„Cobra like“ deformacija Amplatzerove naprave za perkutanu okluziju defekta atrijskog septuma

Dva posljednja desetljeća svjedočimo izuzetnom napretku pedijatrijske intervencijske kardiologije u svijetu i u Hrvatskoj (1). Zahvaljujući tome, značajan broj djece s prirođenom srčanom grješkom nije podvrgnut kardiokirurškom zahvatu. Učestalost prirođenih srčanih grješaka u Hrvatskoj je 7,2 promila, a defekt atrijskog septuma je drugi po učestalosti i čini 15,9% svih srčanih grješaka (2). Prateći svjetske trendove 2002. godine u našoj je ustanovi započeto perkutano zatvaranje atrijskog septalnog defekta tipa sekundum (ASD II) (3). Od početka primjenjujemo Amplatzer Septal Occluder (ASO), AGA Medical, Golden Valley, Minnesota, USA. Implantat ima oblik dvaju diskova povezanih strukom. Nači njen je od elastične nitinolske mrežice i komprimiran u oblik cilindra, putem uvodnice se dovodi do srca, a izvan uvodnice se vraća u tvornički oblik. Najčešće komplikacije prilikom implantacije su: embolizacija ASO-a, disritmije, erozije endokarda, perforacija srca te komplikacije vezane za postupak, tj. opću anesteziju i venepunkciju.
Opisujemo rijetku komplikaciju transkateterskog zatvaranja defekta interatrijske pregrade Amplatzerovim okluderom (ASO), koja se u engleskoj literaturi naziva “cobra-like deformation” i “cobra-head formation”. Ona nastaje kada distalni disk naprave nakon izlaska iz uvodnice u šupljinu lijeve pretklijetke ne poprima tvornički predviđen oblik, nego ostaje spljošten i oblikom podsijeća na kobrinu glavu. Tako oblikovan implantat je nefunkcionalan, nestabilan i ne smije se implantirati u bolesnikovo tijelo.

U jedanestogodišnje djevojčice transtorakalnom ehokardiografi jom otkriven je ASD II. veličine 10-12 mm, lagano povećanje desne strane srca te nešto brži protok kroz trunkus plućne arterije zahvaljujući lijevo-desnom pretoku. Radionulidnom angiokardiografi jom izmjeren kvocijent plućnog i sistemskog krvotoka bio je 2.4. S obzirom na hemodinamsko značenje pristupili smo perkutanoj transkateterskoj okluziji. Postupak se izvodi u općoj anesteziji uz kontrolu transezofagealnog ultrazvuka. Putem desne femoralne vene smo kroz uvodnicu od 7 Frencha uveli ASO od 10 mm, sukladno preporuci proizvođača. Prilikom oslobađanja distalnog dijela ASO-a dijaskopski smo zamijetili nepravilan oblik diska za lijevu pretklijetku. Nekoliko smo puta u tijelu bolesnika pokušali uvući i otvoriti ASO, no svaki je put on imao izgled poput glave kobre - „cobra like“ (Slika 1). Bezuspješno smo rukovanjem prstima izvan bolesnikova tijela pokušali ispraviti ASO. Na kraju smo se odlučili implantirati drugi ASO, koji smo postavili bez problema. „Cobra-like“ ili deformacija poput glave kobre (Slika 2) je poznata, ali rijetka komplikacija koja se javlja u 0 do 3% slučajeva, a nastaje zbog promjene u položaju nitnolskih žica (4). Navedena deformacija može biti posljedica pogrješke u proizvodnji, previše distalnog otvaranja naprave u apendiksu lijeve pretklijetke ili početnom dijelu plućne vene, ali i posljedica nepravilnog uvlačenju okludera u uvodnicu (5, 6). U radovima koji su opisivali ovu komplikaciju navodi se da se prilikom višekratnog uvlačenja i pomicanja ASO-a u uvodnici ili laganim rukovanjem prstima izvan tijela deformitet gubi.
U našem je slučaju deformitet bio trajan, što upućuje na najvjerojatnije strukturalnu grješku ASO-a. Okluzija ASDII-a ASO-om je jednostavna, sigurna i učinkovita metoda, ali iziskuje potpunu pozornost i oprez da bi se izbjegle komplikacije i oštećenja srčanih struktura.

Opširnije