Različitosti epifizeoliza distalne tibiae tipa SH-II

Epifizeolize donjega kraja goljenične kosti po učestalosti su odmah nakon epifizeoliza donjega kraja palčane kosti. Među epifizeolizama donjega kraja goljenične kosti najčešće su one tipa Salter - Harris II. Na Klinici za dječju kirurgiju Klinike za dječje bolesti Zagreb u razdoblju od 1996. do 2000. godine, zbog epifizeoliza tipa SH II. donjega kraja goljenične kosti, liječen je 61 bolesnik. Analizirana je incidencija prema dobi, spolu, smjeru poskliza ulomaka, interpoziciji periosta i načinu liječenja. Uočena je različitost kriterija pri postavljanju operativne indikacije kod epifizeoliza tipa SH II. s dorsalnim pomakom distalnog ulomka i epifizeoliza tipa SH II. s lateralnim pomakom distalnog ulomka. UVOD

Epifizeolize su tipični prijelomi dječje dobi koji se događaju u razini ploče rasta. Epifizeolize donjega kraja goljenične kosti na drugom su mjestu po učestalosti odmah nakon epifizeoliza donjega kraja palčane kosti. Svoju učestalost epifizeolize donjega kraja goljenične kosti djelomično zahvaljuju otkriću skateboarda. Češće su u dječaka, i to u dobi između 8.-15. godine života. Nastaju najčešće pri športskim aktivnostima (1-5). Kod epifizeoliza tipa SH-III. i SH-IV. i SH V. (prijelom epifize, prijelom epifize i metafize i kompresivno oštećenje ploče rasta) česta je pojava poremećaj rasta (1, 6, 7). I nakon epifizeoliza tipa SH-II. (prijelom u epfiznoj pukotini s trokutom metafize) moguće su poremetnje rasta nakon repozicije uslijed interpozicije mekih česti ili periosta (8, 9). Različiti mehanizmi uvjetuju različite tipove epifizeoliza. Ligamenti su u toj životnoj dobi jači od kosti, tako da su ozljede ligamenata rijetke, a češće dolazi do prijeloma u zoni rasta. Pri liječenju epifizeoliza vrlo je važno postići i zadržati anatomsku repoziciju, bilo konzervativno bilo operativno. Time se preveniraju kasniji deformiteti zbog poremećaja rasta.

MATERIJAL I METODA

U razdoblju od 1996. do 2000. godine na Klinici za dječju kirurgiju Klinike za dječje bolesti Zagreb bolnički je liječen 61 bolesnik zbog epifizeoliza donjega kraja goljenične kosti tipa SH II. Uobičajeni postupak liječenja je repozicija pod elektronskim rengenskim pojačivačem u općoj anesteziji i imobilizacija sadrenom udlagom. Nakon splasnuća otekline, poslije 4 do 5 dana, obavi se rtg kontrola položaja ulomaka i slijedi cirkularno zatvaranje sadrene imobilizacije na 6 tjedana. Nakon skidanja imobilizacije učinjena je rtg kontrola i provedena rehabilitacija. Nakon završene rehabilitacije obavi se rtg kontrola, koja se ponovi nakon 3 mjeseca, a potom svakih 6 mjeseci do 2 godine nakon ozljede.

U slučaju neuspjele repozicije ili pomaka ulomaka, koji se vidi na rtg kontroli 4. dana nakon repozicije, indiciran je operativni zahvat. Učini se otvorena repozicija i osteosinteza Kirschnerovim žicama kroz tibijalni maleol. Postoperativno boravak na odjelu traje tjedan dana do vađenja šavova, a bolesnik se otpušta sa cirkularnom imobilizacijom na 6 tjedana. Nakon tog vremena bolesniku se skida imobilizacija, učini rtg kontrola, izvade Kirschnerove žice i upućuje se na rehabilitaciju.

REZULTATI

Od liječenih bolesnika bilo je 28 (46%) djevojčica i 33 (54%) dječaka. Svi su bili u dobi između 12 i 14 godina. Pomak ulomaka u anterioposeriornom smjeru imalo je 40-ero (67%) bolesnika a 21 (33%) bolesnik u laterolateralnom smjeru (graf 1). U bolesnika s pomakom ulomaka u anterioposteriornom smjeru bilo je 39 (97%) uspješnih repozicija a operativno je liječen samo 1(3%) bolesnik (graf 2).

S pomakom ulomaka u laterolateralnom smjeru bile su 2 (10%) uspješne repozicije, a operativno je liječeno 19-ero (90%) bolesnika (graf 3). Rezultati su nakon rehabilitacije bili dobri, bez obzira na način liječenja.

RASPRAVA

Prema navedenim rezultatima uspješnost manualne repozicije kod pomaka u anterioposteriornom smjeru bila je 97% (slika 1), dok je taj uspjeh kod laterolateranih pomaka samo 10%. Nužnost pak operativnog liječenja epifizeoliza s pomakom u anterioposteriornom smjeru je 3% a s pomakom u laterolateralnom smjeru čak u 90% slučaja (slika 2). Ako prilikom repozicije epifizeolize s pomakom ulomaka u laterolateralnom smjeru izostane tipičan zvuk ili relativna stabilnost ulomaka, velika je vjerojatnost da je došlo do interpozicije periosta u prijelomnu pukotinu. Ako nismo sigurni u uspješnost repozicije, a pri tome je na rengenogramima dobar položaj ulomaka ili ako na prvoj rtg kontroli dođe do pomaka, poželjno je učiniti CT da se utvrdi je li periost interponiran u prijelomnoj pukotini. Intraoperativno kod tih prijeloma uvijek nalazimo distalni dio periosta uvučen i zategnut u prijelomnoj pukotini. Periost je teško izvući iz prijelomne pukotine, pa ga je u velikom broju slučajeva potrebno uzdužno zarezati. Periost svojom interpozicijom uzrokuje sporije zarastanje uz dijastazu ulomaka, produžuje nestabilnost prijeloma i povećava mogućnost naknadne angulacije ili poremećaj rasta.
Uzroci nastanka interpozicije periosta kod laterolateralnih pomaka su anatomski i mehanički. Anatomski s medijalne strane na kraju goljenične kosti je prazna zona periosta bez ikakvih hvatišta (slika 3). Mehanički SH-II. prijelom može nastati na nekoliko načina: supinacijom i inverzijom stopala, supinacijom i plantarnom fleksijom stopala, supinacijom i vanjskom rotacijom stopala, pronacijom-everzijom i vanjskom rotacijom stopala (slika 4) (1). Vanjska rotacija dovodi do zatezanja dorzalnih hvatišta i pucanja periosta na mjestu gdje je slobodan te se uvlači u prijelomnu pukotinu. Promjena napetosti periosta, koja uvjetuje rast kosti vrlo intenzivan u dobi između 12. i 14. godine, također pogoduje pucanju i uvlačenju periosta u prijelomnu pukotinu.


ZAKLJUČAK

Uzevši u obzir sve ove činjenice, za očekivati je da će kod epifizeoliza donjega kraja goljenične kosti, tipa SH II. s pomakom u laterolateralnom smjeru, vrlo često biti prisutna interpozicija periosta i da će u velikom broju slučajeva biti potrebna otvorena repozicija i osteosinteza. Ako manualna repozicija uspije primarno, potrebno je CT-om, ili još bolje MR-om, provjeriti je li prisutna interpozicija periosta. Prisutnost periosta među ulomcima dovodi do usporenog sraštavanja i angulacije. Ukoliko želimo prijelom zbrinuti u jednoj anesteziji kod pomaka u stranu, potrebno je CT ili MR učiniti prije pokušaja repozicije. Drugim riječima, ako utvrdimo interpoziciju periosta, zatvorenu repoziciju ne treba ni pokušavati, već odmah učiniti otvorenu repoziciju i osteosintezu.


LITERATURA

1. Cummings RJ. Distal Tibial and Fibular Fractures. Chp. 17 In Fractures in Children, p.1378-1428, Vol.III. Rockwood, C.A, Jr.; Wilkins, K.E and Beaty, J.H. (eds) 4th Ed. Lippincott, Co, Phila. P.A., J.P., 1996.
2. Kruger-Franke M, Vaeltl M, Trouillier H. Sportinduzierte Epiphysenverletzungen des Knie und Sprunggelenks. Sportverl.-Sportschad. 1994;8:83-8.
3. Spissak L., Kirnak J. Our expirience with the treatement of epiphiseolysis in the region of the ankle. Rozhl Chir 1981;12:812-9.
4. Kuner E, Weller S, Thoma H. Epiphiseolysis traumatica. Dtsch med Wschr 1993;30:1423-7.
5. Duran H, Ferrandez L, Abellanas M. Epiphisenverletzungen am distalen Unterschenkel. Z Orthop 1997;115:850-8.
6. Von Laer L. Der posttraumatische partielle Verschluss der distalen Tibiaepiphysenfuge. Ursache, Prognose und Prophylaxe? Unfallheilkunde 1982;85:509-16.
7. Marti R, Saxer U, Sussenbach F. Preartrotische Folgenzustande nach Epiphysenfugeverletzungen am distalen Unterschenkel. Z Orthop 1974;112:653-6.
8. Sciarretta D. Distal epiphiseolysis of the tibia. Min Ort 1968;19:192-9.
9. Low CK, Pang HY, Wong HP. A retrospective evaluation of operative treatment of ankle fractures. Ann Acad Med Singapore 1997;26:172-4.