Radna terapija u rehabilitaciji djece

Cilj radne terapije (RT) u djece je poticanje i razvijanje funkcionalnih sposobnosti potrebnih za izvođenje aktivnosti dnevnog života (ADŽ). ADŽ su: samozbrinjavanje ( hranjenje, odijevanje, higijena), produktivnost (vještine igranja, izvršavanje školskih obveza) i korištenje slobodnog vremena (čitanje, gledanje TV, šport, druženje ) .RT je namjenjena djeci čije su sposobnosti obavljanja ADŽ -a ugrožene ili oštećene razvojem , fizičkom ozljedom, bolešću ili emocionalno-socijalnom okolinom. U RT se primjenjuje više terapijskih pristupa/ intervencija, koji se temelje na teorijskim postavkama (skupina razvojnih i skupina integracijskih ). Češće primjenjivani su: neurorazvojni (NDN), senzoričko integracijski (SI) , razvojni, biomehanički, kognitivni , učenje specifičnih vještina i/ili kombinacija navedenih pristupa. U djece je uspješna interdisciplinarna habilitacija, koja uključuje stručnjake i obitelj. Uloga obitelji je odavna poznata, u posljednje vrijeme u RT ona dobiva središnju ulogu. Filozofija vrijednosti i potreba različita je i jedinstvena za svaku obitelj. Uspješnijim su se pokazali modeli u kojima obitelj definira prioritete sjetetova funkcioniranja a radni terapeut usklađuje i primjenjuje specifično ciljane aktivnosti za postizanje toga cilja. U svijetu RT ima vrlo široku primjenu uz naglašenu važnost ranog započinjanja , već u jedinicama intenzivne njege novorođenčeta. Kod nas je zastupljena većinom u specijaliziranim ustanovama za re/habilitaciju. UVOD

RT je re/habilitacijska disciplina uvedena u 50-tim godinama 20.stoljeća, najprije za osposobljavanje cerebralno paralizirane djece, a potkraj 60-tih i za djecu s drugim poremećajima ili bolestima. Prvi veliki korak u širenju RT-a djece bilježi se u 70-tim godinama i to se povezuje s utemeljenjem razvojne neurologije (1, 2). U to vrijeme i u našoj bolnici počinju raditi prvi radni terapeuti, tad još školovani izvan Hrvatske. Kod nas je edukacija radnih terapeuta počela 1986.godine po dvogodišnjem programu, a od 1999. g. po trogodišnjem programu u Visokoj zdravstvenoj školi u Zagrebu. Drugi veliki korak u razvoju RT-a (u svijetu ) učinjen je posljednjih petnaestak godina. Specifična akademska disciplina nazvana okupacijska znanost postala je temelj RT-a (Yerxa i sur. 1989. , cit. prema 1). Ovo je razdoblje nazvano “zlatnim dobom” RT-a, koja je postala “znanost ali i umjetnost “ i koja se aktivnošću služi kao medijem. U dječjoj dobi igra je osnovna aktivnost. Igra je terapijski medij i služi za razvijanje ostalih funkcija (motoričkih ili spoznajnih (1, 3).
Cilj radne terapije u djece je poticanje i razvijanje funkcionalnih sposobnosti potrebnih za aktivnosti dnevnog života (ADŽ). ADŽ su samozbrinjavanje (hranjenje, odijevanje, higijena), rad i produktivnost (vještine igranja, izvršavanje školskih obveza) i korištenje slobodnog vremena (čitanje, gledanje TV, šport, druženje).

METODE RADA

RT je namijenjena djeci čije su sposobnosti obavljanja ADŽ-a ugrožene ili oštećene razvojem, fizičkom ozljedom, bolešću ili emocionalno-socijalnom okolinom. Drugim riječima, cilj RT-a je poticanje i razvijanje djetetovih funkcionalnih sposobnosti na svim područjima života .Dijete se tijekom rasta i razvoja mora neprestano prilagođavati okolini i njenim zahtjevima. Dinamika tih interakcija određena je djetetovim sazrijevanjem i promjenom okoline, pa je cilj prilagodbe zadovoljenje potreba i želja djeteta kao i očekivanja okoline. Oštećenje motornih, kognitivnih, percepcijskih i psihosocijalnih funkcija utječe na sposobnost te prilagodbe i izvođenje ADŽ-a (1, 2, 3).
Na primjer, u djece sa cerebralnom paralizom RT potiče funkcionalnu pokretljivost radi razvijanja sposobnosti snalaženja u prostoru i stjecanja neovisnosti potrebne za ADŽ , potiče vještine igranja (kroz istraživanje prostora za igranje i upotrebu igračaka ), edukacijske vještine (kroz razvoj sposobnosti vizualne percepcije, organiziranja i slijeda radnje, zadržavanja pozornosti, koordinacije oko-ruka). RT potiče socijalizaciju (u skupini vršnjaka, u obitelji ), emocionalnu stabilnost (sposobnost samonadzora, odgođenog zadovoljstva, pozitivnog mišljenja), uspostavljanje dnevnog ritma (ciklus budnost/ spavanje ) i prilagođenog ponašanja u okruženju s previše buke, svjetla i sl.) (4).
U djece s kašnjenjem u razvoju, RT je usmjerena na djetetove funkcionalne sposobnosti, ali i na čimbenike okoline, jer oni mogu inhibirati razvoj. Uz procjenu funkcionalnih sposobnosti djeteta, radni terapeut procjenjuje uvjete u kojima ono živi, odnose u obitelji, interakciju djeteta i roditelja tijekom hranjenja, odijevanja, igranja , procjenjuje je li dijete dovoljno emotivno i socijalno stimulirano (1, 6, 7).
RT je potrebna najčešće djeci s kašnjenjem u neurorazvoju, cerebralnom paralizom, mentalnom retardacijom, poremećajima ponašanja , emocionalnim problemima i školskim neuspjehom unatoč urednoj inteligenciji. RT se provodi i kod djece s amputacijama, opeklinama, tumorima, urođenim abnormalnostima, poremećajima hranjenja, povrjedama mozga i kralježnične moždine, oštećenjima sluha i vida, respiratornim bolestima (astma, cistična fibroza) i u jedinicama intenzivne skrbi (1, 2, 4-16). Kad je dijete potrebno uputiti na RT ?
Kod svih stanja, poremećaja ili bolesti koja ometaju izvođenje ADŽ-a potrebnih djetetu i očekivanih za njegovu dob. Najčešće je to kod kašnjenja ili patoloških obrazaca u senzomotorici, govoru ili poremećenom ponašanju. Na primjer, kod nepotpunog obrasca sisanja i gutanja, poteškoća žvakanja, automatskog zatvaranja usta, pojačanog slinjenja, otežanog prijelaza na hranjenje žličicom, zatim kod teškoća pri higijenskim aktivnostima povezanim s iznenadnim promjenama temperature (kupanje i sl.), nepotpune upotrebe šaka pri dohvatu ili rukovanju, kod nepotpunog podupiranja rukama, nepotpune fine motorike, poteškoća kod zakopčavanja gumba, smička i sl., kod kašnjenja u socio-emocionalnom razvoju (izbjegavanju kontakta s drugim ljudima ili nepoznatim predmetima, poteškoća kontroliranja ponašanja, hiperaktivnosti ili lakootklonjive pozornosti). Dijete je potrebno uputiti na RT i kod dugotrajne hospitalizacije, zatim kad postoji potreba za pomagalom ili prilagođenim priborom (kod hranjenja, posturalne kontrole, funkcije ruku ili pokretljivosti ) kao i kod svih bolesti ili stanja koja su rizična za tjelesna, emocionalna ili obrazovna kašnjenja (5-17).
Kako se provodi RT?
Proces RT-a počinje s radno-terapijskom procjenom, koja se sastoji od dviju faza: prikupljanja općih podataka o djetetu (od roditelja ,iz medicinske dokumentacije ili mišljenja stručnjaka ) i specifične radno-terapijske procjene. Ova procjena uključuje: mišljenje roditelja ili njegovatelja o primarnom problemu i potrebama djeteta (o ADŽ-u, spavanju, pozornosti, ponašanju, odnosu s vršnjacima, reakcijama na buku, svjetlo itd.) i promatranje izvođenja aktivnosti (najbolje u njegovom poznatom svakodnevnom okruženju, ali najčešće je, na žalost, u bolničkim prostorima). Promatraju se djetetove tjelesne, mentalne, socijalne i emocionalne sposobnosti. U to su uključene senzomotoričke funkcije (reakcije na taktilne, proprioceptivne, vestibularne, vizualne i auditorne podražaje, opseg kretanja, koordinacija, bilateralna integracija, ravnoteža, tonus, izdržljivost i snaga mišića ), kognitivne funkcije (pamćenje, pozornost, organiziranje igre, rješavanje problema, planiranje aktivnosti, ponašanje, vidna , slušna i prostorna percepcija, shema prostora, shema tijela, snalaženje u prostoru ) i socijalno-emocionalne sposobnosti (odnosi s roditeljima, obitelji, vršnjacima, utjecaj problema na komunikaciju i drugo ) (9, 18).
Iduća faza u procjeni radnog terapeuta je primjena standardiziranih testova za ispitivanje ili mjerenje specifičnih vještina ili sposobnosti, kao i za otkrivanje čimbenika vezanih za odnose u obitelji i sl. Najčešće se upotrebljavaju dobno standardizirani testovi: Canadian occupational performace measure (mjerenje izvođenja ADŽ-a), Miller assesment for pre-schoolers (opća procjena kognitivnih, motorno govornih i senzomotornih izvođenja), Senzory Integration and Praxis test (praksa i senzoričko procesiranje) i drugi (18).
Na osnovi dobivenih podataka radni terapeut identificira problem i planira terapiju.
Planiranje terapije/intervencije uključuje postavljanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva, usklađenih s djetetovim mogućnostima i očekivanjima obitelji. Radna terapija u djece je interdisciplinarna habilitacija , uključuje stručnjake i obitelj. O značenju obitelji prvi je izvijestio Rogers ( 1939.), no tek u 90-tim godinama ”Family-Centred Functional Therapy ” postaje zlatni standard u RT-u djece. Ovaj pristup temelji se na filozofiji da je svaka obitelj različita i jedinstvena, da ima svoje vrijednosti i prema njima oblikovane potrebe. Recentna literautura navodi da je najuspješniji model RT-a po kojem obitelj odabire prioritete za svoje dijete, a radni terapeut određuje terapijski pristup za postizanje toga cilja(1,6,19-21). Postoje različiti terapijski pristupi ( skupina neuromaturacijskih i skupina okupacijskih ) a temeljeni su na brojnim teorijskim postavkama ( skupina razvojnih i skupina integracijskih ). U neuromaturacijske pristupe ubrajaju se neurorazvojni (NDN), senzoričko integracijski ( SI ) i razvojni, a u okupacijske kognitivni, kompenzacijski , psihosocijalni , učenje specifičnih vještina ( samozbrinjavanje, pisanje, fina motorika, manipulacija šaka ...). Pristupi se često i kombiniraju (1) .
Navodimo osnovne značajke nekoliko najčešće primjenjivanih terapijskih pristupa. NDN temelji se na radu C a r l a i B e r t h a e B o b a t h (1980). Karakterizira ga način terapijskog postupanja kroz olakšavanje željenih obrazaca pokreta i posturalne kontrole, i inibiciju abnormalnih obrasca i refleksnih reakcija (1). Uz ovaj pristup mogu se kombinirati i drugi pristupi, prema Lawu (2001.) posljednjih se godina rijetko može vidjeti “čisti” NDT u praksi, česte su varijacije u različitim regijama svijeta (1, 4).
SI pristup temelji se na radu A. J e a n A y e r s (1969.). Senzorička integracija je ogranizacija osjetilne spoznaje, kako bi se postigla smislena i ciljana radnja. Tijekom SI tretmana se na specifičan način u za to posebno opremljenom prostoru zadaju kontrolirani, odmjereni vestibularni, taktilni i proprioceptivni podražaji koji olakšavaju određene aktivnosti u odgovarajućem razvojnom stadiju. SI potiče cjelokupni razvoj djeteta bez učenja specifičnih vještina (1, 4, 13-16). Razvojni pristup povezuje se s imenom L e l e L l o r e n s (1969., 1991.), koja je objedinila brojne razvojne teorije (Erikson 1963., Havighurst 1972., Piaget 1971.) i prije primjenjivane terapijske pristupe. Svi ovi pristupi temelje se na interakciji biološkog razvoja s okolinom, koja unapređuje ili koči procese sazrijevanja. RT olakšava razvoj i pomaže pri usvajanju aktivnosti primjerenih dobi i okolini (1).
Kognitivni pristupi (brojni su!) poboljšavaju spoznajne vještine potrebne za izvođenja ADŽ-a.
Biomehanički pristup temelji se na načelima terapijskih vježbi, uspostavljanja i održavanja pokretljivosti zglobova, mišićne snage, koordinacije i izdržljivosti.
Bihevioralni pristup je postavljanje ciljeva uz primjenu nagrade i uklanjanje nagrađivanja, u razdoblju kad naučeni oblik ponašanja postane sastavnica svakodnevnog življenja djeteta.
Intereakcijski pristup: igranje uloga, psihodrama, kreativne tehnike, kontrola stresa, komunikacijski trening, spretnost i rad u skupini, trening socijalnih vještina.
Terapija igrom temeljena je na klasičnim teorijama (ponavljanje povijesti razvoja, trening prirođenih instikata ) i suvremenim (kognitivnim, psihodinamičkim i sociokulturnim). Igra je etetova dominantna aktivnost kao oblik ponašanja i kao potreba bez koje razvoj nije moguć (1, 3).
Izvođenje terapije/intervencije odvija se prema odabranom terapijskom pristupu, načinu rada (individualni ili skupni) ,mjestu i vremenskom rasporedu planirane terapije.
U djece se obično primjenjuje individualni tretman u prilagođenom prostoru .Tretman se može provoditi na različitim mjestima (u bolnicama, rehabilitacijskim ustanovama, kod kuće, u vrtiću i školi) i s različitom učestalošću (obično 1-5 puta na tjedan) (1, 4, 6). Za vrijeme tretmana terapeutov je cilj poboljšati djetetove adaptivne reakcije i funkcionalno izvođenje aktivnosti. Radni terapeut može raditi s djetetom na usvajanju kompenzacijskih strategija i tako umanjiti utjecaj onesposobljenosti. Na primjer, kod djeteta s amputiranim gornjim udovima radi na razvijanju vještina donjih udova za postizanje neovisnosti u hranjenju i odijevanju (1, 4, 9, 17). Radni terapeut može putem SI-a pobuditi vestibularni, proprioceptivni i taktilni sustav i pojačati neuralne funkcije i sazrijevanje. SI smanjuje gravitacijsku nesigurnost, unapređuje vidno praćenje, poboljšava emocionalnu stabilnost, sposobnosti izveđenja zadataka i organiziranja slijeda postupaka (13-16). Neuromuskularne olakšavajuće tehnike, prije i tijekom hranjenja, poboljšavaju sisanje/ žvakanje, a to dovodi do poboljšanja tjelesne kondicije djeteta i do njegovog sveukupnog napredovanja. Starije dijete s hemiparezom terapeut uvježbava da upotrebljava noćne udlage i tako prevenira kontrakture i deformitet (1, 4, 10).

P r i l a g o d b a o k o l i n e

Radni terapeut predlaže prilagodbu okoline u kojoj dijete živi , igra se ili uči. Na primjer, upotreba prilagođenih podloga za igru i pisanje, prilagodba i adaptacija kuhinje i kupaonice za dijete koje se služi kolicima ili hodalicom. Savjetuje medicinskom osoblju da smanji nepotrebne stimulacije visokorizične djece u jedinicama intenzivne njege, kako bi visokoneurorizična i hendikepirana djeca mogla lakše usvojiti aktivnosti dnevnog ritma (hranjenja, spavanja/budnosti) i kako bi dobila potrebnu udobnost (1, 22).

O c j e n j i v a n j e r e z u l t a t a

Uspješnost RT-a temelji se na promjenama sposobnosti i vještina u svim životnim okolnostima, kao i u obiteljskom i društvenom funkcioniranju hendikepiranog djeteta.Dosezi promjena procjenjuju se promatranjem djeteta u njegovoj okolini, ponovljenom primjenom standardiziranih testova i razgovora s roditeljima i odgajateljima/učiteljima. Program RT-a se tad nastavlja, mijenja ili prekida (10, 22). Općenito, RT zahvaća sve vidove djetetovog života i treba slijediti promjene u rastu i razvoju djeteta, od tretmana u jedinici intenzivne njege visokorizičnog djeteta do školskih obveza.Radni terapeut će također slijediti razvoj hendikepiranog djeteta i primjenjivati terapijske pristupe koji odgovaraju dobi i oštećenju djeteta .Na primjer, kod dojenčeta sa sindromom spastičnosti primjenjuje neurorazvojni postupak i olakšavanje uz istodobno educiranje roditelja za taj pristup. U toj dobi cilj RT-a je poboljšanje motorne kontrole za vrijeme hranjenja, odijevanja i igranja. Zatim u predškolskoj dobi hendikepiranog djeteta pomaže roditelju da razumije njegov problem i postavi realne ciljeve i očekivanja. U školskoj dobi uspostavlja kontakt s učiteljem i odabire za dijete najbolje modalitete učenja, ovisno o motoričkim , mentalnim i vizualno perceptivnim mogućnostima (22).

PRIKAZ BOLESNIKA

1.Trogodišnja cerebralno paralizirana djevojčica koja ima višestruka oštećenja: motorička (povišen tonus mišića na sva četiri uda, zbog toga ne može samostalno sjediti, nepokretna je, ima problema s rukovanjem igračkama, priborom za jelo) i senzorička (vidna percepcija je oštećena, govor je teže razumljiv, dizartičan). Intelektualna razina je prosječna . Obitelj je odgovorna, savjesna i poticajna.
Kod ove djevojčice primjenjuje se individualna RT, klasificirana u pet specifičnih intervencijskih kategorija: (1) uvježbavanje senzomotoričkih funkcija za vrijeme specifično ciljanih aktivnosti igranja. Cilj je poboljšanje funkcionalne pokretljivosti, osobito u upotrebi gornjih udova u svim položajima (na leđima, trbuhu, sjedenju ili stajanju uz pomoć); (2) uvježbavanje vještina potrebnih za samozbrinjavanje (upotreba pribora za jelo, vještina odijevanja, upotreba kahlice, pisanje i dr.); ( 3) savjetovanje i podučavanje roditelja (i odgajatelja ) da potiču samostalnosti djeteta kod kuće ( i u predškolskoj skupini); (4) predlaganje prilagođenih sjedalica za različite aktivnosti (igranje, osobnu higijenu , hranjenje ili crtanje), educira roditelje/ odgajatelje na poticanje aktivnosti koje povećavaju pokretljivost djeteta uz upotrebu kolica ili drugih pomagala; (5) predlaže upotrebu i način upotrebe udlaga (ortoza i sl.) (17). Iako je obitelj poticajna, društvene aktivnosti djevojčice s vršnjacima su ograničene. RT savjetuje roditeljima načine uključivanja djeteta u širu okolinu (susjedstvo, zabavni park i sl.) uz upotrebu odgovarajućih pomagala. Radni terapeut kod ove djevočice odabire NDT pristup kombiniran s okupacijskim pristupima (učenja motoričkih i drugih vještina) (4, 21, 22, 23).
2. Dijete rođeno sa 32 tjedna gestacije, porodne mase 1,2 kg, imalo je blaži respiratorni distres sindrom i tjedan dana je bilo na mehaničkoj ventilaciji. U dobi od 6 mjeseci (4 mjeseca korigirane dobi ) je hipotono i kasni u socijalnom i motoričkom razvoju, ima problema s hranjenjem/sisanjem, izrazito je razdražljivo, nema usvojen ritam budnost/spavanje. Majka je mlada, neudana, nedovoljno obrazovana i nezaposlena. Najviše je zabrinjava razdražljivost i problemi hranjena djeteta.
Radni terapeut najprije majci na jednostavan način, primjeren njenom obrazovanju, pojasni djetetove probleme. Upućuje je na postupak upotrebom tehnika senzoričke integracije (Ayers) i neurorazvoja (Bobath). Educira majku kako čvrsto držati dijete u naručju i ljuljati ga polagano i ritmički. Dijete će se umiriti ako majka tako postupa. Već i samo poboljšanje veze između majke i djeteta može poboljšati proces hranjenja. Majka je dodatno frustrirana jer za vrijeme hranjenja dolazi do curenja mlijeka i obrok traje najmanje 45 minuta. Kako se ovo događa zbog nepotpune oralne motorike i gutanja, radni terapeut testira neurofacilitirajućim tehnikama učinkovitost oralne motorike. Ako dijete odgovara poboljšanjem hranjenja, educira majku o olakšavanju oralne muskulature kod hranjena. Radni terapeut podučava majku kako će se igrati s djetetom u položajima koji potiču djetetov cjelokupni razvoj , povećava majčinu sigurnost i sposobnost da odgaja dijete s posebnim potrebama (21).
3. 15-godišnji dječak uredno se razvijao do akutno nastale bolesti upale mozga-encefalitisa.
Leži u bolnici, u komi je, povremeno ima besciljne, nekontrolirane kretnje s rigidnim mišićima. Ne odgovara na vidnu, slušnu i taktilnu stimulaciju.
Početni cilj RT-a je zadržavanje pokretljivosti zglobova i mišića i na taj način sprječavanje kontraktura, kao i praćenje osjetilnih reakcija. RT preporuča upotrebu udlaga za donje udove, koordinira i educira medicinsko osoblje o svrsi i načinu primjene udlaga. Radni terapeut pozorno prati oporavak senzomotoričkih funkcija, ali i olakšava oporavak. Kada dođe do oporavka funkcija, radni terapeut radi na njihovu poboljšanju . Uči dječaka kako ustati, sjesti na stolac, kako sudjelovati u njezi. Kad se “vrati” oralna motorička kontrola, terapeut pomaže dječaku i podučava ga kako će jesti i piti, najprije “krutu” hranu prstima, a poslije i upotrebom pribora za jelo ( 21).

ZAKLJUČAK

Radna terapija potiče razvoj djetetovih funkcionalnih sposobnosti, koje mu omogućavaju maksimalnu neovisnost u aktivnostima dnevnoga života , u različitim okruženjima i uza što manje ograničenja. Rano započinjanje radne terapije (već u jedinicama intenzivne skrbi) i interdisciplinarni pristup pokazali su se kao najuspješniji modeli tretmana.