Ključne riječi: BAKTERIURIJA - dijagnostika; MOKRAĆA - mikrobiologija; RUKOVANJE UZORKOM – metode
UVOD
Urinarna infekcija je česta bolest u djece. Najčešća je u prve dvije godine života, kad se nedovoljno dijagnosticira, prvenstveno zbog atipične simptomatologije. S druge strane, urinarna se infekcija prečesto dijagnosticira, pa se dijete nepotrebno liječi, često i nefrotoksičnim lijekovima (1, 2, 3). Dijagnostički standard za uroinfekciju je nalaz znatne bakteriurije, pod uvjetom da je kultura mokraće uzeta na adekvatan način. Znatna bakteriurija znači da je broj bakterija 105 ili više u 1 mL mokraće. Postoji više metoda za bakteriološku dijagnostiku. Prikupljanje mokraće najčešće se izvodi: • spontanim mokrenjem (tzv. srednji mlaz) u djece koja kontroliraju mokrenje • u dojenčadi i male djece s pelenama upotrebljava se tzv. sterilna plastična vrećica. Takav način skupljanja mokrać e problem je djetetu, roditeljima pa i medicinskom osoblju. Zahtijeva dosta vremena i pažnje. Spolovilo treba oprati tekućom mlakom vodom, vrećicu nalijepiti tako da se izbjegne kontaminacija s okolne kože te, ako dijete nije mokrilo unutar jednog sata, postupak se mora ponoviti, katkad i više puta
• najbolji način uzimanja uzorka mokrać e je supkutana suprapubična punkcija, ali se ona rjeđe primjenjuje. Upotrebljava se uglavnom kod teških bolesnika koji zahtijevaju bržu dijagnostiku, ili u onih koji imaju dugotrajnu graničnu bakteriuriju (1, 2, 3). Najveća zamjerka ovoj metodi je agresivan pristup djetetu i odbojnost roditelja prema načinu izvođ enja metode
• kateterizacija je također agresivna za dijete i stvara mogućnost kontaminacije te nije uzela široke razmjere, posebno u primarnoj zaštiti (1, 2, 3, 4)
• u nekim europskim zemljama primjenjuju se neke druge metode prikupljanja mokraće, primjerice tzv. uzorci čistog hvatanja ili podložak za skupljanje mokraće koji se stavlja u pelenu (6, 7, 8)
Kod nas se i dalje najčešće upotrebljavaju sterilne vrećice, koje iziskuju odre- đeno poznavanje tehnike rada i duljine postupka. Unatoč tome, veliki je broj kontaminacija, 10% i više. Pedijatri, liječnici opće prakse i roditelji također su očekivali pogodniji način prikupljanja mokraće. Skupina autora, pedijatrijski nefrolozi iz R. Slovenije, izlaze na tržište 1998. godine s novim pedijatrijskim skupljač em mokraće. Dizajniran je kao plastič ni sterilni jednokratni sakupljač mokrać e, koji je sličan sterilnoj vrećici. Razlikuje se plastičnom cjevčicom koja hvata posljednji mlaz mokraće. Sabirnik se pri- čvršćuje preko samoljepljive trake na isti način kao plastična vrećica za urin. Tijekom mikcije mokraća teče u sabirnik i odlazi u plastičnu cijev te putuje dalje u drugu komoru vrećice za urin. Na kraju je mokraća sakupljena u vrećici, osim posljednjeg mlaza, koji nije kontaminiran uretrom, a koji je uhvaćen u plastičnu cijev. Sabirnik tako odvaja početni dio mlaza mokraće od zadnjeg dijela, i to po fizikalnom načelu protočnog ventila. Zadnji dio mlaza mokraće ostane u epruveti, koju kod završetka mokrenja skinemo, zatvorimo poklopcem i pošaljemo u laboratorij. Na slici 1 prikazan je novi sabirnik urina. Sastoji se od plastične vrećice, koja ima ulaz u koji teče početni mlaz mokraće, zatim plastične cjevčice koja odvaja zadnji mlaz mokraće i tzv. druge komore vrećice za prikupljenu mokraću. Na slici 2 vidi se dijete u stojećem položaju s nalijepljenim sabirnikom. Kod primjene sabirnika dijete može sjediti u naručju ili na rubu stolice, ili ležati s jastukom pod zadnjicom.
CILJ RADA
Cilj rada bio je dokazati postoji li razlika u broju bakterija u 1 mL mokraće ako je: • uzorak mokraće uzet pomoću standardne plastične vrećice
• uzorak mokraće uzet sabirnikom zadnjeg mlaza
• uzorak mokraće uzet kateterom
ISPITANICI I METODE
U postupak su uzeta 32 djeteta, 23 dje- čaka i 9 djevojčica. Djeca su upućena kao bakteriurija, recidivne uroinfekcije ili nejasno febrilno stanje sa suspektnom uroinfekcijom. Sva su djeca imala uredan biokemijski nalaz urina i nisu uzimala antibiotik. Prije uzimanja uzorka mokraće provelo se uobičajeno pranje spolovila. Ako se dijete nije pomokrilo unutar jednog sata, postupak se ponovio s običnom vrećicom. Kod uzimanja uzorka novim sabirnikom, nakon pranja spolovila i aplikacije sabirnika, do kraja mokrenja ništa se nije ponavljalo, dakle upotrijebljen je samo jedan skupljač mokraće. Redoslijed načina uzimanja mokraće nije bio određen. U svakog djeteta mokraća je uzeta i kateterom. Sve tri metode su primijenjene u jednom danu. Djeca u postupku bila su iz Nefrološke ambulate i jedan dio s Odjela pedijatrije Klinike za dječje bolesti Zagreb.
REZULTATI
Naš rad je obuhvatio 32-je djece, 9 djevojčica i 23 dječaka. Djeca su bila u dobi od 4 do 26 mjeseci, s medijanom 12 mjeseci i sa srednjom vrijednošću od 14 mjeseci. U svakog djeteta mokraća je uzeta na 3 načina: sterilnom plastičnom vre- ćicom, novim sabirnikom i kateterom. Redoslijed metoda nije utvrđen. Neposredno prije uzimanja uzorka spolovilo je oprano tekućom mlakom vodom. Kod uzimanja mokraće plastičnom vrećicom, ako se dijete nije pomokrilo unutar jednog sata, postupak se ponavljao. Kod uzimanja mokraće sabirnikom postupak ponovnog pranja i lijepljenja vrećice nije učinjen. Svakom djetetu mokraća je uzeta i kateterom. Sva tri načina uzimanja mokrać e obavljena su u jednom danu. Kad je mokraća uzeta plastičnom vrećicom, 17-ero djece imalo je značajnu bakteriuriju (53.1%). Broj klica 103-4 imalo je 6-ero djece, saprofite je imalo također 6-ero djece, sterilnu urinokulturu imala su 4 djeteta.
Uzorak mokraće koji je prikupljen novim sabirnikom pokazao je samo u 6-ero djece signifikantnu bakteriuriju (18.7 %). Broj klica u 1 mL 103-4 imala su 2 djeteta. Saprofiti su izolirani u 13-ero djece, sterilnu urinokulturu imalo je 11-ero djece. Kad je mokraća uzeta kateterom, 31 dijete je imalo sterilnu urinokulturu, a samo je jedno dijete imalo u 1 mL mokra- će 103 bakterija (tablica 1).
U tablici 1 vidi se ukupan broj djece obuhvaćene radom, dob i spol djeteta. Vide se i sve tri metode primijenjene za bakterijsku dijagnostiku, vrsta bakterija i broj u 1 mL mokraće. Učinjena je i statistič ka analiza u Centru za informatiku i statistiku u Zagrebu. U obradi razlika među pojedinim skupinama napravljen je test 2 za zavisne uzorke (Nemarov test). Rađene su razlike među skupinama ovisno o metodi sakupljanja mokraće te razlike u distribuciji po dobi i spolu među skupinama. Statističkom obradom pokazana je značajna razlika između nalaza uzoraka mokraće za kulturu dobivenih sakupljanjem mokraće standardnom vrećicom i sabirnikom (DF=1, 2=9.308, p=0.0023).
Također je pokazana statistič ki značajna razlika između uzoraka dobivenih standardnom vrećicom i kateterom (DF=1, 2=16, p=0.0001).
Između rezultata dobivenih sabirnikom i kateterom nije nađena statistički značajna razlika (DF=1, 2=3.571, p= 0.0588).
RASPRAVA
Nije rijetko da se urinarna infekcija netočno dijagnosticira zbog kontaminiranog uzorka urina. Pogrješka se najčešće događa u djece koja ne kontroliraju mokrenje pa se mokraća sakuplja plastičnom vrećicom. Kod nas se najčešće primijenjuje baš plastična vrećica. Kateterizacija je bolji način uzimanja uzorka, ali je bolna za dijete i postoji mogućnost kontaminacije. Svakako je najtočnija metoda supkutana suprapubična punkcija, ali se rijetko primjenjuje, također je bolna za dijete i izaziva odbojnost roditelja. Cilj našeg rada bilo je pokazati utječe li vrsta metode na broj klica izoliranih u 1 mL mokraće. U 32-je djece primijenili smo tri metode: najčešće primjenjivanu metodu s plastič nom vrećicom, kateterizaciju, kao metodu provjereno bolju od vrećice, i kao treću metodu primijenili smo novi pedijatrijski sabirnik. Prije samog postupka obavljeno je uobičajeno pranje spolovila te je plastična vrećica po potrebi više puta mijenjana ako se dijete nije pomokrilo unutar jednog sata. Novi sabirnik primijenjen je samo jedanput, od početka do kraja provođenja metode. Redoslijed metoda nije određen i sve tri metode provedene su u jednom danu. Naši rezultati pokazali su da je od 32-je djece 53.1% pokazalo značajnu bakteriuriju kad je mokraća skupljana plastičnom vrećicom. Kad je mokraća skupljana novim sabirnikom, samo 18.7% iste djece imalo je značajnu bakteriuriju. Iako je 32-je djece mala brojka u odnosu na broj oboljelih, može se ustvrditi da bi se uporabom novog sabirnika smanjio broj lažno dijagnosticiranih urinarnih infekcija.
Tako bi se izbjeglo nepotrebno ponavljanje uzimanja uzorka mokraće te nepotrebno liječenje i prištedjelo vrijeme medicinskom osoblju. Pravilnom dijagnostikom svakako bi se smanjila i zabrinutost roditelja zbog nepostojeć e bolesti njihovog djeteta. Eventualne loše strane nove metode mogle bi se utvrditi ako bi sabirnik ušao u širu uporabu. Svakako je potrebno sačekati i neku novu studiju o istom problemu pa usporediti rezultate. Naš rad smo zamislili s većim brojem ispitanika te smo htjeli učiniti usporedbu i s provjereno dobrim načinom uzimanja kulture urina, a to je kateterizacija. Samo je jedno dijete od 32-je imalo bakteriuriju kad je mokraća uzeta kateterom. Da bismo pokazali vrijednost sabirnika mokraće u odnosu na kateter, rezultati će se morati provjeriti na većem broju ispitanika.
ZAKLJUČAK
Za dijagnostiku bakteriurije bolje je skupljati mokraću novim sabirnikom, nego standardnom vrećicom. Ovim preliminarnim ispitivanjem pokazali smo da je manji broj lažno dijagnosticiranih urinarnih infekcija kad se mokraća prikuplja sabirnikom. Tako je dijete pošteđeno nepotrebnog liječenja. Upotrebom novog sabirnika (samo jednog za jedno mokrenje) izbjegnuto je višekratno ponavljanje postupka s plastičnom vrećicom te je tako često za kraće vrijeme postignut bolji rezultat. Naše ispitivanje svakako bi trebalo potvrditi i na većem broju ispitanika, da bi s većom sugurnošću pokazali stvarnu superiornost sabirnika u odnosu na plastičnu vrećicu.
LITERATURA
1. Zergollern LJ, Reiner-Banovac @, Barišić I, Richter D, Votava-Raić A. Pedijatrija. 1994;1116-1117.
2. Vlatković G. Bolesti mokraćnih kanala u djece, III.
dopunjeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga, 1989; 47-89.
3. Bachur R, Harper MB. Reliability of the urinanalysis for predicting urinary tract infections in young febrile children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155(1):60-5.
4. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections, incidence, morbidity and economic costs. Dis Mon 2003;49(2): 53-70.
5. Li PS, Ma LC, Wong SN. Is bag urine culture useful in monitoring urinary tract infection in infants?. J Paediatr Child Health 2002;38(4):377-81.
6. Kenda RB, Trebše R. New pediatric urine collector. Acta pediatr 1998;87:98-9.
7. Pierro A, Jones MO, Lloyd DA. A method for urine collection in infants. Arch Dis Child 1993;69 (1 Spec No):85-6.
8. Lewis J. Clean-catch versus urine collection pads: a prospective trial. Pediatr Nurs 1998;10(1):15-6.
9. Macfarlane PI, Houghton C, Hughes C. Pad urine collection for early childhood urinary tract infection. Department of Child Health, Rotherdam General Hospital, Available online 30 August 1999.

Kategorija: Klinička zapažanja

Broj: Vol. 48, No 3, srpanj - rujan 2004

Autori: Š. Marić, M. Rimac, V. Tokić

Referenca rada:

DOI: