Liječenje nesvjesnih stanja senzomotoričkim stimulacijama do faze buđenja

Manifestacije težine oštećenja mozga zbog kompleksnosti integrativnih neuroloških i psihičkih funkcija mogu biti različite. Koma nije nepromjenjivo stanje, pa buduća terapija ovisi o kliničkoj situaciji i kontinuiranoj evaluaciji pacijenta. Strukturirane intervencije tretmana sastoje se od vizualnih, auditivnih, olfaktornih, gustativnih, taktilnih stimulacija uključujući i pasivne pokrete. Program stimulacije ovih pacijenata strogo je individualiziran. Nezamjenjivu ulogu u svim fazama senzomotorne stimulacije uz terapeuta ima obitelj.
UVOD
Ozljede glave mogu dovesti do poremećaja svijesti kod kojih su dubina i trajanje pouzdan i osjetljiv pokazatelj težine traume glave (1, 2, 3). Preiss je odredio četiri osnovna čimbenika pri postavljanju dijagnoze traumatskih ozljeda mozga: dob, tip i opseg ozljede, trajanje kome i posttraumatske amnezije, te osobina ličnosti prije ozljede (4). Komom smatramo gubitak svijesti iz kojeg nije moguće probuditi pacijente. Prema Glasgowskoj ljestvici koma koja opisuje aspekte reaktibilnosti: otvaranje očiju, motoričke i govorne reakcije, boduje se težina oštećenja mozga čije manifestacije zbog kompleksnosti integrativnih neuroloških i psihičkih funkcija mogu biti raznolike (5, 6, 7). Ova procjena ponašanja pacijenta rabi se za planiranje tretmana, ali može poslužiti i vrlo strogim zahtjevima znanstvenih istraživanja (8, 9, 10, 11, 12). Koma nije nepromjenjivo stanje, pa buduća terapija ovisi o kliničkoj slici i kontinuiranoj evaluaciji pacijenta (13).
U prvim danima ozljede glave treba započeti senzomotoričku stimulaciju oštećenih funkcija središnjeg živčanog sustava kako bi se prikladnim serijama podražaja zacrtao put novim kolateralama oslabljenih ili izgubljenih neurona i njihovu povezivanju. Procjena senzomotoričke stimulacije s pomoću SSAM skale (Sensory Stimulation Assessment Measure) daje neuropsihološki pristup koji omogućava valjanu i pouzdanu procjenu sposobnosti odgovora pacijenata koji ne mogu niti komunicirati niti dosljedno slijediti zahtjeve (8).
PROGRAM SENZOMOTORIČKE STIMULACIJE
Sve više stručnjaka smatra da koma nije stanje bez percepcije; sposobnosti identifikacije i interpretacije senzornih impresija, nego stanje nepovezanih, zdravih struktura mozga sposobnih za uspostavljanje nove psihofizičke veze. Kako naša sveukupna spoznaja započinje u senzornim procesima, tako se i tretmanom nastoji djelovati na najpristupačnije senzorne i senzitivne impulse radi bržeg i kvalitetnijeg oporavka pacijenta. Zbog ozljede mozga podražaji idu prema kortikalnim dijelovima u "neredu",koji dezorganizira ciljano svjesno doživljavanje tijeka pojava i realnosti. Nova iskustva u neuronima koji su se ponovno sreli putem kolaterala, nisu uzajamno povezana, te ih funkcionalno udaljavaju (14). Program senzomotoričke stimulacije temelji se upravo na potrebi održavanja funkcionalne efikasnosti neurona podražajima osjetnih receptora, da bi se spriječilo njihovo funkcionalno udaljavanje, a nove veze bile u što manjem opsegu heterotipske. Stimulacijama se započinje što je moguće ranije, provode se u pravilnim vremenskim razmacima (svaka 2 do 3 sata) u trajanju od 5 do 10 minuta, a one uključuju svih pet osjeta (vizualni, auditivni, olfaktorni, taktilni i gustativni). U programu svih faza senzomotoričke stimulacije član obitelji, odnosno pacijentu bliska i za aktivno uključivanje sposobna osoba, nezamjenjiv je pozitivni čimbenik uspješnosti tretmana.
1. Gustativna stimulacija
Rabe se aplikatori od spužve ili štapići s vatom namočeni u slatke, slane, kisele ili gorke tekućine. Podražuju se usne i jezik pacijenta, a očekuje promjena mimike lica (izraz ugode ili neugode), te pokreti periferne govorne muskulature (mljackanje, zatvaranje i otvaranje usta i sl.), gutanje (slika 1).
2. Olfaktorna stimulacija
Koriste se različiti izraziti mirisi, te ako nam je informacija dostupna, miris za koji je pacijent bio emocionalno vezan. Pri prinošenju mirisa nosnicama pacijenta, usta su zatvorena. Udaljenost aplikatora s mirisom (štapić, otvorena bočica) od nosnica pacijenta u rasponu je od direktnog dodira do 10 cm. Očekuje se promjena mimike lica (izraz ugode ili neugode), te pri prepoznavanju mirisa, uz koji je pacijent bio pozitivno emocionalno vezan, intenzivnija reakcija (smirenje mimike, treptanje očiju, otvaranje očiju, širenje i skupljanje nosnica). Katkad se uočava osmjeh te plačljiv izraz (slika 2).
3. Vizualna stimulacija
Rabe se izvori svjetla (najčešće džepna svjetiljka) različita intenziteta i predmeti intenzivnih, žarkih boja. Počinje se sa svjetlom koje se drži na udaljenosti od 10 do 15 centimetara od očiju pacijenta naizmjenično ispred svakog oka u trajanju od nekoliko sekundi. Očekuju se pokreti vjeđa (treptanje, otvaranje).
Pri otvorenim očima, ispred svakog oka naizmjenično stavljaju se predmeti intenzivnih, žarkih boja u trajanju od nekoliko sekunda, na udaljenosti od 5 do 20 cm. Pokušava se izazvati "praćenje" kretanja predmeta u horizontalnom smjeru krećući od medijane linije desno i lijevo, te od lijeva ili desna prema medijanoj liniji (15).
Svjetlost u sobi, koja je kontinuirani vizualni stimulans, treba biti prigušena, uz nužnu izmjenu intenziteta tijekom dana i noći (slika 3).
4. Auditivna stimulacija
Bazično "sredstvo" svakako je terapeutov govor. Modulacija glasa od posebnog je značenja, ona treba odgovarati mogućem prijateljskom dijalogu, a kod djece se podržava intonacija maženja i igre. Time se uz stimulaciju senzorno slušnog i govornog područja bude emocionalna usmjerenja k sugovorniku i otvara put procesu ponovnog buđenja i socijalizacije ličnosti (16). Govor terapeuta sadržava kratke riječi i rečenice vezane uz aktivnost koja se trenutačno obavlja.
Rabe se različiti predmeti (drvene i metalne udaraljke, zvono, papir i sl.) kojima se proizvode zvukovi u blizini pacijentova uha (5-15 cm), naizmjenično desno i lijevo, s vremenskim razmakom od 5 do 10 sekunda. Glazba je tiha, nešto iznad praga čujnosti. Sluša se preko slušalica ili s kasetofona udaljenog 20-30 cm od pacijenta.
Pri auditivnoj stimulaciji očekuje se promjena mimike lica (smireni izraz, ugoda, neugoda), pokreti vjeđa od treptanja do otvaranja, a katkad se pojavljuju neartikulirani glasovi ili vokali). Pri slušanju glazbe uz koju je pacijent bio emocionalno vezan reakcije su intenzivnije – katkad se uočava osmjeh ili uzdah (slika 4).
5. Taktilna stimulacija
Ova stimulacija uključuje elemente taktilnog osjeta: dodir, pritisak i temperaturu. Dodiruje se prinošenjem pacijentova dlana na površinu, zadržavanjam dlana nekoliko sekunda. Ova aktivnost provodi se u razmacima od pet sekunda 5 do 10 puta, svakom rukom naizmjenično. Pri tome se ne smije izazvati bol. Aplikatori su predmeti različitih oblika i površina (okrugli, četvrtasti, glatki, hrapavi, tvrdi, mekani), te različite temperature (topli, hladni) (15).
Povlačenje dlana po površini predmeta u postupku je jednako dodirivanju. Dlan se povlači prema pacijentu, te lijevo i desno. Pri dodirivanju i pri povlačenju vrši se na pacijentovu šaku lagani pritisak koji traje 2-3 sekunde, zatim se šaka opušta te se aktivnost ponavlja u razmacima od 5 sekunda 5 do 10 puta, naizmjenično na jednoj i drugoj šaci.
Pri taktilnoj stimulaciji rabe se predmeti uz koje je pacijent bio emocionalno vezan u svrhu buđenja emocija. Očekuje se javljanje pokreta i motoričke radnje (stiskanje, guranje, ispuštanje, hvatanje) (slike 5 a, b).
6. Pasivni pokreti
Pasivni pokreti izvode se dostupnim, neoštećenimn dijelovima tijela i ne smiju prijeći opseg pokreta koji je očuvan, niti izazvati neugodu ili bol.
Uključuju polagane, ritmičke pokrete šakama, podlakticama, rukama, te isto po segmentima od stopala do nogu u cjelini. Ako pacijentovo stanje to dopušta, izvode se i pasivni pokreti glave i trupa (14). Ove vježbe izvode se 2 do 3 puta na dan u trajanju od 5 do 10 minuta (slika 6).
RASPRAVA
Poremećaji svijesti rezultiraju usporenjem rada mozga do kojeg dolazi zbog generalizirane hipoksije, smanjene energetske pričuve i elektrolitne neravnoteže (17). Novije studije pokazuju da središnji živčani sustav ima osobine neuroplastičnosti, adaptacije i reorganizacije (18), što je razlog više da se kod razvijene disfazije pravodobno slijedi kategorički dobar metodološki sistem (19, 20). Program stimulacije komatoznih pacijenata mora biti individualiziran i postupan u poticanju općih funkcija svijesti, govora i gnostičkih funkcija. Strukturirane intervencije tretmana, prema Talbotu (21) i drugim autorima (22, 23, 24) sastoje se od vizualnih, auditivnih, olfaktornih, gustativnih i taktilnih stimulacija, dok o pozitivnom utjecaju muzikoterapije za uspostavljanje kontakta s prividno nepristupačnim pacijentom govori Jochims (25, 26).
Buđenje iz stanja kome uvijek je dugotrajno i sporo, ali primjenom programa stimulacije postoji i za Helwicka, te Elliota i Smitha nada u uspješnost (16, 27). I Mitchell (15) i drugi autori (28, 29) zaključuju da intenzivna senzomotorička stimulacija komatoznog pacijenta značajno skraćuje trajanje kome i utječe na brže popravljanje stanja. Raste i broj preživjelih prema Schreiberu (30), što iz etičkih razloga opravdava potrebu za ranom rehabilitacijom pacijenata s teškim ozljedama mozga.
Nezamjenjivu ulogu u programu svih faza senzomotoričke stimulacije uz terapeuta ima obitelj koja svojim emocionalnim nabojem ima brži i bolji pristup svijesti bolesnika. Zato i drugi autori ističu vrijednost pozitivnog emocionalnog intersubjektivnog odnosa terapeut-bolesnik-obitelj (16, 32, 33).