Novi operacijski protokol za smanjivanje učestalosti cerebrospinalnih "shunt" infekcija

Prikazali smo svoje iskustvo pri operacijama ugradnje drenažnog uređaja uspoređujući dvije skupine bolesnika. Od lipnja 1985. godine do prosinca 1990. godine operirali smo 201 dijete na kojem su učinjene 382 neurokirurške operacije. Postoperacijska infekcija pojavila se u 36 (18%) bolesnika. Učestalost "shunt" infekcije u odnosu na broj operacija u ovoj skupini je 9,4%. Temeljem navedenih rezultata i postojećih iskustava stvoren je novi protokol za ugradnju drenažnih uređaja koji obuhvaća promjene u perioperacijskom (zaštitna primjena antibiotika) te intraoperacijskom postupku (usavršena kirurška tehnika, kompletna revizija drenažnog uređaja) u djece koja se podvrgavaju operacijskoj ugradnji drenažnog uređaja, bilo da je riječ o inicijalnoj ili ponovljenoj ugradnji. Prema novom operacijskom protokolu operirali smo 75 bolesnika koji su operirani ukupno 112 puta, u razdoblju od siječnja 1991. g. do prosinca 1995. g. Zabilježili smo smanjenje učestalosti "shunt" infekcije na 8% u odnosu na broj bolesnika i 5,3% u odnosu na broj operacija. Najčešći uzročnik upale bio je Staphylococcus epidermidis kojega smo izolirali u 22 (52,3%) bolesnika. @ivotna dob bolesnika u vrijeme operacije jedini je čimbenik koji statistički bitno utječe na učestalost "shunt" infekcije.Novi operacijski protokol preporuča uklanjanje inficiranog drenažnog uređaja, primjenu antibiotika prema nalazu antibiograma te ugradnju novog drenažnog uređaja na kontralateralnoj strani.
Suvremeni postupak liječenja hipertenzivnog hidrocefalusa jesu operacije drenaže cerebrospinalnog likvora iz postranične mozgovne klijetke u peritonealnu šupljinu (1, 2, 3). Unatoč u posljednje vrijeme sve učestalijem liječenju hidrocefalusa endoskopskom ventrikulocisternostomijom, drenažne operacije cerebrospinalnog likvora i nadalje ostaju najčešćim neurokirurškim postupkom u liječenju hidrocefalične djece. Pored mehaničkih komplikacija drenažnih operacija, najčešće i svakako najopasnije su upalne komplikacije ("shunt" upale) (4). Raščlamba različitih čimbenika rizika te prevencija upalnih komplikacija predmetom su brojnih eksperimentalnih i kliničkih istraživanja. Međutim "shunt" upale i nadalje ostaju neriješen i proturječan problem. Podaci o učestalosti "shunt" upala su izrazito neujednačeni i kreću se između 0,33% i 22% (4, 5). Čimbenici koji pokazuju mogući utjecaj na učestalost "shunt" upale su: spol, životna dob, trajanje operacije, etiologija hidrocefalusa, ugrađeni drenažni uređaj te vrsta drenažnog postupka (6, 7, 8, 9).
Proturječni su podaci u literaturi o učinkovitosti zaštitne primjene antibiotika u smanjivanju učestalosti "shunt" infekcije. (10,11) Nezadovoljni vlastitim, a i rezultatima brojnih drugih autora proveli smo retrospektivnu analizu ukupne učestalosti "shunt" upala i pojedinih čimbenika rizika (12). U svrhu smanjivanja učestalosti "shunt" infekcija izradili smo i od siječnja 1991. g. primjenjujemo novi operacijski protokol za ugradnju drenažnog uređaja.
BOLESNICI I METODE ISTRAŽIVANJA
Uspoređene su dvije skupine djece s hipertenzivnim hidrocefalusom; prva skupina bolesnika (201 dijete) operirana je u našoj Klinici u razdoblju od siječnja 1985. godine do prosinca 1990. godine prema prijašnjem operacijskom protokolu te druga skupina (75-ero djece) operirana prema našem novom operacijskom protokolu koji se primjenjuje u Klinici za neurokirurgiju Medicinskog fakulteta, KBC Zagreb od 1. 1. 1991. godine do 31. 12. 1995. godine.
Prijašnji operacijski protokol obuhvaćao je ove mjere:
1.
Preoperacijsko razdoblje.
Operirana su djeca s kliničkom slikom povišenog intrakranijskog tlaka i CT-om mozga dokazanim hipertenzivnim hidrocefalusom bez obzira na životnu dob bolesnika.
Nisu provođene mjere profilaktičke antibioze.

2.
Operacija (ugradnja drenažnog uređaja):
Organizacija rada u operacijskoj dvorani: operacijski raspored (prva operacija u dnevnom operacijskom programu), smanjivanje broja osoblja u operacijskoj dvorani na nužni minimum (neurokirurg, asistent, anesteziolog, instrumentarka)
Kirurški postupak: uobičajeno prekrivanje operacijskog polja sterilnim plahtama, uporaba višedijelnog drenažnog uređaja, dva do tri odteretna reza kože za supkutano provođenje drenažnog sustava od reza kože abdomena do incizije na glavi, valvula uređaja se neposredno prije ugradnje isprobava ispiranjem vodom.
3.
Postoperacijsko razdoblje:
položaj glave kojim se izbjegava pritisak na valvulu boravak na odjelu deset dana (do vađenja šavi kože)
Svrha istraživanja je smanjivanje učestalosti "shunt" infekcije u operiranih bolesnika uvođenjem novog operacijskog protokola koji obuhvaća ove čimbenike:
1.
Preoperacijsko razdoblje.
Operiramo samo djecu u koje postoji apsolutna indikacija za drenažnu operaciju. To znači koliko je moguće izbjeći operacijsku ugradnju drenažnog uređaja u najosjetljivijoj dobi (prematurus, neonatus) osim, naravno, ako nije riječ o ultrazvučno verificiranom hipertenzivnom ili progresivnom hidrocefalusu.
priprema kože (povidone iodine ili chlorhexidine)
profilaktička antibioza; vankomicin 10 mg/kg tijekom uvođenja u anesteziju
2.
Operacija (ugradnja drenažnog uređaja):
Organizacija rada u operacijskoj dvorani: operacijski raspored (prva operacija u dnevnom operacijskom programu), smanjivanje broja osoblja u operacijskoj dvorani na nužni minimum (neurokirurg, asistent, anesteziolog, instrumentarka).
Kirurški postupak: prekrivanje operacijskog polja sterilnom kirurškom folijom, uporaba jednodijelnog drenažnog uređaja, smanjivanje broja incizija kože (obično dvije), odabir drenažnog uređaja prema izmjerenom tlaku pri ventrikulopunkciji, otvaranje sterilnog pakiranja drenažnog uređaja neposredno prije ugradnje uz prethodnu promjenu rukavica, valvula uređaja se neposredno prije ugradnje ne isprobava ispiranjem vodom, egzaktno subgalealno smještanje valvule, zatvaranje rane po slojevima atraumatskim šavovima, trajanje operacije do 40 min.
3.
Postoperacijsko razdoblje:
položaj glave kojim se izbjegava pritisak na valvulu
12 i 24 sata nakon operacije bolesnik dobiva intravenski 40 mg/kg vankomicina
boravak na odjelu četiri dana nakon prve operacije te dva dana nakon revizije
Postoperacijske infekcije nastale nakon ugradnje uređaja za drenažu cerebrospinalnog likvora definirane su kao svaka sustavna ili lokalna bolest prouzročena izravno ili posredno ugradnjom drenažnog uređaja, a nastala u razdoblju do šest mjeseci nakon operacije. Pri liječenju upalne bolesti primijenili smo tzv. radikalni pristup koji obuhvaća uklanjanje uređaja za nutarnju drenažu likvora, ugradnju uređaja za izvanjsku drenažu likvora te primjenu ciljane antibiotske terapije. Poslije svladavanja upalne bolesti slijedi kirurški zahvat konvertiranja izvanjske drenaže u nutarnju, te se bolesnici potom ambulantno neurokirurški i neuropedijatrijski kontroliraju u jednomjesečnom pa zatim šestomjesečnom periodu. Rezultati istraživanja statistički su obrađeni c2-testom.
REZULTATI ISTRA@IVANJA
Pratili smo 276 bolesnika (148 dječaka i 128 djevojčica (tablica 1).
Bolesnike smo prema životnoj dobi svrstali u skupinu prematurusa, novorođenačku, dojenačku, predškolsku te školsku dob zaključno do navršene 14. godine života (tablica 2).
Posebice važan rezultat našeg istraživanja jest činjenica da životna dob bolesnika u vrijeme operacije bitno utječe na učestalost "shunt" infekcije. Učestalost "shunt" infekcije najveća je u skupini prematurusa te se potom smanjuje sa životnom dobi operirane djece (slike 1 i 2).
Usporedbom skupine bolesnika operiranih prema prijašnjem i skupine operirane prema novom protokolu uočljiva je veća učestalost dijagnoze hidrocefalus bez oznake u skupini bolesnika operiranih prema prijašnjem protokolu. Ta se razlika može tumačiti poboljšanom dijagnostikom posljednjih godina te danas sve rjeđe hidrocefaluse ocjenjujemo bolešću nepoznate etiologije. Zamjetna je i razlika u skupini hidrocefalusa s udruženom disrafijom, što je, također, vjerojatno uvjetovano boljom dijagnostikom (kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija i ultrazvuk) (tablica 3).
Prema prijašnjem protokolu učinjeno je 36 (20%) reoperacija zbog "shunt" infekcije, 129 (71%) reoperacija zbog disfunkcije drenažnog uređaja te 16 (9%) reoperacija zbog lokalne komplikacije. Prema novom protokolu učinjeno je 6 (16%) reoperacija zbog "shunt" infekcije, 29 (78%) reoperacija zbog disfunkcije drenažnog uređaja te 2 (6%) reoperacije zbog lokalne komplikacije. Nema značajne razlike između novog i starog protokola glede broja reoperacija uzrokovanih bilo "shunt" infekcijom, disfunkcijom drenažnog uređaja ili lokalnom komplikacijom. Disfunkcija drenažnog uređaja (mehanička komplikacija) jest dakle najčešći uzrok reoperacije u djece s ugrađenim drenažnim uređajem.
Pod lokalnom komplikacijom razumijevamo lokalnu infekciju operacijske rane, bez znakova upale središnjeg živčanog sustava ili lokalnu eksteriorizaciju dijelova drenažnog uređaja.
Najčešći uzročnik "shunt" infekcije u naših bolesnika bio je Staphylococcus epidermidis koji je izoliran u 22 bolesnika (52,4% svih operiranih). Učestalost uzročnika upale podjednaka je u bolesnika operiranih prema prijašnjem i prema novom protokolu. Staphylococcus epidermidis uobičajeni je komenzal na koži, te nas ovaj nalaz upućuje na zaključak da je "shunt" infekcija u većine naših bolesnika bila prouzročena uzročnicima upale unesenim s kože tijekom neurokirurške operacije (tablica 4). U bolesnika operiranih prema prijašnjem protokolu učestalost infekcije prema broju bolesnika bila je 17,9%, a učestalost je "shunt" infekcije nakon operacije bila 9,4%.
U bolesnika operiranih prema novom protokolu učestalost infekcije prema broju bolesnika bila je 8%, a postotak je infekcije prema operaciji bio je 5,3% (tablica 5).
U razdoblju od 1985. do konca 1990. godine svaki je bolesnik s ugrađenim drenažnim uređajem imao prosječno 1,9 operacija. Bolesnici operirani prema novom operacijskom protokolu, dakle od početka 1991. do konca 1995. godine imali su u prosjeku 1,49 operacija.
Učestalost "shunt" infekcije pokazuje izraziti trend smanjenja u odnosu na broj bolesnika i na broj operacija. Statističkim se testovima nije mogla ustanoviti signifikantnost toga smanjenja, što je posljedica premalog broja ispitanika obuhvaćenih ovim istraživanjima. To je teškoća svih istraživača koji su se suočavali s izazovom smanjenja učestalosti upalnih komplikacija pri operacijama drenaže cerebrospinalnog likvora.
RASPRAVA
Mnoga su se dosadašnja istraživanja bavila proučavanjem etiologije i prevencije "shunt" infekcije, ali zasada nisu dala konačan odgovor, pretežito zbog teškoće izvedbe dobro kontroliranog, prospektivnog, multicentričnog, dvostruko slijepog kliničkog pokusa (10, 13, 14). Retrospektivna narav i razmjerno malen uzorak od 276 bolesnika obuhvaćenih ovim istraživanjem čini i naše rezultate podložnim kritici. Unatoč tomu, uočili smo izraziti trend smanjenja učestalosti "shunt" infekcije u razdoblju od početka 1991. godine do kraja 1995. godine kada je primjenjivan novi operacijski protokol.
Od istraživanih čimbenika povezanih s učestalošću "shunt" infekcije, životna se dob bolesnika u vrijeme operacije izdvaja kao najvažniji pojedinačni čimbenik što utječe na nastanak "shunt" infekcije (15, 16). Učestalost je "shunt" infekcije bitno veća u skupini prematurusa u odnošaju prema ostalim dobnim skupinama te se razmjerno smanjuje s odrastanjem djeteta (17, 18, 19). Etiologija hidrocefalusa ne pokazuje statistički značajan suodnošaj s učestalosti "shunt" infekcije. Di Rocco, pak, smatra etiologiju hidrocefalusa i životnu dob glavnim čimbenicima koji utječu na učestalost shunt infekcije (15).
Naše sadašnje razumijevanje "shunt" infekcije upućuje na to da drenažni uređaj uglavnom biva inficiran u vrijeme implantacije i inficiraju ga uobičajeni komenzalni mikroorganizmi na koži, te da prevencijska uporaba antibiotika može bitno smanjiti pojavu "shunt" infekcije. Da se izbjegne "shunt" infekcija, razrađen je poseban postupak kojim se izbjegava izravan doticaj s drenažnim uređajem tijekom operacije te nadzire okoliš u operacijskoj dvorani. Izobrazba kirurških asistenata i medicinskih sestara o važnosti pomnog aseptičnog postupanja najvažniji je čimbenik očuvanja aseptičnog okruženja u operacijskoj dvorani. Kretanje djelatnika kroz operacijsku dvoranu strogo je ograničeno, budući da je dokazano kako je broj bakterijskih kolonija razmjeran povećanju kretanja i razgovora. Faillace upozorava da je trajanje operacije čimbenik koji bitno pridonosi pojavi "shunt" infekcije. Stoga se drenažne operacije obavljaju prosječno u vremenu od 60 minuta (18).
S obzirom na multifaktorsku narav našeg istraživanja ne možemo pojedinačno zaključivati o svakoj pojedinosti u našem novom protokolu, te se slažemo s većinom studija koje naglašavaju kako tek cijeli mozaik primijenjenih mjera i postupaka u preoperacijskom, intraoperacijskom i postoperacijskom tijeku može bitno smanjiti učestalost "shunt" upale.
Većinu "shunt" infekcija, i to 19 (52,7%) prema prijašnjem i 3 (50%) prema novom protokolu, u našemu istraživanju prouzrokovao je Staphylococcus epidermidis. Za stafilokoke se pretpostavlja da u silikonskom kateteru drenažnog uređaja oblikuju diskretnu koloniju koja izlučuje mukopolisaharide što štite koloniju i osiguravaju prianjanje uz silikon (16). Na koži poglavine Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus čine više od 90% uobičajenih rezidenata kožne flore. Koža je na mjestu operacijskog reza prikladno mjesto za prodor mikroorganizama u ranu ili u drenažni uređaj. Međutim, ugradnja drenažnog uređaja razlikuje se od većine ostalih kirurških zahvata jer se strano tijelo usađuje pod kožu. U ovom zahvatu Staphylococcus epidermidis, mikroorganizam koji se inače ne smatra patogenim, uistinu je bio uzročnikom više od polovice svih naših primarnih infekcija i bio je najčešće izolirani potencijalni patogen pronađen na koži tijekom operacije. Podaci o izvorima mikroorganizama koji uzrokuju infekciju različiti su i često oprečni. U ventrikuloatrijalnom "shuntu" česta je pretpostavka da septikemiju uzrokuje tranzitorna bakteriemija. Ipak, to ne može biti uzrokom meningitisa, peritonitisa ili infekcija rane zapaženih u ventrikuloperitonealnim drenažnim operacijama. Nekoliko je istraživanja pokazalo da ventrikuloperitonealni "shunt" ima istovjetnu učestalost operacijske infekcije kao i ventrikuloatrijalni "shunt", a tranzitorna bi bakteriemija trebala biti odgovorna jedino za odgođene ventrikuloatrijalne "shunt" infekcije. Bayston i suradnici pokazali su da većina bakterija u "shunt" infekcijama potječe od samih bolesnika (16). Ovaj se zaključak razlikuje od rada D. Reniera koji je, nakon opsežnih bakteriologijskih istraživanja na 7000 bolesnika zaključio kako je 90% mikroorganizama uzgojenih s kirurškog operacijskog polja potjecalo od kirurške ekipe (putem zraka i pogrešaka u asepsi), a da je tek 10% mikroorganizama poteklo od samog bolesnika (14). Naše istraživanje potkrepljuje mišljenje da "shunt" infekcija proistječe, barem djelomice, s kože bolesnika, a kirurški izolator priječi kontaminaciju putem zraka i pogreške u asepsi. Stoga smo reducirali veličinu i broj incizija u "shunt" operacijama.
Proturječni su podaci u literaturi o učinkovitosti zaštitne primjene antibiotika u smanjivanju učestalosti "shunt" infekcije (11, 21, 24). U svojih smo se bolesnika odlučili na perioperacijsku zaštitnu primjenu Vankomicina, koji većina autora preporuča (10, 20, 22). Liječenje inficiranog drenažnog uređaja zahtijeva njegovo potpuno uklanjanje, uz ciljanu primjenu antibiotika odabranih prema antibiogramu te ugrađivanje uređaja za izvanjsku drenažu cerebrospinalnog likvora do zalječenja upalne bolesti i potom ugradnju novog drenažnog uređaja na suprotnoj strani.
Može se zaključiti da je općeprihvaćeni i zasada najčešći način liječenja hidrocefalusa drenažnom operacijom opterećen brojnim komplikacijama i nedoumicama. Tek će razvoj endoskopijskih metoda stvoriti nove mogućnosti liječenja i izlječenja hidrocefalusa. Danas se, uz usko indikacijsko područje primjenjuju metode endoskopijske ventrikulostomije treće mozgovne klijetke i dilatacija Sylviusova akvedukta (23, 25).
ZAKLJUČAK
Naposljetku možemo zaključiti da je razrađen učinkovit protokol za prevenciju, odnosno smanjenje učestalosti "shunt" infekcije koji uključuje pomnu kiruršku tehniku te modifikacije preoperacijske i postoperacijske njege bolesnika. Tako je smanjena učestalost "shunt" infekcije u bolesnika operiranih prema novom protokolu od prijašnih 17,9% na 8% u odnosu na broj bolesnika, te od 9,4% na 5,3% u odnosu na broj operacija.