Kongenitalni atrioventrikularni blok – neonatalni lupusni sindrom

Kongenitalni atrioventrikularni blok, dijagnosticiran in utero, pri porođaju ili u neonatalnom razdoblju, rijedak je poremećaj koji je usko povezan s transplacentnim prelaskom majčinih anti-Ro/SSA i anti-La/SSB autoprotutijela u dijete. On je najozbiljniji i jedini trajni klinički simptom neonatalnog lupusnog sindroma. Ovdje smo prikazali tri bolesnika s kompletnim kongenitalnim atrioventrikularnim blokom koji se ambulantno i bolnički prate u našoj ustanovi unazad 8 godina. U sva tri opisana slučaja poremećaj srčanog ritma nije posljedica strukturne grješke srca, a u majki je dijagnosticirana autoimuna bolest vezivnog tkiva tek poslije porođaja, dok je prije bila neprepoznata. Djeca se razvijaju uredno, nemaju kardijalnih tegoba povezanih s kompletnim atrioventrikularnim blokom, frekvencija ventrikula je bila takva da uz ostalo nije bilo indikacije za trajnom srčanom elektrostimulacijom. Nijedno dijete nije imalo kožne, jetrene ili hematološke simptome neonatalnog lupusnog sindroma. Kompletni atrioventrikularni blok bio je jedini klinički simptom. UVOD

Kongenitalni atrioventrikularni blok, dijagnosticiran in utero, na porođaju ili u neonatalnom razdoblju (0-27 dana nakon rođenja) (1), rijedak je poremećaj koji je usko povezan s transplacentnim prelaskom majčinih anti-Ro/SSA i anti-La/SSB protutijela. Ova protutijela mogu inducirati miokarditis, ili reagiraju izravno s proteinima kalcijskih kanala, ometajući transmembranski prijenos signala u stanicama srčanog provodnog sustava, ili interferiraju s apoptozom (2). Kongenitalni AV blok sa sobom nosi visoki mortalitet (oko 30%) (3). Ovisno o težini poremećaja, može doći do smrti fetusa in utero ili nekoliko dana nakon porođaja, ili ona mogu preživjeti novorođenačko razdoblje s kasnijim gotovo normalnim životom. U većine preživjelih (više od 60 %) potrebno je ugraditi trajni srčani elektrostimulator. Iako su opisani različiti stupnjevi AV bloka, pa čak i prelazak bloka II. stupnja u sinus ritam, ipak je kompletni AV blok ireverzibilan (2, 4). Kožne promjene, hematološki i jetreni poremećaji koji se javljaju zasebno ili uz kompletni AV blok kao dio kliničke slike neonatalnog lupusnog sindroma, za razliku od AV bloka prolazne su naravi. U velikom broju slučajeva majke te djece su do rođenja djeteta sa AV blokom asimptomatske i stoga neupadljive. Većini se nakon nalaska AV bloka u djeteta u serumu nađu autoprotutijela a u određenom broju njih simptomi autoimune bolesti vezivnog tkiva pojave se tijekom mjeseci ili godina.

PRIKAZ BOLESNIKA

Bolesnik A. A (1997.) rođen je iz prve, uredne trudnoće sve do 8. mjeseca gestacije kad je učinjen hitni carski rez zbog izrazite bradikardije. U našu kliniku primljen je u dobi od 14 dana bez tegoba kardijalne etiologije, te je dijagnosticiran kompletni atrioventrikularni blok s frekvencijom atrija 140-150/min i frekvencijom ventrikula 70-80/min (slika 1). Dijete se redovito prati ambulantno. Sad mu je 5 godina, uredno se razvija, podnosi napore, nema Adams-Stokesovih kriza ni drugih tegoba kardijalne etiologije. Frekvencija ventrikula nije nikad bila manja od 60/min, te zasad nema indikacije za ugradnjom trajnog srčanog elektrostimulatora.
Dječakova majka 6-7 godina prije rođenja našeg pacijenta ima alergiju na sunce, purpuriformni osip po potkoljenicama uz ubrzanu SE i hipergamaglobulinemiju. Prije ove trudnoće imala je jedan spontani pobačaj. Nakon rođenja našeg bolesnika u majke je učinjena imunološka obrada, kojom su nađena poliklonska hipergamaglobulinemija s A/G inverzijom, pozitivna anti Ro/SS-A i anti La/SS-B protutijela, pozitivan ANF. HLA tipizacija: A 1/9, B5/8, DR 3/11, DQ 2/3. Liječi se u Klinici za unutrašnje bolesti s dijagnozama leukocitoklastičnog vaskulitisa i miješane bolesti vezivnog tkiva. Godinu dana nakon rođenja našeg bolesnika rodila je zdravog sina koji je također pregledan u našoj ambulanti.
Bolesnica S. V. (1997.) rođena je iz treće, kontrolirane trudnoće carskim rezom zbog usporene srčane akcije fetusa, registrirane neposredno prije porođaja. Odmah nakon porođaja postavljena je na osnovi elektrokardiograma dijagnoza kompletnog atrioventrikularnog bloka, te je dijete premješteno u našu kliniku na procjenu stanja. Boravak je protekao bez komplikacija, nije bilo znakova srčane dekompenzacije, a 24-satnim praćenjem nije zabilježena frekvencija ventrikula ispod 60/min (slika 2). Djevojčica se nakon otpusta do danas redovito ambulantno prati, sad joj je 8 godina. Na kontrolnim ultrazvučnim pregledima nađen je manji perzistirajući ductus Botalli, koji je u dobi od 3 godine života uspješno zatvoren transkateterskim putem pomoću Cookove spirale. Djevojčica do danas nije imala tegoba kardijalne etiologije, nije imala Adams Stokesovih kriza, uredno podnosi tjelesne napore, normalno se razvila. Frekvencija ventrikula u kontrolnim elektrokardiogramima kreće se od 45-50/min te zasad nema indikacije za ugradnju trajnog srčanog elektrostimulatora.
Majka djevojčice je prije desetak godina imala bolove i otok lakatnih i malih ručnih zglobova, no nije obraćala pozornost na tegobe. Prije ove trudnoće imala je spontani pobačaj u 3. mjesecu gestacije. Laboratorijskom obradom kod majke je nađena umjerena hipergamaglobulinemija te pozitivna ENA, dok su ostali imunološki nalazi u granicama normale. Liječi se na Klinici za unutrašnje bolesti s dijagnozom sistemnog eritmskog lupusa.
Bolesnik P. A. (1995.) rođen je iz prve, uredno protekle blizanačke trudnoće kao prvi blizanac. Odmah nakon porođaja u rodilištu zamijećena je bradikardija uz EKG nalaz kompletnog AV bloka. Sestra blizanka, rođena kao drugi blizanac, osim rascjepa mekog nepca bila je zdrava. Pregledan je u našoj ambulanti prvi put u dobi od 4 dana, kad je postavljena dijagnoza kompletnog atrioventrikularnog bloka s frekvencijom atrija 150/min. i frekvencijom ventrikula 75/min., simptoma kardijalne etiologije nije imao. Ehokardiografski je nađeno strukturno zdravo srce, dalje se dječak redovito pratio ambulantno. Frekvencija ventrikula se kretala od 50-60/min., uredno se razvio, sad je u dobi od 8 godina. Adams Stokesovih kriza nije imao kao ni drugih kardijalnih tegoba, pa zasad nema indikacija za ugradnju trajnog srčanog elektrostimulatora.
Dječakova majka od svoje 17. godine ima ubrzanu SE, ali je do 1998. bila bez tegoba. Od 1999. liječi se zbog sumnje na SLE, u laboratorijskim nalazima osim ubrzane SE nađena je poliklonska hipergamaglobulinemija, ANF 1:16 dok je ENA bila negativna. HLA tipizacija: A2/11, B 35/40, DR 2/11, DQ 1/3, DR 52/x.


RASPRAVA

Kompletni kongenitalni atrioventrikularni blok javlja se s incidencijom od 1:20000-1:25000 živorođene djece. Može se naći u lijevom atrijskom izomerizmu, korigiranoj transpoziciji velikih krvnih žila i zajedničkom AV kanalu zbog abnormalne morfogeneze provodne srčane osovine (5).
U djece sa strukturno zdravim srcem pojava kongenitalnog atrioventrikularnog bloka gotovo uvijek je povezana s prisutnošću anti-Ro/SSA i anti-La/SSB protutijela u serumu majke. Navedena protutijela mogu se dokazati u serumu 98% majki koje su rodile djecu s kongenitalnim AV blokom.
Neonatalni lupusni sindrom je pasivno stečena autoimuna bolest koja nastaje djelovanjem transplacentno prenijetih majčinih protutijela na fetalno tkivo. Iako se u nazivu sindroma spominje samo lupus, ovaj sindrom se javlja i u djece majki koje boluju od drugih autoimunih bolesti ili su asimptomatske, ali u cirkulaciji imaju anti-Ro/SSA i anti-La/SSB protutijela. Prema dosad objavljenim opažanjima čak 38% majki je asimptomatsko, 39,5% ih boluje od sistemskog lupusa, 13,2% ih ima Sjögrenov sindrom, a 9,3% neku drugu autoimunu bolest. U literaturi se navodi da je haplotip A1/B8/DR3 tipičan za majke djece s kongenitalnim AV blokom, a također se navodi i velika učestalost haplotipa B44/DR5 (6, 7).
Najčešće kliničke manifestacije ovog sindroma su kožne promjene i kongenitalni AV blok, a uz njih mogu još biti prisutni jetreni i hematološki poremećaji. Oko polovice novorođenčadi s neonatalnim lupusnim sindromom ima samo kožne lezije, polovica ima samo kongenitalni AV blok, a samo 10% ima oboje (8). Kožne lezije, jetreni i hematološki poremećaji su za razliku od kongenitalnog AV bloka tranzitorni, obično nestaju u šestom mjesecu djetetova života. To koincidira s nestankom majčinih IgG protutijela iz djetetove crkulacije, potkrjepljujući tako mišljenje da su baš ova protutijela odgovorna za oštećenja fetalnog tkiva. Vrijeme kad se kongenitalni AV blok obično razvije razdoblje je između 16. i 24. tjedna trudnoće, što koincidira s povećanjem transplacentarnog prelaska majčinih protutijela u fetalnu cirkulaciju (9).
Iako se u literaturi navodi da se u 98% majki djece s kongenitalnim AV blokom uz strukturno zdravo srce mogu dokazati u serumu anti-Ro/SSA i anti-La/SSB protutijela, taj postotak ipak varira. On ponajprije ovisi o laboratorijskoj metodi koja je upotrijebljena (counterimunoelektroforeza, imunoblot, ELISA s komercijalnim kitovima), jer različite metode imaju i različitu senzitivnost i specifičnost. U imunološkim studijama koje su upotrebljavale najsenzitivnije i naprednije metode protutijela su dokazana u 100% slučajeva, s tim da su ona rađena na biranoj populaciji majki koje boluju ili se obrađuju zbog sumnje na jednu od bolesti vezivnog tkiva, a podatci su dobiveni uglavnom iz specijaliziranih reumatoloških centara 6, 10, 11, 12, 13). S druge strane su kardiološke studije koje uglavnom navode manji postotak (65%), i u njima su podatci o primijenjenim metodama detekcije protutijela najčešće nepotpuni (14).
Precipitirajuća autoprotutijela protiv antigena nazvana SjD i SjT u serumu pacijenata sa Sjögrenovim sindromom opisao je još 1969. godine A n d e r s o n s a s u r. M o r r i s R e i c h l i n i s u r.
Opisali su dva autoantigena u serumu oboljelih od sistemskog lupusa. Antigeni su nazvani prema inicijalima – Ro i La prema imenima prvih pacijenata u kojih su nađeni. Godine 1975. A l s p a u g h i T a n objavili su da su u oboljelih od Sjögrenovog sindroma otkrili autoprotutijela, služeći se ekstraktom Wil2 stanica u imunodifuziji. Oni su ih nazvali anigenima Sjögrenovog sindroma A i B (SS-A i SS-B). Razmjenom seruma upotrijebljenih u ovim istraživanjima i njihovom usporedbom došlo se do spoznaje da su Ro i SS-A te La i SS-B identični autoantigeni. Drži se, iako to nije dokazano usporedbom seruma, da su SjD i Ro/SS-A i SjT i La/SS-B također identični antigeni. Ro/SS-A antigen čine dva različita proteina molekularnih masa 52 kDa i 60 kDa. La/SS-B je fosfoprotein s molekularnom masom od 48 kDa. Sva tri proteina tvore skupa kompleks sa četiri male, uridinom bogate RNK (nazvane hY1, hY3, hY4 i hY5). Prema modelu koji je iznio Slobbe sa suradnicima, različite hYRNK se vežu na dio od 60 kDa Ro/SS-A-RNP1 (između 276 i 318 aminokiseline) te na La/SS-B preko 3’-oligo-U sekvence. 52 kDa Ro/SS-A antigen je sposoban vezati se preko protein-protein interakcije pomoću leucin-zipper regije koja se nalazi između 276 i 318 aminokiseline Ro60-antigena (15, 16, 17, 18). Dok funkcija 60 i 52 kDa Ro još i sad nije poznata, za La protein se zna da služi kao transkripcijski terminacijski čimbenik za RNA polimerazu III. (19).
W a n g je nedavno objavio postojanje još jednog autoprotutijela na novi fosfoprotein 75ka koji je povezan s 60 kDa Ro autoantigenom (20).
Proteini 60 kDaRo, 52 kDaRo i 48 kDa kao i 75 kDa fosfoprotein su sekvencionirani i nijedan od ovih proteina nema homologan slijed aminokiselina. Razlog zašto su autoprotutijela na ove potpuno različite, nehomologne antigene tako često istodobno prisutna zasad je još nedovoljno poznat.
Protutijela na navedene antigene počinju transplacentni prelazak u fetalnu cirkulaciju u 16. tjednu tudnoće (21), dospijevaju u fetalno tkivo i tamo su tri puta zastupljenija u fetalnom srcu nego u ostalim tkivima (22). U fetalnom srcu ona mogu imati najmanje tri učinka: 1) induciraju miokarditis; 2) imaju aritmogeni učinak; 3) interferiraju s apoptozom.
1) Na upalnu komponentu u razvoju kongenitalnog AV bloka upućuju patohistološki nalazi miokarda fetusa umrlog in utero u 18. tjednu gestacije (23) i djeteta koje je rođeno sa 30 tjedana gestacije i umrlo u ranom postnatalnom razdoblju (24). Prvobitna lezija najvjerojatnije je pankarditis s upalom perikarda, miokarda i endokarda s posljedičnom fibrozom provodnog sustava, koja se klinički manifestira kompletnim AV blokom.
2) U prilog aritmogenom učinku anti-Ro/SSA i anti-La/SSB protutijela govore rezultati ispitivanja na životinjskim modelima. B o u t j d i r i s u r. pokazali su da anti-Ro/SSA protutijela iz seruma majki s kongenitalnim AV blokom induciraju kompletni AV blok u ljudskom fetalnom srcu i imaju inhibirajući učinak na L-tip kalcijskih kanala (25). X i a o i s u r. su pokazali inhibirajući utjecaj majčinih IgG protutijela na L i T-tip kalcijskih kanala u stanicama miokarda, dok ista protutijela nisu imala nikakovog učinka na funkciju Na i K kanala (3). Uz ova još su brojna druga istraživanja na ljudskim fetalnim miocitima, uzgojenim u kulturi kao i na životinjskim modelima, pokazala aritmogeni učinak anti-Ro/SSA i anti-La/SSB protutijela.
3) Kako su autoantigeni smješteni unutar stanice, postavlja se pitanje na koji način oni dospijevaju na njenu površinu i tako postanu dostupni cirkulirajućim majčinim protutijelima. Jedno od mogućih objašnjenja ponudili su M. E u g e n i a M i r a n d a i s u r. koji su ispitivali kretanje ovih antigena unutar apoptotične stanice miokarda uzgojene u kulturi. Primjenjivost apoptoze kao mogućeg modela podržavaju sljedeće poznate činjenice: riječ je o selektivnom procesu fiziološkog uklanjanja stanica tijekom embriogeneze i oblikovanja tkiva. Ona igra važnu ulogu u morfološkom i funkcionalnom dozrijevanju organa. Pogađa pojedinačno stanice raštrkano unutar tkiva, rijetko je istodobno zahvaćena veća skupina stanica na jednome mjestu u kontinuitetu. Protutijela što se vežu na apoptotične stanice mogu potaknuti upalni odgovor koji može oštetiti okolno tkivo. Casciola - Rosen i sur. dokazali su nakupljanje SSA/Ro i SSB/La u apoptotičkim mjehurićima na površini apoptotičnih keratinocita (26). R e i c h l in i sur. izolirali su protutijela na navedene antigene u srčanom tkivu fetusa umrlih zbog kongenitalnog AV bloka, dok ista protutijela nisu nađena u tkivu mozga, bubrega ili kože fetusa. Za razliku od fetalnog srca, u odraslog čovjeka u miokardu je apoptoza iznimno rijetko zbivanje, čime bi se moglo objasniti da oboljelih od sistemskog lupusa kao i majki koje u svojoj cirkulaciji imaju anti Ro/SSA i anti La/SSB protutijela nemaju smetnje atrioventrikularnog provođenja.
Uz apoptozu, kao čimbenici koji dovode do izlaganja inkriminirajućih antigena na površini stanica, još se navode i čimbenik tumorske nekroze alfa, estradiol, virusne infekcije i UV zračenje (27).
Još jedna od hipotetskih patogenetskih mehanizama oštećenja provodnog sustava srca je i križna reaktivnost majčinih protutijela i antigena fetalnog srca. L i s a s u r. objavio je da visoko pročišćena anti-La (SS-B) protutijela ali ne i anti-52 kD Ro(SS-A) protutijela prepoznaju laminin, visokomolekularni nekolageni strukturni glikoprotein sarkolemalne membrane u stanicama miokarda. Imunoflorescentnom tehnikom dokazana su anti-La (SS-B) protutijela vezana na sarkolemalnu membranu ljudskih fetalnih srčanih stanica. Rezultati ovih istraživanja podržali su hipotezu o “molekularnoj mimikriji” između laminina i La (SS-B) antigena, a koja je jedan od čimbenika koji uz ostale dovodi do oštećenja fetalnog srca (28).
Jedna od nepoznanica je i zašto se kongenitalni AV blok javlja u majki s cirkulirajućim protutijelima s tako malom incidencijom. Samo će 1-5% majki s navedenim protutijelima roditi djecu s kongenitalnim AV blokom, a vjerojatnost ponavljanja u idućoj trudnoći je 16% (29). Ovako mala incidencija nameće nekoliko novih hipoteza vezanih za patogenetski mehanizam nastanka oštećenja provodnog sustava. Jedna od njih je da nemaju sve majke identičan serološki profil koji je sposoban posredovati upalno oštećenje tkiva – nisu sva anti-Ro/SSA ili anti-La/SSB protutijela ista.
Drugo, na temelju kliničkog opažanja na identičnim blizancima, gdje je jedan rođen s kongenitalnim AV blokom a drugi potpuno zdrav (30), nameće se pretpostavka da su navedena protutijela nužna, ali ne i dovoljna za nastanak oštećenja. Način fibroze provodnog sustava očito ovisi o tzv. "fetalnom čimbeniku". Moguće je da veliki broj fetusa doživi blažu upalu koja ne aktivira patološku kaskadu koja rezultira ožiljkom. Početna lezija može biti ispod praga kliničke detekcije ili dovoljna da uzrokuje blok prvog stupnja koji se vidi u elektrokardiogramu. Budući da se AV blok prvog stupnja ne očituje bradikardijom, to se i ne otkrije in utero, a samim time ni elektrokardiogramom nakon rođenja, jer EKG nije dio rutinskih pretraga u novorođenčadi. Dosad postoji nekoliko objavljenih slučajeva bloka prvog stupnja otkrivenih nakon porođaja (31).
Klinička slika i simptomi kongenitalnog AV bloka uglavnom ovise o frekvenciji ventrikula, koja je obično između 30 i 100 otkucaja u minuti, ali također na nju utječu i kontraktilnost miokarda i odnos frekvencije kontrakcija atrija i ventrikula. Srčana frekvencija se tijekom trudnoće obično smanjuje, što je manja to je veća opasnost od nastanka fetalnog hidropsa i zatajenja srca nakon rođenja. Frekvencija ventrikula 55/min. ili manja uočena in utero korelira s fetalnim ili neonatalnim smrtnim ishodom (14). Danas se kongenitalni AV blok najčešće dijagnosticira in utero prenatalnim ultrazvučnim pregledom između 18. i 24. tjedna gestacije. Manje srčane anomalije mogu koegzistirati (PDA, atrijski septalni defekti, periferna pulmonalna stenoza), ali nijedna druga veća anomalija koja može uzrokovati smetnje provođenja ne nalazi se u autoprotutijelima posredovanom kongenitalnom AV bloku (31). Nedavno objavljeni izvještaji upućuju na rizik razvoja dilatacijske kardiomiopatije u bolesnika s kongenitalnim AV blokom, iako je taj rizik, čini se, malen (6%) (32). U d i n t e n C a t e i s u r. su u retrospektivnoj studiji sa 149 pacijenata zaključili da su mogući rizični čimbenici za razvoj dilatacijske kardiomiopatije kardiomegalija i slabi utjecaj elektrostimulacije na poboljšanje end-dijastoličke dimenzije lijevog ventrikula i kardiotorakalnog indeksa (33).
Mortalitet kongenitalnog AV bloka je visok i on prema literaturi iznosi i do 30%. U 60% djece potrebna je ugradnja trajnog srčanog elektrostimulatora (34).
Ovako visoki mortalitet naveo je stručnjake na traganje za djelotvornom metodom profilakse i liječenja in utero. U tu svrhu opisane su primjene plazmafereze, imunoglobulina, betamimetika i kortikosteroida s različitim uspjehom. Osim metode liječenja, bitno je vrijeme početka liječenja, tj. profilakse. Štoviše, čini se da bradikardija u fetusa ne znači nužno i prisutnost ireverzibilnog fibrozirajućeg procesa, što otvara mogućnost primjene imunosupresivnih lijekova kojima se nastoji zaustaviti autoimuno oštećenje tkiva. U tu se svrhu daje deksametazon, fluorirani kortikosteroid, koji se ne metabolizira u placenti i dospijeva u tkivo fetusa u aktivnom obliku. Rizici za majku su jednaki kao i za ostale glukokortikoide – infekcije, osteoporoza, osteonekroza, dijabetes, hipertenzija i preeklampsija. Fetalni rizici uključuju oligohidramnion, intrauterini zastoj rasta i supresiju nadbubrežne žlijezde (34). Zbog svega navedenog, prije primjene deksametazona valja dobro procijeniti korist ove terapije u odnosu na njene potencijalno štetne učinke, što bi trebalo biti predmet kontrolirane randomizirane studije. Jednu od šire prihvaćenih shema predložili su T s e n g i B u y o n (35): ako je in utero dijagnosticiran AV-blok drugog stupnja, preporuča se davanje 4 mg deksametazona na dan. Kad je blok otkriven nedugo nakon nastanka, također se preporuča dati deksametazon te prekinuti davanje ako za nekoliko tjedana ne dođe do promjene. U slučajevima kad uz kompletni AV blok postoji i miokarditis, srčana insuficijencija i znaci fetalnog hidropsa potrebno je dati deksametazon. Postojanje kompletnog AV bloka, ali bez izljeva i znakova hidropsa kroz 2-4 tjedna, ne indicira primjenu deksametazona, no potrebno je redovito ultrazvučno praćenje.
Za ubrzanje fetalne srčane frekvencije primjenjuje se betamimetik – salbutamol, što omogućuje dostizanje više gestacijske dobi i otvara mogućnosti uspješnijeg postnatalnog liječenja. Daje se peroralno 2 mg u 6-10 doza na dan.
Unatoč maloj učestalosti kongenitalnog AV bloka u djece majki s pozitivnim ant-Ro/SSA i anti La/SSB protutijelima, rizik ponavljanja u idućoj trudnoći je 16% (ovisno o literaturi 10-20%). Prognoza majki koje su imale pozitivna autoprotutijela, ali su u vrijeme trudnoće bile bez simptoma, čini se dobra, najviše polovica njih će u idućim godinama ispoljiti simptome neke od autoimunih bolesti vezivnog tkiva, i to najčešće u klinički blažem obliku (6, 10). Vjerojatnost da će dijete s neonatalnim lupusom u kasnijem životu oboljeti od lupusa ili neke druge autoimune bolesti vrlo je mala, opisano je tek nekoliko sporadičnih slučajeva (36). Unatoč tome što su neonatalni lupusni sindrom, a posebice kongenitalni AV blok rijetka pojava, zaokupirali su široku i raznovrsnu populaciju znanstvenika i kliničara radi točnog definiranja patogenetskog mehanizma nastanka oštećenja provodnog sustava fetalnog srca i pravodobnog uočavanja i liječenja poremećaja srčanog ritma in utero. Posebno je važno pratiti rad fetalnog srca seropozitivnih majki fetalnom ehokardiografijom i, ukoliko je to prijeko potrebno, primijeniti terapiju i in utero. Svoj djeci koja in utero nisu razvila kompletni AV blok, a ro dile su ih seropozitivne majke, potrebno je nakon rođenja elektrokardiografski isključiti postojanje AV bloka prvog stupnja, jer je u literaturi opisana progresija u AV blok drugog i trećeg stupnja.