Endobronhalni granulom nakon udahnuća topivog stranog tijela u dušnicu

U radu se opisuje jednogodišnje muško dijete s endobronhalnim granulomom, nakon udahnuća «Smokija». «Smoki» je prehrambeni proizvod u kojem je glavni sastojak prženi mljeveni kikiriki (22%). Nakon udahnuća «Smoki» se otopio u desnoj glavnoj dušnici. Dvanaest sati nakon udahnuća obavljena je bronhoskopija i ispiranje desne glavne dušnice. Dva mjeseca nakon toga razvio se veliki endobronhalni granulom, koji je uklonjen bronhoskopskim hvataljkama putem krutog (rigidnog) bronhoskopa u tri navrata, u razmacima od dva tjedna, nakon čega je uspostavljena normalna prohodnost desne glavne dušnice. UVOD

Udahnuće stranog tijela u dišne putove najčešće je u dobi između 1. i 3. godine života (1). Udahnuće stranog tijela u dišne putove kod male djece očituje se kliničkom slikom gušenja, uz jak napad refleksnoga kašlja, koji nakon kraćeg vremena prestaje. Udahnuto strano tijelo može uzrokovati različite zaplete. U dojenačkoj dobi i dobi malog djeteta najčešće su to ponavljani napadaji sipnje, bujanje granulacijskog tkiva uz potpunu opturaciju dišnog puta, u adolescentnoj i odrasloj dobi ponavljane upale pluća, atelektaza, plućni apsces i bronhiektazije, supurativni medijastinitis i gangrena pluća (2, 3, 4, 5).
U radu se opisuje jednogodišnje muško dijete s endobronhalnim granulomom nakon udahnuća topivog stranog tijela.

PRIKAZ BOLESNIKA

Bolesnik je primljen na liječenje u dobi od godinu dana. Dva mjeseca prije toga udahnuo je «Smoki», a dvanaest sati nakon udahnuća, putem krutog (rigidnog) bronhoskopa obavljeno je ispiranje desne glavne dušnice, čija je sluznica bila prekrivena smeđom masom. Otad je dijete u više navrata imalo otežano disanje i liječeno je bronhodilatatorima. Dan prije prijma mučili su ga vrućica, kašalj i otežano disanje.
Kod prijma vrućica je 39° C, podražajno kašlje, auskultacijski nad plućima čujan produljen izdisaj. Na radiogramu pluća vidljiva je atelektaza srednjeg plućnog režnja.
Traheobronhoskopija: u desnoj glavnoj dušnici vidljivo je obilno granulacijsko tkivo koje gotovo u potpunosti zatvara desnu glavnu dušnicu (slika1). Petog dana liječenja, nakon pada vrućice, putem krutog bronhoskopa uklonio se veći dio granulacijskog tkiva bronhoskopskom hvataljkom. Patohistološka analiza: granulacijsko tkivo.
Nakon dva tjedna ponovila se bronhoskopija, u desnoj glavnoj dušnici bilo je vidljivo granulacijsko tkivo u nešto manjem obujmu (slika 2). Ponovo se uklonilo granulacijsko tkivo, bronhoskopskom hvataljkom putem krutog bronhoskopa. Nakon dva tjedna ponovila se bronhoskopija, u desnoj glavnoj dušnici iznad ušća za donji režanj bila je vidljiva oveća granulacijska tvorba želatinoznog izgleda (slika 3). Tvorba se uklonila putem krutog bronhoskopa, bronhoskopskom hvataljkom, nakon čega je uspostavljena normalna prohodnost desne glavne dušnice (slika 4). Kontrolni radiogram pluća pokazao je urednu prozračnost obaju plućnih krila. Tijekom daljnjeg praćenja dijete je bilo bez tegoba.

RASPRAVA

Istražujući okoliš, malo dijete stavlja razne stvari u usta, a sposobnost razabiranja jestivih od nejestivih tvari nije im razvijena. Mala djeca nemaju kutnjaka, krutu hranu ne mogu dovoljno usitniti, a neusklađeni akt gutanja pogoduje udahnuću stranog tijela. Podizanje larinksa te nezreli zaštitni mehanizmi također pogoduju udahnuću stranog tijela, kao i neoprezni odabir igračaka te davanje djeci neprikladnih jestvina poput oraha, kikirikija, badema i lješnjaka (6, 7).
Među djecom koja udahnu strano tijelo 2/3 su dječaci, koji su u 80% slučajeva mlađi od 3 godine (1, 8). Kikiriki, orah, badem, lješnjak i drugi orašci čine najveći dio udahnutih stranih tijela u djece diljem svijeta. Ova strana tijela uzrokuju jaku upalnu reakciju, uz stvaranje granulacijskog tkiva zbog ulja koje sadržavaju, uzrokujući obliteraciju bronha. Druga česta strana tijela su djelići vegetabilne hrane, igle, igračke i plastični djelići, sjemenke i kokice (6, 7, 9, 19).
Endobronhalni granulom u dječjoj dobi je rijedak. Najčešće je riječ o upalnom granulomu nakon udahnuća stranog tijela ili o tuberkuloznom granulomu. Endobronhalne novotvorine su rijetke, a mogu biti dobroćudne ili zloćudne. Među dobroćudnim novotvorinama najčešći je inflamatorni pseudotumor, potom hamartom, neurogeni tumor, lejomiom, granulirani stanični tumor, žljezdani adenom, hondrom, fibrom, papilom i drugi. Među zloćudnim novotvorinama najčešći je bronhalni adenom (karcinoid, cilindrom, mukoepidermoidni karcinom), bronhogeni karcinom, sarkom (lejomiosarkom, rabdomiosarkom), plućni blastom, limfom, teratom, plazmocitom i drugi. Od svih novotvorina u dišnim putovima u djece 2/3 su zloćudne, a 1/3 dobroćudna (11, 12, 13). Izravni prikaz stranog tijela na rengenu pluća sreće se kod djece u 20% slučajeva. U 20% djece s udahnutim stranim tijelom rengen pluća je uredan (9,14). Uz promjene u protoku zraka strano tijelo uzrokuje lokalno oštećenje i upalu, što ovisi o vrsti udahnutog stranog tijela. Nepokretna metalna ili plastična strana tijela mogu ostati u dišnim putovima danima, tjednima ili čak mjesecima, a da ne nastane upala, za razliku od kikirikija i drugih orašaca što sadrže ulja koja su snažan poticaj za razvoj upale. Vađenja stranih tijela obavlja se putem krutog (rigidnog) ili savitljivog (fleksibilnog) bronhoskopa u općoj anesteziji. U postupniku se navodi da bi kruti bronhoskop trebalo primijeniti kod svake prijeteće asfiksije, na rengenu vidljivog stranog tijela ili jednostrano oslabljenim plućnim zvukom uz opstruktivni emfizem. U svim drugim slučajevima treba primijeniti savitljivu bronhoskopiju za uklanjanje stranih tijela. No svakako je nužno da bronhoskopičar vlada vještinom rada krutim i savitljivim bronhoskopom, a koju će tehniku primijeniti ovisi o vrsti stranog tijela i njegovom smještaju, a katkad je potrebna i izuzetna dovitljivost da se izbjegne torakotomija (15, 16, 17, 18).
Naš jednogodišnji bolesnik udahnuo je «Smoki». To je prehrambeni proizvod čiji je glavni sastojak prženi mljeveni kikiriki (22%). «Smoki» se otopio u desnoj glavnoj dušnici, čiju je površinu prekrio u tankom sloju. Dvanaest sati nakon događaja obavljena je bronhoskopija i ispiranje desne glavne dušnice. Očito je kako je proteklo vrijeme bilo dovoljno da se iz mljevenog kikirikija oslobode ulja, koja vjerojatno uzrokuju oslobađanje citotoksičnih slobodnih radikala što su štetno djelovali na stanice, potičući neobuzdano bujanje granulacijskog tkiva.
Granulacijsko tkivo uklonjeno je bronhoskopskim hvataljkama putem krutog bronhoskopa.

LITERATURA

1. Rothman B F, Boeckman C R. Foreign bodies in the larynx and tracheobronchial tree in children: a review of 255 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980; 89:434-6.
2. Lan P S. Non-asphyxiating tracheobronchial foreign bodies in adults. Eur Respir J. 1994; 7:510-14.
3. Mc Guirt W F, Holmes K D, Feehs R, Brown J D. Tracheobronchial foreign bodies. Laryngoscope 1988;98:615-8.
4. Chen C-H, Lai C-L, Tsai T-T, Lee Y-C, Perng R-P. Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adults. Chest 1997; 112: 129-33.
5. Ahel V, Čače N, Zubović I, Palčevski G, Rožmanić V. Strana tijela donjih dišnih putova u djece - naše iskustvo. Paediatr Croat 1996; 40:131-4.
6. Nakhosteen J A. Tracheobronchial foreign bodies. Eur Respir J 1994; 7:131-4.
7. Pasaoglu I, Dogan R, Demircin M, Hatipoglu A, Bozer A Y. Bronchoscopic removal of foreign bodies in children. A retrospective analysis of 822 cases. Thor Card Surg 1991; 39: 95-8.
8. Glunčić I, Pavlov N, Glunčić V. Aspiracija stranog tijela bronha u djece. Liječ Vjesn 2000; 122: 70-3.
9. Kosloske A M. Respiratory foreign body. U: Hilman B C. Pediatric respiratory diseases: diagnosis and treatment. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1993; 512-20.
10. Moisan T C. Retained endobronchial removal of foreign body facilitated by steroid therapy of an obstructing, inflammatory polyp. Chest 1991; 100:270.
11. Curtis J M, Lacey D, Smyth R, Carty H. Endobronchial tumors in childhood. Eur J Radiol 1998; 29:11-20.
12. Welsh J H, Maxson T, Jaksic T, Shahab I, Hicks J. Tracheobronchial mucoepidermoid carcinoma in childhood and adolescence: case report and review of the literature. Int J Pediatr Othorhinolaryngol 1998; 45: 265-73.
13. Barben J, Berkowitz R G, Kemp A, Massie J. Bronchial granuloma – where’s the foreign body? Int J Pediatr Othorhinolaryngol 2000; 53:215-9.
14. Debeljak A, Šorli J, Mušić E, Kecelj P. Bronchoscopic removal of foreign bodies in adults: experience with 62 patients from 1974-1998. Eur Respir J 1999; 14: 792-5.
15. Martinot A, Closset M, Marquette C H, Hue V, Deschildre A, Ramon P, Remy J, Leclerc F. Indications for flexibile versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign-body aspiration. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1676-9.
16. Castro M, Midthun D E, Edell E S, Stelck M J, Prakash U B S. Flexibile bronchoscopes removal of foreign bodies from pediatric airways. J Bronchol 1994; 1:92-8.
17. Swanson K L, Prakash U B S, Midthun D E, Edell E S, Utz J P, Mc Dougall J C, Brutinel W M. Flexibile bronchoscopic management of airway foreign bodies in children. Chest; 2002; 121:1695-700.
18. Stankiewicz J A. Against all odds. An interesting foreign body problem and solution. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:69-70.