijela podaci majke i djeteta bili su negativni.
U vrijeme prijma na plućni odjel dječak je febrilan (38,5° C), iscrpljen, blijed, u dobrom kontaktu. BCG ožiljak je vidljiv, nos i ždrijelo su umjereni hiperemični, periferni limfni čvorovi nisu opipljivi, vrat je slobodan. Prsni koš je asteničan, desno slabije pomične baze, a pri dubokom disanju dječak osjeća bol u desnom prsištu. Na plućima desno bazalno , do 5 cm iznad baze, perkutorna muklina, nečujno disanje, a nad ostalim plućima čujan uredan šum disanja. U mirovanju, dijete ne eupnoično, nema vidljiva uvlačenja mekih česti niti sviranja u prsima. Tonovi srca su jasni, akcija ritmična, 110/min, respiracije 24/min. Abdomen, ekstremiteti, urogenitalni i neurološki status su uredni.
U laboratorijskim nalazima<%0> prisutna je ubrzana sedimentacija eritrocita (30/50), leukocitoza (15,6) s pomakom ulijevo, dok su nalazi crvene krvne slike, glukoze, željeza, funkcionalnih testova jetre i bubrega u serumu normalni. Normalni su i proteinogram, elektroforeza serumskih proteina, imunoglobulini A, M i G. EKG pokazuje normalan sinusni ritam, a tuberkulinski test po Mantouxu s PPD-om bio je negativan.
Iskašljaj, ispirak želuca i kasnije ispirak bronha bakteriološki aerobno i anaerobno i na Mycobacterium tuberculosis bili su negativni.
Radiogrami pluća odmah kod prijma na plućni odjel (slika 1a i b) u tipičnim projekcijama pokazuju u desnoj plućnoj bazi malen pleuralni izljev već djelomično u organizaciji, a iznad tog područja upalne promjene plućnog parenhima. Tijek bolesti
Dječak je liječen intravenski antibioticima (cefalosporini II. generacije, gentamicin) i simptomaticima. Treći dan pleuralnom punkcijom dobiven je tekući krvavi sadržaj. Ultrazvuk torakalnih organa pokazuje manju količinu pleuralnog izljeva u desno prsište, već s dosta fibrinskih naslaga.
Budući da se kliničko stanje i radiološki nalaz djeteta nimalo ne popravljaju, 9. dan liječenja na odjelu odlučujemo učiniti bronhoskopiju. Bronhoskopija fleksibilnim fiberoptičkim bronhoskopom u dubokoj sedaciji pokazuje uredan nalaz gornjih i donjih dišnih putova, pravilnu i prohodnu traheju, oštru karinu. Lijevo bronhalno stablo uredna je izgleda. Desno, u području intermedijarnog bronha, distalnije, vidljiva je gnojna upala sluznice, a ispod toga gnoja nazire se velika okruglasta sjajnožuta masa koja imponira kao moguće strano tijelo bronha (slika 2). Pri aspiraciji masa se ne pomiče, a pri dodiru četkicom za biopsiju daje dojam elastične tvari. Nakon uzimanja ispirka bronha završena je dijagnostička bronhoskopija sa zaključkom da se radi o suspektnom stranom tijelu ili bizarnom tumoru desnog bronha.
Radi pokušaja ekstrakcije ili operativnog zahvata dječak je idući dan premješten u Kliniku za dječje bolesti Zagreb, na ORL odsjek klinike za dječju kirurgiju. Dan kasnije učinjena je bronhoskopija u općoj anesteziji i uspješno je iz desnog bronha izvađeno strano tijelo (Z. Tolić) rigidnim bronhoskopom. Strano tijelo (slika 3) je dio dječje igračke - mali žuti gumeni "metak" veličine 6 mm. Stanje djeteta se popravlja, sutradan je vraćen na plućni odjel, a kontrolne rendgenske snimke pluća (slike 4 a i b) upućuju na rezidue nakon upale pluća i porebrice.
Kasniji tijek rekonvalescencije bio je uredan, dječak je bez tegoba i redovito pohađa školu.
RASPRAVA
U našeg bolesnika radilo se o kroničnom stranom tijelu bronha bez simptoma karakterističnih za akutnu aspiraciju kao što su kašalj ili apnoična ataka, nego su dominirali znakovi komplikacija - pleuropneumonija, pneumotoraks, gnojna upala i hemoragični pleuralni izljev.
Strana tijela bronha najčešća su u djece, a obično su organskog porijekla: različite sjemenke, kosti, dijelovi ljuski plodova (1). Rijeđa su strana tijela anorganske naravi - metalni čavlići, plastični i gumeni dijelovi igračaka (5). Dobro svojstvo metalnih stranih tijela jest što se projiciraju na rendgenskoj snimci pluća, dok ostala ostaju neotkrivena ako se ne učini bronhoskopija. Zato je svaka upala pluća ili pleure neobjašnjena uzroka i nedovoljna odgovora na liječenje indikacija za bronhoskopiju, da bi se isključilo strano tijelo kao uzrok smetnji. Tako i Američko torakalno društvo (ATS) (6) među glavnim dijagnostičkim indikacijama za fleksibilnu bronhoskopiju u djece navodi sumnju na strano tijelo dušnika ili bronha. U dječjoj plućnoj bolnici, od 200 učinjenih fleksibilnih bronhoskopija, 2,5% djece imalo je kao indikaciju za bronhoskopiju sumnju na strano tijelo bronha (3). W o o d (7) također navodi suspektno strano tijelo bronha među 18 najvažnijih indikacija za bronhoskopiju u djece. A h e l (5) navodi veliko iskustvo dijagnostike i ekstrakcije stranih tijela bronha u djece, a samo u 2 od 77 bolesnika radilo se o kroničnim stranim tijelima koja su bila obrasla u velike granulacije pa je bio potreban operativni zahvat. Svako strano tijelo bronha izaziva njegovu reakciju - iritaciju, edem, eksudaciju, a zatim infekciju i drge komplikacije (1). Distalno od kroničnog stranog tijela nalaze se promjene - gnojna sekrecija, retencija, granulacijsko tkivo, pa je tada i ekstrakcija stranog tijela kompliciranija.
Neka strana tijela se iskašlju spontano nakon bronhoskopije. Pojedini autori navode i rijetke komplikacije kroničnoga stranog tijela kao što su npr. pleuralni izljev, pneumotoraks, pneumomedijastinum, čak i osteomijelitis rebra u djeteta nakon aspiracije zrna žitarice (8).
U diferencijalnoj dijagnostici stranog tijela bronha valja pomišljati i na mogućnost koincidencije, npr. slučaj istodobne plućne tuberkuloze i stranog tijela bronha (9).
U većini slučajeva stranih tijela bronha u odraslih danas je moguća ekstrakcija i izliječenje fleksibilnim bronhoskopom (4), kao u primjeru višestrukih stranih tijela spužve u bronhima (10), kovanog novčića (11), različitih stranih tijela bronha, pa i kroničnih nakon čijeg je vađenja čak primijećena regresija upalnih granulacija (12). Tako K i t a m u r a (13) navodi da se bilo koje strano tijelo bronha u odraslih može, uporabom različitih instrumenata, izvaditi fleksibilnim bronhoskopom, te navodi primjer ekstrakcije glavice metalnog risačeg čavlića, uraslog u granulacije.
Ipak, za sada, većina autora navodi potrebu ekstrakcije stranih tijela bronha u djece rigidnim bronhoskopom (5, 7, 14, 15, 16). Nadamo se da će nove tehnologije pedijatrijskih fiberoptičkih bronhoskopa u skoroj budućnosti omogućiti ekstrakciju stranih tijela i u djece fleksibilnim aparatom.