Ključne riječi: PNEUMOKOKNE INFEKCIJE - dijagnostika, liječenje; PNEUMONIJA BAKTERIJSKA - dijagnostika, liječenje;
NEKROZA; DJECA UVOD
Streptokok pneumonije najčešći je uzročnik upala gornjih dišnih putova u dječjoj dobi, a katkada dovodi do teških upala i drugih organa. Streptokok pneumonije ubikvitarna je bakterija koja kolonizira gornje dišne putove zdrave djece i odraslih (1). Na temelju ugljikohidratne čahure danas razlikujemo oko 86 serotipova. Bolest koja se prenosi kapljičnim putem najčešće izazivaju serotipovi 1-6. Najizloženija su djeca u prve dvije godine života (2).
Osobitu sklonost pneumokoknim infekcijama pokazuju osobe s asplenijom, hemoglobinopatijom, imunodeficijentne osobe (deficijencija komponenata komplementa, poremećaj lokalnog obrambenog mehanizma, HIV infekcija, cilijarna diskinezija), različite druge kronične bolesti te osobe koje su nesposobne stvarati protutijela na polisaharidne antigene pneumokoka (3, 4, 5). Tijekom prvog polugodišta 1996. godine liječili smo četiri bolesnika s teškom nekrotizirajućom pneumokoknom pneumonijom. Laboratorijskom obradom nisu nađena stanja koja bi pogodovala teškom kliničkom tijeku bolesti.
PRIKAZ BOLESNIKA
1. I. M., dvogodišnji romski dječak. Porođaj prijevremen u sedmom mjesecu trudnoće, carskim rezom, RM 2200 grama, nakon čega je njegovan mjesec dana u inkubatoru. Do ove bolesti hospitalno liječen sedam puta zbog bronhitisa, ospica, zarazne žutice i jednom zbog upale pluća. Razbolio se tri dana prije primitka u bolnicu: vrućica, kašalj, povraćanje, dispneja. Kod prijma febrilan, blijed, pothranjen, dehidriran, otežano diše uz stenjanje i podražajni kašalj. Na plućima auskultacijski krepitacije desno. Iz nalaza: sedimentacija eritrocita 95/120 mm, broj leukocita 14,3 109/L, segmentirani granulociti 0,37, nesegmentirani granulociti 0,29, parcijalni tlak kisika (PO2) 9,0 kPa. Na rendgenskoj snimci pluća prvoga dana nakon prijma, zasjenjenje desnoga gornjeg plućnog režnja. Liječenje se provodi kristalnim penicilinom. Petog dana liječenja na rendgenskoj snimci pluća vidljivo je zasjenjenje cijelog desnog pluća. Istog dana izvršena je torakodrenaža i postavljena trajna sukcija; na početku se dobije 150 ml gustoga gnojnog sukrvavog sadržaja. Bakteriološkom analizom pleuralnog sadržaja izoliran je streptokok pneumonije, koji je osjetljiv na penicilin, amoksicilin, cefotaksim, ceftriakson, cefalotin, eritromicin, klindamicin i azitromicin. Nastavljena je antibiotska terapija ceftriaksonom. Daljnjom radiološkom kontrolom postavljena je sumnja na višestruke destruktivne promjene u desnom pluću. Izvršena je bronhoskopija: unutar desnog bronhalnog stabla obilje gnojnog sekreta. Bronhografija desnog bronhalnog stabla pokazala je nepunjenje bronha za desni gornji režanj, a u donjem režnju desno prikazana je veća apscesna šupljina (slika 1.). Budući da konzervativna terapija nije dovela do poboljšanja, izvršen je kirurški zahvat, kojim se u cijelosti odstranjuje nekrotizirani desni gornji režanj, te dekortikacija donjeg režnja desno, koji se nakon toga dijelom proventilira. Liječenje je nastavljeno eritromicinom, dječakovo se opće stanje postupno poboljšava, radiološki se prati povlačenje upalnih promjena desno i postupno dolazi do nestanka apscesne šupljine u donjem režnju desno. Liječenje je trajalo ukupno 12 tjedana.
2. U. M., četverogodišnja djevojčica. Razboljela se pet dana prije primitka u bolnicu: vrućica, kašalj, gubitak teka. Kod prijma visoko febrilna, blijeda, otežano diše uz stenjanje. Nad desnim plućem perkutorno muklina, auskultacijski bronhalno disanje. Iz nalaza: sedimentacija eritrocita 131/170 mm, broj leukocita 13,9 109/L, segmentirani granulociti 0,65, nesegmentirani granulociti 0,12, uz nezrele oblike mijelocita 0,02, metamijelocita 0,02, u svim neutrofilima toksična granula. Parcijalni tlak kisika (PO2) 10,0 kPa. Na rendgenskoj snimci pluća homogeno zasjenjenje desnog pluća, opsežna pleuropneumonija desno, uz pomak srca i velikih krvnih žila ulijevo. Iz hemokulture izoliran streptokok pneumonije, osjetljiv na penicilin, amoksicilin, cefotaksim, ceftriakson, eritromicin, azitromicin. Liječenje je započeto kristalnim penicilinom. Usprkos terapiji opće se stanje pogoršava, stalno visoka vrućica uz pojačanje dispneje. Petog dana liječenja izvršena je torakodrenaža uz trajnu sukciju, i prvoga dana dobiveno je oko jedne litre gnojnog sadržaja. Trajna sukcija nastavlja se ukupno trinaest dana, tada se na dren pojavljuje velika količina zraka uz obilje nekrotičnog sadržaja. Četrnaestog dana od postavljanja torakalnog drena izvrši se kirurški zahvat, dekortikacija visceralne i dijelom parijetalne pleure, koje su jako zadebljale i zatvori se velika bronhalna fistula. Gornji plućni režanj dijelom je nekrotičan s intralobarnim apscesom. Nastavlja se antibiotska terapija ceftriaksonom. Opće stanje postupno se poboljšava, postaje afebrilna. Auskultacijski nalaz na plućima desno postupno se normalizira, a radiološka kontrola pokazuje postupni nestanak apscesne šupljine gornjeg režnja desno (slika 2.). Bolničko liječenje trajalo je osam tjedana.
3. B. S., dvogodišnja romska djevojčica. Do ove bolesti u jednom navratu imala febrilne konvulzije u tijeku akutnog febrilnog respiratornog infekta. Preboljela ospice. Razboljela se tri dana prije primitka u bolnicu s vrućicom, kašljem i otežanim disanjem. Kod primitka u bolnicu febrilna, blijeda, adinamična, dispnoična. Nad lijevim plućem perkutorno muklina uz auskultacijski nalaz bronhalnog disanja. Iz nalaza: sedimentacija eritrocita 40/90 mm, broj leukocita 12,8109/L, segmentirani granulociti 0,39, nesegmentirani granulociti 0,46. Parcijalni tlak kisika (PO2) 11,0 kPa. Na rendgenskoj snimci pluća vidljivo je u cijelosti zasjenjeno lijevo pluće. Četvrtog dana bolesti zbog pogoršanja dispneje izvršena je torakodrenaža i dobiveno oko 50 ml gnojnog sadržaja. Bakteriološkom analizom pleuralnog sadržaja izoliran je streptokok pneumonije, osjetljiv na penicilin, amoksicilin, cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson. Liječenje je provedeno kristalnim penicilinom i amoksicilinom. Klinički i radiološki nalaz postupno se poboljšavaju. Na rendgenskoj snimci pluća dvanaestog dana liječenja vidljiva je oveća oštro ograničena šupljina nakon destrukcije plućnog parenhima, smještena u anterobazalnom segmentu donjeg režnja lijevo i radi se o pneumatoceli (slika 3.). Daljnjim radiološkim praćenjem vidljivo je postupno smanjenje pneumatocele i na zadnjoj snimci pluća gotovo se potpuno povukla. Liječenje je trajalo osam tjedana.
4. P. R., trogodišnji dječak. Razbolio se deset dana prije primitka u bolnicu s vrućicom i kašljem. Kod primitka supfebrilan, blijed, s auskultacijskim nalazom na plućima difuznog bronhitisa. Iz nalaza: sedimentacija eritrocita 120/138 mm, broj leukocita 12,0 109/L, segmentirani granulociti 0,77, nesegmentirani granulociti 0,08. Iz obriska ždrijela i nazafarinksa izoliran je streptokok pneumonije u čistoj kulturi, osjetljiv na penicilin, amoksicilin, cefuroksim, ceftriakson, eritromicin i azitromicin. Parcijalni tlak kisika (PO2) 12,0 kPa. Na rendgenskoj snimci pluća vidljivo je okruglo homogeno zasjenjenje s prosvjetljenjem u području gornjeg režnja desno (slika 4.). Liječenje je provedeno penicilinom, potom eritromicinom. Radiološko povlačenje apscesne šupljine nastupilo je nakon sedam tjedana liječenja.
RASPRAVA
Opsežne nekrotizirajuće upale pluća mogu uzrokovati različite aerobne i anaerobne bakterije, pretežito kod djece s različitim kroničnim bolestima uključujući i imunodeficijentna stanja (6, 7, 8).
Prije više godina u dječjoj su dobi velik problem bile stafilokokne apscedirajuće pneumonije. Poglavito su bile teške u prvim godinama života (9, 10, 11).
Vodeći znakovi bolesti su vrućica, kašalj, dispneja, uvlačenje međurebrenih prostora, gnojni iscjedak iz nosa, gnojni iskašljaj, slabost, gubitak teka, a mogu se pojaviti i hemoptize, proljevi, povraćanje, mučnine, nemir, konvulzije, letargija, grlobolja, limfadenopatija, gubitak težine (6).
Streptokok pneumonije čest je uzročnik upale pluća u djece (12, 13, 14). Kao komplikacija pneumokokne pneumonije može doći do masivnih nekroza plućnog tkiva i stvaranja apscesa te česte pojave empijema (15, 16, 17). Liječenje se provodi antibioticima prema antibiogramu, a često je potreban i kirurški tretman (18).
Sve je učestalija pojava rezistencije streptokoka pneumonije na jedan ili više antibiotika, o čemu prva izvješća nalazimo početkom osamdesetih godina. Rezistencija na jedan ili više antibiotika češća je kod serotipova 6, 14, 19 i 23 (5, 19).
U vezi s naša četiri bolesnika treba istaći da je uzročnik streptokok pneumonije u dva slučaja izoliran iz pleuralnog sadržaja, u jednom slučaju iz hemokulture te u jednom slučaju iz obriska nazofarinksa i ždrijela. Uzročnik je bio osjetljiv na sve penicilinske, cefalosporinske antibiotike te na antibiotike iz grupe makrolida. U tri bolesnika tijek bolesti je bio težak. Kod prva dva bolesnika bio je potreban kirurški zahvat, torakodrenaža, trajna sukcija, torakotomija, dekortikacija (odnosno lobektomija kod jednoga). Kod trećega bolesnika provedena je kraća torakodrenaža, nakon čega je zaostala veća pneumatocela, koja se postupno povukla. Četvrti bolesnik imao je klasičnu radiološku sliku apscesa, koji je izliječen antibioticima. Ni kod jednog bolesnika nije nađen predisponirajući činitelj za ovako tešku kliničku sliku. Jedino su bolesnici pod brojem 1 i 3 (romska djeca) bili pothranjeni i anemični.

Kategorija: Prikaz bolesnika

Broj: Vol. 42, No 1, siječanj-ožujak 1998

Autori: M. Raos, I. Koncul, S. Bela-Klancir

Referenca rada:

DOI: