Epidemiološko ispitivanje astme u djece
Prikazani su rezultati epidemiološkog ispitivanja astme u djece. Na području Brodsko-posavske županije ispitano je 377-ero djece s astmom u dobi od 2 do 15 godina. Detaljnom alergološkom obradom u 248 (65,8%) ispitanika utvrđena je alergijska etiologija bolesti, znatno više u dječaka (63,7%) nego u djevojčica (36,3%) (p < 0,001). 75,9% djece imalo je pozitivnu obiteljsku anamnezu na sve alergijske manifestacije uključivši astmu i/ili polenozu, a 50,9% ispitanika imalo je unutar svoje obitelji podatak o astmi. 44% ispitane djece s kasnije dokazanom alergijskom astmom imalo je za vrijeme dojenačkog perioda egzem, dvostruko više dječaka nego djevojčica. Pasivnom pušenju bilo je izloženo 79,8% djece. Prvi napadaj teškog disanja uslijedio je unutar prve tri godine života u 63,4% ispitanika. Najveći broj djece (57,3%) imalo je srednje tešku astmu, a 26,5% imalo je teži oblik astme. Bronhoopstruktivne krize bile su češće za maglovita vremena (28,1%), kao i prije promjene vremena (27,5%), najčešće su počinjali u kući (57,8%), za vrijeme noćnih sati (47,2%), a učestalost im je bila najveća u proljetnim i jesensko-zimskim mjesecima.Ključne riječi: ASTMA - epidemiologija; DJECA
UVOD
Astma je heterogeno stanje, čija se bit razlikuje u etiologiji, simptomatologiji te težini i trajanju bolesti, uz istu ili vrlo sličnu kliničku sliku. Osnovu za nastajanje astme u prvom redu čini hereditet (kromosom 5q31.1, gdje se nalaze geni citokina IL-4, IL-13 važnih za astmu) (1, 2), ali i ostali čimbenici kao što je okolina: onečišćenost zraka (SO2, NO2, CO) (3-6), nedostatna prirodna prehrana i rano uvođenje nutritivnih alergena, izloženost alergenima okoliša (kućna prašina, peludi trava, korova, stabala, animalni alergeni kućnih ljubimaca), pasivno pušenje, infekcije itd. (4-6).
Usprkos velikom napretku u poznavanju patofiziologije i farmakologije, morbiditet astme je u stalnom porastu (7, 8-10). Zastupljenost astme u pedijatrijskoj populaciji se prema različitim statistikama kreće od 2 do 13% (11). Visoka učestalost astme uočena je u SAD-u, Austriji, Novom Zelandu (od 2 do 12%), od 1 do 2,5% u Engleskoj, Škotskoj, Nizozemskoj, dok se ispod 1% nalazi u Danskoj, Finskoj i Indiji. Kuzemko (12) iznosi da je incidencija astme u djece muškog spola dobnih skupina od 2 do 15 god. 2-3%, u djevojčica 1-2%, a među adolescentima 5%. Prema Kjellmanu (13) incidencija svih atopijskih bolesti i djece je 15,1%, a astme 2,7%. U SAD-u incidencija astme u dječjoj dobi je 4,8%, a u skupini djece između 10 i 14 godina je 12,1% (14). Cliford i sur. (15) našli su simptome astme u 12,2% djece, a dijagnosticirali astmu u 9,5% djece. U djece s kroničnim bolestima, tijekom 1969-1982. godine na astmu otpada 3,8% (prema Creeru) (16).
U dječjoj populaciji Slav. Broda i okolice astma je dijagnosticirana u 3,6% djece (32). Slavonski Brod i okolica zauzimaju površinu 1.067 km2. To je ravničarski kraj s plodnim tlom smješten neposredno uz rijeku Savu, najniže nadmorske visine 85 m, a najviše nadmorske visine 836 m, s kontinentalnom klimom te s dosta maglovitih, vlažnih dana tijekom godine. Grad ima razvijenu industriju te je moguć utjecaj različitih onečišćivača zraka.
BOLESNICI I METODE
Ispitali smo 377-ero djece s opetovanim bronhoopstruktivnim krizama, u dobi od 2 do 15 godina, koja žive na području Brodsko-posavske županije.
Korištene su slijedeće metode rada:
a) Uzimanje ciljane osobne i obiteljske anamneze.
b) Laboratorijski nalazi: relativni i apsolutni broj eozinofila (po Dungeru).
c) Kožno testiranje Prick metodom (alergenima Imunološkog zavoda Zagreb).
d) Određivanje ukupnih i specifičnih IgE antitijela radioimunološkom metodom (RIA) u serumu (metodama Phadebas PRIST i RAST, Pharmacia Diagnostics, Uppsala).
Na temelju pozitivne atopijske obiteljske anamneze, pozitivnog kožnog testa, eozinofilije u perifernoj krvi, povišene razine ukupnih i specifičnih IgE antitijela, ispitanici su podijeljeni u dvije skupine: djeca s alergijskom astmom (248) te s nealergijskom astmom (129). Među ispitanicima bilo je 240 (63,7%) dječaka i 137 (36,3%) djevojčica.
CILJ I SVRHA RADA
Utvrditi učestalost astme na području Brodsko-posavske županije te uočiti epidemiološke karakteristike koje prate razvoj bolesti ispitivane skupine djece.
REZULTATI
Od 377-ero ispitane djece, u samom gradu Slav. Brodu živjela su 164 (43,5%) ispitanika (100 dječaka ili 60,9% te 64 djevojčice, 39,1%), dok je u ruralnom dijelu živjelo 213-ero djece, što iznosi 56,5% (142 ili 66,7% dječaka te 71 ili 33,3% djevojčica). Najveći broj ispitanika bila su prvorođena djeca (178-ero ili 47,2%), podjednako dječaka (116 ili 48,3%) kao i djevojčica (64 ili 46,7%). 41 dijete bilo je nedonešeno (10,8%), 293-je (77,8%) imalo je prosječnu porođajnu težinu, a 43-je (11,4%) imalo je PT iznad 4000 g. Među svim ispitanicima bilo je gotovo dvostruko više djece muškog spola u odnosu na ženski, a u prve četiri godine taj je omjer bio trostruk u korist dječaka (slika 1). Većina naših ispitanika (82 ili 21,8%) rođena je u ljetnim mjesecima, tj. u srpnju i kolovozu (slika 2). Pozitivna obiteljska anamneza na alergijske bolesti bila je češća u majke nego u oca, dok su podjednako zastupljeni majčina i očeva rodbina. 192-je (50,9%) djece imalo je unutar svoje obitelji pozitivan podatak o astmi i/ili polenozi, podjednako u majke (4,8%) i oca (4,5%) (tablica 1).
58,4% djece s astmom dojeno je samo tri mjeseca, 6,6% šest mjeseci, a 4,8% 12 mjeseci (slika 3).
Obratili smo posebnu pažnju na anamnestički podatak o nazočnosti egzema u dojenačkoj dobi ispitanika, budući da on može biti prethodnik astme. Od 377-ero djece s kasnije dokazanom astmom, u 166-ero (44,03%) se bilježio anamnestički podatak o postojanju egzema, dvostruko više u dječaka nego u djevojčica (79,8%).
299-ero djece od 377-ero ispitanih s astmom bilo je izloženo tzv. pasivnom pušenju. U pušače smo ubrojili roditelje ili ukućane koji su redovito pušili više od 5 cigareta na dan, što je uveliko pogoršavalo bolest ispitane djece. U vlažnom stanu stanovalo je 38-ero (10,1%) djece.
Prvi napadaj teškog disanja uslijedio je u 239 (63,38%) ispitanika unutar prve tri godine života (slika 4), od toga 169 (70,71%) dječaka i 70 (29,28%) djevojčica. Broj bronhoopstruktivnih kriza iznosio je u 1. godini 109 (28,38%), što se većim dijelom moglo pripisati virusnom infektu. Upada u oči činjenica da se u samo 1,06% djece prvi simptomi pojavljuju u dobnoj skupini od 12 do 15 godina, što pokazuje sličan odnos s odraslom populacijom.
26,5% naših ispitanika imalo je teži oblik astme, što govori dijelom o trajnoj prisutnosti mnogih uzročnih faktora, a dijelom je rezultat nedovoljna poznavanja ovog problema i slabe edukacije roditelja. Do pet napada na godinu imalo je 42,7% djece, od 5 do 10 napadaja na godinu imalo je 30,77% djece, od 11 do 15 napadaja na godinu imalo je 21,75% ispitanika, dok je od 16 do 20 bronhoopstruktivnih kriza imalo 4,77% djece (slika 5). Vidljivo je da je među našim ispitanicima bio relativno visok postotak (26,52%) s težim oblikom astme, što govori dijelom o trajnoj prisutnosti mnogih uzročnih faktora, a dijelom je rezultat nedovoljne edukacije roditelja o bolesti njihova djeteta. Na pojavu bronhoopstrukcije najviše su utjecali magla, nagla promjena vremena, a najmanje su se simptomi pojavili za vrijeme stabilnih sunčanih razdoblja (slika 6).
34,75% djece (131 od 377-ero ispitane djece s astmom) pojavu bronhoopstrukcije nije dovodilo u vezu s atmosferskim prilikama. 102-je (27,5%) djece imalo je napade teškog disanja uoči promjene vremena, 106-ero (28,12%) za vrijeme maglovita vremena, dok je 38-ero (10,8%) imalo napad i za vrijeme sunčana vremena.
Napadi bronhoopstrukcije najčešće su počinjali u kući (u 218-ero djece ili 57,82%), a izvan kuće su se napadi pojavili u 76-ero (20,16%) djece. Bez utjecaja na mjesto boravka, bronhoopstrukciju je imalo 83-je djece (22,0%) (slika 7). Velik broj ispitanika u kojih su se napadi otežanog disanja pojavili u kući može navesti na zaključak o postojanju alergena, ali i tzv. unutrašnjeg onečišćivača zraka u sredini u kojoj djeca borave.
Napad teškog disanja u naših je ispitanika najčešće počinjao noću (u 178-ero djece, ili 47,22%), po danu se javio u 111-ero (29,44%) djece, dok 88 (23,34%) ispitanika nije imalo uobičajeno vrijeme početka napada. Dječaci su češće imali ritam u dnevnoj ili noćnoj pojavi bronhoopstruktivnih kriza, dok su i dječaci i djevojčice podjednako zastupljeni u skupini ispitanika gdje vrijeme početka napada nije imalo utjecaja. Najviše napadaja bronhoopstrukcije bilo je zabilježeno u proljetnim i jesensko-zimskim mjesecima, odnosno od ožujka do svibnja te od rujna do studenoga (slika 8).
RASPRAVA
U radu je ispitano 377-ero djece od 2 do 15 godina s opetovanim bronhoopstruktivnim smetnjama koja žive na području Brodsko-posavske županije, a u kojih je dijagnosticirana astma. Među ispitanicima bilo je 240 (63,7%) dječaka te 137 (36,3%) djevojčica, što odgovara podacima iz literature da dječaci dvostruko češće obolijevaju od astme (12). U Slav. Brodu kao industrijskom središtu postoji srednje jako onečišćenje zraka (konc. SO2 154 g/m3) što dovodi do oštećenja dišnih putova, izazivanja astmatskih napadaja te na ovom području pogoduje razvoju astme, čija prevalencija iznosi 3,6%.
Neki istraživači uočili su da na razvoj atopijskih bolesti utječe već mjesec rođenja djeteta (17). Značajno viša incidencija senzibilizacije na pelud uočena je u djece rođene od ožujku do svibnja, a za grinje rođene od rujna do listopada. Među našim ispitanicima 120 (31,9%) rođeno je u ljetnim mjesecima (lipanj, srpanj, kolovoz). Smatra se da je atopija nasljedna, kao autosomno dominantno obilježje, a kliničko je izražavanje bolesti ovisno o faktorima okoline. Ako dijete naslijedi astmatske haplotipove iz obitelji majke i oca, što je među našim ispitanicima na temelju anamnestičkih podataka iznosilo 6,1%, pretpostavlja se da će se astma razviti rano i u vrlo teškom obliku. U ovom radu, 75,9% ispitane djece imalo je pozitivnu obiteljsku anamnezu na atopiju (uključivši sve alergijske manifestacije, astmu i/ili polenozu), dok je 50,9% djece u svojoj obitelji imalo samo astmu i/ili polenozu (podjednako s majčine i očeve strane). Protektivan efekt na razvoj atopijskih bolesti ima prolongirano dojenje (više od 12 mj.), ali i putem majčinog mlijeka dijete može razviti reakciju na hranu, kao npr. jaja, mlijeko, čokoladu, ribu (18). Među našim ispitanicima 58,4% je hranjeno majčinim mlijekom prva tri mjeseca života, u 6,6% djece prirodna prehrana trajala je 6 mjeseci, dok je u 4,8% djece trajala 12 mjeseci. Neki autori iznose kontroverzne rezultate, pa se navodi da dužina dojenja utječe na incidenciju atopije samo u djece bez pozitivne obiteljske anamneze. Naime, prema novijim ispitivanjima male količine proteina hrane (kao beta-laktoglobulina, ovalbumina, ovomukoida) u majčinom mlijeku mogu provocirati sintezu IgE antitijela te senzibilizirati predisponirajuće dijete, što je viđeno u 10% dojene djece (18). Hoće li se poslije razviti astma ovisi o nizu faktora koji imaju važnu ulogu u patofiziologiji bolesti. "Atopijski teren" može se u ranoj dobi očitovati u obliku atopijskog dermatitisa (19, 20). U 44% naših ispitanika (dvostruko više u dječaka) zabilježen je egzem u dojenačkoj dobi. I drugi autori navode slične podatke, tako su Businco i suradnici (21, 22) uočili da će se u 30-55% djece s atopijskim dermatitisom razviti respiratorna alergija, a Salob i sur. (23, 24) iznose podatak da su tri četvrtine djece s atopijskim dermatitisom imale epizode "wheezinga".
Prema anamnestičkim podacima, kliničkoj slici i nalazima učinjenih pretraga, u 248 (65,8%) naših bolesnika moglo se utvrditi da se radi o alergijskoj astmi.
Faktori okoline koji utječu na pojavu astme veoma se često odnose na vlažnost stana. Ukupno 10,1% naših ispitanika stanovalo je u vlažnom stanu, podjednako dječaka i djevojčica. Pod pojmom "vlažan stan" često se krije jaka izloženost određenim alergenima plijesni, Dermatophagoides pteronyssinus (6). To se odnosi na dulji boravak dojenčadi i male djece u prostoriji u kojoj se kuha, pere rublje i sl. Andrae i sur. (25) našli su prisutnost bronhalne hiperreaktivnosti u djece koja žive u vlažnoj kući u 19%, a alergijske astme u 8,7%. U djece koja žive u vlažnoj kući uz roditelje pušače, bronhalna hiperreaktivnost uočena je u 23,5%, a astma u 11,6% (25).
Na djelovanje pasivnog pušenja u astmatske djece obratili smo posebnu pažnju, jer je poznato da vrlo brzo nakon udisanja dima nastaje porast bronhalne hiperreaktivnosti, koja je kod djece s astmom povećana 16 puta, te koja može trajati i do nekoliko tjedana (26). Pasivno pušenje inducira upalu dišnih putova, oštećenje mukocilijarnog klirensa, porast epitelne propusnosti, porast za IgE senzibilizaciju te porast eozinofilnih leukocita. Štetni čimbenici u okolišu duhanskog dima dovode i do lokalnih promjena u smislu oštećenja nekih leukocitnih funkcija, što sve pogoduje širenju infekcije u dišnim putovima. Među našim ispitanicima svakodnevno pušenje u obitelji bilo je prisutno u 79,8% djece. Majka je bila pušač u 32%, otac u 37,4%, otac i majka u 5,9%, a ostali ukućani u 5,5%. U 13,8% ispitane djece majka je pušila tijekom trudnoće. Broj cigareta koji je pušen u kući bio je dosta visok, te je primjerice za oca iznosio prosječno 22 cigarete na dan, za majku 18 cigareta, a ukućani su pušili između 15 i 20 cigareta na dan. U trudnoći su majke pušile prosječno 7 cigareta na dan. Na sreću djeca nisu uvijek inhalirala dim cigarete, jer su se za vrijeme lijepog vremena nalazila i izvan kuće. Pasivno pušenje utječe na pojavu respiracijskih bolesti već u prve dvije godine života koje se očituju ranim "wheezingom", a u kasnom djetinjstvu izražen je kašalj i reducirana respiracijska funkcija (27). Cogswell i sur. nalaze "wheezy" bronhitis u 62% djece do pet godina čiji su roditelji pušači, u odnosu prema 37% djece iste dobi roditelja nepušača (28). Martinez i sur. (29) ustanovili su povećanu prevalenciju astme u djece čije su majke pušile više od 10 cigareta na dan, a imale su nižu naobrazbu, za razliku od djece majki pušača s višom naobrazbom. Ovaj podatak govori da majke pušači s višom naobrazbom ipak nisu trajno izlagale svoju djecu duhanskom dimu.
Onečišćenje zraka (SO2, NO2, CO) može također kao faktor okoline pridonijeti ranijoj pojavi astme, osobito za vrijeme viših temperatura, kada su simptomi bronhoopstrukcije povećani do šest puta (4). Smatra se da povećana koncentracija SO2 i NO2 utječe na redukciju stvaranja interferona (5) te uz pozitivnu obiteljsku anamnezu može ubrzati bolest.
Početak astme nema određeno vrijeme, ali najčešće započinje u predškolskoj dobi. Vrlo česte su epizode “wheezinga” već u doba dojenčeta, a prethodi im virusna infekcija, što je u ovih ispitanika iznosilo 32,3%. Među našim ispitanicima prve epizode bronhoopstrukcije pojavile su se u 28,4% do konca prve godine života, u 63,4% do treće godine te u 84,6% do šeste godine života. Najveći broj ispitanika imao je do 5 napada na godinu (42,7%), 5-10 napada 30,8%, 10-15 napada 21,7%, a 15-20 napade teškog disanja tijekom godine registrirano je u 4,8% djece. Prema tome je 26,8% imalo teži oblik bolesti. U 28,1% djece učestaliji napadi javili su se za maglovitog vremena, u 27,0% djece uoči promjene vremena, za sunčanog vremena napadi bronhoopstrukcije pojavili su se u 10,1% djece, dok na 34,8% djece atmosfersko vrijeme nije utjecalo. Napadi teškog disanja najčešće su se pojavljivali noću (47,2%), danju u 29,4% ispitanika, a 23,3% nije pokazivalo određeni ritam u pojavljivanju bronhoopstruktivnih kriza. U industrijaliziranim zemljama 90% stanovništva provodi vrijeme unutar kuće i stoga su alergeni kao npr. Dermatophagoides pteronyssinus, plijesni itd. važniji od alergena izvan kuće (30, 31). Prema svemu navedenome, faktori okoliša i kratko trajanje prirodne prehrane, uz nasljedne čimbenike, pridonose učestalijoj pojavi astme u djece.
ZAKLJUČAK
Na temelju opsežna ispitivanja na području Brodsko-posavske županije ispitana je astma u 377-ero djece dobnih skupina od 2 do 15 godina. Među ispitanicima bilo je zastupljeno gotovo dvostruko više dječaka. Alergijska astma utvrđena je u 248-ero (65,8%) djece, dok se u ostalih većinom radilo o utjecaju okoliša, promjeni vremena, infekciji itd. U svih ispitanika uzeta je detaljna obiteljska i osobna anamneza, način prehrane, stanovanja, te utvrđeni svi relevantni čimbenici koji bi mogli dovesti do astmatskog napada. Ovo epidemiološko ispitivanje pokazalo je osim ostaloga da je veći broj ispitanika (57,3%) imao više od 5 napada teškog disanja na godinu, a više od 11 napada na godinu imalo je 26,5% djece. Prema tome se u većini slučajeva radilo o srednje teškom i teškom obliku astme, što zahtijeva daljnje praćenje i provođenje adekvatnog liječenja.
UVOD
Astma je heterogeno stanje, čija se bit razlikuje u etiologiji, simptomatologiji te težini i trajanju bolesti, uz istu ili vrlo sličnu kliničku sliku. Osnovu za nastajanje astme u prvom redu čini hereditet (kromosom 5q31.1, gdje se nalaze geni citokina IL-4, IL-13 važnih za astmu) (1, 2), ali i ostali čimbenici kao što je okolina: onečišćenost zraka (SO2, NO2, CO) (3-6), nedostatna prirodna prehrana i rano uvođenje nutritivnih alergena, izloženost alergenima okoliša (kućna prašina, peludi trava, korova, stabala, animalni alergeni kućnih ljubimaca), pasivno pušenje, infekcije itd. (4-6).
Usprkos velikom napretku u poznavanju patofiziologije i farmakologije, morbiditet astme je u stalnom porastu (7, 8-10). Zastupljenost astme u pedijatrijskoj populaciji se prema različitim statistikama kreće od 2 do 13% (11). Visoka učestalost astme uočena je u SAD-u, Austriji, Novom Zelandu (od 2 do 12%), od 1 do 2,5% u Engleskoj, Škotskoj, Nizozemskoj, dok se ispod 1% nalazi u Danskoj, Finskoj i Indiji. Kuzemko (12) iznosi da je incidencija astme u djece muškog spola dobnih skupina od 2 do 15 god. 2-3%, u djevojčica 1-2%, a među adolescentima 5%. Prema Kjellmanu (13) incidencija svih atopijskih bolesti i djece je 15,1%, a astme 2,7%. U SAD-u incidencija astme u dječjoj dobi je 4,8%, a u skupini djece između 10 i 14 godina je 12,1% (14). Cliford i sur. (15) našli su simptome astme u 12,2% djece, a dijagnosticirali astmu u 9,5% djece. U djece s kroničnim bolestima, tijekom 1969-1982. godine na astmu otpada 3,8% (prema Creeru) (16).
U dječjoj populaciji Slav. Broda i okolice astma je dijagnosticirana u 3,6% djece (32). Slavonski Brod i okolica zauzimaju površinu 1.067 km2. To je ravničarski kraj s plodnim tlom smješten neposredno uz rijeku Savu, najniže nadmorske visine 85 m, a najviše nadmorske visine 836 m, s kontinentalnom klimom te s dosta maglovitih, vlažnih dana tijekom godine. Grad ima razvijenu industriju te je moguć utjecaj različitih onečišćivača zraka.
BOLESNICI I METODE
Ispitali smo 377-ero djece s opetovanim bronhoopstruktivnim krizama, u dobi od 2 do 15 godina, koja žive na području Brodsko-posavske županije.
Korištene su slijedeće metode rada:
a) Uzimanje ciljane osobne i obiteljske anamneze.
b) Laboratorijski nalazi: relativni i apsolutni broj eozinofila (po Dungeru).
c) Kožno testiranje Prick metodom (alergenima Imunološkog zavoda Zagreb).
d) Određivanje ukupnih i specifičnih IgE antitijela radioimunološkom metodom (RIA) u serumu (metodama Phadebas PRIST i RAST, Pharmacia Diagnostics, Uppsala).
Na temelju pozitivne atopijske obiteljske anamneze, pozitivnog kožnog testa, eozinofilije u perifernoj krvi, povišene razine ukupnih i specifičnih IgE antitijela, ispitanici su podijeljeni u dvije skupine: djeca s alergijskom astmom (248) te s nealergijskom astmom (129). Među ispitanicima bilo je 240 (63,7%) dječaka i 137 (36,3%) djevojčica.
CILJ I SVRHA RADA
Utvrditi učestalost astme na području Brodsko-posavske županije te uočiti epidemiološke karakteristike koje prate razvoj bolesti ispitivane skupine djece.
REZULTATI
Od 377-ero ispitane djece, u samom gradu Slav. Brodu živjela su 164 (43,5%) ispitanika (100 dječaka ili 60,9% te 64 djevojčice, 39,1%), dok je u ruralnom dijelu živjelo 213-ero djece, što iznosi 56,5% (142 ili 66,7% dječaka te 71 ili 33,3% djevojčica). Najveći broj ispitanika bila su prvorođena djeca (178-ero ili 47,2%), podjednako dječaka (116 ili 48,3%) kao i djevojčica (64 ili 46,7%). 41 dijete bilo je nedonešeno (10,8%), 293-je (77,8%) imalo je prosječnu porođajnu težinu, a 43-je (11,4%) imalo je PT iznad 4000 g. Među svim ispitanicima bilo je gotovo dvostruko više djece muškog spola u odnosu na ženski, a u prve četiri godine taj je omjer bio trostruk u korist dječaka (slika 1). Većina naših ispitanika (82 ili 21,8%) rođena je u ljetnim mjesecima, tj. u srpnju i kolovozu (slika 2). Pozitivna obiteljska anamneza na alergijske bolesti bila je češća u majke nego u oca, dok su podjednako zastupljeni majčina i očeva rodbina. 192-je (50,9%) djece imalo je unutar svoje obitelji pozitivan podatak o astmi i/ili polenozi, podjednako u majke (4,8%) i oca (4,5%) (tablica 1).
58,4% djece s astmom dojeno je samo tri mjeseca, 6,6% šest mjeseci, a 4,8% 12 mjeseci (slika 3).
Obratili smo posebnu pažnju na anamnestički podatak o nazočnosti egzema u dojenačkoj dobi ispitanika, budući da on može biti prethodnik astme. Od 377-ero djece s kasnije dokazanom astmom, u 166-ero (44,03%) se bilježio anamnestički podatak o postojanju egzema, dvostruko više u dječaka nego u djevojčica (79,8%).
299-ero djece od 377-ero ispitanih s astmom bilo je izloženo tzv. pasivnom pušenju. U pušače smo ubrojili roditelje ili ukućane koji su redovito pušili više od 5 cigareta na dan, što je uveliko pogoršavalo bolest ispitane djece. U vlažnom stanu stanovalo je 38-ero (10,1%) djece.
Prvi napadaj teškog disanja uslijedio je u 239 (63,38%) ispitanika unutar prve tri godine života (slika 4), od toga 169 (70,71%) dječaka i 70 (29,28%) djevojčica. Broj bronhoopstruktivnih kriza iznosio je u 1. godini 109 (28,38%), što se većim dijelom moglo pripisati virusnom infektu. Upada u oči činjenica da se u samo 1,06% djece prvi simptomi pojavljuju u dobnoj skupini od 12 do 15 godina, što pokazuje sličan odnos s odraslom populacijom.
26,5% naših ispitanika imalo je teži oblik astme, što govori dijelom o trajnoj prisutnosti mnogih uzročnih faktora, a dijelom je rezultat nedovoljna poznavanja ovog problema i slabe edukacije roditelja. Do pet napada na godinu imalo je 42,7% djece, od 5 do 10 napadaja na godinu imalo je 30,77% djece, od 11 do 15 napadaja na godinu imalo je 21,75% ispitanika, dok je od 16 do 20 bronhoopstruktivnih kriza imalo 4,77% djece (slika 5). Vidljivo je da je među našim ispitanicima bio relativno visok postotak (26,52%) s težim oblikom astme, što govori dijelom o trajnoj prisutnosti mnogih uzročnih faktora, a dijelom je rezultat nedovoljne edukacije roditelja o bolesti njihova djeteta. Na pojavu bronhoopstrukcije najviše su utjecali magla, nagla promjena vremena, a najmanje su se simptomi pojavili za vrijeme stabilnih sunčanih razdoblja (slika 6).
34,75% djece (131 od 377-ero ispitane djece s astmom) pojavu bronhoopstrukcije nije dovodilo u vezu s atmosferskim prilikama. 102-je (27,5%) djece imalo je napade teškog disanja uoči promjene vremena, 106-ero (28,12%) za vrijeme maglovita vremena, dok je 38-ero (10,8%) imalo napad i za vrijeme sunčana vremena.
Napadi bronhoopstrukcije najčešće su počinjali u kući (u 218-ero djece ili 57,82%), a izvan kuće su se napadi pojavili u 76-ero (20,16%) djece. Bez utjecaja na mjesto boravka, bronhoopstrukciju je imalo 83-je djece (22,0%) (slika 7). Velik broj ispitanika u kojih su se napadi otežanog disanja pojavili u kući može navesti na zaključak o postojanju alergena, ali i tzv. unutrašnjeg onečišćivača zraka u sredini u kojoj djeca borave.
Napad teškog disanja u naših je ispitanika najčešće počinjao noću (u 178-ero djece, ili 47,22%), po danu se javio u 111-ero (29,44%) djece, dok 88 (23,34%) ispitanika nije imalo uobičajeno vrijeme početka napada. Dječaci su češće imali ritam u dnevnoj ili noćnoj pojavi bronhoopstruktivnih kriza, dok su i dječaci i djevojčice podjednako zastupljeni u skupini ispitanika gdje vrijeme početka napada nije imalo utjecaja. Najviše napadaja bronhoopstrukcije bilo je zabilježeno u proljetnim i jesensko-zimskim mjesecima, odnosno od ožujka do svibnja te od rujna do studenoga (slika 8).
RASPRAVA
U radu je ispitano 377-ero djece od 2 do 15 godina s opetovanim bronhoopstruktivnim smetnjama koja žive na području Brodsko-posavske županije, a u kojih je dijagnosticirana astma. Među ispitanicima bilo je 240 (63,7%) dječaka te 137 (36,3%) djevojčica, što odgovara podacima iz literature da dječaci dvostruko češće obolijevaju od astme (12). U Slav. Brodu kao industrijskom središtu postoji srednje jako onečišćenje zraka (konc. SO2 154 g/m3) što dovodi do oštećenja dišnih putova, izazivanja astmatskih napadaja te na ovom području pogoduje razvoju astme, čija prevalencija iznosi 3,6%.
Neki istraživači uočili su da na razvoj atopijskih bolesti utječe već mjesec rođenja djeteta (17). Značajno viša incidencija senzibilizacije na pelud uočena je u djece rođene od ožujku do svibnja, a za grinje rođene od rujna do listopada. Među našim ispitanicima 120 (31,9%) rođeno je u ljetnim mjesecima (lipanj, srpanj, kolovoz). Smatra se da je atopija nasljedna, kao autosomno dominantno obilježje, a kliničko je izražavanje bolesti ovisno o faktorima okoline. Ako dijete naslijedi astmatske haplotipove iz obitelji majke i oca, što je među našim ispitanicima na temelju anamnestičkih podataka iznosilo 6,1%, pretpostavlja se da će se astma razviti rano i u vrlo teškom obliku. U ovom radu, 75,9% ispitane djece imalo je pozitivnu obiteljsku anamnezu na atopiju (uključivši sve alergijske manifestacije, astmu i/ili polenozu), dok je 50,9% djece u svojoj obitelji imalo samo astmu i/ili polenozu (podjednako s majčine i očeve strane). Protektivan efekt na razvoj atopijskih bolesti ima prolongirano dojenje (više od 12 mj.), ali i putem majčinog mlijeka dijete može razviti reakciju na hranu, kao npr. jaja, mlijeko, čokoladu, ribu (18). Među našim ispitanicima 58,4% je hranjeno majčinim mlijekom prva tri mjeseca života, u 6,6% djece prirodna prehrana trajala je 6 mjeseci, dok je u 4,8% djece trajala 12 mjeseci. Neki autori iznose kontroverzne rezultate, pa se navodi da dužina dojenja utječe na incidenciju atopije samo u djece bez pozitivne obiteljske anamneze. Naime, prema novijim ispitivanjima male količine proteina hrane (kao beta-laktoglobulina, ovalbumina, ovomukoida) u majčinom mlijeku mogu provocirati sintezu IgE antitijela te senzibilizirati predisponirajuće dijete, što je viđeno u 10% dojene djece (18). Hoće li se poslije razviti astma ovisi o nizu faktora koji imaju važnu ulogu u patofiziologiji bolesti. "Atopijski teren" može se u ranoj dobi očitovati u obliku atopijskog dermatitisa (19, 20). U 44% naših ispitanika (dvostruko više u dječaka) zabilježen je egzem u dojenačkoj dobi. I drugi autori navode slične podatke, tako su Businco i suradnici (21, 22) uočili da će se u 30-55% djece s atopijskim dermatitisom razviti respiratorna alergija, a Salob i sur. (23, 24) iznose podatak da su tri četvrtine djece s atopijskim dermatitisom imale epizode "wheezinga".
Prema anamnestičkim podacima, kliničkoj slici i nalazima učinjenih pretraga, u 248 (65,8%) naših bolesnika moglo se utvrditi da se radi o alergijskoj astmi.
Faktori okoline koji utječu na pojavu astme veoma se često odnose na vlažnost stana. Ukupno 10,1% naših ispitanika stanovalo je u vlažnom stanu, podjednako dječaka i djevojčica. Pod pojmom "vlažan stan" često se krije jaka izloženost određenim alergenima plijesni, Dermatophagoides pteronyssinus (6). To se odnosi na dulji boravak dojenčadi i male djece u prostoriji u kojoj se kuha, pere rublje i sl. Andrae i sur. (25) našli su prisutnost bronhalne hiperreaktivnosti u djece koja žive u vlažnoj kući u 19%, a alergijske astme u 8,7%. U djece koja žive u vlažnoj kući uz roditelje pušače, bronhalna hiperreaktivnost uočena je u 23,5%, a astma u 11,6% (25).
Na djelovanje pasivnog pušenja u astmatske djece obratili smo posebnu pažnju, jer je poznato da vrlo brzo nakon udisanja dima nastaje porast bronhalne hiperreaktivnosti, koja je kod djece s astmom povećana 16 puta, te koja može trajati i do nekoliko tjedana (26). Pasivno pušenje inducira upalu dišnih putova, oštećenje mukocilijarnog klirensa, porast epitelne propusnosti, porast za IgE senzibilizaciju te porast eozinofilnih leukocita. Štetni čimbenici u okolišu duhanskog dima dovode i do lokalnih promjena u smislu oštećenja nekih leukocitnih funkcija, što sve pogoduje širenju infekcije u dišnim putovima. Među našim ispitanicima svakodnevno pušenje u obitelji bilo je prisutno u 79,8% djece. Majka je bila pušač u 32%, otac u 37,4%, otac i majka u 5,9%, a ostali ukućani u 5,5%. U 13,8% ispitane djece majka je pušila tijekom trudnoće. Broj cigareta koji je pušen u kući bio je dosta visok, te je primjerice za oca iznosio prosječno 22 cigarete na dan, za majku 18 cigareta, a ukućani su pušili između 15 i 20 cigareta na dan. U trudnoći su majke pušile prosječno 7 cigareta na dan. Na sreću djeca nisu uvijek inhalirala dim cigarete, jer su se za vrijeme lijepog vremena nalazila i izvan kuće. Pasivno pušenje utječe na pojavu respiracijskih bolesti već u prve dvije godine života koje se očituju ranim "wheezingom", a u kasnom djetinjstvu izražen je kašalj i reducirana respiracijska funkcija (27). Cogswell i sur. nalaze "wheezy" bronhitis u 62% djece do pet godina čiji su roditelji pušači, u odnosu prema 37% djece iste dobi roditelja nepušača (28). Martinez i sur. (29) ustanovili su povećanu prevalenciju astme u djece čije su majke pušile više od 10 cigareta na dan, a imale su nižu naobrazbu, za razliku od djece majki pušača s višom naobrazbom. Ovaj podatak govori da majke pušači s višom naobrazbom ipak nisu trajno izlagale svoju djecu duhanskom dimu.
Onečišćenje zraka (SO2, NO2, CO) može također kao faktor okoline pridonijeti ranijoj pojavi astme, osobito za vrijeme viših temperatura, kada su simptomi bronhoopstrukcije povećani do šest puta (4). Smatra se da povećana koncentracija SO2 i NO2 utječe na redukciju stvaranja interferona (5) te uz pozitivnu obiteljsku anamnezu može ubrzati bolest.
Početak astme nema određeno vrijeme, ali najčešće započinje u predškolskoj dobi. Vrlo česte su epizode “wheezinga” već u doba dojenčeta, a prethodi im virusna infekcija, što je u ovih ispitanika iznosilo 32,3%. Među našim ispitanicima prve epizode bronhoopstrukcije pojavile su se u 28,4% do konca prve godine života, u 63,4% do treće godine te u 84,6% do šeste godine života. Najveći broj ispitanika imao je do 5 napada na godinu (42,7%), 5-10 napada 30,8%, 10-15 napada 21,7%, a 15-20 napade teškog disanja tijekom godine registrirano je u 4,8% djece. Prema tome je 26,8% imalo teži oblik bolesti. U 28,1% djece učestaliji napadi javili su se za maglovitog vremena, u 27,0% djece uoči promjene vremena, za sunčanog vremena napadi bronhoopstrukcije pojavili su se u 10,1% djece, dok na 34,8% djece atmosfersko vrijeme nije utjecalo. Napadi teškog disanja najčešće su se pojavljivali noću (47,2%), danju u 29,4% ispitanika, a 23,3% nije pokazivalo određeni ritam u pojavljivanju bronhoopstruktivnih kriza. U industrijaliziranim zemljama 90% stanovništva provodi vrijeme unutar kuće i stoga su alergeni kao npr. Dermatophagoides pteronyssinus, plijesni itd. važniji od alergena izvan kuće (30, 31). Prema svemu navedenome, faktori okoliša i kratko trajanje prirodne prehrane, uz nasljedne čimbenike, pridonose učestalijoj pojavi astme u djece.
ZAKLJUČAK
Na temelju opsežna ispitivanja na području Brodsko-posavske županije ispitana je astma u 377-ero djece dobnih skupina od 2 do 15 godina. Među ispitanicima bilo je zastupljeno gotovo dvostruko više dječaka. Alergijska astma utvrđena je u 248-ero (65,8%) djece, dok se u ostalih većinom radilo o utjecaju okoliša, promjeni vremena, infekciji itd. U svih ispitanika uzeta je detaljna obiteljska i osobna anamneza, način prehrane, stanovanja, te utvrđeni svi relevantni čimbenici koji bi mogli dovesti do astmatskog napada. Ovo epidemiološko ispitivanje pokazalo je osim ostaloga da je veći broj ispitanika (57,3%) imao više od 5 napada teškog disanja na godinu, a više od 11 napada na godinu imalo je 26,5% djece. Prema tome se u većini slučajeva radilo o srednje teškom i teškom obliku astme, što zahtijeva daljnje praćenje i provođenje adekvatnog liječenja.
Kategorija: Pregled
Broj: Vol. 42, No 1, siječanj-ožujak 1998
Autori: M. Šubat-Dežulović, J. Katalinić-Franulović, S. Čekada
Referenca rada:
DOI: