Korištenje alternativnih mjesta mjerenja glukoze u krvi u djece i adolescenata oboljelih od šećerne bolesti tipa 1

Nekoliko studija koje su uključivale odrasle osobe sa šećernom bolešću tipa 1 (T1ŠB) ukazalo je na to da rezultati mjerenja glukoze u krvi (GUK) na alternativnim mjestima (AM) i iz jagodice prsta nisu istovjetni. Različitosti su uočene u mjerenjima nakon obroka, nakon davanja inzulina, tijekom i nakon tjelesne aktivnosti. Naše ispitivanje je provedeno radi uvida da li sličnosti razine GUK s AM uočene u odraslih nalazimo u djece i adolescenata. Mjerenje GUK je obavljeno iz kapilarne krvi jagodica prsta i podlaktica, prije doručka i prije večere, ali najmanje dva sata nakon davanja inzulina i dva sata nakon obroka, i to OneTouch*Ultra samomjeračem (LifeScan). Studiji su pristupila 24 ispitanika s T1ŠB, sudionika ljetnog kampa u Dalmaciji. Nakon završetka kampa ispitanici su intervjuirani o iskustvima s AM. Ukupno je obavljeno 217 mjerenja iz AM i jagodice prsta. Linearna regresija pokazala je da izmjerene razine GUK iz AM koreliraju s razinama iz jagodice prsta (p<0,001, R=0,96). Analizom pomoću tzv. Clarkove mrežne analize greške, gdje je referentna vrijednost GUK iz jagodice prsta, 89,9% razine GUK iz AM bilo je u zoni A, 8,3% u zoni B, 2% u zoni D. Tzv. Parkesova analiza mrežne greške pokazala je 90,3% rezultata iz AM u zoni A, 10% u zoni B te niti jedan u zonama C i D. U 37% ispitanika postoji manji subjektivni osjećaj boli, a 46% njih ne osjeća bol pri korištenju AM. Njih 25% ističe jednostavnost mjerenja pri korištenju AM, a samo 29% će češće koristiti AM u kućnim uvjetima s obzirom na mjerenja u kampu. Povremeno ili rijetko će koristiti AM 71% ispitanika (42% zbog duljeg mjerenja, a 58% zbog težeg dobivanja krvi za mjerenje, odnosno zbog vidljivih tragova uboda). Tijekom trajanja kampa razine GUK korištenjem AM dobro koreliraju s razinama GUK iz jagodice prsta. Izneseno pokazuje da uz dobro usvajanje uputa, uporaba AM donosi objektivne i sigurne rezultate GUK. UVOD Višekratna, svakodnevna (samo)kontrola glukoze u krvi (GUK) temelj je dobre metaboličke regulacije i najsvrhovitiji pokazatelj u prilagođavanju inzulinske doze, prehrane i tjelesne aktivnosti oboljelih od šećerne bolesti tipa 1 (T1ŠB) (1, 2, 3). Američko dijabetološko društvo - American Diabetes Association (ADA) preporuč uje najmanje tri ili četiri mjerenja GUK na dan (2). Oboljeli i njihovi roditelji provode (samo)kontrolu GUK više puta na dan iz jagodica prstiju. Stoga neki imaju kožne promjene i zadebljanja na mjestu uboda, a neki osjećaj boli. Tehnološki napredak dostupnih samomjerač a GUK, manji uzorak potrebne kapilarne krvi i sposobnost samouvlačenja krvi u testnu traku doveli su do mogućnosti korištenja alternativnih mjesta (AM) za mjerenje razine GUK. Kao rezultat napretka sve veći broj oboljelih prihvaća korištenje AM tijekom mjerenja GUK. Nekoliko studija koje su uključivale odrasle osobe sa šećernom bolešću tipa 1 (T1ŠB) ukazalo je na to da rezultati mjerenja glukoze u krvi (GUK) na alternativnim mjestima (AM) i iz jagodice prsta nisu istovjetni. Različitosti su uočene u mjerenjima nakon obroka, nakon davanja inzulina, tijekom i nakon tjelesne aktivnosti (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Važnost (samo)kontrole GUK u lije- čenju T1ŠB podrazumijeva točnost izmjerenih razina GUK (2, 3, 11, 12). ADA je 1987. godine preporučila da pri mjerenju GUK ukupna greška (ukupna greška = greške oboljelog od T1ŠB pri mjerenju + sistemske greške) mora biti manja od 10% za sve metode i mjerače pri (samo)kontroli u rasponu razine GUK između 1,7 i 22,2 mmol/l (3). Greške nastale pri mjerenju GUK mogu biti važne odrednice ishoda liječenja T1ŠB, što ukazuje na nužnost ispitivanja ove varijable (11, 12). Ipak, analiza grešaka mjerenja GUK katkad je problematična, a zbog važnosti kliničkih posljedica pojedinačnih grešaka koje ovise ne samo o apsolutnim razinama referentnih i izmjerenih nego i o centilama devijacije. Ciljevi rada su: odrediti da li se rezultati GUK, u djece s T1ŠB, iz AM razlikuju od onih iz jagodica prstiju, procijeniti kliničku važnost različitosti rezultata GUK iz AM i jagodica prstiju i kvalitativno procijeniti odgovor i očekivanja djece i adolescenata s T1ŠB, a vezano za kori- štenje AM, uključujući i percepciju bola. MATERIJALI I METODE Ispitanici su sudionici ljetnog rekreacijsko- edukacijskog kampa za oboljele od T1ŠB. U studiju je uključeno 24 djece i adolescenata s T1ŠB (15 ženskog i 9 mu- škog spola). Svi ispitanici su bili na inzulinskoj terapiji. U dobi od 10 do 14 godina bilo je 13 ispitanika, a u dobi od 14 do 18 godina 11 ispitanika. M e t o d e Nakon edukacije i početka ove prospektivne studije usporedba GUK učinjena je mjerenjem OneTouch*Ultra mjera- čem (LifeScan) na podlaktici i jagodici prsta, dva puta na dan, tijekom šest dana, jedan za drugim, najprije iz jagodice prsta, a zatim iz podlaktice. Vrijeme izmeđ u mjerenja iz jagodice prsta i podlaktice bilo je manje od pet minuta. Sva mjerenja obavljena su pod nadzorom iskusnih, educiranih članova tima (pedijatar dijabetolog, dr. medicine, medicinske sestre). Mjerenja su obavljena prema uputama u razdobljima s očekivanom stabilnom vrijednošću glikemije (prije doručka nataš te i navečer prije večernjeg glavnog obroka, ali najmanje dva sata nakon davanja inzulina i dva sata nakon obroka) (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Nakon svakog testa članovi tima su procijenili je li količina krvi iz AM (podlaktice) bila zadovoljavajuća. Nakon šest dana trajanja kampa ispitanici su ispunili upitnik (zajedno s članovima tima) i odgovorili na sljedeća pitanja vezana za iskustvo mjerenja glikemije iz AM (podlaktice). Bol na podlaktici u usporedbi s boli kod uboda u jagodicu prsta? Mogućnost dobivanja dovoljne količine krvi iz podlaktice u usporedbi s jagodicom prsta? Je li jednostavnije dobivanje uzorka krvi iz podlaktice u usporedbi s jagodicom prsta? S obzirom na iskustva iz kampa, ho- ćete li za mjerenje GUK koristiti podlakticu u kućnim uvjetima? Ako u kućnim uvjetima mislite koristiti podlakticu rijetko i/ili povremeno, navedite koji čimbenik utječe na odluku? A n a l i z a p o d a t a k a Usporedba izmjerenih razina GUK izmeđ u jagodice prsta i AM (podlaktice) obavljena je metodom linearne regresije. Vrijednost GUK iz jagodice prsta smatrana je referentnom vrijednošću. Klinički značaj razlika izmjerenih razine između jagodice prsta i AM obavljena je metodom mrežne analize greške po Clarkeu i Parkesu (11, 12). Vrijednost GUK iz jagodice prsta smatrana je referentnom vrijednošću. Jednostavne statističke metode kao analiza linearne regresije i korelacijskih koeficijenata nedovoljno su precizne za problem nadzora grešaka u mjerenju i nadzora novih metoda mjerenja GUK. Stoga je uvedena nova metoda, tzv. mrežna analiza greške (error grid analysis – EG) (11, 12). EG zaobilazi suočavanje sa statistič kim poteškoćama pripisujući specifič ni klinički rizik bilo za koju moguću grešku mjerenja GUK. Svaka točka mreže (stvarni GUK, izmjereni GUK) povezana je s jednim od pet razina rizika. Pretpostavke rizika mrežnih područja prema Clarkeu su: 1.) ciljane razine GUK su od 3,9 do 10 mmol/l - oboljeli će korigirati samo razine izvan ciljanih, 2.) korekcija od strane oboljelog je neprimjerena ako je rezultat korekcije vrijednost GUK-a izvan ciljanih vrijednosti, 3.) neuspjeh korekcije GUKa <3,9 mmol/l ili >13,3 μmol/l je neprihvatljiv (12). Ove pretpostavke temelj su stvaranja pet razina rizika koji su karakterizirani kao: a) izmjeren GUK (izGUK) s <20% otklona od stvarnog GUK (stGUK) ili razlika izGUK i stGUK <0,2 mmol/l b) otklon od stGUK >20% koji ne dovodi do korekcije razina GUK od strane oboljelog davanjem inzulina u slučaju povišenih razina ili unosa hrane u slučaju hipoglikemije, ili je korekcija bezopasna c) prekomjerna korekcija prihvatljivih stGUK d) opasna pogreška u uočavanju i korekciji pogrešno izGUK e) nepravilna korekcija (liječenje suprotno od trenutačno potrebnog) (11). EG omogućuje jasnu predodžbu klinič ke važnosti grešaka izGUK. Međutim, metoda EG prema Clarkeu je kritizirana zbog granica mrežnih područ ja (13, 14). Novi EG po Parkesu stvoren je na temelju kliničkog iskustva i dogovora 100 dijabetologa, a sadrži pet oštrijih definicija razina rizika (12). Razine rizika prema Parkesu su: a) bez utjecaja na kliničko djelovanje/ korekciju b) drukčije kliničko djelovanje/korekcija s malim ili nikakvim utjecajem na klinički ishod c) drukčije/promjenjivo kliničko djelovanje s vjerojatnim utjecajem na klinički ishod d) drukčije kliničko djelovanje s mo- žebitnim značajnim kliničkim ishodom/ rizikom e) drukčije kliničko djelovanje s mo- žebitnim opasnim kliničkim ishodom. Ovih pet razina rizika označeno je kao A, B, C, D, E (12). Rezultati upitnika radi kvalitativne procjene očekivanja ispitanika s T1ŠB, a vezano za korištenje AM, uključujući i percepciju boli, obrađeno je i prikazano. REZULTATI Analiza linearne regresije pokazuje da izmjerene razine GUK iz jagodice prsta dobro koreliraju s onim iz AM (podlaktica) (slika 1). Regresijska jednadžba izmjerene glukoze na podlaktici je: Alternativno mjesto = 0,53+0,91x jagodica prsta, (R=0,96, N=217, p<0,001) (slika 1). Mrežna analiza greške po Clarkeu rezultata izmjerenih razina glukoze u krvi iz jagodice prsta i AM (podlaktice) prikazana je na slici 2 i u tablici 1. Skupni rezultati izmjerenih razina GUK iz jagodice prsta i AM/podlaktice, ujutro natašte prije doručka i prije večernjega glavnog obroka, EG po Clarkeu, pokazuju da je 89,9% mjerenja u zoni A (izmjeren GUK s <20% otklona od stvarnog GUK ili izGUK i stvarni GUK <0,2 mmol/l), 8,3% mjerenja je u zoni B (otklon od stvarnog GUK >20% koji ne dovodi do korekcije ili je korekcija bezopasna) te 1,8% mjerenja je u zoni D (opasna pogreška u uočavanju i korekciji pogreš no izmjerenog GUK). U zonama C i E nije bilo izmjerenih razina (slika 2, tablica 1). Skupni rezultati izmjerenih razina GUK iz jagodice prsta i AM/podlaktica, ujutro natašte prije doručka i prije večernjega glavnog obroka, EG po Parkesu, pokazuju 90,3% mjerenja u zoni A (bez utjecaja na kliničko djelovanje/korekciju), 9,7% mjerenja u zoni B (drukčije kliničko djelovanje/korekcija s malim ili nikakvim utjecajem na klinički ishod). U zonama C (drukčije kliničko djelovanje s vjerojatnim utjecajem na klinički ishod), D (drukčije kliničko djelovanje s možebitnim značajnim kliničkim ishodom/rizikom) i E (druk- čije kliničko djelovanje s možebitnim opasnim kliničkim ishodom) nije bilo izmjerenih razina (slika 3, tablica 2). Bol na podlaktici u usporedbi s boli kod uboda u jagodicu prsta? 1. uopće ne osjećam bol pri ubodu u podlakticu (46%, n=11) 2. mnogo manje boli nego kod uboda u prst (37%, n=9) 3. ista bol kao kod uboda u prst (13%, n=3) 4. jača bol nego kod uboda u prst (4%, n=1) Mogućnost dobivanja dovoljne količine krvi iz podlaktice u usporedbi s jagodicom prsta. 1. potrebno je manje krvi (58%, n=14) 2. ista količina krvi (42%, n=10) 3. potrebno je više krvi (0%, n=0) Je li jednostavnije dobivanje uzorka krvi iz podlaktice u usporedbi s jagodicom prsta? 1. ne (29%, n=7) 2. da (71%, n=17) S obzirom na iskustva iz kampa, ho- ćete li za mjerenje GUK koristiti podlakticu u kućnim uvjetima? 1. povremeno – 46% (11 ispitanika) 2. rijetko – 25% (šest ispitanika) 3. učestalije – 29% (sedam ispitanika) Ako u kućnim uvjetima mislite koristiti podlakticu rijetko i/ili povremeno, navedite koji čimbenik utječe na odluku (n=17 ispitanika). 1. teže se dobije uzorak krvi iz podlaktice – 35% (šest ispitanika) 2. potrebno je više vremena za mjerenje – 42% (sedam ispitanika) 3. na mjestu uboda ostaju tragovi – 23% (četiri ispitanika) RASPRAVA Ova prospektivna studija provedena je u djece i adolescenata oboljelih od T1ŠB tijekom trajanja ljetnog kampa s namjerom procjene točnosti rezultata GUK iz AM/podlaktice s obzirom na one iz jagodica prstiju te radi procjene kliničke važnosti različitosti rezultata GUK iz AM/podlaktice i jagodice prsta. Učinjena je i kvalitativna procjena odgovora i očekivanja ispitanika, a vezano za korištenje AM/podlaktice, uključujući i percepciju boli. Višekratna svakodnevna (samo)kontrola GUK najvažniji je čimbenik u lije- čenju T1ŠB. (Samo)kontrola omogućuje normalizaciju, smanjenje oscilacija GUK i posljedični pad glikoliziranog hemoglobina (HbA1c). Krajnji ishod je smanjenje rizika i/ili odgoda nastupa kroničnih komplikacija T1ŠB (1). Djeca i adolescenti najčešće mjere glikemiju prije doručka, natašte i prije ve- čere, predmnijevano dva sata nakon posljednjeg obroka. Ipak, za optimalnu kontrolu T1ŠB preporučuje se što češće mjerenje GUK (1, 2, 3). Oboljeli od T1ŠB koji kontroliraju GUK od četiri do 10 puta na dan iz jagodica prstiju imaju zadebljanja na njima te povremeni osjećaj boli. Stoga se zna da korištenje različitih AM (podlaktica, dlan, natkoljenica) donosi korist oboljelima u svakodnevnoj, čestoj (samo)kontroli glikemije (4, 5, 6, 10). Razina GUK iz AM usporediva je s razinom iz jagodice prsta u više testiranih uvjeta (4, 15). Uočeno je da se rezultati izmjerenih razina GUK iz AM/ podlaktice i natkoljenice značajno razlikuju s obzirom na mjerenja iz jagodice prsta u postprandijalnom razdoblju te nakon tjelesnog napora (4, 5, 6, 7, 8, 9). Postprandijalni porast GUK je sporiji kad se mjerenja obavljaju iz AM/podlaktice i natkoljenice s obzirom na razine iz jagodice prsta (4, 5, 6, 7, 8). Različitosti rezultata u postprandijalnom razdoblju, kad dolazi do porasta, i nakon tjelesne aktivnosti, kad dolazi do pada GUK, objaš njavaju se tzv. vremenskom odgodom (engl. time lag) nastalom zbog slabije kapilarne prokrvljenosti AM. Znači, (samo)kontrola GUK izvan područ ja jagodice prsta i dlana ne preporuč uju se u razdobljima brzih promjena glikemije, u ranom postprandijalnom stanju niti tijekom/nakon tjelesnog napora. Od preporučenih AM za (samo)kontrolu GUK za studiju smo izabrali podlakticu. Nismo koristili druga AM kao što su unutrašnja strana dlana i natkoljenica zbog osjećaja boli i zajedničkog izbora ispitanika. S namjerom povećanja uspješnosti mjerenja iz AM/podlaktica, članovi edukacijskog tima ispitanicima su povremeno davali savjete i pomagali im u mjerenju. U našoj studiji standardni postupak trljanja mjesta uboda na podlaktici utjecao je na mogućnost dobivanja primjerene količine uzorka krvi. U studijama Bina i Jungheim intenzivno trljanje podlaktice prije mjerenja nije bitno utjecalo na dobivanje uzorka niti na smanjenje različitosti rezultata iz jagodice prsta i AM/podlaktice (7, 14). Izvršena je kvalitativna usporedba mjerenja GUK iz AM/podlaktice i jagodice prsta u naznačenim razdobljima. Opisane statističke metode linearne regresije i EG po Clarkeu i Parkesu u našoj studiji pokazuju dobru usporedbu izmjerenih razina. U jedinoj do sada nama znanoj studiji obavljenoj tijekom trajanja ljetnog kampa u djece i adolescenata oboljelih od T1ŠB, na manjem broju ispitanika i manjem broju uzoraka krvi, uočeni su slični rezultati usporedbe izmjerenih razina (10). Kvantitativna usporedba mjerenja GUK iz AM/podlaktice i jagodice prsta u djece i adolescenata oboljelih od T1ŠB izvršena je analizom odgovora na postavljena pitanja iz upitnika. Više od 1/3 ispitanika ima manji subjektivni osjećaj boli, dok gotovo polovica njih ne osjeća bol pri korištenju AM. Samo 1/4 ističe jednostavnost mjerenja pri korištenju AM. Manje od 1/3 ispitani- ka češće će koristiti AM u kućnim uvjetima u odnosu prema mjerenjima u kampu, a razlog je dulje mjerenje i teže dobivanje krvi za mjerenje, odnosno zbog vidljivih tragova uboda. Naša studija pokazuje da korištenje AM/podlaktice, nakon primjerene edukacije oboljelih od strane članova stručnog tima, donosi objektivne i sigurne rezultate GUK, pa se može preporučiti za svakodnevnu uporabu. Potvrđuje do sada jednom iznesena saznanja o korištenju AM u djece i adolescenata s T1ŠB u razdobljima najčešće (samo)kontrole, natašte i dva sata nakon jela (10). Povremeno mjerenje GUK iz AM/podlaktice preporučujemo posebno osobama s T1ŠB koje učestalo obavljaju nadzor glikemije, u razdobljima ujutro natašte i prije večere. LITERATURA 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatmant of diabetes on the development and progression of long-term complications of insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-86. 2. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1998 Suppl 1;21:523-6. 3. American Diabetes Association. Consensus statement on self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 1987;10:95-9. 4. Peled N, Wong D, Gwalani SL. Comparison of glucose levels in capillary blood samples obtained from a variety of body sites. Diabetes Technol Ther 2002;4:35-44. 5. Ellison JM, Stegmann JM, Colner SL. Rapid changes in postprandial blood glucose produce concetration differences at finger, forearm, and thigh sampling sites. Diabetes Care 2002;25:81-6. 6. Jungheim K, Koschinsky T. Risk delay of hypoglycaemia by glucose monitoring at the arm. Diabetes Care 2001;24:1303-4. 7. Jungheim K, Koschinsky T. Glucose monitoring at the arm: risk delays of hypoglycaemia and hyperglycaemia detection. Diabetes Care 2002;25: 956-60. 8. Lee DM, Weinert SE, Miller EE. A study of forearm versus finger stick glucose monitoring. Diabetes Technol Ther 2002;4:13-23. 9. Szuts EZ, Lock JP, Malomo KJ, Anagnotopoulos A. Blood glucose concetrations of arm and finger during dynamic glucose conditions. Diabetes Technol Ther 2002;4:3-11. 10. Vazeou A, Thymelli I, Alexiadis N. Alternative site testing can be utilized by children in a real - life camp testing. Diabetes Metab 2003 Supl 2;29:460. 11. Clarke WL, Cox DJ, Gonder-Frederick L, Carter W, Pohl SL. Evaluating the clinical accuracy of systems for self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 1987;10:622-8. 12. Parkes J, Slatin S, Pardo S, Ginsberg B. A new consensus error grid to evaluate the clinical significance of inaccuracies in the measurement of blood glucose. Diabetes Care 2000;23:1143-8. 13. Gough DA, Botvinick EL. Reservations on the use of error grid analysis for the validation of blood glucose assays. Diabetes Care 1997;20:1034-36. 14. Cox DJ, Gonder-Frederick L, Kowachev BP, Julian DM, Clarke WL. Understanding error grid analysis. Diabetes Care 1997;20:911-2. 15. Bina DM, Anderson RL, Johnson ML, Bergenstal RM, Kendall DM. Clinical impact of prandial state, exercise, and site preparation on the equivalance of alternative-site blood glucose testing. Diabetes Care 2003;26:981-5.
Ključne riječi:
Kategorija: Izvorni znanstveni članak
Broj: Vol. 51, No 3, srpanj - rujan 2007
Autori: V. Škrabić, J. Jakšić, T. Matić, Z. Kačić, M. Šitum
Referenca rada:
DOI: