Učestalost respiratornog distres sindroma u prijevremeno rođenih blizanaca

Hijalino membranska bolest ili respiratorni distres sindrom (RDS) sindrom je respiratorne insuficijencije zbog nedostatka, deficita ili disfunkcije plućnog surfaktanta.Osnovni faktor rizika za nastanak RDS-a uključuje nisku gestacijsku dob i malu porođajnu masu, ali su i blizanačka trudnoća i muški spol također čimbenici rizika. Cilj ove studije je da prospektivno analizira incidenciju RDS-a u preterminskih blizanaca u odnosu na preterminsku novorođenčad iz jednostruke trudnoće. Ispitivanje uključuje: redoslijed rođenja blizanaca, gestacijsku dob, spol i mortalitet u prijevremeno rođenih blizanaca i prematurusa iz jednostruke trudnoće. Također su uključeni klinički nalaz, radiološki i laboratorijski znaci RDS-a. Studija je provedena u UKC Tuzla u Odjelu za novorođenčad Ginekološko-akušerske klinike tijekom četverogodišnjeg razdoblja (od 1999. do 2003.).Broj preterminske novorođenčadi tijekom ispitivanog razdoblja bio je 1799 (9,5%) sa 261(14,5%) blizancem. RDS je dijagnosticiran u 301 (16,7%) preterminske novorođenčadi, od čega je 221 novorođenče iz jednostruke trudnoće i 80 iz blizanačke (χ2=42,46; p<0,00001). Drugi blizanac, muški spol i gestacijska dob od 32.do 36. tjedna (χ2=85,46;p<0,00001) bili su rizični čimbenik za razvoj RDS-a u našem istraživanju. Incidencija mortaliteta je značajno veća kod blizanaca (15%) u odnosu na onu iz jednostruke trudnoće (6,3%) (χ2=5,59;p<0,018). Incidencija mortaliteta od 28.do 31.gestacijskog tjedna kod blizanaca bila je značajno veća u odnosu na prematuruse iz jednostruke trudnoće iste gestacijske dobi (χ2=8,76;p<0,003), dok razlika nije statistički značajna u gestacijskoj dobi od 32. do 36. gestacijskog tjedna. Zaključujemo da se RDS razvije češće u blizanaca nego kod onih iz jednostruke trudnoće i češće kod drugog blizanca, dječaka, u gestacijskoj dobi od 32. do 36.gestacijskog tjedna UVOD

Respiratorni distres sindrom (RDS), hijalinomembranska bolest, ili hiposurfaktoza pluća klinički je entitet koji se javlja pretežno u prijevremeno rođene novorođenčadi zbog nedostatka surfaktanta. Prepoznaje se po karakterističnim kliničkim simptomima i rengenskim promjenama (1). Osim prijevremnoga rođenja, koje je najvažniji činitelj rizika za nastanak RDS-a, ostali rizični činitelji su perinatalna asfiksija, dijabetes majke, spol (češća je pojava u muške prijevremeno rođene djece), blizanačka trudnoća te porođaj carskim rezom prije pojave trudova (2). Bolest je posljedica smanjene količine alveolarnoga surfaktanta, koja je to manja što je manja gestacijska dob. Iako postoje dokazi kako se surfaktant pojavljuje u plućima već oko 20. tjedna gestacije, funkcionalno aktivni surfaktant je nazočan na površini pluća tek kad prođe 85-90% gestacije (3). Surfaktant je kemijska tvar koja smanjuje površinsku napetost alveola i pomaže da se one održe otvorenima na kraju ekspirijuma, povećavajući tako funkcionalni rezidualni kapacitet pluća (3, 4). Pomaže i smanjenju površinske napetosti u plućima, te tako štiti pluća od potpunoga kolapsa ili dolazeće atelektaze tijekom ekspirija (3, 4). Nedostatak surfaktanta u alveolama uzrokuje veliku površinsku napetost na kraju ekspirija, nestabilnost alveola, gubitak volumena i nastanak atelektaze. Za sintezu surfaktanta potreban je normalan pH krvi, normalna tjelesna temperatura i perfuzija pluća. Asfiksija, hipoksemija i pulmonalna ishemija, osobito udružena s hipovolemijom, hipotenzijom i podhlađivanjem mogu smanjiti sintezu surfaktanta (5). U trenutku rođenja, novorođenče se može doimati zdravo i imati uredan Apgar skor u prvoj i petoj minuti (6).
Unutar nekoliko prvih sati života razvija se tipična klinička slika s tahipnejom, cijanozom i uvlačenjem međurebrenih prostora (7). Auskultacijom pluća čujno je samo površno i vrlo oslabljeno disanje, često bez popratnih auskultacijskih fenomena, ili se čuju rijetke sitne krepitacije na vrhu inspirija (8). Na rengenskoj snimci obično se nalazi homogeno smanjena prozračnost pluća, sa sitnim zrnasto-mrežastim crtežom, što daje sliku “izblijedjelih pluća”. Takva slika “izblijedjelih pluća” tvori pozadinu na kojoj se, na vrhuncu bolesti, vidi takozvani aerobronhogram: traheja i bronhi ispunjeni zrakom kao negativnim kontrastom jasno se ocrtavaju na pozadini slabo ventiliranih pluća (9). Uz kliničku sliku i rengenološki nalaz, novorođenče ima promjene u acidobaznom statusu (ABS) u vidu: hipoksije, hiperkapnije i miješana respiratorno-metaboličke acidoze (10, 11).

CILJ RADA

Cilj rada je analizirati učestalost RDS-a kod prijevremeno rođenih blizanaca prema redu rođenja, spolu i gestacijskoj dobi, te odrediti mortalitet prijevremeno rođenih blizanaca zbog RDS-a i sve te pokazatelje usporediti s prijevremeno rođenom novorođenčadi iz jednoplodnih trudnoća.

ISPITANICI I METODE

Prospektivnom studijom u vremenskom razdoblju od siječnja 1999. do siječnja 2003. godine promatrana je pojavnost RDS-a kod prijevremeno rođenih blizanaca u odnosu na nedonoščad rođenu iz jednostrukih trudnoća. Kriteriji za uključivanje u istraživanje bili su: tahipneja iznad 60 u minuti, uvlačenje prsnoga koša i cijanoza na atmosferskom zraku. Opisana klinička slika perzistirala je ili progredirala u tijeku prvih 48-96 sati, a rengenološki nalaz imao je jasnu sliku “izblijedjelih pluća”. Osim ovih kriterija, za postavljanje dijagnoze primijenjen je i laboratorijski kriterij u acidobaznom statusu (hipoksija, hiperkapneja, miješana acidoza). Tijekom ispitivanog razdoblja rođeno je 18.874-ero novorođenčadi, od kojih su 1799-ero bili nedonoščad (9,53%). Iz blizanačke trudnoće prijevremeno je rođeno 261 novorođenče (14,15%).
Za testiranje statističke značajnosti među uzorcima primijenjen je χ2 test. Statističke hipoteze testirane su na stupnju signifikantnosti za rizik od p=0,05, tj. razlika među uzorcima smatra se značajnom ako je p<0,05.

REZULTATI

RDS se razvio kod 301 nedonoščeta, te je incidencija RDS-a u prijevremeno rođene novorođenčadi bila 16,73 %. Od RDS-a liječeno je 80-ero (36,7%) blizanaca i 221 (14,4%) novorođenče iz kontrolne skupine.
Učestalost RDS-a kod prijevremeno rođenih blizanaca dvostruko je veća nego u kontrolnoj skupini, pa nalazimo značajnu statističku razliku (p<0,05). Prema redu rođenja RDS je bio češći u drugorođenog blizanca (42,5%) u odnosu na prvog. RDS se češće pojavljuje kod muške nego kod ženske novorođenčadi u odnosu 1:1,5. U skupini gestacijske dobi od 28.-31. tjedna nema statistički značajne razlike u učestalosti RDS-a između blizanaca i kontrolne skupine (p>0.05), dok je u gestacijskoj dobi od 32.–36. tjedna ta razlika bila statistički značajna (p<0,05). Blizanci niže gestacijske dobi imaju velik mortalitet u odnosu na novorođenčad iz kontrolne skupine, uz statistički značajnu razliku koja nije nađena u višoj gestacijskoj dobi.

DISKUSIJA

Rizik za nastanak RDS–a vezan je prvenstveno za prijevremeni porođaj, ali i za blizance. Ova je veza u velikoj mjeri proistekla iz češćeg prijevremnog porođaja kod blizanačke trudnoće i time prekinute mogućnosti sinteze surfaktanta (12). Učestalost RDS-a je oko 1% u ukupnoj novorođenačkoj populaciji i obrnuto je proporcionalna gestacijskoj dobi, jer je sinteza surfaktanta najintenzivnija potkraj trudnoće (12). U ispitivanom četverogodišnjem razdoblju nalazimo učestalost RDS-a u prijevremeno rođene novorođenačadi od 16,73% i u ukupnoj novorođenačkoj populaciji 1,5%, što je vjerojatno uvjetovano velikom incidencijom prematuriteta (9,53%). Blizanci su u prematuritetu sudjelovali sa 14,5%, što je dovelo do veće učestalosti RDS-a (36,7%) u odnosu na kontrolnu skupinu (14,4%) (p<0,05). Veća učestalost RDS-a kod drugoga blizanca vjerojatno je uzrokovana nekim porođajnim komplikacijama, kao što su odgođena ekstrakcija ili zdjelična prezentacija, a manje je moguće da je riječ o različitoj količini surfaktanta.
Prema navodima iz literature, veći broj komplikacija koje prate rađanje drugoga blizanca, te vrijeme dulje od 30 minuta, pogoduje razvitku asfiksije, a asfiksija iz bilo kojeg razloga dovodi do vazokonstrikcije plućnih krvnih žila (hipoperfuzije pluća), što negativno utječe na sintezu surfaktanta i veću pojavu RDS-a (13). Prema našim rezultatima muška je novorođenčad sklonija RDS–u, što objašnjavamo većim brojem rođene muške novorođenčadi. Analiza prema gestacijskoj dobi pokazuje veću učestalost RDS-a kod blizanaca u skupini od 32.-36. gestacijskog tjedna u odnosu na kontrolnu skupinu (p<0,05), na što vjerojatno utječu i drugi faktori rizika koji su vezani prije svega za tijek trudnoće i porođaja. Ovu razliku nismo našli u nižoj gestacijskoj dobi (p>0,05) u kojoj su podjednako ugroženi i blizanci i kontrolna skupina. RDS je obrnuto proporcionalan gestacijskoj dobi, što je potvrdilo i naše istraživanje. Navodi iz literature ističu da će novorođenčad mlađa od 28 gestacijskih tjedana u 60-80% slučajeva razviti RDS, u dobi od 32-36 tjedana gestacije u 15-30%, dok je RDS rijedak iznad 36 tjedana gestacije (14). Dosadašnja ispitivanja su pokazala da je najbolja prevencija razvitka RDS-a dobra antenatalna kontrola, odgađanje prijevremenog porođaja, ukoliko je to moguće, i antenatalna uporaba kortikosteroida. Međutim, neke su studije pokazale da antenatalani steroidni tretman značajno reducira incidenciju RDS-a kod ženske novorođenčadi iz jednostruke trudnoće, dok je korist ovog postupka kod muške djece i blizanaca malena (15). Postoje eksperimentalni radovi i na alternativnim lijekovima za ubrzanje sazrijevanja fetalnih pluća, kao što su ambroxol ili neke hormonske kombinacije (16). U ranom neonatalnom mortalitetu RDS sudjeluje sa 20%. Preživljavanje ovisi o gestacijskoj dobi i porođajnoj masi i u razvijenim zemljama svijeta iznosi 80% za one s porođajnom težinom od 500 do 1000 g, a za one čija je porođajna masa iznad 1000 g je 95-100%, dok je preživljavanje u općoj populacij 94% (17). RDS u ranom neonatalnom mortalietu u našem istraživanju je 15% kod blizanaca i 6,3% u kontrolnoj skupini. Analiza mortaliteta prema gestacijskoj dobi pokazuje statističku značajnost u nižoj gestacijskoj dobi (p<0,05), dok ta razlika nije nađena za višu gestacijsku dob (p>0,05).

ZAKLJUČAK

RDS se češće javlja kod prijevremeno rođenih blizanaca, učestalost je 30,7%. Bolest se razvija češće kod drugoga blizanca i muškoga spola. Tijek i ishod bolesti prema našem istraživanju ovise i o gestacijskoj dobi. Nepostojanje statistički značajne razlike u nižoj gestacijskoj dobi upućuje nas na zaključak da je u nastanku RDS-a prematuritet osnovni nepovoljni faktor i da je niža gestacija nepovoljna kako za blizance tako i za kontrolnu skupinu. Blizanci gestacijske dobi od 32 do 36 tjedana češće obolijevaju od RDS-a nego kontrolna skupina (p<0,05) i imaju značajno više komplikacija, težu kliničku sliku i veću smrtnost. Smrtnost je dvostruko veća u prijevremeno rođenih blizanaca u odnosu na kontrolnu skupinu


LITERATURA
1. Levene M, Tudehope D, Thearle J. Essentials of Neonatal Medicine, Oxford Blackwell Science Ltd 2000:93-9:280-3.
2. Nelson W E. Textbook of Pediatrics, Philadelphia: W.B.Saunders Company 1992;463-9.
3. Nugent J, RNC, MSN. Acute Respiratory Care of the Neonate, NICU INC, Petaluma 1991;27-31.
4. Stefanović N. Prevencija i liječenje hijalinomembranske bolesti pluća. Treći tečaj trajnog medicinskog usavršavanja liječnika-Neonatologija. Zagreb, 1991;28-33.
5. Mardešić D. Pedijatrija, Školska knjiga Zagreb, 2000;303-8.
6. Gomella T. Neonatology. Connecticut: Appleton and Lange 1992;114-21.
7. Burke C, Morrison J. Perinatal factors and preterm delivery in an Irish obstetric population. J Perinatal Med 2000;28:49-53.
8. Dolinska PA, Oszukowski P, Woyniak P, Iwanek A, Wierzbicka E. Cervical fetal fibronektin as a predictor of preterm delivery. J Perinat Med 2001;29:163.
9. Healy DL. Obstetric management of preterm birth. In: Yu VYH, Wood EC (eds): Prematurity. New York: Chuchill Livingstone 1987;76-92.
10. Kuvačić I. Maturacija fetusa. U:Dražančić A (ur): Porodništvo. Drugo izdanje, Školska knjiga, Zagreb, 1987;145-54.
11. Roberton NRC. Poremećaji u respiratornom traktu. U: Perović D (ur): Intenzivna njega novorođenog djeteta. Dječije novine, Beograd, 1988;89-143.
12. Saling E. Birth and youth of preinatal and perinatal obstetrics. In: Kurjak A (ed): Textbook of perinatal medicine. London. New York: the Parthenon Publishing Group, I:1999;8-18.
13. Šićević S. Plućne bolesti u djece. Četvrto izdanje. Savremena administracija. Beograd, 1990;109-30.
14. Dudenhausen JW. Alternatives to the antenatal glucocorticoid tretment for the prevention of respiratory distress syndome. J Perinat Med 1987;15:453-9.
15. Stahlman MT. Acute respiratory disorders in the newborn. In: Avery GB 8 ed: Patophysiology and management of the newborn. Philadelphia-Toronto: J B Lippincot Company, 1975;221-51.
16. Szabo I, Vizer M, Ertl T, Halvax L. Management of preterm prelabor rupture of membranes. First congress of perinatal medicine in developing countries, Tuzla 2000.
17. Stark AR, Franz ID III. Respiratory distress syndrome. Pediatr Clin North Am 1986;33:533-44.
18. Tricia GL, Cunningham MD, Eyal FG. Pulmonary diseases. In: Tricia GL (ed): Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases. Connecticut: Appleton & Lange,1992;400-24.