Laparoskopska kirurgija u dječjoj dobi

Veliki razvoj i širenje endoskopske kirurgije zahvatili su i područje dječje kirurgije, jer su se brzo pokazale sve prednosti ovakva načina operiranja i u dječjoj dobi. Kao i kod odraslih, prvi zahvati koji su se počeli primjenjivati bili su laparoskopska kolecistektomija i laparoskopska apendektomija. Danas je broj takvih zahvata veći te se može reći da je endoskopska kirurgija i u dječjoj dobi našla svoje mjesto. Od siječnja 1994. godine do svibnja 1996. godine laparoskopski je operirano 18-ero djece u dobi od 11 do 16 godina. Učinjeno je 8 laparoskopskih kolecistektomija zbog simptomatske kolelitijaze i 10 laparoskopskih apendektomija zbog akutnog apendicitisa. Svi su operacijski zahvati protekli uredno, a bolesnici su se brzo oporavljali u poslijeoperacijskom tijeku, komplikacije nisu zabilježene. U zaključku se može reći da je laparoskopska apendektomija, a posebno laparoskopska kolecistektomija terapija izbora za bolesnike u dječjoj dobi.
Ključne riječi: LAPAROSKOPSKA KIRURGIJA – metoda, DJECA
UVOD Davna je čovjekova želja da zaviri u unutrašnjost ljudskog tijela. Prvi endoskopski pregled anorektuma uradio je i opisao Hipokrat u četvrtom stoljeću prije Krista. Postupkom zvanim kelioskopija, 1901. godine je Georg Kelling prvi izravno pregledao trbušne organe živog čovjeka. Svekoliki tehnološki razvoj nije mimoišao ni digestivnu kirurgiju. Pojava računala, video-kamere, drugih pomagala i novih materijala dovela je laparoskopsku kirurgiju do oblika kakav danas poznajemo (1, 2).
Od 1988. godine kada je u cijelosti razvijena tehnika laparoskopske kolecistektomije, endoskopska se kirurgija, odnosno "minimalno invazivna kirurgija" u samo osam godina postojanja raširila po svijetu, pa tako i u Hrvatskoj. Udomaćila se na brojnim kirurškim područjima, ali i došla u razdoblje zrelosti u kojem je teško sagledati njezine granice.
Metode minimalno invazivne kirurgije definitivno su nadomjestile neke klasične operacijske zahvate. Laparoskopska kolecistektomija je potpuno prihvaćena kao terapija izbora za bolesnike sa simptomatskom kolelitijazom (3-5), a na tom su putu svakako hernioplastika preponskih kila (6-8) i apendektomija (9-12). Može se reći da nema organa u trbuhu na kojem nije izvršen endoskopski zahvat i da gotovo nema operacije u kirurgiji probavnih organa koji nije učinjen i endoskopskim načinom. Veliki razvoj i široka primjena endoskopskih metoda u odraslih imali su presudno značenje za uvođenje endoskopije i u dječju kirurgiju. U posljednje tri godine učestala su izvješća o uspješnoj primjeni endoskopskih metoda u dijagnostici i liječenju nekih kirurških bolesti u djece.
I kod djece su laparoskopska kolecistektomija i laparoskopska apendektomija bile prvi laparoskopski zahvati. Sve prednosti laparoskopskih operacija dokazale su se i u dječjoj kirurgiji.
U radu su prikazani rezultati laparoskopskih operacija učinjenih u bolesnika dječje dobi u Kirurškoj klinici bolnice "Sveti Duh" u Zagrebu.
BOLESNICI I METODE
U Klinici za kirurgiju Opće bolnice "Sveti Duh" u Zagrebu, od siječnja 1994. godine do svibnja 1996. godine laparoskopski je operirano 18-ero djece u dobi od 11 do 16 godina. Učinjeno je 8 laparoskopskih kolecistektomija zbog simptomatske kolelitijaze i 10 laparoskopskih apendektomija zbog akutnog apendicitisa.
Prosječna dob operiranih bolesnika iznosila je kod laparoskopske kolecistektomije 13,6 0,6 godina, a kod laparoskopske apendektomije 14,2 0,7 godina.
Laparoskopska kolecistektomija učinjena je kod 7 djevojčica i 1 dječaka, a laparoskopska apendektomija kod 4 djevojčice i 6 dječaka.
Kod bolesnika sa simptomatskom kolelitijazom u prijeoperacijskoj pripremi su uz standardne prijeoperacijske pretrage učinjene ultrazvučna pretraga abdomena i intravenska biligrafija, dok je kod bolesnika s kliničkim znakovima akutnog apendicitisa učinjena uobičajena laboratorijska obrada. Svi su bolesnici operirani u općoj anesteziji, postavljena im je nazogastrična sonda, a prije operacije upućivani su na mokrenje radi pražnjenja mokraćnog mjehura.
Pri laparoskopskoj kolecistektomiji primijenjen je europski način operiranja (operater stoji između nogu bolesnika), korištena je tehnika operiranja s pomoću 3 ili 4 troakara. Svim bolesnicima postavljena je abdominalna drenaža (3, 4).
Pri laparoskopskoj apendektomiji primijenjen je način operiranja kod kojeg operater stoji kraj bolesnika, s njegove lijeve strane, tehnikom operiranja s dvije ruke. Asistent stoji s desne strane bolesnika, a monitor je smješten kraj desne bolesnikove noge (12). REZULTATI
Svi su laparoskopski zahvati protekli uredno. Bolesnici su se brzo oporavljali u poslijeoperacijskom tijeku. Nismo imali komplikacija. Prosječno trajanje laparoskopske kolecistektomije bilo je 42 8 minuta, a apendektomije 51 9 minuta. Bolesnici su proveli u bolnici prosječno 2,2 0,4 dana nakon laparoskopske kolecistektomije, a 3,5 0,6 dana nakon laparoskopske apendektomije. Iz prikazanih podataka vidi se da je prosječno trajanje laparoskopskih zahvata bilo nešto dulje, a prosječna duljina boravka u bolnici znatno kraća u usporedbi s klasičnom metodom operiranja istih bolesti (4-6, 9-13). RASPRAVA
Laparoskopska kirurgija se zbog svojih prednosti pred otvorenim zahvatima brzo širila i bila prihvaćena od kirurga, a posebno od bolesnika. Prodrla je u gotovo sve kirurške struke, pa tako i u dječju kirurgiju. Izvođenje laparoskopskih zahvata u djece ipak ima svojih posebnosti.
Trbušna šupljina djeteta najčešće je manja nego u odrasle osobe, te je veći i operativni rizik ozljede crijeva i velikih krvnih žila prilikom slijepog uvođenja Veresove igle i prvog troakara. Tehnika uvođenja Veresove igle mora stoga biti posebno precizna u male djece kod koje je, ionako mala udaljenost između trbušne stijenke i velikih krvnih žila još manja. Danas postoje jednokratni troakari čija oštrina i zaštita vrška omogućavaju lakše i sigurnije započinjanje laparoskopske operacije. Posebno je započinjanje operacije sigurnije uporabom optičkog troakara.
Potrebno je uvijek postaviti želučanu sondu kako bi se osigurala bolja vidljivost u malom operacijskom prostoru. Intraabdominalni tlak ugljičnog dioksida trebao bi biti do najviše 10 mmHg (kod odraslih je taj tlak 14 mmHg). Tlak treba sniziti do vrijednosti koja još osigurava normalnu vidljivost i prostor za izvođenje operativnog zahvata.
Danas se u dječjoj laparoskopskoj kirurgiji rabe troakari od 5 mm promjera (kod odraslih oni od 10 i 12 mm) koji traže manju kožnu inciziju. Također se rabe i kraći troakari od standardnih, što povećava opseg pokreta operatera u smanjenom prostoru trbušne šupljine.
Zahvati laparoskopske kirurgije, posebno kod djece, primani su u svojim počecima s određenom suzdržanošću, pa i odbijanjem od velikog broja kirurga zbog bojazni da će ovakav način operiranja uzrokovati veći broj komplikacija. Nakon što su neki zahvati izborili svoje mjesto i bili potpuno prihvaćeni u abdominalnoj kirurgiji odraslih, svaki se novi postupak prima s oprezom i pomno se prate njegovi rezultati i komplikacije. Danas je broj komplikacija u laparoskopskoj kirurgiji sličan, pa i nešto manji nego kod istovrsnih klasičnih, otvorenih zahvata (5, 8, 12). Porastom iskustva operatera i cijelog kirurškog tima, poboljšanjem tehnike operiranja te operativnog instrumentarija i taj se broj komplikacija postupno smanjuje (5, 8). Tako je i kod laparoskopskih operacija u dječjoj dobi.
U novije vrijeme provode se laparoskopski zahvati i u novorođenačkoj dobi. Dijagnostička laparoskopija primjenjuje se u procjeni stanja crijeva kod nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčadi (14), diferencijalne dijagnoze kolestaze, kronične trbušne boli, interseksualizma i kriptorhizma (15). Primjenjuje se i niz laparoskopskih operacija poput adheziolize, operacija hipertrofije pilorusa (16), te odstranjenja cista, tumora, spolnih žlijezda, crvuljka i žučnog mjehura (15).
Naša iskustva iz endoskopske kirurgije u dječjoj dobi ograničena su na kolecistektomiju i apendektomiju.
Tijekom izvođenja laparoskopske kolecistektomije najčešće u Calotovu trokutu nema većih i čvršćih priraslica, što omogućuje dobru vidljivost struktura koje je potrebno opskrbiti. S druge strane, često je tkivo djece nježnije i rastegljivije nego kod odraslih. To može pri jačem povlačenju žučnog mjehura dovesti operatera u koliziju s glavnim žučnim vodom, na što osobito treba paziti. Do sada objavljeni radovi govore da će se i drugi zahvati raditi na ovaj način. Tako postoje izvješća da su u dječjoj abdominalnoj kirurgiji već urađeni piloromiotomija (16, 17), splenektomija (18), fundoplikacija (19), operacija Meckelova divertikula (20), operacija Mb. Hirschsprung (21), operacija ileo-ilealne intususcepcije (22), postavljanje katetera za peritonalnu dijalizu (23, 24), kao i mnogi drugi zahvati (25). U dječjoj urologiji urađena je endoskopska orhidopeksija intraabdominalnih testisa (15, 26), retroperitonealna nefrektomija (27), pijeloplastika (28). U dječjoj torakalnoj kirurgiji izvršeni su endoskopski zahvati torakoskopske simpatektomije, resekcije plućnih metastaza nefroblastoma, torakoskopska drenaža empijema pleure (25).
ZAKLJUČCI Endoskopska kirurgija u dječjoj dobi omogućava dijagnostiku i liječenje velikog broja bolesti trbušnih organa. Laparoskopska kolecistektomija, a posebno laparoskopska apendektomija, terapija su izbora i u dječjoj dobi. Ove su operacije pokazale sve prednosti endoskopskih kirurških zahvata provjerene i dokazane kod odraslih.
Prema našim iskustvima, bolesnici nakon ovih operacija imaju manje bolova, pa je i potrošnja analgetika manja. Brže ustaju iz postelje, kraće borave u bolnici i brže se oporavljaju. Broj komplikacija je manji nego kod otvorenih postupaka, a bitno je bolji i kozmetički učinak.
Konačno, endoskopska kirurgija nije samo novo i precizno oruđe već i novo polje za napredak dječje kirurgije.
Kategorija: Klinička zapažanja
Broj: Vol. 41, No 3,4 srpanj - prosinac 1997
Autori: Z. Ćala, Z. Perko, Z. Barčot, I. Fattorini, D. Velniš, Ž.Raš
Referenca rada:
DOI: