Vrućica u djece

Vrućica je simptom, ne bolest, i najčešći povod posjeta pedijatru. Suprotno često drukčijim uvriježenim mišljenjima, povišenom temperaturom smatra se ako je rektalno izmjereno > 38º C, pod pazuhom > 37º C ili u ustima > 37,5º C. Nastaje kad se, posredstvom prostaglandina, povisi razina u hipotalamičkom termostatskom centru zbog utjecaja interleukina i drugih medijatora izlučenih tijekom infekcija, autoimunih bolesti, malignoma, ili zbog prekomjernog zagrijavanja izvana, a premalog odavanja tjelesne topline. Temperatura se ocjenjuje dodirom po čelu, a mjeri živinim ili digitalnim termometrom (aksilarno, oralno, rektalno), infracrvenim termometrom (uho), i termosenzitivnom trakom (čelo). Interpretacija povišene temperature zavisi o djetetovoj dobi, razini povišenja i popratnim simptomima. Bilo kakvo povišenje temperature u malog dojenčeta (< 2 mj.), ili temperatura > 40,0º C u djeteta bilo koje dobi, indikacija su za neodložan posjet liječniku. Temperatura se snižava antipireticima: paracetamolom i ibuprofenom, a brzo sniženje postiže se i tupkanjem spužvom namočenom u mlaku vodu ili djelomičnim uranjanjem u kupku temperature 29-32º C. Kombinacije antipiretika nemaju znanstvenog opravdanja. Mnogo je važnije dati odgovarajuću dozu lijeka i osigurati popratne mjere liječenja: dobru hidraciju, mirovanje, laku odjeću i laganu prehranu. UVOD I DEFINICIJA

Vrućica je povišenje tjelesne temperature (T) iznad kriterija koje prihvaćamo kao normalnu tjelesnu temperaturu. Budući da se izmjerena temperatura razlikuje od mjesta do mjesta mjerenja i od jedne do druge vrste termometra, specifični su kriteriji potanje navedeni u posebnom odlomku (vidi niže, tablica 2). Vrućica je najčešće znak endogene bolesti, a rjeđe ozbiljnog poremećaja zbog egzogenog pregrijavanja ili onemogućavanja odavanja metabolički stvorene topline. Vrućica (endogena) je samo znak bolesti ili poremećaja, a ne bolest sâma.
Vrućica je najčešći simptom zbog kojeg se traži pomoć pedijatra (1). Kao nekad, i danas roditelji strahuju od vrućice u svoje djece, bojeći se u znatnom postotku oštećenja mozga (21%) i smrti (14%) (2). Paradoksno je da roditelji interveniraju u stanjima koja striktno još nisu vrućica (rektalna T Ł 37,8o C), ili da visokom temperaturom smatraju rektalnu T < 38,9o C, a da u stvarnoj vrućici prečesto daju pojedinačno hipodozirane antipiretike (1). Pedijatri, drugi liječnici primarne zaštite i medicinske sestre glavni su izvor obrazovanja roditelja. Njihovo razumijevanje vrućice i ispravno postupanje ovisi u prvom redu o spoznajama što ih steknu u susretima sa stručnjacima kojima dovode svoje dijete (1).

PATOFIZIOLOGIJA POVIŠENJA TJELESNE TEMPERATURE

Gledajući posve fizikalno, tijelo se pregrijava svaki put kad stvaranje topline nadilazi njezino odavanje. Metabolizam čovjeka normalno stvara više topline nego što bi u termoneutralnom okolišu bilo potrebno, te se stalna unutrašnja temperatura od 37° C održava odavanjem topline u okoliš. Tjelesna toplina stvara se metabolizmom svih stanica, a nadzire se i ravna u jednom vrlo malom području, tzv. termoregulacijskom centru hipotalamusa. U taj centar slijevaju se udaljeni i lokalni neuronski te lokalni parakrini podražaji. Udaljeni neuronski impulsi dolaze od perifernih receptora za toplinu i hladnoću putem preoptičkog područja hipotalamusa, a lokalni dolaze iz krvnih žila i krvi koje opskrbljuju hipotalamus. Parakrine podražaje posreduje prostaglandin E2 (PGE2) koji potječe iz endotelnih stanica preoptičke regije hipotalamusa (organum vasculosum laminae terminalis).

Podešavanje hipotalamičkog termostata naviše najčešće je posljedica imunoloških i upalnih odgovora na infekciju ili autoimunih i zloćudnih bolesti. Hipotalamički se termostat podešava humoralno, posredstvom lokalno sintetiziranih prostaglandina (prostaglandin E2, PGE2) (3, 4). Pokretanje mehanizma povišene tjelesne temperature počiva na pirogenima. Egzogeni pirogeni su sve tvari koje inače nisu sastavni dio ljudskog organizma, a dovode do povišenja tjelesne temperature. Najpoznatiji su endotoksini i egzotoksini bakterija (LPS - lipopolisaharid, lipoteihoična kiselina itd.). Egzogeni pirogeni mogu vrućicu izazvati izravno, no ipak je najznačajniji put preko endogenih pirogena koji su redom citokini: IL-1, TNFα, TNFβ, IL-6, IFNγ. Postoje i endogene supstance koje mogu imati slične učinke kao i egzogeni pirogeni: imuni kompleksi, produkti vezanja komplementa, metaboliti steroidnih hormona, žučne kiseline i dr. Uloga neuralnih i humoralnih putova u patogenezi vrućice je isprepletena: neuralni putovi odgovorni su u aferentnom i eferentnom dijelu za cerebralno i vegetativno uvjetovane promjene ponašanja organizma radi sačuvanja ili odavanja topline (uključujući vazokonstrikciju i vazodilataciju, tresavicu, pokrivanje, otkrivanje, sklupčavanje itd.) (5). Najpoznatiji egzogeni pirogeni su mikrobi ili njihovi sastavni dijelovi (toksini, endotoksini) koji induciraju otpuštanje endogenih pirogena iz makrofaga i drugih upalnih stanica - interleukina (IL-1, IL-6, IFN, TNF, onkostatin M). Postoje mnoge skupine lijekova koji snižavaju razinu hipotalamičkog termostata, pretežno inhibicijskim djelovanjem na ciklooksigenazu I. važnu za sintezu prostaglandina. Svi analgoantipiretici i nesteroidni protuupalni lijekovi djeluju na taj način, dok kortikosteroidi, uz inhibiciju fosfolipaze i ciklooksigenze I., mogu blokirati i ranije faze upalnog pirogenog odgovora.


MJERENJE TJELESNE TEMPERATURE

Povišenje tjelesne temperature prvo se otkriva dodirom kože, obično čela, a mjeri živinim ili digitalnim termometrom (aksilarno, oralno, rektalno), infracrvenim termometrom (uho), i termosenzitivnom trakom (čelo) (tablica 1). Dodirom se trenutno procjenjuje temperatura u odnosu na temperaturu vlastite ruke. Termosenzitivne su trake dobre za brzu orijentaciju: prislanjaju se na (suho, obrisano) čelo i pričeka se dok se ne pojavi cijeli broj koji odgovara temperaturi. Infracrveni termometri namijenjeni su brzom mjerenju temperature u zvukovodu. Kratka "cijev" polaže se u zvukovod, a pritiskom na gumb registrira se temperatura topline koja isijava s bubnjića. Sve ove metode zapravo daju trenutnu orijentaciju o tjelesnoj temperaturi. Čim smo posumnjali ili orijentacijski utvrdili da je temperatura povišena (dodir, termosenzitivna traka, infracrveni termometar), temperaturu valja izmjeriti točnije. U tu se svrhu služimo živinim analognim ili digitalnim termometrom (tablica 2) (6, 7, 8, 9, 10). Kod upotrebe živinog analognog i digitalnog termometra valja osigurati dostatno trajanje mjerenja od 3 (rektalno) do 5 (aksilarno) minuta. Suprotno često drukčijim uvriježenim mišljenjima, povišenom temperaturom smatra se ako je rektalno izmjereno ł 38º C, pod pazuhom ł 37º C ili u ustima ł 37,5º C (6, 7, 8, 9) . Kriterij za povišenje temperature izmjerene u zvukovodu je ł 38º C. Rektalne temperature izmjerene analognim živinim i digitalnim termometrom praktički su identične, jer je prosječna razlika manja od desetinke stupnja (0,08 ± 0,26º C) (11). Aksilo-rektalna razlika najizraženija je u fazi porasta temperature (1,04 ± 0,25º C), dok je 2 h nakon stabilizacije temperature na dosegnutoj razini upola niža (0,53 ± 0,22º C) (11). Korelacija temperature izmjerene infracrvenim termometrom u zvukovodu s onom u dobivenoj živinim ili digitalnim termometrom u rektumu je dobra (koeficijent korelacije r » 0,80) (12, 13), ali uz ovu napomenu: senzitivnost infracrvenog termometra u zvukovodu u odnosu na rektalno izmjerenu T ł 38º C iznosi (samo) 75% (7). Ovo u praksi znači da je osjetljivost infracrvenog termometra u zvukovodu samo 75% živinog ili digitalnog termometra u rektumu, ili, još jasnije, infracrveni termometar u zvukovodu "hvata" samo 3 od 4 povišene temperature izmjerene rektalnom metodom.

INTERPRETACIJA NALAZA POVIŠENE TJELESNE TEMPERATURE

Najveći broj slučajeva vrućice u djece prouzročen je virusnim infekcijama u trajanju od 2-3 dana. Međutim, visina vrućice upravo je razmjerna težini bakterijske infekcije. Uz izuzetke, kao što su specifične virusne vrućice (exanthema subitum – s osipom ili bez njega, kataralna faza ospica, itd.), temperatura ł 40,1º C upućuje na ozbiljnu bakterijsku infekciju, a povišenje temperature ł 41,2º C može biti opasno za moždane neurone. U tablici 3 navedene su okolnosti i popratni simptomi važni za procjenu značenja vrućice zbog potencijalne potrebe neodložne liječničke pomoći (9).

FIZIKALNE METODE SNIŽAVANJA TJELESNE TEMPERATURE

Standardna metoda fizikalnog spuštanja temperature jest tupkanje spužvom natopljenom u mlakoj vodi. U nas se često savjetuju "mlake kupke", tj. uranjanje djeteta u kadu ili tuširanje mlakom vodom, što nije standardni postupak. Ni u kojem obliku ne primjenjuje se alkohol. Temperatura vode treba da bude 29-32º C, a nanosi se natopljenom spužvom od čela do stopala, ili se dijete djelomice uranja u kupku. Indikacije za neodložne mlake kupke su temperatura > 41,1º C (bilo kojeg uzroka), delirij (halucinacije) i konvulzije u febrilitetu. Budući da se tom metodom zapravo odvodi toplina s površine tijela, u slučajevima kad je hipotalamički termostat povišen, može doći do tresavice i generiranja dodatne metaboličke topline. Stoga se mlake kupke daju uvijek u kombinaciji s antipiretikom, koji po mogućnosti valja dati 30-ak min. prije kupki. Kod hipertermije zbog pregrijavanja izvana, fizikalno snižavanje tjelesne temperature zapravo je jedina moguća antipiretska intervencija. Na slici 1 prikazano je sinergističko djelovanje fizikalne i farmakološke antipireze. Već nakon 15 min. očito je da djeca tretirana kupkama i paracetamolom u manjem postoku ostaju febrilna iznad 38º C, da tempertura brže pada i da je ta razlika nakon 60 min. značajna (14). Neki ne nalaze ovako upečatljive učinke mlakih kupki, pogotovu ne u područjima s umjerenom i suhom klimom (15). Međutim, u ljetnim temperaturama s visokom vlagom u zraku, a što u posljednje vrijeme sve više postaje obilježje ljeta u našim krajevima, mlake kupke, kao način odvođenja topline s tijela, mogu biti dobar dodatak farmakološkoj antipirezi.


LIJEKOVI ZA SNIŽAVANJE TJELESNE TEMPERATURE

Paracetamol je kao analgoantipiretik indiciran u djece starije od 2 mj. u dozi od 10-15 mg/kg svakih 4-6 h per os (sirup 5 mL/120 mg), ili, u dojenčadi i male djece, osobito ako povraćaju ili neće progutati sirup, per rectum (supozitorij 120 mg), iako treba reći da je rektalna resorpcija nešto slabija od peroralne. Dozažne su sheme različite, pa u nekim zemljama preporučuju 10 mg/kg svaka 4 h, u drugima 15 mg/kg svaka 4 h, ali ne više od ukupno 60 mg/24 h (16). Glavna ozbiljna nuspojava je oštećenje jetre, koje se zapaža kod intoksikacije paracetamolom u dozi >140 mg/24 h (14). Povišenu temperaturu snizit će za 1-2º C kroz 2 sata nakon uzimanja, no neće je sniziti toliko da odmah postane normalnom. Čini se da paracetamol, za razliku od svih drugih lijekova koji snižavaju tjelesnu temperaturu (nesteroidni antiflogistici i kortikosteroidi), djeluje pretežno na ciklookgisenazu I. u mozgu, a zanemarivo na periferiji, te je po tome najspecifičniji centralni analgoantipiretik. U tonzilofringitisu paracetamol ima analgetsko djelovanje slično ibuprofenu (17).
Nesteroidni protuupalni lijekovi djelotvorni su antipiretici, analgetici i protuupalni agensi, jer inhibiraju ciklooksigenazu I. u središnjem živčanom sustavu i u perifernim tkivima. Antipiretska svojstva ispitana su prvenstveno za ibuprofen koji je registriran i, između ostaloga, s uputom za antipiretsko doziranje u djece od 6 mj. nadalje, dok ostali nesteroidni protuupalni lijekovi nemaju izričitu antipiretsku registraciju. Pojavom specifičnih inhibitora ciklooksigenaze II. (celecoxib, rofecoxib) pojavile su se i pretpostavke o njihovom antipiretskom djelovanju kao i prva pozitivna iskustva, no zasada su tek polje za buduća istraživanja (18). Ibuprofen je raspoloživ samo u obliku sirupa (100 mg/5 mL) i indiciran je u djece od 6 mj. nadalje u dozi od 5-10 mg/kg svakih 6-8 h.

Paracetamol i ibuprofen slične su kliničke djelotvornosti (slika 2) (19). Profil nuspojava također je sličan, uz nešto više nuspojava tipa mučinine, povraćanja i leukopeniju uz primjenu ibuprofena (20). Paracetamol ima dominantno antipiretsko djelovanje, dok je protuupalno i antiagregacijsko (trombociti) slabo ili nikakvo (21). Roditeljima valja skrenuti pozornost na to da su to različiti lijekovi koji se različito doziraju i primjenjuju u različitim intervalima.

Na slici 2 vidi se kako temperatura uz liječenje jednim i drugim lijekom pada, uz određenu veću djelotvornost ibuprofena tijekom prva 4 sata, no poslije se ta razlika sasvim gubi.
Slika 3 prikazuje rezultate jedne druge studije u kojoj su paracetamol i ibuprofen davani djeci s febrilnim konvulzijama u dozama od 4 × 10 mg/kg (paracetamol) i 4 × 5 mg/kg (ibuprofen). Slično kao u studiji na slici 2, vidljiva je nešto veća djelotvornost ibuprofena nakon prve doze (u prvih 4-6 h), a potom se sniženje temperature nakon jednog i drugog lijeka posve preklapa (22). U praksi se pokazalo da u kratkoročnim antipiretskim davanjima između ibuprofena i paracetamola nema znatnijih razlika u djelotvornosti i podnošljivosti u dozama od 10-15 m/kg (paracetamol) i 5-10 mg/kg (ibuprofen) (23). Izvjesna teorijska zabrinutost da bi ibuprofen, kao inhibitor ciklokisgenaze I., mogao potaknuti pojačanu sintezu leukotriena i u djece s astmom izazvati fenomen sličan aspirinskoj astmi u odraslih, nije se verificirala u kliničkom istraživanju (24). Diklofenak-Na pripada, kao i ibuprofen i salicilati, u nesteroidne protuupalne lijekove. Registriran je kao nesteroidni antiflogistik za djecu već od navršenih 12 mj. Raspoloživ je u obliku supozitorija. Dosta je raširena njegova uporaba kao antipiretika, iako registracija ne sadrži izričitu uputu za tu indikaciju. Njegovo je mjesto prvenstveno u kroničnom liječenju juvenilnog reumatoidnog artritisa i kratkom liječenju postoperacijske boli (jednokratno, za manje zahvate poput tonzilektomije, herniotomije, itd.). Salicilati se izričito ne preporučuju za snižavanje tjelesne temperature u djece zbog udruženosti virusnih bolesti (vodenih kozica i "gripoznih" sindroma) s akutnom toksičnom hepatoencefalopatijom (Reyeov sindrom: po autoru Reye - čit. raj). U to su uključeni kako dojenčad tako i djeca i adolescenti, te se posebno upozorava na kombinacijske pripravke koji sadrže salicilate (25). Zaključno, antipiretik prvog izbora u djece jest paracetamol. Njegova djelotvornost i podnošljivost usporedive su s ibuprofenom, uz tendenciju nešto bolje podnošljivosti paracetamola, a nešto jače početne antipiretske djelotvornosti ibuprofena. Lijek drugog izbora jest ibuprofen. Diklofenak nije izričito registriran za antipiretsku indikaciju u djece, dok se salicilati ne preporučuju djeci i adolescentima kao antipiretici tijekom vodenih kozica ili virusnih bolesti tipa influence (26).

MJERE VAŽNE ZA UČINKOVITOST ANTIPIRETSKIH POSTUPAKA

Kakva god da je geneza povišene tjelesne temperature, i sastojale se antipiretske mjere u davanju lijekova, ili fizikalnom odvođenju topline s površine tijela, ključno je osigurati da organizam što manje generira i što lakše se oslobađa viška toplinske energije. Tome pomažu mjere smanjenog stvaranja toplinske energije i odavanja topline s tjelesnih površina. Važna mjera smanjivanja metaboličke proizvodnje topline jest mirovanje, koje je spontani i intuitivni sastavni dio liječenja i samoliječenja svih febrilnih bolesti. Farmakološka antipireza smanjuje generiranje topline snižavanjem hipotalamičkog termostatskog centra.
Toplinska se energija odaje s tjelesnih površina isijavanjem, kondukcijom (kontaktno odvođenje topline s toplije na hladniju masu), evaporacijom (isparavanjem s tjelesnih površina) i konvekcijom (strujanjem zraka po tjelesnoj površini). Unatoč obilju prirodnih putova za odavanje topline, čovjek može jednim jedinim postupkom kompromitirati sve zajedno, nerazumljivim i, na žalost, dosta proširenim običajem da dijete s temperaturom stane dodatno zamatati i utopljavati. Dakako da dijete ne valja naglim rashlađivanjem izvana dovesti u stanje tresavice, ali ga se mora lagano ili samo djelomično odjenuti, kako bi toplina s površine tijela mogla odlaziti isijavanjem, konvekcijom zrakom, isparavanjem (znojenje i dahtanje) te kondukcijom (tupkanje spužvom namočenom u mlakoj vodi). Jedinu iznimku od postupnog rashlađivanja jest stanje egzogeno uvjetovane hipertermije, kad je dijete pregrijano izvana i kad nema promjene hipotalamičkog termostata, što znači da brzim rashlađivanjem, koje je ujedno i jedina djelotvorna intervencija, neće doći do nastanka tresavice.
Isparavanje s kože (znojenje) i respiratorne površine (disanjem) moguće je ako je dijete dobro hidrirano, odnosno u takvom osmotskom i elektrolitskom stanju da si, homeostatski gledano, smije priuštiti dodatni gubitak vode pojačanom evaporacijom. Prema tome, važna je dobra hidracija djeteta, ali i oprez da se ono ne optereti proteinima i solju i stvori osmotsko i bubrežno opterećenje, koje će odvlačiti vodu s tjelesnih površina u unutrašnjost organizma. Iako znanto rjeđa od gore spomenute grješke (utopljavanja febrilnog djeteta), još je opasnija zabluda da febrilno dijete treba pojačano hraniti: kako dijete u febrilnosti često povraća, prave mu se "jači", tj. gušći obroci. U dojenčeta je to okvir za potencijalnu katastrofalnu hipernatrijemijsku dehidraciju s mogućom konvulzivnom i encefalopatskom slikom.
Zaključno, u rijetkim slučajevima egzogeno uvjetovane hipertermije dijete treba brzo rashladiti mlakim kupkama, bez straha da će to dovesti do tresavice. Korisne su i hladne infuzije kristaloidnih otopina. Febrilne bolesti s povišenjem hipotalamičkog termostata traže antipiretsku farmakološku regulaciju, smanjeno stvaranje topline (mirovanje) te omogućavanje odvođenja topline s tjelesnih površina (lakše odijevanje, dobra hidracija - ako je potrebno i infuzija, laka prehrana).

ČESTA PITANJA

Zašto se događa da roditelji ne mogu sniziti temperaturu?
Prije svega, važno je upozoriti na odgovarajuću dozu antipiretika, jer se pokazalo da je volumen distribucije većine analgoantipiretika u djece veći no u odraslih, tako da doze manje od preporučenih ne mogu osigurati terapijske razine lijeka u krvi (26). To osobito vrijedi za paracetamol, kod čije dozaže roditelji griješe više no kod ibuprofena, osobito ako se drže nižih doza, a lijek primjenjuju per rectum (27). Antipiretske koncentracije u serumu od 4-18 mg/L postižu se uz doze od 15 mg/kg svakih 4-6 h, maksimalno 60 mg/kg/dan (28). Čak se pokazalo da je za antipiretsku djelotvornost paracetamola korisna visoka jednokratna početna doza od 30 mg/kg, pri čemu je podnošljivost nepromijenjena (29), ali ne treba shvatiti da se to općenito preporučuje. Pregledne ankete pokazale su da blizu 50% djece koja zbog povišene temperature dolazi u bolničku hitnu službu, kod kuće nije dobilo adekvatnu dozu antipiretika (30). Umjesto toga, često se posiže za lijekovima poput diklofenaka, koji snažno utječu na termostatski centar i nerijetko abruptno snižavaju tjelesnu temperaturu i ispod inače normalne za dotično dijete.
Čest je razlog izostanak popratnih mjera važnih za učinkovitost antipiretika te premala dana doza antipiretika. Neobično je važno roditeljima objasniti potrebu hidracije, lakog odijevanja i lake prehrane djeteta.
Da li kombinirati i/ili alternirati paracetamol s nesteroidnim protuupalnim lijekovima?
Nema znanstvenih dokaza da kombinacije, npr. paracetamola i ibuprofena, djelotvornije snizuju povišenu tjelesnu temperaturu i one se ne preporučuju (26). Isto tako, unatoč proširenoj praksi, nema stvarnog uporišta za alterniranje paracetamola i ibuprofena u tijeku iste febrilne bolesti (31). Valja podsjetiti na to da oba lijeka djeluju inhibirajući ciklooksigenazu I. te je pod tim gledištem teško računati na farmakodinamski sinergizam (32).
Koju temperaturu snižavati, a koju ne?
Povišena je temperatura simptom, stoga liječenje valja usmjeriti prema uzroku. Pa ipak, temperatura, makar i niska, može smetati ako dugo traje, a ona akutna obično je visoka. Dosad je bilo mnogo pokušaja, a zacijelo će ih biti i dalje, da se dokaže ili opovrgne korisnost/štetnost febrilne reakcije, odnosno korisnost/štetnost suzbijanja vrućice: npr., da je konvalescencija od infekcijskih bolesti (vodene kozice, influenca, rikecioze, šigeloza, …) produžena ako se intervenira antipireticima, ili da je prognoza sepse bolja ako se prezentira naglom i visokom temperaturom; s druge strane da antipiretici, smanjujući temperaturu, smanjuju potrošnju kisika, što bi bilo osobito važno kod bolesnika s kardiopulmonalnim bolestima, da sprečavaju konvulzije i encefalopatiju, itd. (33). Dosad nije bilo moguće izvući ikakav određeni zaključak (34), pa se čak mogu naći radovi koji dokazuju da antipiretici ne preveniraju ponavljanje febrilnih konvulzija (35), kao i metaanalize po kojima između paracetamola i placeba nema značajnih razlika u pogledu suzbijanja vrućice (36). U svjetlu svega navedenoga, nema razloga ne preporučiti neku od mjera snižavanja povišene tjelesne temperature, makar i niske, npr. mirovanje, hidraciju. Može se dati i antipiretik. Priče da vrućicu, osobito ako je niskog stupnja, ne treba liječiti jer sudjeluje u obrani organizma, zasad u humanoj medicini nemaju znanstvenog utemeljenja, a ne pružaju ni poticaj za snižavanje visoke temperature, koju ipak svi liječe. Antipiretik se može izostaviti, ali iz drugog razloga: ako se ocjenjuje da je povišenje temperature niskog stupnja i ako se očekuje ozdravljenje od osnovne bolesti uz opće simptomatske i suportivne mjere.

ZAKLJUČAK

Povišena temperatura je simptom, a ne bolest. Prema tome, liječenje povišene temperature znači simptomatsku intervenciju. Osim u rijetkim slučajevima egzogeno uvjetovane hipertermije, kad koristi samo fizikalno odvođenje temperture s površine tijela (mlake kupke, hlad, struja zraka), povišena temperatura u djece liječi se antipireticima: paracetamolom ili ibuprofenom. Kod znatnijeg povišenja tjelesne temperture potrebno je obratiti pozornost na popratne mjere: mlake kupke, dobru hidraciju, laganu prehranu i mirovanje. Kombinacije ili alterniranje antipiretika se ne preporučuju.

LITERATURA

1. McCaigh LF, Burt CW. National hospital ambulatory care survey: 2002 emergency department summary. Advance data from vital and health statistics; no. 340. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics 2004.
2. Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107:1241-6.
3. Blatteis CM. The afferent signalling of fever. J Physiol 2000;3:470.
4. Engblom D, Ek M, Saha S, Ericsson-Dahlstrand A, Jakobsson PJ, Blomqvist A. Prostaglandins as inflammatory messengers across the blood-brain barrier. J Mol Med 2002;80:5-15.
5. Gelfand JA, Dinarello CA, Wolff SM. Vrućica, uključujući vrućicu nepoznatog podrijetla. U: Harrison Principi interne medicine, 13. izdanje (1. hrvatsko izdanje). Split: Placebo, 1997:73-80.
6. Anagnostakis D, Matsaniotis N, Grafakos S, Sarafidou E. Rectal-axillary temperature difference in febrile and afebrile infants and children. Clin Pediatr (Phila) 1993;32:268-72.
7. Brennan DF, Falk JL, Rothrock SG, Kerr RB. Reliability of infrared tympanic thermometry in the detection of rectal fever in children. Ann Emerg Med 1995;25:21-30.
8. Zengeya ST, Blumenthal L. Modern electronic and chemical thermometers used in the axilla are inaccurate. Eur J Pediatr 1996;155:1005-8.
9. Schmitt BD. Fever. In: Hay WW Jr et al. eds. Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 13th ed. Norwalk: Appleton & Lange, 1997:230-1.
10. Chamberlain JM, Terndrup TE, Alexander DT, Silverstone FA, Wolf-Klein G, O'Donnell R, Grandner J. Determination of normal ear temperature with an infrared emission detection thermometer. Ann Emerg Med 1995;25:15-20.
11. Jensen BN, Jeppesen LJ, Mortensen BB, Kjaergaard B, Andreasen H, Glavind K. The superiority of rectal thermometry to oral thermometry with regard to accuracy. J Adv Nurs 1994;20:660-5.
12. Erickson RS, Woo TM. Accuracy of infrared ear thermometry and traditional temperature methods in young children. Heart Lung 1994;23:181-95.
13. Hooker EA. Use of tympanic thermometers to screen for fever in patients in a pediatric emergency department. South Med J 1993;86:855-8.
14. Mahar AF, Allen SJ, Milligan P, Suthumnirund S, Chotpitayasunondh T, Sabchareon A, Coulter JB. Tepid sponging to reduce temperature in febrile children in a tropical climate. Clin Pediatr (Phila) 1994;33:227-31.
15. Purssell E. Physical treatment of fever. Arch Dis Child 2000;82:238-9.
16. Cranswick N, Coghlan D.Paracetamol efficacy and safety in children: the first 40 years. Am J Ther 2000;7:135-41.
17. Bertin L, Pons G, d'Athis P, Lasfargues G, Maudelonde C, Duhamel JF, Olive G. Randomized, double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. J Pediatr 1991;119:811-4.
18. Mackowiak PA. Antipyretic Therapy's Future. Clin Infect Dis 2000;31:S242-3.
19. Autret E, Breart G, Jonville AP, Courcier S, Lassale C, Goehrs JM. Comparative efficacy and tolerance of ibuprofen syrup and acetaminophen syrup in children with pyrexia associated with infectious diseases and treated with antibiotics. Eur J Clin Pharmacol 1994;46:197-201.
20. Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial. JAMA 1995;273:929-33.
21. Simmons DL, Wagner D, Westover K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, acetaminophen, cyclooxygenase 2, and fever. Clin Infect Dis 2000;31:S211-8.
22. Van Esch A, Van Steensel-Moll HA, Steyerberg EW, Offringa M, Habbema JD, Derksen-Lubsen G. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:632-7. 23. Figueras Nadal C, García de Miguel MJ, Gómez Campderá A, Pou Fernández J, Alvarez Calatayud G, Sánchez Bayle M; Paediatric Fever Co-operative Group from the Spanish Paediatric Association. Effectiveness and tolerability of ibuprofen-arginine versus paracetamol in children with fever of likely infectious origin. Acta Paediatr 2002;91:383-90.
24. Lesko SM, Louik C, Vezina RM, Mitchell AA. Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics 2002;109:E20.
25. Food and Drug Administration. Labeling for oral and rectal over-the-counter drug products containing aspirin and nonaspirin salicylates; Reye's syndrome warning. Final rule. Fed Regist 2003;68:18861-9.
26. Litalien C, Jacqz-Aigrain E. Risks and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol. Paediatr Drugs 2001;3:817-58.
27. Li SF, Lacher B, Crain EF. Acetaminophen and ibuprofen dosing by parents. Pediatr Emerg Care 2000;16:394-7. 28. Autret E, Dutertre JP, Breteau M, Jonville AP, Furet Y, Laugier J. Pharmacokinetics of paracetamol in the neonate and infant after administration of propacetamol chlorhydrate. Dev Pharmacol Ther 1993;20:129-34.
29. Tréluyer JM, Tonnelier S, d'Athis P, Leclerc B, Jolivet-Landreau I, Pons G. Antipyretic efficacy of an initial 30-mg/kg loading dose of acetaminophen versus a 15-mg/kg maintenance dose. Pediatrics 2001;108:E73.
30. McErlean MA, Bartfield JM, Kennedy DA, Gilman EA, Stram RL, Raccio-Robak N. Home antipyretic use in children brought to the emergency department. Pediatr Emerg Care 2001;17:249-51.
31. Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W, Greensher J. Alternating antipyretics: is this an alternative? Pediatrics 2000;105:1009-12.
32. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, Evanson NK, Tomsik J, Elton TS, Simmons DL. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:13926-31.
33. Mackowiak PA. Physiological rationale for suppression of fever. Clin Infect Dis 2000;31:S185-9.
34. Greisman LA, Mackowiak PA. Fever: beneficial and detrimental effects of antipyretics. Curr Opin Infect Dis 2002;15:241-5.
35. Mackowiak PA. Diagnostic implications and clinical consequences of antipyretic therapy. Clin Infect Dis 2000;31:S230-3.
36. Meremikwu M, Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003676.